CC BY
66
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник Аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
ФОНДОДЕРЖАНИЕ:
ВЗГЛЯД ЧЕРЕЗ ЧЕТВЕРТЬ ВЕКА
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Фондодержание: взгляд через четверть века (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия). Аннотация. Реформирование системы обязательного медицинского страхования в России невозможно без внедрения современных методов оплаты медицинских услуг. При этом необходимо учитывать все положительные и отрицательные стороны различных методов с учетом конкретных ситуаций. В статье рассматривается в историческом аспекте применение подушевого финансирования с элементами фондодержания в Самарской области с анализом существующих рисков. Ключевые слова: подушевое финансирование, фондодержание.
Актуальность данной работы обусловлена повышенным интересом к подушевому методу оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при котором применяются элементы фондодержания. Победные рапорты, звучащие еще несколько лет назад по этому поводу, сменились более осторожными высказываниями с оценкой и положительных, и отрицательных сторон этого способа оплаты. Вызывает удивление переоценка некоторыми руководителями региональных служб здравоохранения и обязательного медицинского страхования положительных сторон нововведений (фондодержание, оплата по КСГ, одноканальное финансирование и т.д.) без учета возникающих рисков или отрицательных результатов. Такой конъ-юктурный подход вряд ли позволит добиться повышения эффективности отрасли.
Большой опыт внедрения, использования и изучения эффективности многих способов оплаты медицинских услуг в системе ОМС накоплен в Самарской области. Этот опыт, к сожалению, мало используется представителями регионов. Этим объясняется появление публикаций с мест об указанных методиках, где часто присутствует термин «впервые». Все сказанное выше заставило нас более сдержанно и основательно отнестись к изложению не таких уж новых методических подходов к оплате медицинской помощи, в частности, к фондодержанию.
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2013 г.
Метод подушевого финансирования поликлиник, которые явились фондодержателями, в Самарской области появился в конце 80-х годов, в период эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ). Это было время экономического кризиса, который в здравоохранении характеризовался, с одной стороны, недостаточным ресурсообес-печением отрасли, с другой, избытком больничных мощностей, плохо поддающихся учету и управлению. Изменение порядка финансирования вместе с расширением хозяйственной самостоятельности медицинских организаций были призваны оптимизировать региональную сеть лечебных учреждений, минимизировать расходы на здравоохранение при одновременном повышении качества медицинской помощи и сохранении только необходимых мощностей больничных учреждений. Сам метод подушевого финансирования с фондодержанием подробно описан в литературе. Следует лишь заметить, что большого распространения в мире он не получил, что говорит о неоднозначном отношении к нему.
В результате внедрения подушевого метода оплаты с фондодержанием в Самарской области удалось добиться положительных результатов: так, был значительно снижен уровень госпитализации: с 1989 года по 2004 год показатель госпитализированной заболеваемости снизился с 200 до 160 на 1000 населения. В результате этого число развернутых больничных коек без всякого административного давления и социальных потрясений уменьшилось на треть — с 39 тысяч коек до 25 тысяч. Число вызовов скорой медицинской помощи сократилось с 300 на 1000 населения до 230. Это произошло по нескольким причинам:
— проявилась экономическая мотивация медицинских работников поликлиник в улучшении своей работы с уменьшением числа обострений и осложнений у хронических больных;
— возникла экономическая заинтересованность в раннем выявлении и эффективном
лечении больных с различными формами болезней, в использовании собственных резервов, рациональном расходовании ресурсов, в овладении врачами смежных специальностей;
— были внедрены новые организационные формы обслуживания пациентов: дневные стационары, стационары хирургии одного дня, пункты неотложной помощи при поликлиниках, медико-социальные отделения для лиц старших возрастов при больницах и т.д..
Будет справедливым отметить и ту роль, которую сыграл в теоретическом обосновании и практическом внедрении всех новшеств руководитель областного здравоохранения, профессор Рудольф Александрович Галкин, который сумел собрать и возглавить команду профессионалов. Он и сегодня является активным участником при разработке направлений реформирования здравоохранения области. Большую помощь и поддержку оказало в то время области и Министерство здравоохранения РФ.
