CC BY
99
УДК 331.2 Зинчук Ю. Ю.
ВЛИЯНИЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУ
Проблема оплаты и мотивации труда одна из актуальнейших проблем экономики любой отрасли. В статье рассмотрен опыт внедрения экономической ответственности и «фондодержания», реализованных через механизм «оплаты труда» в МУЗ «Сходненская городская больница» и ОГБУЗ «Костромская областная больница». Апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
Ключевые слова: здравоохранение, система оплаты труда, экономическая ответственность, «фон-додержание».
Условием эффективной деятельности медицинского учреждения является система оплаты труда персонала. Это важный инструмент его трудовой активности. Управление, сведенное к распорядительству, администрированию не может включить в процесс интеллектуальные и креативные способности персонала. Актуализировать эти возможности может только сам человек в соответствии с установленными мотивами его поведения. Именно мотив побуждает сотрудника к действию. Следовательно, принципиальную важность получает теоретическое обоснование системы мотивации людей. Последняя выступает неявным администратором актуализации творческих и интеллектуальных способностей персонала. Так, например, материальное и нематериальное поощрение сотрудников действует, как доминирующее побуждение к максимальному использованию гностических, духовных, материальных и других возможностей.
Мотивация концентрирует внимание на системе оценки деятельности сотрудника, но для получения максимальной отдачи сама она должна быть сфокусирована на стратегических факторах успеха лечебного учреждения (ЛПУ), т.е. на том, за счёт чего ЛПУ предполагает и в будущем поддерживать свою долговременную устойчивую конкурентоспособность. Следовательно, при разработке показателей, мотивирующих деятельность сотрудника, необходимо определить основные решающие факторы успеха, которые войдут в систему оценки меры его участия в реализации стратегии учреждения, с одной стороны, и с другой, насколько цели и задачи, поставленные перед ЛПУ, будут совпадать с личными целями сотрудников. Однако в теории и практике управления медицинскими учреждениями мы наблюдаем обратное.
До недавнего времени в нашей стране оплата труда медицинских работников осуществлялась за счет универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сетки (ETC). Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.12.2007 г. N° 818 [3] определена универсальная базовая ставка медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения, надбавки. Это существенно упрощает систему начисления базовой части заработной платы. К дополнительной части по-прежнему отнесены муниципальные надбавки и выплаты стимулирующего характера: за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты.
Вместе с тем, нужно отметить, что проблема оплаты и мотивации труда одна из актуальнейших проблем экономики любой отрасли. Известно, что ни одна система мотивации, построенная вокруг какого-либо одного направления менеджмента, не является оптимальной. В теории известны стратегические доктрины, центром которых были разные феномены: стоимость для акционеров, системы поддержки принятия решений, менеджмент клиентов, управление процессами, качество услуг, ключевые компетенции, инновации, человеческие ресурсы, информационные технологии, организационные структуры, обучение. И хотя каждое из этих направлений само по себе является исключительно важным, ни одно из них не дает интегрированного и целостного подхода к мотивации персонала на реализацию стратегии эффективной деятельности медицинского учреждения. Даже теория Майкла Портера, основанная на конкурентном преимуществе, не дает всеобъемлющего видения
252
© Зинчук Ю. Ю., 2011
стратегии [1]. Руководители, которые успешно реализовали стратегии, - Лу Герстнер (1ВМ), Джек Уэлч ^Е), Ричард Тирлинг (Наг1еу-Davidson), Ларри Боссиди ^Е) - были первооткрывателями и действовали в условиях эксперимента [1]. Они имели богатейший опыт, но не единую стройную и последовательную систему создания и реализации стратегии - ее просто не существовало.
