CC BY
36
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, [email protected] Г.Б. Артемьева,
к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФДПО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия
КОГДА ФОНДОДЕРЖАНИЕ НЕОБХОДИМО
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Когда фондодержание необходимо (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия)
Аннотация. В последнее время все активнее обсуждается эффективность различных методов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при этом большое внимание уделяется применению элементов фондодержания. Этот метод, наряду с положительными сторонами, содержит и много рисков, что затрудняет его безоговорочное использование. Но бывают ситуации, когда фондодержание может нивелировать проблемы, возникающие в организации работы поликлинических учреждений.
Ключевые слова: фондодержание, подушевой метод финансирования, диагностические исследования, самообращения пациентов.
В последнее время появилось много публикаций, посвященных различным методам оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) [1,2,4,5, 6, 7, 8]. Не останавливаясь на проблемах фондодержания, изложенных нами в предыдущих публикациях [3], подчеркнем, что идеальных способов оплаты медицинской помощи не существует, все они имеют положительные и отрицательные стороны, соотношение которых должно оцениваться перед выбором метода оплаты медицинской помощи с учетом всех факторов и обстоятельств, сложившихся в регионе.
Спорным остается применение фондодержания, когда основная оплата всех видов медицинской помощи осуществляется за счет средств, выделенных амбулаторно-поликлиническим учреждениям по дифференцированному среднедушевому нормативу. Многолетний опыт применения фондодержания Самарской и Рязанской областями позволяет сделать некоторые обобщения.
Настоящая работа посвящена рассмотрению отдельных условий, при которых фондодержание может оказаться эффективным с точки зрения рационального использования ресурсов ОМС и улучшения организации амбулаторно-поликлинической помощи.
Оценка демографической ситуации. При высоких темпах выраженного постарения населения (как, например, в г. Тольятти Самарской области, где за 7 лет удельный вес лиц старше трудоспособного возраста увеличился с 15 до 23%) метод подушевого финансирования амбулатор-
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2014 г.
№Ю Менеджер
3014 здравоохранения /
ных учреждении с оплатой ими всех внешних услуг следует вводить с большой осторожностью, так как у пожилого контингента значительно возрастает потребность в экстренной и плановой госпитализации, в консультативной помощи, в скороИ медицинской помощи, что влечет за собои необходимость оплаты из средств поликлиник, полученных по среднедушевому нормативу, предоставленных пациентам медицинских услуг вне амбулатор-но-поликлинического учреждения.
Возрастной состав прикрепленного к поликлиникам населения. Нашими исследованиями было определено, что наличие в структуре прикрепленного населения более 17% детеИ и более 24-25% лиц старше трудоспособного возраста, несмотря на применение возрастно-половых коэффициентов при расчете подушевого норматива финансирования, создает риск недостатка финансовых средств для оплаты внешних медицинских услуг, особенно при оказании стационарной помощи, так как госпитализированная заболеваемость детеИ составляет 250-260 на 1000 населения, лиц в возрасте старше трудоспособного — 220-230 на 1000 населения, притом что в трудоспособном возрасте этот показатель не превышает 140 на 1000 населения. Для ликвидации возможных рисков рекомендуется оптимизировать структуру обслуживаемого населения путем реструктуризации амбулаторной помощи.
При расчете дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования, на наш взгляд, целесообразно применение коэффициентов, характеризующих особенности состояния здоровья населения и факторы, влияющие на него, такие как заболеваемость, инвалидность, смертность, доступность медицинской помощи, экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка, уровень одиноко проживающих пожилых людей и т.д.
При распространении фондодержания на стационарную помощь, на наш взгляд, следует исключить из фондодержания те виды
патологии, на которые поликлиника не оказывает действенного влияния (некоторые злокачественные новообразования, травмы и отравления, инфекционные болезни и т.д.), наблюдение за беременными, роды и послеродовый период.
