CC BY
60
7 (148) - 2012
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
УДК 614.2 +26.89
влияние новых форм финансирования на эффективность оказания первичной медико-санитарной помощи
К. В. ПАВЛОВ,
доктор экономических наук, профессор, проректор по науке Ижевского института управления E-mail: kvp_ruk@mail. ru
М. А. сТЕПЧУК,
кандидат медицинских наук,
заместитель директора по статистике
Областного государственного казенного учреждения
здравоохранения особого типа
«Медицинский информационно-аналитический центр» E-mail: m. stepchuk@km. ru
Т. М. пинкус,
заместитель директора по экономическим вопросам ОГКУЗ «МИАЦ» E-mail: belmiac@mаil. ru
е. м. господынько,
консультант по медико-биологическим проблемам
ОГУЗ «МИАЦ»
E-mail: belmiac@mаil. ru
В статье показано положительное влияние новых форм оплаты первичной медико-санитарной помощи и отраслевой системы оплаты труда медицинских работников на качество оказания медицинской помощи, деятельность стационара и амбулаторной помощи. Отмечено, что в Белгородской области финансовые инновации положительно сказались на совершенствовании системы управления и модернизации здравоохранения региона.
Ключевые слова: подушевое финансирование, частичное фондодержание, отраслевая оплата труда, здоровье населения.
В экономическом развитии региона, обеспечении воспроизводства и качества трудовых ресурсов,
создающих базу для социально-экономического роста, важную роль играет отрасль здравоохранения и его основа - первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), в связи с чем дальнейшее эффективное ее развитие в условиях ограниченности финансирования является важной задачей органов власти регионального и муниципального уровней [5]. Системой оплаты медицинской помощи достигается одновременно целый ряд целей: оптимизация мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), развитие ПМСП, перераспределение объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, обеспечение ее доступности, качества и профилактической направленности.
- 61
Для достижения этих целей в Белгородской области применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций и медицинских работников [6]. Оплата стационарной медицинской помощи в регионе осуществляется с 2004 г. по принципу «деньги за пациентом» по законченному случаю по тарифам на базе медико-экономических стандартов (МЭС). Оплата медицинской помощи по этим стандартам позволила:
• улучшить обеспечение медицинских учреждений необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения;
• повысить уровень и качество оказываемых медицинских услуг;
• увеличить доступность медицинской помощи населению;
• повысить заработную плату врачам и среднему медицинскому персоналу стационаров;
• сократить сроки стационарного лечения;
• ускорить восстановление жизненных функций пациентов, что в конечном итоге привело к снижению показателей летальности и смертности от болезней органов кровообращения, инсульта и инфаркта, вследствие травм, инвалидности [4]. Однако оплата МЭС из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) производится не по всем статьям расходов учреждения, что снижает тариф на медицинские услуги.
С 2007 г. в Белгородской области внедряется оплата амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу на прикрепленное население. Она призвана стимулировать заинтересованность участковых врачей в улучшении показателей здоровья населения, в проведении профилактических мероприятий, т. е. переход от оплаты больных к оплате здоровых. Было принято решение использовать принцип реального частичного фондодер-жания. Роль частичного фондодержателя отведена поликлинике, которая ведет учет медицинских услуг участковой службы и показателей здоровья населения на каждом участке. Производится внутри-учрежденческий расчет за оказанные медицинские услуги жителям участка узкими специалистами из своей поликлиники [7]. Оплату услуг других медицинских организаций - поликлиник, стационаров, диагностических и реабилитационных центров -производит страховая медицинская организация (СМО), а скорую медицинскую помощь (СМП) -местный бюджет. За вычетом этих расходов, рас-
ходов на базовую зарплату участковой службы и содержание административно-хозяйственного аппарата поликлиники определяется остаток средств на конец отчетного периода на каждом участке и в поликлинике в целом. Остаток средств используется на стимулирование качественного труда участковых врачей и врачей общей практики (ВОП), развитие ПМСП. Однако для эффективной реализации подушевого принципа финансирования в условиях реального фондодержания необходимо обеспечить бездефицитное финансирование территориальной программы государственных гарантий (ПГГ) оказания бесплатной медицинской помощи населению области за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС) и бюджетов всех уровней. Таким образом, должны создаться условия, способствующие дальнейшему повышению эффективности и качества труда медицинских работников первичного звена. Одновременно система финансирования должна сдерживать рост объемов лечебных услуг и стимулировать профилактические мероприятия [8]. В целях достижения указанных задач необходимо также использовать новые формы оплаты труда медицинских работников первичного звена, ориентированные на конечный результат.