Следует подчеркнуть, что описываемая система оплаты медицинских услуг в области коснулась практически всех видов медицинской помощи во время эксперимента по внедрению НХМ, а с введением системы обязательного медицинского страхования, по сути, одноканальное финансирование в системе ОМС Самарской области просуществовало до 2004 года, и сохранило отработанные принципы оплаты.
Но не все результаты проводимого реформирования были однозначно положительными. Пришлось преодолевать заинтересованность поликлиник в неоправданном росте числа прикрепленного населения без возможности оказания в полном объеме первичной медицинской помощи (в частности, помощи на дому). Необходимо было применять непопулярные организационные технологии, когда поликлиники, получив финансовые средства, решали сначала свои задачи, а потом расплачивались с поставщиками «внешних» услуг. Нередки были случаи,
когда, наоборот, поликлиники, финансируясь по остаточному принципу, не имели средств на выплату заработной платы своим сотрудникам. Не успели полностью отработать и оптимальные методы оплаты медицинских услуг. В частности, не были до конца разработаны дифференцированные методы оплаты медицинской помощи при различных ее видах. Если метод фондодержания себя оправдал и оказался достаточно эффективным в психиатрической службе, где удалось значительно уменьшить потребность в круглосуточной стационарной помощи и добиться сокращения значительного числа коек без ущерба для качества оказываемой помощи, то вопросы финансирования по такой же схеме других специализированных служб требовали значительных поправок.
Вряд ли полностью подходили под общую схему финансирования центральные районные больницы и центральные городские больницы в муниципальных образованиях с небольшой численностью населения, где практически одни и те же специалисты работали и в стационарах, и в поликлиниках, и дежурили на скорой помощи, взаиморасчеты между разными подразделениями одной больницы были формальными.
Оплата скорой медицинской помощи по числу вызовов также вызывает много вопросов. С одной стороны, понятна экономическая мотивация поликлиник, являющихся фондодержателями, в уменьшении числа вызовов, с другой, прослеживалась явная экономическая заинтересованность скорой помощи в их увеличении. В то же время необходимо было, несмотря на снижение объемов скорой медицинской помощи, ее поддержать, так как снижение ее финансирования не могло обеспечить полноценного функционирования «в режиме ожидания».
Снижение уровня госпитализации, сокращение числа больничных коек, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи можно расценивать как положительные явления, появлению которых способствовало
фондодержание. В то же время следует признать, что это лишь частные результаты, которые не смогли решительно повлиять на глобальные показатели, характеризующие состояние здоровья населения области. А оно за эти годы ухудшилось и значительно. Так, смертность населения с 1989 по 2004 годы увеличилась почти в 1,5 раза (с 10,5 на 1000 населения до 16,2). Средняя продолжительность предстоящей жизни, несмотря на снижение младенческой смертности, уменьшилась у мужчин за этот период с 64,2 года до 58 лет, у женщин — с 74,7 года до 72 лет. К этому следует добавить, что отмечалась и до сих пор отмечается высокая доля умирающих вне лечебных учреждений (85-90%). Например, среди умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте более 70% умерли не в больницах. Из одиноко живущих пожилых и старых людей только 7% закончили свой жизненный путь в лечебных учреждениях. К этому следует добавить, что подушевой метод финансирования с фондодержанием сделал практически невозможным получение медицинской помощи работающими гражданами и по месту жительства, и по месту работы, так как принцип «деньги следуют за пациентом» заставляет их прикрепляться только к одному амбулаторно-пол и клиническому лечебному учреждению. Это в какой-то степени вместе с кризисными явлениями на производствах привело к постепенному свертыванию медицинской службы на предприятиях.
Таким образом, в конечном итоге оказалось, что методы оплаты не играют существенной роли в изменении демографических показателей, характеризующих состояние здоровья населения. Подобные демографические тенденции, о которых мы упомянули, были характерны для большинства регионов России, в том числе и тех, где пользовались совершенно другими методами оплаты медицинских услуг. Более того, в республиках Татарстан, Башкортостан, Чувашской, в которых широко не применялся подушевой
метод финансирования с фондодержанием, негативные тенденции в состоянии здоровья (смертность населения) были выражены даже меньше, чем в Самарской области: соответственно, 13,6; 14,2; 15,2 на 1000 населения (2004 год). При разумном применении фон-додержания с изменением денежных потоков в первую очередь более эффективно использовались ресурсы ОМС при их дефиците, но это не сыграло решающей роли в укреплении здоровья населения.