Проанализируем последствия такого положения. Без стройного и исчерпывающего описания стратегии ни один руководитель не может соответствующим образом изложить ее своим коллегам и сотрудникам. Без всеобщего понимания стратегии никто не в состоянии создать стратегическое соответствие. Без стратегического соответствия невозможно реализовать долговременные планы в изменившейся социальной среде глобальной конкуренции, «суверенитета» пациентов, передовых технологий и конкурентного преимущества, которые обеспечивают нематериальные активы, главным образом, человеческий и информационный капитал.
Принципиальное изменение подхода к мотивации нуждается в дополнительных аргументах. Всем очевидно, что сама по себе оценка деятельности - это мощное мотивационное средство. И руководители структурных подразделений ЛПУ и сотрудники стремятся к получению высоких результатов по любым показателям, если эти показатели привязаны к системе компенсаций. Таким образом, прежде чем решить, какие параметры работы сотрудника нужно оценивать, следует определить стратегические цели ЛПУ и факторы, гарантирующие их достижения. Эта очевидная истина использована в предложенной нами системе оплаты труда персонала ЛПУ.
Прорыв в обеспечении эффективной деятельности ЛПУ может быть достигнут, если усилия каждого сотрудника будут сфокусированы на факторах успеха. Следовательно, для разных категорий сотрудников должно быть определена и обеспечена унифицированная процедура оценки их личного вклада в эффективность деятельности учреждения. Публичный характер таких процедур требует их прозрачности. Методическим приемом, обеспечивающим эти условия, являются причинно-следственные связи (причинно-следственные зависимости) между
сложностью и содержанием труда сотрудника и его конечными результатами. В силу разделения и кооперации труда сотрудники ЛПУ группируются в организационно-профессиональные группы (отделения). При этом, заведующие отделениями или старшие сёстры могут влиять на достижение конкретных параметров эффективности деятельности, реализуя свои и коллективные возможности. Следовательно, для каждого члена такой группы должен быть определён мотив, позволяющий активизировать его личный вклад.
Главное состоит в процедуре согласования стратегии эффективной деятельности ЛПУ и мотивов активизации специфических способностей и возможностей его сотрудников. Сотруднику достаточно знать, какие его способности востребованы в ЛПУ и готово ли оно стимулировать активное использование этих способностей. Если следовать А. Файолю, то самоорганизация сотрудников обеспечивает баланс между приоритетами учреждения и возможностью, способностью каждого из них.
Осознание мотивации как неявного инструмента управления, привлекало внимание многих ученых в области менеджмента.
Мотивация труда относится к числу проблем, решению которых в мировой практике всегда уделялось большое внимание. Отечественные теория и практика мотивации труда, как правило, сводятся к оплате труда, основанной на фиксированных тарифных ставках и должностных окладах и малоэффективны. Введённая Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.12.2007 г. № 818 [3] новая система оплаты труда решает далеко не все проблемы для обеспечения справедливой системы оценки труда сотрудников. Так, в базовую ставку не включены муниципальные надбавки к заработной плате и выплаты стимулирующего характера. К выплатам стимулирующего характера для медицинских работников отнесены выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты.
Отраслевая система оплаты труда должна учитывать более глубоко специфику работы лечебных учреждений и мотивировать сотрудников на достижение его стратегических и тактических целей.
При формировании отраслевых систем мотивации труда необходимо осмысление уже накопленного мировой практикой опыта. Из всего разнообразия моделей (см. табл. 1) систем мотивации труда в рыночной экономике большинства промышленно развитых стран можно выделить как наиболее характерные японскую, аме-
риканскую, французскую, английскую, немецкую, шведскую модели.
Из таблицы 1 видно, что каждая из рассмотренных систем мотивации подчеркивает необходимость поиска соответствия между предлагаемыми идеями системы мотивации и организационной и технологической спецификой
Таблица 1.
Модели систем мотивации труда в рыночной экономике
Модель Основные факторы мотивации труда Отличительные особенности мотивации труда Возможность применения модели в лечебном учреждении
Японская Профессиональное мастерство, возраст, стаж, результативность труда Пожизненный найм. Единовременное пособие при выходе на пенсию. Размер ставки увеличивается по мере перехода из одного разряда тарифной сетки в другой. Переход обусловлен сроками прохождения профессиональной подготовки. Рост зарплаты не зависит от конечного результата.