Кроме того, целесообразно повысить ответственность амбулаторно-поликлиничес-кого звена за своевременное направление пациента на стационарное лечение (например, применение ощутимых финансовых санкциИ при несвоевременном направлении на госпитализацию). Средства, сэкономленные при фондодержании в амбулаторно-по-ликлиническом звене, могут быть направлены на повышение оплаты труда медицинских работников не все, а в заранее оговоренных в коллективном договоре размерах.
Использование метода оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу с полным фондодержанием требует тщатель-ноИ подготовительноИ работы и связано с серьезными рисками, обусловленными эко-номическоИ мотивацией амбулаторно-поли-клинических учреждении в сдерживании объемов госпитализации. Применение данного метода оплаты медицинской помощи в 2010 году в СамарскоИ области без должноИ подготовки привело к увеличению осложнениИ язвенноИ болезни в связи с увеличением доли несвоевременно поступивших на стационарное лечение пациентов, росту удельного веса послеоперационных осложнениИ, послеопера-ционноИ летальности. В данном случае язвенная болезнь выступила в роли индикатора изменениИ показателеИ, связанных с введением новых форм оплаты. Интересно, что в следующем году с отменоИ фондодержания все перечисленные показатели пришли к уровню года, предшествующему эксперименту, что косвенно подтверждает локальное отрицательное влияние фондодержания на проявление указанных негативных тенденциИ.
В РязанскоИ области, внедряя новые методы оплаты в системе ОМС, подушевоИ принцип оплаты амбулаторно-поликлиническоИ
менеджер
здравоохранения
№Ю
3014 .
помощи сопровождался частичным фондо-держанием, распространяющимся только на профилактические, диагностические, консультативные, лечебные и реабилитационные мероприятия в амбулаторно-поликлинических условиях. Предварительно был составлен стандарт оказания амбулаторно-поликлини-ческой помощи, который обязаны выполнять все поликлиники в системе ОМС. Если же те виды помощи и услуги, которые пациент должен получить в поликлинике по месту его прикрепления, он получает в других медицинских организациях, то оплату их страховые медицинские организации (СМО) осуществляют из средств поликлиники, к которой пациент прикреплен. Это стимулирует поликлиники более эффективно использовать свое диагностическое и лечебное оборудование, укомплектовать свои штаты квалифицированными специалистами, препятствует росту кратности одних и тех же исследований. В то же время предусмотрен механизм перераспределения объемов амбулаторно-поликлинической помощи, если не выполняются контрольные показатели, и изменения среднедушевого норматива финансирования, если обнаружены дефекты оказания медицинской помощи (не выполняется стандарт, несвоевременно направляются пациенты в другие медицинские учреждения) комиссией по формированию территориальной программы ОМС.
В Самарской области был проведен анализ объемов диагностических исследований, выполненных в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях в первой половине 2014 года, связанный с ростом затрат на диагностические исследования, которые проводились в диагностических медицинских центрах частной формы собственности, областных и городских медицинских организациях, имеющих мощную диагностическую базу. При этом были выявлены факты, заслуживающие внимания: число направлений в лаборатории, кабинеты УЗИ, ЭКГ, эндоскопии, лучевой диагностики из поликлиник, имеющих
сопоставимое число прикрепленных жителей и сравнимых возможностей для производства диагностических исследований, отличалось в 3-40 раз.
Стоимость комплексного посещения пациента поликлиники включает не только цену приема врача и медицинских манипуляций, но и широкий спектр клинических и биохимических анализов, функциональные исследования, ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования, физиотерапевтических процедур, массаж. Внедрение новых более совершенных методов диагностики и реабилитации увеличило удельный вес затрат на них в структуре стоимости комплексного посещения до 45% по сравнению с 2000 г., когда их доля составляла не более 30%.
