CC BY
170
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2:616-082
В. П. Куличенко, Е. И. Полубенцева, И. В. Рахаева, О. Б. Чертухина
ПЛАНИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНА
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области
Планирование оказания медицинской помощи является важнейшим инструментом управления системами здравоохранения, которые в большинстве стран нацелены на предоставление широкого спектра услуг всему населению, гарантируя при этом поддержание надлежащих стандартов качества оказываемой помощи, рациональное распределение. Несмотря на различие подходов, ответственность за разработку формата финансирования и организации медицинской помощи в целом лежит на центральных органах власти, руководство же системами здравоохранения часто осуществляется как на центральном, так и на региональном уровнях [1]. Актуальность корректного планирования медицинской помощи на каждом уровне в Российской Федерации трудно переоценить, вопросам планирования посвящается множество работ, но очень мало исследований, посвященных планированию на региональном уровне. По-видимому, это связано с недостаточно четким распределением ответственности за планирование в здравоохранении вследствие прошедшей реформы административной системы Российской Федерации, повлекшей за собой перераспределение ответственности в сфере оказания медицинской помощи между федеральными, региональными органами и муниципалитетами. Вместе с тем, учитывая перспективы развития отрасли, нацеленные на поиск эффективной модели современного отечественного здравоохранения, актуальность подобных исследований не вызывает сомнений. В настоящей работе представлены подходы к планированию, разработанные в системе здравоохранения Самарской области.
Концептуально планирование предусматривает две различные функции: стратегическое и оперативное планирование [2].
Стратегическое планирование включает в себя определение структуры и принципов системы оказания медицинской помощи и их общей сущности. Чаще всего такое планирование осуществляется на самом высоком уровне руководством системы оказания медицинской помощи, как, например, в Англии, Франции, Италии и Новой Зеландии — центральными министерствами здравоохранения, или в децентрализованных системах — соответствующими региональными или местными административными структурами (в Канаде, Германии) [3].
© В. П. Куличенко, Е. И. Полубенцева, И. В. Рахаева, О. Б. Чертухина, 2011
Стратегическое планирование применялось и в СССР, а затем и в России, например, «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренная Постановлением Правительства Российской Федерации (РФ) от 5 ноября 1997 г. № 1387. В концепции была определена цель развития — сохранение и улучшение состояния здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.
Разработка стратегии развития здравоохранения нашего региона также является одной из целей нашей работы. Данная организационная технология [4] предусматривает выявление основного звена в цепи проблем, ключевых направлений деятельности, важнейших подходов и приоритетных задач, от решения которых в перспективе зависит общий прогресс в деле улучшения здоровья населения. Реализация данной технологии осуществлялась нами путем разработки стратегических целей, сведение и обоснование их в виде стратегического плана развития здравоохранения региона по всем направлениям и на всех уровнях. Основным ожидаемым результатом реализации вышеуказанных мероприятий должно стать формирование четкой структуры и эффективной системы управления здравоохранением региона, ориентированной на выполнение единой стратегической цели — достижения удовлетворенности пациента и заданного уровня социально-значимых показателей здоровья населения при максимальном качестве медицинской помощи в нормативных пределах объема медицинской помощи и финансового обеспечения. Первый вариант (проект) региональной стратегии развития здравоохранения Самарской области, в написании которого автор данной работы, как член Экспертного совета Самарской области, принимал непосредственное участие, опубликован в работе Г. Э. Улумбековой «Здравоохранение России. Что надо делать» [5].
Однако, на наш взгляд, региональное планирование — это, прежде всего, оперативное планирование. Оперативное планирование связано с переводом стратегического плана в практическую деятельность, что охватывает целый ряд операций, связанных с предоставлением медицинской помощи, включая распределение бюджета и ресурсов, организацию служб, обеспечение кадрами, помещениями и оборудованием.
Принципиальное влияние на планирование в здравоохранении разных стран оказывают два фактора: различные подходы к финансированию медицинской помощи и ее организации.
