CC BY
77
5. Чащихин С.А. Глобализация в региональном измерении // Российский Дальний восток в Азиатско-Тихоокеанском регионе на рубеже веков: Политика, экономика, безопасность / под общ. ред. М.Ю. Шинковского. - Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2005.
6. Шинковский М.Ю. Российский Дальний Восток в Азиатско-Тихоокеанском регионе на рубеже веков: политика, экономика, безопасность. - Владивосток: Из-во ВГУЭС, 2005.
7. Байкальский форум «Перспективы развития Сибири и Дальнего Востока в XXI веке» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.povestka.ru/shkr/vlad/an/sta3.htm (дата обращения март 2011 г.).
8. Межрегиональная ассоциация экономического взаимодействия субъектов Российской Федерации [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.assoc.fareast.ru/fe.nsf/ (дата обращения март 2011 г.).
9. Официальный сайт постоянного представительства республики Саха (Якутия) при президенте Российской Федерации. Стенографический отчёт о совещании по социально-экономическому развитию Дальнего Востока и сотрудничеству со странами Азиатско-Тихоокеанского региона [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// sakha.msk.ru/archives/695 (дата обращения март 2011 г.).
УДК 336
Зинчук Юрий Юрьевич
Костромская областная больница z_uu@mail.ru
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ХОЗЯЙСТВЕННОГО РАСЧЁТА В РАБОТЕ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к работе в условиях одноканального финансирования, а следовательно — и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
Ключевые слова: оплата труда по конечному результату, ресурсосбережение, эффективность использования финансовых средств, качество медицинской помощи.
Введение нового хозяйственного механизма в 1989 году происходило в условиях единой государственной системы здравоохранения с финансированием из государственного бюджета. В этот период страна уже приступала к рыночным преобразованиям в экономике, шире стали использоваться экономические методы управления [5]. Введение нового хозяйственного механизма в здравоохранении было связано с хозрасчетом во всех сферах народного хозяйства. Полный хозяйственный расчет, основанный на самоокупаемости и самофинансировании, в здравоохранении был невозможен, так как единственным реальным источником финансирования в 1989 г. оставался государственный бюджет. Однако необходимость повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики требовали внедрения тех элементов хозрасчета, которые были возможны и необходимы для решения проблем здравоохранения в новых экономических условиях.
Специфическая форма хозяйственного расчета в государственном здравоохранении СССР и получила название «новый хозяйственный механизм» в здравоохранении [4].
Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали:
- распределение средств по подушевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения;
- оплата труда с учетом его количества и качества;
- разрешение платных услуг;
- предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений.
НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинской помощи путем интенсификации труда и увеличения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах.
Основным источником финансирования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделяемые по долговременным экономическим нормативам, устанавливаемым на 5 лет с распределением по годам. Поликлиникам
бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оплата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зарабатывались коллективом путем оказания сверхнормативных услуг по договорам с различными государственными, кооперативными и общественными предприятиями, учреждениями и организациями, оказания сверхнормативных услуг населению на платной основе, выполнения заказов органов управления.
Основными элементами нового хозяйственного механизма, необходимыми для преобразований, стали ценообразование, взаиморасчеты, контроль качества медицинской помощи, заинтересованность в экономии ресурсов - повышении экономической эффективности.
Но в 90-х годах прошлого столетия начало развиваться медицинское страхование, формировались различные направления и концепции развития здравоохранения. Опыт регионов, работавших в НХМ, был незаслуженно забыт. Однако стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, а также собственно врач по-прежнему испытывают финансовые затруднения, что явилось причиной поиска такой новой системы оплаты труда в лечебно-профилактическом учреждении по достигнутому результату, при котором была бы найдена возможность выплачивать должностной оклад и надбавку за качественное оказание медицинской помощи гражданам [2; 3; 4].
В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления качеством медицинской помощи через внедрение «оплаты труда по конечному результату» в МУЗ «Сходненская городская больница» (СГБ) городского округа Химки Московской области с января 2007 года (Здравоохранение РФ. - №4. -2009. - С. 3-10; Экономика здравоохранения. -№ 2. - 2009. - С. 9-17), который был применён в Костромской областной больнице.