В период софинансирования медицинской помощи неработающим пенсионерам Пенсионным фондом Самарской области пришлось отказаться и от подушевого, и от одноканаль-ного финансирования, вернувшись без соответствующей подготовки к подушевому методу оплаты медицинских услуг в системе ОМС с элементами фондодержания только в 2010 году. Подводя некоторые итоги этому новому витку, хотелось бы отметить следующее.
И в 2010 году фондодержание не смогло сдержать увеличение смертности в области, которое отмечалось впервые с 2005 года (с 14,9 на 1000 до 15,4). Кто-то связывает это с аномальной жарой, что, по-видимому, верно, как и то, что сыграло свою роль начавшееся изменение возрастной структуры населения, когда в период умирания вступили вслед за поколением, выбитым войной, родившиеся в 30-е годы.
Нам же в связи с изменением экономической ситуации, вызванной появлением у поликлиник заинтересованности в уменьшении госпитализации, было интересно посмотреть, как изменились некоторые показатели, зависящие от своевременности поступления пациентов в больницы. Сразу оговоримся, приписывать все отрицательные (да и положительные) изменения только установленным методам оплаты было бы неправильно. Тем не менее, обращает на себя внимание то, что по сравнению с предыдущим годом вну-трибольничная летальность на хирургических койках увеличилась в области на 8%; до-ставленых в стационары позже 24 часов от
начала заболевания в городе Самара с острым холециститом стало на 8% больше, чем в 2009 году, с прободной язвой — на 34%, с желудочным кровотечением — на 29%. В связи с этим становятся понятными показатели роста послеоперационной летальности по поводу язвенной болезни в 2 раза, а общей больничной летальности от язвенной болезни — на 40%. Такие же тенденции были отмечены и в городе Тольятти, и в целом по Самарской области. Следует уточнить, что с отменой фондодержания в 2011 году все указанные показатели пришли к уровню 2009 года (возможно, это совпадение).
Уместно заметить, что с очередным введением в 2010 году фондодержания в Самарской области увеличилось число госпитализированных скорой медицинской помощью по сравнению с предыдущим годом на 6%, в Тольятти — на 12%, причем в Тольятти доля госпитализированных скорой медицинской помощью достигла 36%. Это связано не только с тем, что скорая помощь стала намного доступнее, сказывается и то, что врачи «скорой» все меньше берут на себя ответственности при вызовах и чаще стараются доставить пациентов в стационар. Имеет значение и то, что в структуре скорой помощи растет доля фельдшерских бригад, и то, что врачи больниц заинтересованы в заполняемости стационаров. Сыграло свою роль то, что при ограничении доступности амбулаторной помощи (не только из-за фон-додержания, но и из-за дефицита врачей-специалистов в амбулаторном звене) у населения накапливается хроническая патология, которая проявляется обострениями или осложнениями, требующими стационарного лечения. При этом скорая медицинская помощь оказалась самой доступной и востребованной. Интересно, что фондодержа-ние сопровождалось достаточно высоким удельным весом так называемого «самотека» при госпитализации (6,5% по области и 7% в Тольятти).