Система оплаты труда, основанная на Единой тарифной сетке (ЕТС) и разработанная с учетом принципов бюджетного финансирования, имела слишком централизованный характер и не обладала достаточной гибкостью для использования в условиях рыночной экономики и ОМС [1, 2]. По мнению авторов, целесообразно использовать отраслевую систему оплаты труда (ОСОТ), которая свободна от многих недостатков предыдущей [3].
В Белгородской области отраслевая система оплаты труда введена с 1 января 2007 г. Использовались единые принципы системы оплаты труда: зависимость величины заработной платы от квалификации специалистов, сложности выполняемых работ, количества и качества затраченного труда без ограничения ее максимальными размерами; за выполнение работы в особых условиях и условиях, отклоняющихся от нормальных; поощрительные выплаты за высокие результаты и качество выполнения работы, применение коэффициентов стимулирующего характера, устанавливаемых к базовым ставкам, а также дополнительные выплаты за конечные результаты работы. Резервный фонд формировался в размере до 5 % от базового фонда
7 (148) - 2012
Социальная сфера
учреждения и использовался на выплаты по результатам оценки деятельности каждого структурного подразделения и в целом учреждения за отчетный период. При этом фонд оплаты труда не изменился, но появилась возможность стимулировать работу квалифицированных специалистов и качественный труд. В результате реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» на территории Белгородской области заработная плата врачей первичного звена увеличилась и составила в среднем 20 019 руб., среднего медицинского персонала -7 214 руб. Создано 211 наблюдательных советов (при каждом ЛПУ) по вопросам обеспечения структурной эффективности медицинской помощи. На заседании наблюдательного совета по базовым показателям ежемесячно проводится оценка деятельности участковой службы, отражающая состояние здоровья населения и качество оказанной ПМСП, и определяется размер доплат медработникам участковой службы с учетом выплат стимулирующего характера. Размер фактически всех компонентов заработной платы теперь определяется на внутри-учрежденческом уровне, и руководитель учреждения учитывает индивидуальный трудовой вклад каждого работника.
Отмечается повышение доли расходов на ам-булаторно-поликлиническую помощь и снижение доли расходов на стационарную помощь и дневной стационар (табл. 1).
Более рациональное использование всех видов имеющихся в здравоохранении ресурсов позволило повысить доступность и качество ПМСП для населения Белгородской области и, соответственно, выросла заработная плата медицинских работников
Структура расходов на виды ме,
как в целом по отрасли, так и врачей первичного звена. Так, средняя заработная плата в 2010 г. в целом по области увеличилась на 6,2 % и составила 10 035 руб. (в 2008 г. - 9 449 руб.), в том числе у врачей - на 6,6 % и составила 16 089 руб. (в 2008 г. - 15 093 руб.), у среднего медицинского персонала - на 9,6 % и составила 9 118 руб. (в 2008 г. - 8 319 руб.) (табл. 2).
С 2010 г. внедрена еще одна система экономического стимулирования медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена - за достигнутые результаты в реализации территориальной программы ОМС. В 2011 г. предусмотрено повышение заработной платы до 20 %.
Внедрение в Белгородской области ОСОТ и новых форм финансирования ПМСП положительно сказалось на совершенствовании системы управления и модернизации здравоохранения региона. Так, в стационарах проведена реструктуризация коечного фонда, что позволило снизить обеспеченность койками, которая в 2009 г. составляла 81,6 коек на 10 000 чел. населения (в 2005 г. - 95,2), увеличить среднюю занятость койки до 335 дней (в 2005 г. - 325), снизить среднюю длительность лечения на койках круглосуточного пребывания до 12,1 дня (в 2005 г. - 13,5). Количество посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2009 г. увеличилось до 9,3 на одного жителя в год (2005 г. - 8,9), в том числе с профилактической целью - до 30 %. Стационарозамещающие виды медицинской помощи оказываются на 3 141 койке дневных стационаров при АПУ и в стационаре на дому. Число дней лечения в дневных стационарах составило 790 на 1 000 чел. населения при федеральном нормативе 557, что говорит о востребован-
Таблица 1
цинской помощи в 2005-2009 гг.