Американ- ская Поощрение предпринимательской активности, качество работы, высокая квалификация Сочетание элементов сдельной и повременной систем, участие в прибыли, технологические надбавки, премии за безаварийную работу, длительную эксплуатацию оборудования и инструмента, соблюдение технологической дисциплины, система двойных ставок. Модель предусматривает повышение оплаты труда от роста квалификации и числа освоенных профессий. Стимулируется обучения сотрудника. Определяющими факторами выступают число освоенных «единиц квалификации», уровень мастерства.
Француз- ская Квалификация, качество работы, количество рационализаторских предложений, уровень мобилизации. Индивидуализация оплаты труда, балльная оценка труда по профессиональному мастерству, производительности труда, качеству работы, соблюдении правил техники безопасности, этике производства, инициативность, дополнительные вознаграждения (воспитание детей, предоставление автомобиля, пособия) Модель оказывает сильное стимулирующее воздействие на эффективность и качество труда, служит фактором саморегулирования размера фонда оплаты труда и обеспечивает широкую осведомленность работников об экономическом положении компании.
Британ- ская Доход Участие в прибылях, долевое участие в капитале, трудовое долевое участие, чисто трудовое участие Модель предусматривает участие сотрудников в прибылях в форме распределения акций предприятия, что улучшает отношение к работе, создает благоприятную атмосферу, стимулирует более эффективную работу.
Немецкая Качество Стимулирование труда, социальные гарантии Модель представляет гармоничную комбинацию из стимулирования труда и социальных гарантий.
Шведская Солидарная заработная плата Дифференциация системы налогов и льгот, сильная социальная политика Политика солидарной заработной платы стимулирует процесс постоянного обновления производства, оказания услуг на основе последних достижений науки и техники. Соблюдается принцип равной оплаты за равный труд .
процесса, в котором персонал принимает участие. Эти акценты в контексте нашей работы свидетельствуют о необходимости выявления ключевых факторов успеха, обеспечивающих эффективную деятельность ЛПУ, представление в конкретную систему критериев и индикаторов, характеризующих вклад каждого сотрудника в достижения учреждения.
Применительно к условиям ЛПУ актуальным становится переход от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные методы развития, стимулирование экономической ответственности, что требует новых подходов к оплате труда, как на уровне учреждения, так и его подразделений и даже конкретного врача. Т. е. речь идет об эффективности и в первую очередь, о экономической эффективности медицинской помощи как отношению полученных результатов к затраченным ресурсам на оздоровление населения. Важность этой характеристики в том, что ресурсы всегда ограничены. При этом эффективное здравоохранение призвано обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную, медицинскую помощь [4].
В данной ситуации, в условиях дефицита финансирования ЛПУ и необходимости введения механизмов ресурсосбережения руководители учреждений здравоохранения должны изменить позицию иждивенческого безразличия на позицию эффективного менеджера [5].
Экономическая эффективность медицинской помощи обычно достигается административными мерами, но значительно более устойчивый результат может быть получен благодаря экономической ответственности за результаты деятельности, как в целом за учреждение, так и его структурные подразделения и отдельных специалистов. Именно экономическую ответственность нужно считать ключевым фактором успеха в обеспечении эффективной деятельности ЛПУ.
Принцип экономической ответственности предполагает унифицированную оценку результатов деятельности субъекта, выраженную, как правило, в стоимостном измерении. Во внутри-организационной деятельности медицинских учреждений такие оценки, как правило, не практикуются, поскольку затраты, а следовательно и стоимость медицинских услуг не калькулируются. Действительно, в здравоохранении чрезвычайно сложно выявить и измерить все реализуе-
мые затраты, но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик не возможно. Поэтому, как и в других отраслях народного хозяйства, в условиях медицинского учреждения возможен расчёт внутриуч-режденческих цен на услуги, которыми обмениваются структурные подразделения ЛПУ.