Одной из положительных сторон фондо-держания считается уменьшение числа госпитализаций в круглосуточных стационарах с переводом пациентов на амбулаторный уровень. Конечно, 25 лет назад, когда бурно начала развиваться амбулаторная хирургия, перевод лечения ряда патологических состояний из круглосуточных стационаров в поликлиники себя оправдал и был выгоден и пациентам, и медицинским работникам поликлиник. Некоторые виды терапевтической патологии также успешно лечились в амбулаторных условиях. Имело значение и то, что в поликлиниках работали специалисты высокой квалификации, способные взять на себя лечение этих пациентов. Да и условия во многих стационарах были такие (палаты на 8-12 коек, отсутствие горячей воды, проблемы с туалетами и т.д.), что больные не стремились любыми путями лечиться в больнице, если можно было получить полноценное лечение на дому или в поликлинике, тем более, что стоимость лекарств тогда была по карману большинству пациентов. С отменой фондо-держания в 2005 году более 70 тысяч несложных амбулаторных операций снова переместились в стационары, что вызвало значительные экономические потери, и теперь понадобится не один год, чтобы восстановить ситуацию. Сложнее с пациентами терапевтического профиля. Как известно, лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС, система не может контролировать и безудержный рост цен на медикаменты. Поэтому перевод части медицинской помощи из стационаров в поликлинику, несомненно, удешевит затраты системы ОМС и будет выгоден поликлиническим медицинским работникам, но он не выгоден пациентам, особенно если речь идет о пожилых и старых людях, не охваченных льготным лекарственным обеспечением. Перевод из стационарного на поликлинический этап может принести пользу и пациентам, и медицинским работникам, если будет значительно расши-
рена система дневных стационаров, стационаров на дому, где будет предусмотрено бесплатное медикаментозное обеспечение, а также массаж, ЛФК, простейшее физиотерапевтическое лечение, консультации врачей-специалистов, обследования с использованием транспорта поликлиники.
Необходимо учесть и то, что поликлиника при фондодержании не может нести ответственность за госпитализацию при целом ряде заболеваний (инфекционные болезни, новообразования, болезни крови, травмы и отравления и т.д.), а также при беременности и родах (совершенно неправильно то, что женские консультации экономически больше заинтересованы в абортах, нежели в повышении рождаемости), поэтому эти классы болезней и роды не должны входить в систему фондодержания. В то же время вызывает сомнение целесообразность удаления из фондодержания всей госпитализации по экстренным показаниям (опыт Томской области), так как в этом случае у поликлиник исчезает экономическая мотивация к плановой стационарной санации, к плановому радикальному оперативному лечению, хотя и возможен перевод части оперативного лечения на амбулаторный этап. При этом нивелируется ответственность за патологию, связанную в первую очередь с возникновением осложнений и обострений хронических заболеваний по вине первичного звена.
Введение в систему фондодержания центров здоровья противоречит предназначению последних, так как за проверку здоровья гражданина, посетившего этот центр, фактически платит поликлиника, к которой он прикреплен. А так как почти 90% тарифа на амбулаторную услугу в системе ОМС — это оплата труда, то выходит, что участковый врач из своего кармана оплачивает проверку здоровья граждан своего участка. Следует признать, что при фондодержании в поликлиниках отсутствует экономическая мотивация в проведении качественных профилактических осмотров и диспансеризации, так как выявле-
ние больных, требующих дополнительного обследования и стационарного лечения, приводит к значительным экономическим потерям. В Самарской области в 2010 году вывод только стационарной онкологической помощи из системы фондодержания сделал невыгодным для поликлиник выявление предраковых болезней и онкологической патологии на ранних стадиях, требующих амбулаторного лечения, за которую им пришлось платить из своих ресурсов. Все доводы о том, что раннее выявление заболеваний и их лечение уменьшат в дальнейшем большие финансовые потери, не у всех находят отклики, и это понятно: психологам давно известно о том, что люди нацелены на сегодняшние результаты, а не на долгосрочные перспективы, какими бы радужными или негативными они не представлялись.
Серьезной проблемой для региональных систем здравоохранения предстает высокая кратность оказания медицинской помощи по поводу одной и той же патологии одним и тем же пациентам. Дело не только в огромных экономических потерях, которые при этом несет система ОМС, но и в том, что затягиваются сроки лечения, что сказывается на конечном результате. Фондодержание не смогло улучшить эту ситуацию. По-прежнему отмечается высокая кратность диагностических исследований по поводу одного и того же вида патологии. Продолжает существовать затратный механизм обследований, при котором пациента не госпитализируют без определенных исследований, которые при плановой госпитализации дублируются в стационарах. При этом поликлиники, чтобы не оплачивать внешние услуги, сдерживают направление на диагностические исследования в областные и частные учреждения, если могут их выполнить сами.