При реорганизации экономических отношений в МУЗ «Сходненская городская больница» ставилась задача ввести принципы хозяйственного расчёта не только в целом для учреждения, но и для отделений в стационаре и работников поликлиники (как участковой службы, так и специалистов).
Кроме этого, был реализован принцип «условного (виртуального) фондодержания» для это-
го же структурного уровня больницы. Оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих кабинетов, отделений складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры исходя из внутренних цен на эти услуги. Руководители отделений стационаров, участковые терапевты (педиатры) и специалисты поликлиники выступают в роли «условных (виртуальных) фондодержателей». При назначении ими тех или иных диагностических или лечебных процедур в других подразделениях больницы «фондодержатели» «оплачивают» их из своего фонда - из собственных заработанных средств (то есть имеет место реализация принципа «нового хозяйственного механизма» на уровне структурных подразделений учреждения и отдельных специалистов).
В условиях отсутствия экономической самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ невозможно применение ни одной из моделей хозяйственного расчёта, реализованных в НХМ. Использование принципов «хозяйственного расчёта» и «фондодержания» осуществлено через механизм оплаты труда «по конечному результату», обеспечившему достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных сотрудников, отделений с учётом качества исполнения ими своих обязанностей и привязавшему величину заработной платы к конкретному экономическому результату. При этом показатель интенсивности труда становится в один ряд с другими индикаторами, определяющими эффективность и качество медицинской помощи.
Таким образом, реализован главный принцип хозяйственного расчета: затраты учреждения не превышают объём заработанных средств, потребности отделений и специалистов - их доходы, то есть обеспечивается рентабельность экономики ЛПУ. В этом случае можно говорить об основах экономики учреждения как системы, направленной на эффективное функционирование, достижение рентабельности (безубыточности) лечебнопрофилактического учреждения, а не «экономики» - отражающей потребительское отношение к выделяемым финансовым средствам и не обеспечивающей эффективного функционирования структурных подразделений и специалистов ЛПУ.
В данной ситуации значительно возрастает роль заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями в контроле
за выполнением стандартов с целью поддержания необходимого уровня обследования и лечения. А также государственных (регионарных) органов управления здравоохранением - в плане создания стандартов, отражающих «золотую середину» между интересами пациентов, нуждающихся в качественной медицинской помощи, и лечебно-профилактическими учреждениями, обременение которых завышенными объёмами исследований может стать для них фатальным.
Принцип «хозяйственного расчета» и «условного фондодержания» в условиях дефицита финансирования лечебно-профилактического учреждения обеспечивает реализацию механизмов «ресурсосбережения», приобретающих всё большую актуальность.
Заработная плата в Костромской областной больнице (головном многопрофильном лечебном учреждении области со стационаром на 701 койку и консультационной поликлиникой) до марта 2010 года, как и в советские времена, исчислялась в «ставках». Свободные (незанятые) ставки разбирались («разрабатывались»), то есть фонд заработной платы учреждения полностью разбирался независимо от результатов труда как конкретного работника, так и учреждения в целом. Кроме того, оплата за интенсивность труда планировалась на квартал вперёд. В такой ситуации говорить об экономии средств, ресурсов учреждения вообще не приходилось. В этих условиях трудно думать о заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда.
Такая ситуация является следствием неэффективной «экономики» ЛПУ, отсутствия экономического анализа деятельности отделений и специалистов учреждений, рациональных управленческих решений администрации, основанных на процессном подходе, заинтересованности сотрудников в конечном результате своего труда (то есть качестве медицинской помощи). При этом действия большинства руководителей учреждений здравоохранения сводятся к реализации «концепции выживания» [1]. В то время как в условиях дефицита финансирования ЛПУ, необходимости введения механизмов «ресурсосбережения» руководители учреждений здравоохранения должны занять позицию менеджера [6].
Внедрение системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, была осуществлена в Костромской областной больнице, так же как в МУЗ «Сходненская городская больница»,
на основе требований 129, 132, 135, 143 статей новой редакции Трудового Кодекса РФ и Положения оплаты труда работников здравоохранения Костромской области.