В связи с выше сказанным представляет интерес опыт внедрения экономической ответственности и «фондодержания», реализованных через механизм «оплаты труда» в МУЗ «Сходненская городская больница» (СГБ) городского округа Химки Московской области с января 2007 года (Здравоохранение РФ. - 2009. - № 4. -С. 3-10; Экономика здравоохранения. - 2009. -№ 2. - С. 9-17), который был применён в Костромской областной больнице.
Новая система оплаты труда в Костромской областной больнице, так же как и в МУЗ «Сходненская городская больница» была введена на основе требований 129, 132, 135, 143 статей новой редакции Трудового Кодекса [2; 6].
При реорганизации экономических отношений, как в МУЗ «Сходненская городская больница», так и в ГУЗ «Костромская областная больница» ставилась задача ввести принципы экономической ответственности не только в целом для учреждения, но и для отделений в стационаре и работников поликлиники (как участковой службы, так и специалистов).
Реально заработанные каждым структурным подразделением или отдельным специалистом финансовые средства и их движение учитываются экономической службой и являются их «виртуальным фондом», так как его использование осуществляется через назначение врачом тех или иных диагностических или лечебных процедур.
Фонд оплаты труда стал состоять из трёх частей: должностного оклада по занимаемой должности с компенсационными выплатами, стимулирующих выплат, в том числе оплата за интенсивность, качество, высокие результаты труда и её дополнительный объём (% ИНТ) и премиальные выплаты за экономию фонда.
Методика расчета фонда оплаты за интенсивность, качество, высокие результаты труда для работников поликлиники и отделений стационара состоит в следующем:
1. Определение суммы средств заработанных отделением или специалистом по данным
страховых медицинских организаций, отделения статистики, отчетов подразделений и врачей с учетом штрафных санкций за дефекты оказания медицинской помощи, на закупку медикаментов, продуктов питания, мягкий инвентарь, оплату работы внешних консультантов.
2. Расчет суммы и исключение из оплаты страховых взносов - 26,2% - в 2010 году, 34,2% -в 2011г.
3. Исключение (из оставшейся суммы) затрат на параклинические процедуры по конкретному числу анализов, сделанных рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур, работу операционных, реанимаций, приёмного отделения и т.д. (через внутреннюю стоимость этих услуг).
4. Исключение из оплаты административнохозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы.
Размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной заработной платы по тарифам.
Система оплаты труда, основанная на экономической ответственности позволила решать проблему назначения (в том числе дублирования) ненужных анализов, физиотерапевтических процедур и т. д., заставляет действовать специалиста в рамках стандарта, ответственнее относиться к выполнению своих обязанностей, ведению документации, не допускать дефектов и начисления штрафных санкций. Всё это в свою очередь привело к оптимизации численности работающего персонала, улучшению качества оказания медицинской помощи, повышению производительности труда.
Введение экономической ответственности и «виртуального фондодержания» для отделений и отдельных специалистов, основанных на отраслевой системе оплаты труда, имело быстрый
положительный эффект, позволяющий справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих факторов, проявляющихся в привычке к уравнительной системе оплаты труда (расчёте её в ставках), без оценки и учёта экономических результатов, как специалиста, так и отделения и тем более всего учреждения, действующих в больницах последние 15-20 лет. Изменение медико-экономических показателей деятельности ОГБУЗ «Костромская областная больница» приведено в таблице 2.
Таким образом, внедрение предложенной системы оплаты труда в Костромской областной больнице способствовало:
1. Приросту заработанных средств за счет интенсификации труда, ресурсосбережение, а значит формирование положительного баланса между доходами и расходами больницы в средствах ОМС, позволило направить большие средства для улучшения медикаментозного обеспечения и питания больных.