Что же касается стационарной помощи, то кратность госпитализаций по поводу одного и того же заболевания или патологического состояния составляет в Самарской области 15-40%. Иногда это связано с тем,
что в центральных районных больницах, не желая оплачивать больницам более высокого уровня лечение своих жителей, берутся сами за оказание помощи пациентам, требующим более квалифицированного лечения, которых потом всем равно приходится переводить в ЛПУ городского и клинического уровней. Нередки случаи диагностических и лечебных ошибок, которые потом исправляют областные ЛПУ при повторных госпитализациях. Следует признать, что этот раздел работы не очень интересует страховые медицинские организации, которые практически полностью оплачивают все счета, поступившие за госпитализацию.
Постарение населения — еще один фактор, который необходимо учитывать при внедрении фондодержания. За прошедшие 25 лет удельный вес пожилых и старых людей в Самарской области увеличился более чем на 25%. Увеличение абсолютного числа и доли лиц старших возрастов означает значительное увеличение потребности во всех видах медицинской помощи, в том числе и в специализированной стационарной, которая стоит значительно дороже. На поликлинику ложится дополнительная нагрузка по оплате госпитализаций пожилых и старых пациентов. Их уровень госпитализации составляет в системе ОМС 210-230 на 1000, тогда как в возрастной группе лиц трудоспособного возраста не превышает 140-150 на 1000. Средняя стоимость госпитализации пациентов трудоспособного возраста на уровне 8 тысяч рублей, в возрастной группе 60-79 лет — 9,3 тысячи рублей, в самой старшей возрастной группе (80 лет и старше) — 12 тысяч рублей. Как известно, новый закон об ОМС дает право гражданам выбирать медицинскую организацию, в том числе и на амбулаторном уровне. При фондодер-жании из-за явной невыгодности поликлиникам прикреплять к себе пожилое население не произойдет ли ущемление прав пожилых пациентов и уменьшение доступности для них медицинской помощи?
№3 Менеджер
3013 '
здравоохранения
Еще одно явление, отмечаемое сегодня, которого не было четверть века назад, — возобновление фондодержания совпало с увеличением числа платных медицинских услуг в учреждениях, в которых бесплатная помощь в системе ОМС оказывается по направлениям поликлиник, например, в частных диагностических центрах. Вряд ли это случайно. Скорее это «продвижение» платных услуг при сдерживании направлений пациентов на «внешние» услуги.
Опыт работы в условиях фондодержания в 2010 году в Самарской области показал, что очень рискованно ориентироваться на результаты работы медицинских организаций за небольшой промежуток времени (квартал и даже полугодие, а тем более за месяц), чтобы осуществлять стимулирующие выплаты поликлиникам. Экономия средств на оплату вторичных услуг в одном квартале может чередоваться с превышением объемов в другом. Даже выплаты по итогам года необходимо производить не раньше апреля следующего года, так как в СМО продолжают в течение 1 квартала поступать счета за прошлый год. Например, в Самарской области дополнительно в 1 квартале 201 1 года поступило в СМО 33 тысячи счетов на 270 млн. рублей, что полностью изменило картину уровня госпитализации и не подтвердило снижение госпитализированной заболеваемости в результате фондодержания.
В настоящее время при низких доходах медицинских работников фондодержание является методом достаточно рискованным. Ведь стоимость стационарного лечения хронического больного сегодня в 8-10 раз выше, чем потери поликлиники от того, что больной умрет на дому. В этом случае, если смерть будет зафиксирована в середине года, поликлиника потеряет около 1,5 тысячи рублей подушевого дохода, а, если пациент получит стационарное лечение, СМО из средств поликлиники заплатит стационару 12-15 тысяч рублей. Хорошо, что пока наши рассуждения имеют только теоретическое значение.