Результаты и обсуждение. В историческом аспекте важно, что в Самарской области на протяжении 16 лет, начиная с 1987 г. и до 2004 г., проводились реформы финансирования здравоохранения, сначала в рамках «нового хозяйственного механизма», а затем и в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) [6]. Метод оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу на прикрепленное к амбулаторно-поликлиническому учреждению население (организационная технология — фондодержа-ние первичного звена) сочетался с применением методов оплаты: за законченный случай стационарного и стационарозамещающего лечения на основе клинико-статистических групп, оплаты за отдельную услугу (диагностические исследования и консультации), за вызов скорой медицинской помощи. Перечисленными методами оплачивались так называемые внешние услуги, заказываемые учреждением первичной медико-санитарной помощи — фондодержателем для прикрепленного населения в других медицинских организациях. Принципиальной основой формирования финансовых ресурсов учреждений, оказывающих такие услуги, является объем выполняемой медицинской помощи. Следует отметить, что в этот же период времени в Самарской области сохранялась одно-
канальность финансирования здравоохранения через канал обязательного медицинского страхования (более 70% всех средств), что способствовало достижению цели эффективности.
Каждый из применявшихся методов реализовывал принцип «деньги следуют за пациентом» и создавал определенные стимулы для поставщиков медицинских услуг — учреждений и организаций, работавших в системе ОМС. Анализ результатов действия указанных стимулов показал следующее.
Структура оказания медицинской помощи в целом претерпела изменения и стала более эффективной. Так объемы медицинской помощи по программе государственных гарантий в 2002 году в расчете на 1000 населения Самарской области составляли 2337,3 койко-дня (РФ — 3227,7), стационарозамещающей помощи — 552,6 пациенто-дней (РФ — 334,2), скорой и неотложной помощи — 238,3 вызова (РФ — 342,9), амбулаторно-поликлинической — 9508,4 (РФ — 8950,2). Из представленных данных видно, что, по сравнению с показателями по РФ, структура оказания медицинской помощи в Самарской области была смещена в сторону амбулаторно-поликлинического звена, характеризовалась высоким уровнем развития стационарозамещающих технологий и снижением объемов наиболее затратных видов помощи — скорой и стационарной. При этом общая финансовая обеспеченность программы государственных гарантий в Самарской области в исследуемый период была невысока и составляла 1619,2, средняя по РФ — 1979,6 (в рублях на душу населения из всех источников финансирования).
В условиях более высокой структурной эффективности здравоохранения, даже при отсутствии достаточных ресурсов извне, была достигнута возможность повышения технологичности оказания стационарной помощи. Стимул к сокращению неэффективных объемов круглосуточной госпитализации, создаваемый методом подушевой оплаты с фондодержанием первичного звена, привел к изменению потоков пациентов и структуры госпитализированной заболеваемости. С развитием стационарозамещающей помощи в круглосуточном стационаре остались пациенты с более тяжелыми и сложными формами заболеваний, требующими применения более сложных клинических технологий (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ затрат на оказание стационарной медицинской помощи взрослому населению в системе ОМС Самарской области
Уровень медицинской помощи Профиль коек
Кардиологический Офтальмологический Всего по стационарной помощи
1-й уровень 1,6 2,2 1,21
2-й уровень 1,3 0,9 0,92
3-й уровень 0,86 0,31 0,85
Итого 1
Приведенные данные показывают, что по сравнению с рекомендуемыми, т. е. среднероссийскими показателями, в Самарской области затраты на стационарную помощь сдвинуты в сторону более технологичного клинического уровня. Такая тенденция по-
зволяет ожидать более высоких результатов, как для отдельного пациента, так и для системы здравоохранения в целом.
С 2004 года оплата амбулаторно-поликлинической помощи была изменена: вместо подушевого финансирования и, к тому времени, частичного фондодержания была введена оплата за посещение. С позиции эффективности оплата за посещение является менее эффективным методом, не создающим стимулов к сдерживанию необоснованных объемов медицинских услуг и формированию структурной эффективности системы. С 2005 года система начала реагировать на изменение метода оплаты.
Динамика изменения объемов медицинской помощи, представленная на рис. 1, наглядно иллюстрирует снижение эффективности. При этом увеличение количества услуг, а, следовательно, и рост затрат в системе не сопровождается сопоставимой динамикой показателей здоровья населения.
Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что метод оплаты за посещение не способствует достижению одной из основных целей, поставленных перед системой здравоохранения, — эффективной деятельности. Сравнение двух альтернатив не оставляет сомнений в предпочтительности существовавшего в Самарской области до 2004 г. механизма подушевой оплаты первичного звена с частичным фондодер-жанием.