2. Увеличению фонда оплаты труда, величины заработной платы сотрудников и размеров социальной помощи оказываемой администрацией.
Статистические показатели работы областной больницы говорят о более эффективном использовании стационарной койки по сравнению с предыдущими 2008 и 2009 годами: при уменьшении количества проведенных больными койко-дней до 237 000 имеется увеличение числа пролеченных больных - до 19 416, за счет увеличения работы койки - до 334, оборота койки - до 27, уменьшения простоя койки - до 1,2 и средней длительности лечения - до 12,2 дней. Число оперированных больных и хирургическая активность по сравнению с предыдущим годом практически не изменились, при этом увеличилось количество выполненных операций - до 8 454.
Та бл иц а 2 .
Медико-экономические показатели ОГБУЗ «Костромская областная больница»
Показатель До внедрения системы оплаты труда После внедрения оплаты труда
Поступившие средства ОМС, млн. руб. 12,8 19,1
Фонд оплаты труда, млн. руб. 7,9 10,28
Разница между доходами и расходами учреждения в средствах ОМС, руб. - 674 155 + 375990
Процент выполнения плана-задания, % 99,2 110,6
Производительность труда сотрудников учреждения, тыс. руб. 28,5 42,1
Увеличение нагрузки на приёме в поликлинике до 97 785 посещений произошло в первую очередь за счёт приёма в рамках обязательного медицинского страхования (до 85 239 посещений) и в меньшей степени - ДМС и «платных» больных, соответственно до 2 541 и 9 822 посещений.
Таким образом, статистические показатели работы Костромской областной больницы в условиях предложенной системы оплаты труда подтверждают положительные изменения в организации работы больницы: повысилась эффективность использования стационарной койки, интенсификация труда сотрудников в амбулаторно-поликлиническом звене.
Оценка эффективности деятельности поликлиники с использованием коэффициентов функции врачебной деятельности и финансовых затрат поликлиники.
Коэффициентный анализ функции врачебной деятельности (Кв) -отношение фактического числа посещений к врачам поликлиники к плановому:
Кв в 2009 году = 0,98 (98%) Кв в 2010 году = 1,11(111%)
Коэффициент финансовых затрат поликлиники (Кп) - соотношение фактических и утверждённых сумм расходов поликлиники:
Кп в 2009 году = 0,93 (93%) Кп в 2010 году = 0,88 (88%).
Таким образом, в 2009 году поликлиника работала эффективно, т.к. при финансовом обеспечении в 93% функция врачебной должности выполнялась на 98%. В 2010 году показатели улучшились - при финансовом обеспечении 88% функция врачебной должности возросла до 111%.
Оценка эффективности деятельности стационара на основе коэффициентов экономической эффективности использования коечного фонда и финансовых затрат стационара.
Коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда (Кэ) - интегральный показатель отражающий степень как рационального, так и целевого использования коечного фонда. Рассчитывается, как произведение коэффициента рационального использования коечного фонда (Кг) на коэффициент целевого использования (Кя), выраженное в процентах.
Кэ в 2009 году = 0,98 (98%) Кэ в 2010 году =
0,93 (93%).
Коэффициент финансовых затрат стационара (Кс) - соотношение фактических и утверждённых сумм расходов стационара:
Кс в 2009 году = 1,01 (101%) Кс в 2010 году = 0,89 ( 89%).
Таким образом, в 2009 году стационар больницы работал неэффективно, т.к. при финансовом обеспечении в 101% коечный фонд использовался на 98%. В 2010 году напротив эффективно - при финансовом обеспечении 89% коечный фонд использовался на 93%.
Заключение
1. Необходимость реформирования системы оплаты труда, механизмов оценки индивидуального и коллективного вклада сотрудников в общем результате, организации и стимулирования труда в ЛПУ, адаптации их к современным требованиям товарно-денежных отношений, является объективной потребностью здравоохранения.