Вид помощи 2005 г. 2009 г.
Затрачено, млн руб. Структура, % Затрачено, млн руб. Структура, %
Стационарная 1 996,1 60,1 3 871,7 59,2
Амбулаторная 915,4 27,5 1 996,6 30,5
Стационарозамещающая 211,3 6,3 257,4 4,2
Скорая 153,2 4,6 394,5 6,0
Услуги иных учреждений здравоохранения 51,3 1,5 6,5 0,1
Таблица 2
Динамика роста заработной платы медицинских работников в 2008-2010 гг.
Показатель 2008 2009 2010 В 2010 к 2008,%
Средняя зарплата медицинских работников, руб. 9 449 9 901 10 035 6,2
В том числе:
- врачей, руб. 15 093 15 998 16 089 6,6
- среднего медицинского персонала, руб. 8 319 8 958 9 118 9,6
Таблица 3
Медико-демографические показатели Белгородской области
Показатель 2005 г. 2009 г. В 2009 г. к 2005 г., %
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет 68,4 70,9 3,6
Коэффициент рождаемости, на 1 000 чел. населения 8,9 11,0 23,6
Коэффициент смертности, на 1 000 чел. населения 16,0 14,4 -10
Младенческая смертность, на 1 000 детей, родившихся живыми 8,7 5,2 -40,2
Материнская смертность, на 100 000 детей, родившихся живыми 29,7 11,8 -60,3
Смертность от болезней системы кровообращения, на 100 000 чел. населения 1 098,2 940,8 -14,3
В том числе:
от цереброваскулярных болезней 214,3 130,3 -39,2
от ишемической болезни сердца 792,7 716,9 -9,6
от новообразований 189,7 199,0 4,9
Общая заболеваемость всего населения, на 100 000 чел. населения 168 084,0 173 277,6 3,1
В том числе:
общая заболеваемость детей 0-14 лет 212 314,4 202 881,7 -4,4
детей подросткового возраста 15-17 лет 193 394,6 264 354,4 36,7
заболеваемость с впервые выявленными наркологическими расстройствами 4,5 3,9 -13,3
заболеваемость туберкулезом 58,2 48,6 -16,5
ности этого вида медицинской помощи и широком использовании его участковой службой.
Данные системные изменения в здравоохранении региона опосредованно отразились на улучшении подавляющего большинства медико-демографических показателей (табл. 3).
Увеличилась рождаемость на 23,6 % и продолжительность жизни на 3,6 %. Снизилась смертность населения на 10 % и смертность от ишемической болезни сердца на 9,6 %, от цереброваскулярных заболеваний - на 39,2 %. Уменьшилась заболеваемость наркологическими расстройствами, туберкулезом, общая заболеваемость детей и др. Увеличилась выявляемость сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонии, онкологических заболеваний, заболеваний детей подросткового возраста и ряда других.
Список литературы
1. Альтман Н. Н. Дифференцированная система оплаты труда персонала учреждений здравоохранения // Российский медицинский журнал. 2000. № 5. С. 8-12.
2. Андреева О. Б. Экономическое стимулирование как фактор повышения эффективности медицинской помощи / О. Б. Андреева, А. Л. Лин-денбратен, Н. К. Дубоделова, Н. Б. Соловьева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 4. С. 25-29.
3. Духанина И. В., ДуханинаМ. В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 2006. № 3. С. 35-39.
4. Калининская А. А., Кузнецов С. И., Стука-лов А. И. Первичная медицинская помощь: механизмы совершенствования // Ремедиум. 2008. № 1. С. 13-17.
5. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо // Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ, 2008.
6. Степчук М. А. Оценка доступности медицинской помощи на разных уровнях ее оказания / Т. М. Пинкус, С. В. Абрамова, Д. П. Боженко // «Медицина. Фармация». Белгород: БелГУ, 2011. № 16 (111). Вып. 16. С. 182-189.
7. Степчук М. А. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения в области / Т. М. Пинкус, С. В. Абрамова // Экономический потенциал развития различных регионов России: сравнительный анализ. Коллективная монография / под науч. ред. К. В. Павлова, И. З. Юсупова. Ижевск: Изд-во «Митра», 2011. С. 459-461.
8. Шамшурина Н. Г. Стимулирующие системы оплаты труда медицинских работников // Здравоохранение. 2005.№ 12. С. 147-159.