В Самарской области сложилась парадоксальная ситуация: амбулаторно-поликлиничес-кая помощь оплачивается по подушевому нормативу, включающему стоимость диагностических и физиотерапевтических услуг, с предоставлением медицинскими организациями в СМО реестров счетов за комплексные посещения и отдельные услуги с учетом диагностики. Но при направлении на диагностические исследования в другие медицинские организации последние также выставляют счета в СМО за отдельные медицинские услуги. При этом в поликлиниках, использующих для диагностики возможности других учреждений, возникает определенная экономия. К этому следует добавить, что высвобождающееся диагностическое оборудование очень активно используется для оказания платных медицинских услуг. При таких условиях поликлиникам выгодно отправлять пациентов для диагностических исследований в другие медицинские организации даже тогда, когда они сами имеют возможность их провести.
В этих условиях может быть использован опыт работы Рязанской области, когда оплата отдельных услуг, произведенных не в медицинской организации, к которой прикреплены жители, а в диагностических центрах и подразделениях по направлению этой поли-
№Ю Менеджер
2014 '
здравоохранения
клиники, осуществляется СМО из средств направившего учреждения. Это в значитель-ноИ степени снизит экономическую мотивацию поликлиник в безоглядном направлении своих пациентов в другие организации для диагностических исследованиИ, которые могут быть выполнены на месте.
Не менее интересная ситуация складывается в г. Тольятти СамарскоИ области, где наблюдается высокиИ удельныИ вес пациентов (77%), которые госпитализируются по экстренным показаниям. Среди возрастных групп этот показатель выглядит следующим образом: у детеИ — 68,85%; в группе паци-ентов15-59 лет — 83,2%; 60 лет и старше — 69,8%. СамыИ высокиИ показатель доли «экстренных» госпитализациИ наблюдается среди лиц трудоспособного возраста, имеющих по всем критериям самыИ низкиИ риск потери здоровья.
В последние годы в г. Тольятти отмечаемое резкое постарение населения с одновременным достижением пенсионного возраста большим числом людеИ объясняет некоторые статистические показатели, которые необходимо учитывать при организации медицин-скоИ помощи и ее ресурсного обеспечения.
Структура госпитализациИ в 2013 г. в г. Тольятти выглядит следующим образом: у детеИ она составляет 21%, в возрастноИ группе 15-59 лет — 53,5%, 60 лет и старше — 25,5%. Расходы же на стационарную помощь заметно различаются: у детеИ они составляют 23,6%, в группе 15-59 лет — 48,3%, 60 лет и старше — 28,1%, что связано с возрастными различиями в ресурсноИ потребности. Подушевые расходы на стационарное лечение составляют в год на 1 жителя среди детеИ 3,9 тыс. рублеИ, в возрасте 15-59 лет — 2,3 тыс. рублеИ, 60 лет и старше — 5,2 тыс. рублеИ. Причем отмечено, что стоимость лечения при патологии по экстренным показаниям в возрастноИ группе 60 лет и старше в 1,5 раза выше, чем в трудоспособном возрасте, при плановом лечении выше — в 1,3 раза.
Таким образом, увеличение госпитализации пожилых пациентов при недостаточно эффективном амбулаторно-поликлиническом лечении приводит к значительным экономическим потерям. В такоИ ситуации введение фондодержания, когда за счет переданных поликлиникам средств оплачивается стационарная помощь, является рискованным, так как может привести к искусственноИ задержке лиц старших возрастов с увеличением доли госпитализациИ по экстренным показаниям.
Еще одноИ выявленноИ проблемоИ в г. Тольятти явился рост удельного веса госпитализируемых пациентов при самостоятельных обращениях в стационарные учреждения. Если несколько лет назад этот показатель не превышал 7-8% и расценивался как высокиИ, то в 2013 году он составил 19,3%. На примере самоИ крупноИ больницы Тольятти ГКБ № 5 мы изучили распространенность этого явления по классам болезнеИ. Всего с учетом беременных «самотеком» было госпитализировано 18,7% пациентов, получивших лечение в этоИ больнице. Из них с инфекционными болезнями — 12,6%; с заболеваниями нервноИ системы — 4,7%; с болезнями глаз — 7,6%; с болезнями ЛОР-органов — 25%; с болезнями системы кровообращения — 6%; с болезнями органов дыхания — 11%; с болезнями органов пищеварения — 15%; с болезнями кожи и подкожноИ клетчатки — 21%; с болезнями костно-мышечноИ системы — 12,7%; с болезнями мочеполовоИ системы —12,6%; с травмами и отравлениями — 32%.