Полученные результаты послужили основанием для принятия в 2009 году решения о возврате к методу подушевой оплаты и фондодержанию первичного звена, но уже в иных условиях. Особенностью функционирования здравоохранения в настоящее время является многоканальность финансирования. Средствами ОМС компенсируется часть затрат медицинских учреждений на оказание медицинских услуг по программе ОМС, а это означает, что тариф на медицинские услуги в системе ОМС является неполным, и возможности по росту эффективности ниже, чем при одноканальном финансировании.
При внедрении подушевой оплаты и фондодержания первичного звена нами максимально был учтен предыдущий опыт Самарской области. Во-первых, введен переходный этап, задачей которого является формирование навыков совместного планирования страховых компаний и медицинских организаций, особенно фондодержателей — в пределах средств фонда оплаты медицинских услуг. На переходном этапе формируются новые подходы к разработке задания на оказание медицинских услуг за счет средств ОМС, готовятся изменения нормативных документов, отражающие введение иного метода оплаты.
Критически важными факторами, определяющими возможность достижения поставленных целей при введении подушевого финансирования первичного звена и фон-додержания, являются корректность расчета подушевой ставки и адекватность планирования задания по реализации территориальной программы ОМС. Разработка методических подходов к установлению корректной ставки подушевого финансирования
—♦— Число коек в дневных стационарах всех типов _ □ _ Количество пролеченных больных по стационарозамещающей помощи —А— Обеспеченность круглосуточными койками — • — Уровень госпитализации
Рис. 1. Динамика показателей стационарной и стационарозамещающей помощи в рамках программы госгарантий Самарской области
является актуальной задачей переходного периода. Конечная цель — сформировать механизмы, обеспечивающие финансовую устойчивость фондодержателя в конкретных условиях финансового обеспечения территориальной программы ОМС. Именно отсутствие таких механизмов послужило в свое время причиной отказа от подушевого финансирования и фондодержания.
Предыдущий опыт фондодержания показал, что следует учитывать и нежелательные последствия стимулов по сокращению объемов медицинской помощи, создаваемые указанным методом оплаты. С этой целью при расчете подушевой ставки из зоны рисков первичного звена выводятся виды медицинской помощи, объемы которых не должны снижаться, поскольку их снижение негативно повлияет на здоровье населения. В Самарской области к таким видам помощи отнесена помощь при онкологических заболеваниях, беременности, родах, перинатальной патологии, — при условии отсутствия дефектуры в оказании помощи на уровне первичного звена. Кроме того, по социальным показаниям из зоны рисков выведена медицинская помощь ветеранам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, оказываемая в областном клиническом госпитале ветеранов войн.
Важным фактором является определение содержания комплексной амбулаторнополиклинической услуги (КАПУ) в виде объемов услуг по профилям и требований к качеству их оказания. В представленной модели основной элемент фондодержания — сдерживание необоснованных объемов медицинских услуг — работает следующим образом: чем больше «внешних» услуг заказывается учреждением первичной медико-санитарной помощи, тем больше расход средств на их оплату и, следовательно, меньше доля средств КАПУ Необоснованное увеличение объема услуг в структуре КАПУ (чаще всего избыток параклинических услуг) требует большего объема средств на покрытие собственных затрат учреждения первичной медико-санитарной помощи и уменьшает объем средств, направляемых на развитие и материальное поощрение персонала названного учреждения. Таким образом, врач поликлиники имеет реальные стимулы к расширению объема своей деятельности.
В рамках нашей работы важно заострить внимание на особой роли введения подушевого принципа финансирования здравоохранения с фондодержанием первичного звена для успешного развития всей системы регионального здравоохранения, поскольку он является фундаментом дальнейших организационных преобразований, неизбежно вызываемых действием сформированных экономических отношений [7].
Реализовывая полномочия принятия решений по формированию и оптимизации системы медицинской помощи населению на региональном уровне, мы применили организационную технологию — принцип регионального подхода при построении сети лечебных учреждений. По нашему мнению, тезис «единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных разграничений» [8] сохраняет свою актуальность, и, соответственно, в своей работе мы решаем определенные конкретные задачи, которые позволят достичь цели обозначенного направления, в первую очередь, обеспечение «вертикали» управления региональной системой и формирование «горизонтали» — корпоративности ее субъектов [9].