В самом начале работы с фондодержанием тариф на медицинскую услугу в системе ОМС в Самарской области был полным и включал все направления затрат. Тогда даже при полученной экономической выгоде средства расходовались на все направления, причем в то время актуальным было погасить задолженность за коммунальные услуги, ликвидировать кредиторскую задолженность, на дополнительную оплату труда работников ЛПУ также расходовались деньги, но их доля была незначительной. В настоящее время, когда в структуре тарифа на амбулаторную помощь до 2013 года преобладали расходы на оплату труда (до 90%), вся экономия от оплаты вторичных медицинских услуг при фондодержании могла расходоваться только на заработную плату. И сейчас эта тенденция сохранится при однока-нальном финансировании. То есть налицо выраженная экономическая мотивация врачей в ограничении направлений на стационарное лечение и консультации. В этом отличие нашей системы от фондодержания в Англии, где запрещено направление сэкономленных средств на увеличение заработной платы.
Следует заметить, что первоначальное внедрение подушевого финансирования с фондодержанием в Самарской области сопровождалось созданием территориальных медицинских объединений (ТМО), что помогло снивелировать особенности возрастной структуры прикрепленного к поликлиникам населения. В настоящее же время не могут одинаково успешно работать в условиях фондодержания поликлиники, где вообще нет прикрепленного детского населения и мало пенсионеров, и поликлиники, где удельный вес детей и пенсионеров достигает 60%. В очень тяжелом положении при фондо-держании могут оказаться и самостоятельные детские поликлиники, ведь уровень госпитализации детей достигает 250-260 на 1000 и вряд ли уменьшится в ближайшее время.
Таким образом, фондодержание может оказаться весьма эффективным, если будут соблюдены следующие условия:
— тщательная подготовительная работа, включающая в себя реструктуризацию медицинских организаций в соответствии с потребностями населения в медицинской помощи;
— создание равных условий для участия в подушевом финансировании с фондодержа-нием всех поликлинических учреждений, включая образование оптимальной структуры прикрепленного населения (детей — не более 17%; лиц старше трудоспособного возраста — не более 25%),
— организация эффективного медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинских организаций с применением ощутимых финансовых санкций за выявленные нарушения;
— включение в систему фондодержания только тех видов патологии, на которые поликлиника может оказать влияние и уменьшить уровень госпитализации;
— бездефицитная территориальная программа ОМС;
— разработка механизмов, сдерживающих направления сэкономленных ресурсов только на стимулирующие выплаты работникам поликлиник.
В Рязанской области в течение 3 последних лет разрабатывается своя система подушевого финансирования, при которой фон-додержание касается только амбулаторной помощи. Наиболее перспективным нам представляется комбинированный метод оплаты амбулаторной помощи, который включает
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Fundholding: overview in a quarter of century (Samara State Medical University, Russia; TFOMS Ryazan region, Russia}
Abstract. Reforming the system of mandatory medical assurance in Russia is impossible without implementing modern methods of medical services expenses coverage. Herewith it is important to consider all positive and negative aspects of various methods with regards of concrete situation examples. In the article there is investigated the introduction of per capita funding with elements of fundholding in Samara region together with the analysis of existing risks from the historic angle.
Keywords: per capita funding, fundholding.
подушевое финансирование, составляющее 25-30% от всей суммы ресурсообеспечения поликлиники (своего рода гарантированная сумма, не зависящая от объемов), и оплату за оказанные услуги по прейскуранту, за которые выставляются счета. При этом объемы медицинской помощи устанавливаются комиссией по распределению объемов территориальной программы ОМС. Элементы фондодержания могут быть применены тогда, когда госпитализации или вызовы скорой медицинской помощи обусловлены дефектами работы поликлиник.
Интересной представляется и методика фондодержания, при которой фондодержателем является не поликлиника, а стационары, оплачивающие поликлиникам за подготовку пациентов к госпитализации, за долечивание и реабилитацию. Например, таким фондодержателем могли бы выступить родильные дома или родильные подразделения крупных больниц, причем стоимость нормальных родов и соответственно дородовых услуг женских консультаций должна быть намного выше, чем при патологических родах.
Таким образом, идеальных методов оплаты медицинских услуг в мире не существует, каждый имеет свои плюсы и минусы, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование этих методов с учетом демографических тенденций, состояния здоровья населения и того опыта, который накоплен в разных странах и регионах нашей страны.
№3 Менеджер
3013 '
здравоохранения