На наш взгляд, поднятая проблема имеет несколько аспектов.
Недостатки в организации амбулатор-но-поликлинической помощи в г. Тольятти, низкая доступность для населения. Косвенно это подтверждается некоторыми показателями. По данным счетов за амбулаторную помощь, представленных в СМО, число посещениИ на 1 взрослого жителя г. Тольятти в год составило 5,1 (в Самаре — 7,5). Наблюдаются низкие объемы предоставлен-
1енеджер
здравоохранения
№Ю
3014 .
ной медицинской помощи в амбулаторно-по-ликлинических условиях и по отдельным специальностям, например: по кардиологии — 0,76 посещений на 1 жителя в год (в Самаре — 1,3), по офтальмологии — 0,25 (в Самаре — 0,6), по эндокринологии —0,25 (в Самаре — 0,33), по неврологии — 0,16 (в Самаре — 0,22). Особенно выражены недостаточные объемы оказанной медицинской помощи в амбулаторных условиях пациентам в возрасте 60 лет и старше. В г. Тольятти число посещений на 1 жителя в год в возрасте 60 лет и старше составило в 2013 г. 8,8, в Самаре — 12,7, в том числе по кардиологии — 2,4 (в Самаре — 3,4), по офтальмологии — 0,6 (в Самаре — 1,4), при заболеваниях мочеполовой системы — 0,7 (в Самаре — 0,8).
Можно предположить, что так называемый «самотек» пациентов в больничные учреждения вызван недостатками в организации медицинской помощи в амбулаторно-поли-клинических условиях и дефицитом специалистов в поликлинике. В то же время доступность медицинской помощи в круглосуточных стационарах велика. Поэтому большое число пациентов обращается в больницы напрямую и госпитализируются, минуя поликлиники.
В пользу утверждения о дефектах в организации муниципальной амбулаторно-поли-клиничекой службы в г. Тольятти и целесообразности организации амбулаторных подразделений в больницах свидетельствует и количество госпитализированных при самостоятельном обращении в указанную больницу пациентов: 550 женщин с гинекологической патологией, 249 пациентов с пневмонией, 61 пациент с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 147 — с желчнокаменной болезнью, что указывает на дефекты работы поликлинического звена.
В сложившихся условиях, на наш взгляд, является целесообразным создание амбула-торно-поликлинических подразделений в составе крупных больниц, которые могли бы восполнить недостаточные возможности
поликлинических учреждений по выполнению территориальной программы ОМС, небольшая часть из них может быть привлечена для оказания платных медицинских услуг.
Увеличивается роль стационаров в догоспитальной подготовке пациентов. Крупные больницы имеют широкие возможности для обследования и подготовки пациента к госпитализации. В настоящее время догоспитальное обследование в поликлинике не всегда является полноценным, и при госпитализации нередко диагностические исследования дублируются. Это приводит к удлинению сроков лечения, удорожанию для системы ОМС случая оказания медицинской помощи, ухудшению качества медицинской помощи. По нашему мнению, должна быть выработана более прогрессивная форма ведения пациентов, когда рутинные обследования, не подлежащие повторению, могут производиться в поликлинике, а основное обследование пациент должен пройти там, где ему назначено стационарное лечение. При этом рутинные обследования, если они все же проводятся в больнице, должны быть оплачены соответствующей поликлиникой в системе фондодержания, а основные обследования должны войти в стоимость клинико-статистической группы.
Важным фактором оптимизации медицинской помощи являются долечивание и реабилитация после стационарного лечения, которые могут осуществлять больницы, в которых больной получил лечение на базе дневных стационаров и стационаров на дому. Эти стационары становятся привлекательными и для медицинских работников больниц (дополнительные финансовые ресурсы), и для пациентов.