Установление оптимальных пропорций между видами медицинской помощи, службами и отдельными медицинскими организациями (реструктуризация отрасли) осуществлялось нами в рамках разработки заданий (Задание) по исполнению территори-
альной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению области (Программа).
Планирование объемов медицинской помощи в системе ОМС базируется на известных нормативных актах и разработках на уровне Российской Федерации [10, 11], и, по сути, представляет собой «вертикальную интеграцию» региональных планов и национальных директив. В целях совершенствования планирования оказания медицинских услуг нами были разработаны подходы к планированию, изложенные во «Временной методике формирования задания по обеспечению государственных гарантий оказания жителям Самарской области бесплатной медицинской помощи в системе ОМС».
Технология формирования и управления Заданиями за счет средств ОМС основана на следующих положениях:
— заявочный принцип подготовки Задания со стороны медицинских организаций (МО);
— комиссионная оценка Задания на основе экспертизы возможностей для оказания соответствующих видов помощи по результатам оценки деятельности действующей сети МО, достаточности материально-технических и кадровых ресурсов и т. д.
В процессе планирования МО, работающие в системе ОМС, формируют проект Задания. Предложения по разработке Заданий включают в себя:
1. Объемы медицинской помощи, выраженные в следующих показателях:
— количество прикрепленного населения и (или) количество посещений (для амбулаторно-поликлинической помощи);
— количество пролеченных больных, количество проведенных ими койко-дней по профилям стационарных отделений и средняя длительность пребывания на койке (для стационарной помощи);
— количество пролеченных больных, количество дней лечения и средняя длительность лечения (для медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических организаций (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных организаций);
— количество вызовов и количество случаев оказания медицинской помощи (для скорой медицинской помощи);
2. Объемы финансирования выполнения Заданий.
МО муниципальной системы здравоохранения направляют предложения по проекту заданий в органы местного самоуправления в сфере здравоохранения, которые рассматривают эти предложения и направляют их в орган управления здравоохранением региона (Минздрав). Иные организации здравоохранения, расположенные на территории области и участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, также направляют предложения по разработке заданий в Минздрав и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Рассмотрение предложений по Заданиям осуществляется специально созданной комиссией, в состав которой входят представители Минздрава, министерства управления финансами области, ТФОМС и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения. Реальная потребность населения в объемах помощи оценивается главными
штатными и внештатными специалистами Минздрава и ТФОМС на основе данных о количестве и уровне госпитализаций различных профилей за предыдущий период деятельности, данных об использовании коечного фонда, функции врачебной должности в амбулаторном звене. Оценка имеющихся для оказания соответствующих видов помощи кадров и ресурсов здравоохранения проводится на основе данных обеспеченности врачебными кадрами, особенно хирургического профиля, анестезиологов-реаниматоло-гов, наличия оборудования для отделений реанимации и интенсивной терапии, диагностических служб. При этом комиссия определяет соответствие планируемых объемов медицинской помощи и расчетных объемов ее финансирования нормативам объемов и стоимости медицинской помощи, предусматриваемым в Программе.
По итогам экспертной оценки проектов и комиссионного рассмотрения на заключительном этапе планирования Минздравом формируется сводный вариант Задания. После утверждения бюджета области и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на очередной год Минздрав утверждает Задания и доводит их до органов управления муниципальной системой здравоохранения и иных МО.
Конечным результатом этой работы является сформированное годовое Задание МО различных форм собственности и уровней подчиненности.
Контроль за выполнением Заданий осуществляют Минздрав, ТФОМС и органы местного самоуправления в сфере здравоохранения, участвующие в деятельности по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам области бесплатной медицинской помощи.
Таким образом, экспертная оценка планов, сформированных первичным звеном в условиях фондодержания с позиций этапности оказания медицинской помощи и логистики потоков пациентов, ресурсных возможностей конкретного медицинского учреждения, а также гибкая система мониторинга при выполнении заданий также вписывается в рамки «вертикальной интеграции» в планировании на уровне регион — муниципалитет. Как и в других странах, муниципалитеты начинают адаптировать и реализовывать планы оказания медицинской помощи, разработанные администрацией региона [3].