Для внедрения данной системы оплаты труда потребовалось:
- Проводить учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике.
- Осуществить расчёт внутренней стоимости оказываемых услуг.
- Использовать принципы хозяйственного расчёта и фондодержания для отдельных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике.
- Объединить коллективы отделений единой задачей, выплачивая общий процент премирования для всех.
- Повысить эффективность использования ресурсов больницы.
- Разделить фонд оплаты труда больницы, состоящий преимущественно из средств ОМС, на три части: основной оклад по занимаемой должности, оплату за интенсивность, качество, высокие результаты труда и её дополнительный объём (% ИНТ) и премиальные выплаты по итогам работы.
Расчет оплаты интенсивности труда для работников поликлиники и отделений стационара стал проводиться по следующей методике:
1. Определение суммы средств, заработанных отделением или специалистом по данным страховых медицинских организаций, отделения статистики, отчетов подразделений и врачей с учетом штрафных санкций за дефекты оказания медицинской помощи.
2. Учет средств на закупку медикаментов, продуктов питания, мягкий инвентарь, оплату работы внешних консультантов.
3. Определение суммы средств, заработанных отделением или врачом.
4. Расчет суммы и исключение из оплаты ЕСН - 26,2% - в 2010 году, 34,2% - в 2011 г.
5. Исключение (из оставшейся суммы) затрат на параклинические процедуры по конкретному числу анализов, сделанных рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур, работу операционных, реанимаций, приёмного отделения и т.д. (через внутреннюю стоимость этих услуг).
6. Исключение из оплаты административнохозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы.
7. Размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы.
Использованная методика расчета оплаты интенсивности труда обеспечивает достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных сотрудников, отделений с учетом качества исполнения ими своих обязанностей и привязывает заработную плату к конкретному экономическому результату.
Система оплаты труда по конечному результату позволила решать проблему назначения (в том числе дублирования) ненужных анализов, физиотерапевтических процедур и т.д., заставляет действовать специалиста в рамках стандарта и здравого смысла, ответственнее относиться к выполнению своих обязанностей, ведению документации, не допускать дефектов и начисления штрафных санкций.
Оплата труда сотрудников физиотерапевтического и диагностических подразделений складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры исходя из внутренних цен на эти услуги. Это привело к оптимизации численности работающего персонала, улучшению качества оказания медицинской помощи, повышению производительности труда.
Внедрение «хозяйственного расчёта» в Костромской областной больнице уже через девять месяцев (с марта до декабря) позволило увеличить количество поступивших средств обязательного медицинского страхования с 12,8 до 19,1 млн. рублей в месяц. Соответственно вырос фонд оплаты труда: с 7,9 до 10,28 млн. рублей. Если разница между доходами и расходами больницы в средствах обязательного медицинского страхования в марте 2010 года составляла -674155 рублей (то есть расходы не перекрывались объёмом заработанных средств), то в декабре она уже составляла +375990 рублей. Произошел прирост процента выполнения плана-задания с 99,2% до 110,6%, производительности труда сотрудников больницы с 28508 до 42087 рублей при практически неизменном количестве сотрудников.
При поквартальной оценке доходов и расходов средств обязательного медицинского страхования за 2010 год выявлено, что до введения «оплаты труда по конечному результату» в первом квартале это соотношение было худшим -7,49 млн. рублей, в последующем рост доходов (с 35,2 до 55,7 млн.
рублей) и значительно меньший прирост расходов (с 42,7 до 46 млн. рублей) позволил в четвертом квартале 2010 года получить положительное соотношение доходов и расходов (+8,6 млн. рублей). При этом фактические расходы на заработную плату возросли с 34,8 до 36,3 млн.рублей, на медикаменты - с 4,9 до 6,8 млн.рублей, на питание больных - с 2,69 до 3,56 млн.рублей.
Реформа соответствует интересам сотрудников: средняя заработная плата врачей в 2010 году выросла до 21,6 тыс. руб., а среднего медицинского персонала - до 10,5 тыс. руб.