В этих случаях интерес представляет введение принципов фондодержания, когда фондодержателем выступает не поликлиника, а больничное учреждение, которое по договору с поликлиникой возмещало бы расходы по подготовке пациента к госпитализации, а также за долечивание и реабилитацию после стационарного лечения.
№Ю Менеджер
2014 здравоохранения /
Второй аспект проблемы «самотека» пациентов в больничные учреждения — целесообразность госпитализации при самостоятельном обращении больных.
Более точныИ ответ на этот вопрос могут дать эксперты СМО, но предварительно можно усомниться в необходимости круглосуточноИ госпитализации при ряде заболеваниИ, например, при железодефицитноИ анемии, некоторых видах сахарного диабета, расстроИствах вегетативноИ нервноИ системы, халазионе, блефарите, катарактах, хронических синуситах, гипертрофии миндалин и аденоидов, фурункулах пальцев. В некоторых случаях возможно было ограничиться консультациеИ, в других — амбулаторными операциями с последующим наблюдением в поликлинике. Полезным было бы использование приемно-диагностических коек. При самостоятельном обращении пациентов в больницу экстренная помощь с госпи-тализациеИ требовалась далеко не всем.
ь_
На наш взгляд, в данном случае целесообразно при оплате медицинскоИ помощи применить при самообращениях пациентов принцип фондодержания с оплатоИ этоИ помощи из средств поликлиники, что позволит поликлиникам обратить внимание на эту проблему, более активно работать с прикрепленным населением с увеличением ответственности за госпитализации. При этом можно дифференцированно подоИти к вопросу о фондо-держании, исключив из него, например, травмы, отравления и другие виды, требующие помощи по экстренным показаниям.
Таким образом, фондодержание в некоторых случаях может способствовать улучшению организации медицинскоИ помощи и более рациональному расходованию средств ОМС. В то же время введение и отмена фондодержания должны зависеть от конкретно складывающеИся ситуации с учетом региональных факторов.
1. Вялков А.И. Финансово-экономические механизмы повышения эффективности системы здравоохранения/Длавврач. — 2005. — №2.— С. 16-20.
2. Вялков А.И. Пути совершенствования финансово-экономической и хозяйственной деятельности ЛПУ//Экономист лечебного учреждения. — 2009. — №3. — С. 41-44.
3. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Фондодержание в системе ОМС: плюсы и минусы//Менеджер здравоохранения. — 2010. — № 7. — С. 5-8.
4. ЗинчукЮ.Ю. Влияние хозрасчетных отношений на эффективность деятельности ЛПУ//Эко-номика здравоохранения. — 2011. — №7-8. — С. 44-50.
5. Шейман И.М. Первый опыт реализации системы «поликлиника-фондодержатель»//Менед-жер здравоохранения. — 2011. —№ 5. — С. 15-26.
6. Шейман И.М. Зарубежный опыт интеграционных процессов в здравоохранении. Часть 1// Менеджер здравоохранения. — 2012. — №7. — С. 32-40.
7. Шейман И.М. Зарубежный опыт интеграционных процессов в здравоохранении. Часть 2// Менеджер здравоохранения. — 2012. — №8. — С. 19-25.
8. Шишкин С.В. Реформы финансирования российского здравоохранения. — М., 2000. — 444 с. UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. When fund holding is essential (Samara State Medical University, Samara, Russia; Ryazan State I.V. Pavlov Medical University, Ryazan, Russia).
Annotation. In recent time, there has been actively discussed the efficiency of various payment methods for medical care within the system of mandatory medical insurance, however, more attention is dedicated to implementation of fund holding elements. This method along with its beneficial sides, represents a lot of risks, which complicates it's widespread usage. However, there are situations, when fund holding might neutralize the problems, which a rise while managing work in hospital organizations.
Keywords: fund holding, percapita funding method, diagnostic research, patient's self-referrals.
1енеджер №Ю
здравоохранения 3C314