Оценивая процесс планирования необходимо отметить, что в большинстве стран в центре планирования оказывается больничная помощь. Систематическое планирование амбулаторной помощи наблюдается лишь в небольшом числе стран (Дании, Англии, до определенной степени в Финляндии). С этой точки зрения особенно интересен опыт планирования в нашем регионе.
Принцип фондодержания определяет отправную точку планирования реализации территориальной программы ОМС — это уровень фондодержателя, т. е. субъекта ПМСП. Планирование базируется на положениях, изложенных в наших методических рекомендациях.
1. Планирование ведется в соответствии с объемом средств в фонде оплаты медицинских услуг (ФОМУ), сформированном страховой медицинской организацией для конкретного субъекта ПМСП.
2. Планирование начинается с уровня отдельного врача общей практики (участкового врача), переходит на уровень отделения и далее — на уровень субъекта ПМСП в целом, т. е. по принципу «от частного к общему».
3. Планирование проходит определенные этапы, последовательность которых следует строго соблюдать, т. е. не следует переходить к следующему этапу, минуя или не завершив предшествующий.
4. Несмотря на выведение некоторых видов помощи из фондодержания, планировать данные виды помощи также необходимо, поскольку их объемы будут положены в основу расчета подушевого норматива субъекта ПМСП при планировании на следующий год.
5. Основополагающим принципом является непосредственное взаимодействие клинических и финансовых подразделений субъектов ПМСП при формировании плана. Собственно планирование потоков пациентов, или логистика, ведется клиницистами, тогда как экономисты проводят расчет стоимости плана. При недостатке средств и необходимости провести корректировку плана именно клиницисты, а не экономисты, определяют первоочередные виды и объемы медицинской помощи, которые необходимо оказывать в приоритетном порядке, а также виды и объемы помощи, оказание которых можно отнести на плановую очередность.
Планирование проходит 5 последовательных этапов:
— анализ состояния здоровья населения;
— анализ эффективности лечения больных в стационарах;
— формирование потребности субъекта ПМСП в круглосуточной госпитализации — составление предварительного плана;
— корректировка плана в соответствии с территориальной программой ОМС (объемные нормативы) и объемом средств в ФОМУ;
— согласование плана со страховой компанией.
Алгоритм планирования Задания рассмотрен нами на примере субъекта ПМСП — амбулаторно-поликлинического учреждения и представлен на схеме 1.
Схема 1. Субъект ПМСП (поликлиника)
В пределах средств ФОМУ планируются объемы медицинской помощи по трем видам: амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей (стацзам — на схеме) и стационарной. Стационарная помощь для прикрепленного населения в полном объеме должна заказываться за пределами субъекта ПМСП другим медицинским организациям, поскольку он не имеет круглосуточного стационара в своей структуре, т. е. в полном объеме будет внешней. По другим видам помощи — амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей — услуги могут быть оказаны как собственными силами (внутренние услуги), так и могут заказываться другим исполнителям (внешние услуги). В расчет Задания субъекта ПМСП включаются только внутренние услуги.
Кроме того, субъект ПМСП может оказывать медицинские услуги по заказам (направлениям) других медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по двум видам помощи — амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей (так называемая входящая помощь). Данные услуги также включаются в расчет задания наряду с внутренними услугами.
Описанное выше планирование Заданий в рамках территориальной программы госгарантий и совершенствование системы оплаты медицинской помощи (вертикаль управления) обеспечивает возможность рационального использования финансовых ресурсов всей системы, формирует механизмы, обеспечивающие финансовую устойчивость фондодержателя, реализуя такие общесистемные принципы, как:
— «сдерживать действие затратного механизма, стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах» — реализуется путем переноса «центра тяжести» на амбулаторное звено;
— «расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми» — реализуется путем нормирования расходов (Тарифное соглашение) и планирования объемов оказываемых услуг для каждой МО;
— способы оплаты различных этапов оказания медицинской помощи сочетаются друг с другом, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наибольшей эффективности и, таким образом, позволяют совершенствовать систему управления финансовыми ресурсами здравоохранения региона в целом.