Увеличение прибыли от приносящей доход деятельности позволило расширить размер социальной помощи сотрудникам (при заболеваниях, несчастных случаях, смерти родственников, тяжелом материальном состоянии и т.д.) с 20 тыс. рублей в 2009 году до 250 тыс. рублей в 2010 году.
Таким образом, внедрение отраслевой системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, в Костромской областной больнице стимулировало:
1. Прирост заработанных средств за счет интенсификации труда, ресурсосбережение, а значит, формирование положительного баланса между доходами и расходами больницы в средствах обязательного медицинского страхования, позволило направить большие средства для улучшения медикаментозного обеспечения и питания больных.
2. Увеличение фонда оплаты труда, величины заработной платы сотрудников и размеров социальной помощи, оказываемой администрацией.
Статистические показатели работы областной больницы говорят о более эффективном использовании стационарной койки по сравнению с предыдущими 2008 и 2009 годами: при уменьшении количества проведенных больными койко-дней до 237 тыс. имеется увеличение числа пролеченных больных - до 19416, за счет увеличения работы койки - до 334, оборота койки - до 27, уменьшения простоя койки - до 1,2 и средней длительности лечения - до 12,2 дней. Число оперированных больных и хирургическая активность по сравнению с предыдущим годом практически не изменились, при этом увеличилось количество выполненных операций - до 8454.
Увеличение нагрузки на приёме в поликлинике до 97785 посещений произошло в первую очередь за счёт приёма в рамках обязательного медицинского страхования (до 85239 посещений)
и в меньшей степени - ДМС и «платных» больных, соответственно до 2541 и 9822 посещений.
Таким образом, статистические показатели работы Костромской областной больницы в условиях «оплаты труда по конечному результату» подтверждают положительные изменения в организации работы больницы: повысилась эффективность использования стационарной койки, интенсификация труда сотрудников в амбулаторно-поликлиническом звене.
В заключение необходимо сказать следующее.
1. Необходимость реформирования системы оплаты труда, механизмов оценки индивидуального вклада сотрудника в общем результате, организации и стимулирования труда в ЛПУ, адаптации их к современным требованиям товарно-денежных отношений является объективной потребностью здравоохранения.
2. Сохранение уравнительной системы оплаты труда (расчет её в ставках), без оценки и учета конечных результатов, способствует ухудшению качества медицинской помощи, финансовым потерям как для учреждения, так и сотрудников. Реформирование системы оплаты труда соответствует интересам сотрудников, так как обеспечивает их стабильной заработной платой, привязывая её к конкретному трудовому вкладу работника, необходимой социальной помощью.
3. С введением в Костромской областной больнице принципов «хозяйственного расчёта» и «фондодержания», реализованных через механизм «оплаты труда по конечному результату», уже через девять месяцев получен быстрый положительный эффект, проявившийся в повышении производительности труда, росте эффективности использования финансовых средств, улучшении качества медицинского обеспечения населения, повышении заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшении статистических показателей учреждения.
4. Данная апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к работе в условиях
одноканального финансирования, а следовательно - и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
5. Предлагаемая методика, разработанная в рамках действующего законодательства, может быть тиражирована и применена в ЛПУ государственного и муниципального звена здравоохранения.
Библиографический список
1. КалмыковА.А., Сенченко А.Ю. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждений России // Здравоохранение РФ. - 2005. -№ 6. - С. 46-48.
2. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методические аспекты оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации. -М., 1997. - С. 63-67.
3. ЛинденбратенА.Л., ШиповаВ.М. Организационно-экономические аспекты введения обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1996. - №4. - С. 20-23.
4. Проблемы экономики, финансирования, маркетинга и управления в здравоохранении. Раздел «Формы собственности, новый хозяйственный механизм, предпринимательство в здравоохранении» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: maffia medical.
5. Стародубов В.И., Дубынина Е.И., Зенков В.Е. Тенденции развития здравоохранения на регионарном уровне // Регионарная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. науч. трудов организаторов здравоохранения / Министерство здравоохранения РФ, Департамент здравоохранения правительства Свердловской области и др. - Екатеринбург, 1998. - С. 13-17.
6. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения // Здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 37-42.
7. Щепин О.П., СтародубовВ.И., Линденбратен А.Л., ГалановаГ.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.