2. Сохранение уравнительной системы оплаты труда (расчет её в ставках), без оценки и учета экономической ответственности, способствует ухудшению КМП, финансовым потерям, как для учреждения, так и сотрудников. Предложенная нами система оплаты труда соответствует интересам сотрудников, так как обеспечивает их стабильной заработной платой, привязывая её к конкретному трудовому вкладу работника, необходимой социальной помощью.
3. С введением в Костромской областной больнице экономической ответственности и «виртуального фондодержания», получен быстрый положительный эффект, проявившийся, в повышении производительности труда, росте эффективности использования финансовых средств, улучшении качества медицинского обеспечения населения, повышении заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшении статистических показателей учреждения.
4. Данная, апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к работе в условиях одноканального финансирования, а следовательно - и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
5. Предлагаемая методика, разработанная в рамках действующего законодательства, может быть тиражирована и применена в ЛПУ государственного и муниципального звена здравоохранения.
Библиографический список
1. Каплан Роберт С. Стратегические карты. Трансформация нематериальных активов в материальные результаты / Роберт С. Каплан, Дейвид П. Нортон ; пер. с англ. - М. :ЗАО «Олимп-Бизнес», 2007. - 12 с.
2. «Положение об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Костромской области». Утверждено Постановлением Администрации Костромской области от 20 октября 2008г. № 374-а «Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Костромской области».
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздрав-соцразвития России) от 29 декабря 2007 г. N 818 г. Москва «Об утверждении Перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных
учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях» // Российская Г азета, 9 февраля 2008 г.
4. Михайлова Н. В. Качество медицинской помощи. Школа здоровья для пациентов - важнейший фактор КМП / Н. В. Михайлова, А. М. Калинина, В. Г. Олейников, Н. В. Олейникова, В. П. Стоногина, Д. Ф. Гилязетдинов, Е. Ю. Лахман // Врачебная газета. - 2004. - № 1(52) январь.
5. Тихомиров А. В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения // Здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 37-42.
6. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ (ТК РФ). Принята Государственной Думой 21 декабря 2001 года.
Zinchuk Y. Y.
INFLUENCE OF PAYMENT SYSTEM ON THE RESULTS OF THE LPU ACTIVITY
The problem of payment and motivation of labour is one of the most actual problems of economy of any brunch. In the article the author considers the experience of the implementation of economic responsibility and “fundholding“ realized through the payment mechanism in “Skhodnya city hospital“ and “Kostroma regional hospital”. Approved in practice technique which has confirmed its efficiency, ensures a stable financial condition of the institution and ability to provide qualitative medical aid to the population.
Keywords: public health, payment system, economic responsibility, fundholding.
УДК 378 Матершева В. В.
РЕФОРМА ОБРАЗОВАНИЯ: ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
В статье обосновано применение институционального подхода для анализа проводимой реформы образования
Ключевые слова: институциональный подход, реформа образования.
Институты представляют собой нормы, принятые в обществе, «правила игры», ограниченные системой санкций, в то же время, тот или иной институт определяет повторяющиеся взаимодействия индивидов, их структуру и организацию. Институты или институциональные ограничения, создают информационно-институциональную среду для формирования социально-экономических процессов, влияют на процессы ценообразования и т. д. Институты обладают свойством аккумулирования и передачи информации, выполняют функцию передачи информационных сигналов, таким образом, являются ограничениями в моделях поведения экономических субъектов. Информационная природа институтов непос-
редственно обусловлена феноменом знания. В этой связи институты выступают объективной предпосылкой и источником производства и накопления знаний. Вместе с тем, институты участвуют в производстве знаний и информации. Поэтому выбор эффективных институтов способствует динамичному и гармоничному развитию общества, а эффективность институциональной структуры определяется снижением уровня трансакционных издержек.
Институциональная структура в разной степени оказывает влияние на производство различных видов знания. В большей степени зависима от мер государственной политики, от качества институциональной структуры экономики совокупность
258
© Матершева В. В., 2011