Необходимо отметить, что в данном случае существенно меняются функции контроля, в первую очередь органа управления здравоохранением региона, как ответственного за организацию системы ОМС. Контроль за отсутствием отказов в необходимой госпитализации осуществляется через формирование моделей оценки качества оказываемой медицинской помощи. Принцип фондодержания первичного звена, с одной стороны, и ограничения в виде моделей оценки качества оказываемой медицинской помощи, с другой стороны, являются регуляторами экономических отношений, складывающихся в здравоохранении региона, и позволяют минимизировать риски в системе.
Выявление основных проблем в состоянии здоровья населения, которые не могут быть эффективно решены, в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и требуют дополнительных общественных затрат и/или межведомственного взаимодействия для эффективного решения, обусловило развитие в нашем регионе одной из наиболее распространенных на уровне мезоменеджмента организационных технологий — программно-целевого планирования. В условиях неустойчивой экономики РФ применение модели программно-целевого планирования профилактической работы, в том числе с объединением ресурсов федерального и регионального уровней, дает возможность сконцентрировать немногочисленные ресурсы для решения конкретных задач и обеспечить при этом максимальную экономическую эффективность в достижении целей, а именно: реализация мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, по формированию здорового образа жизни, включая сокращение потребления алкоголя и табака, по улучшению репродуктивного здоровья населения области, сохранению здоровья детей и т. д.
Управление объемами медицинской помощи и планирование потоков пациентов — основные направления, которые формируют стратегию системы управления ресурсами здравоохранения региона. Система контроля и оценки экономической эффективности
деятельности, как отдельных медицинских учреждений, так и всего регионального здравоохранения, т. е. оценка его локальной и структурной эффективности, делает эту «вертикаль управления» законченной и логичной.
Совершенствование экономических отношений в отрасли позволяет без административного давления проводить дальнейшие изменения структуры оказания медицинской помощи в муниципальных образованиях в сторону развития амбулаторно-поликлинической помощи и стационар замещающих технологий и сконцентрировать стационарную помощь в МО, действительно располагающими возможностями для оказания ее на современном уровне. Так, для обеспечения сельского населения специализированной помощью нами были сформированы межрайонные медико-корпоративные центры, где оказывается специализированная медицинская помощь населению нескольких тяготеющих к зональному центру районов. Совершенствование в границах региона трехуровневой (район, межрайонный центр или город, область) системы оказания медицинской помощи и создание таким образом «региональной модели» здравоохранения обеспечили дальнейшее развитие корпоративности ее субъектов и внутриотраслевые связи, т. е. совершенствование «горизонтали» управления.
Формирование на территории региона многоуровневой системы оказания медицинской помощи позволяет обеспечить в будущем:
— повышение качественных характеристик предоставляемой ПМСП на базе хорошо оснащенных центров;
— повышение доступности специализированных и высококвалифицированных видов медицинской помощи всему населению вне зависимости от места его проживания;
— ступенчатое размещение ресурсов здравоохранения региона по этапам оказания медицинской помощи, что позволит более эффективно использовать ресурсы на основе их рациональной концентрации и преодолеть «распыление» средств и медицинской техники по маломощным стационарам.
Приведенные подходы к планированию на региональном уровне позволяют решить целый ряд управленческих задач: повысить эффективность планирования по сравнению с принятыми технологиями планирования, так как нами учитываются особенности состояния здоровья населения, достичь баланса между потребностями в медицинских услугах и финансовыми ресурсами на их оказание, планировать развитие ресурсосберегающих технологий, обоснованно и абсолютно прозрачно формировать очередность на медицинские услуги, предоставляемые населению бесплатно, формировать задания на оказание медицинских услуг за счет средств ОМС и планировать территориальные программы ОМС на будущий период.
Управление потоками пациентов и объемами медицинской помощи являются важными факторами, позволяющими вырабатывать обоснованные и наиболее эффективные решения в условиях дефицита финансовых ресурсов. В целом же, реализация приведенных стратегических и оперативных планов дает возможность повысить эффективность управления здравоохранением региона.
Сформированные подходы к финансированию медицинской помощи и ее организации позволят в будущем быстро начать реализацию региональной программы модернизации здравоохранения региона и введение экономических мер, обеспечивающих повышение эффективности деятельности системы (одноканальное финансирование, переход к использованию «полного» тарифа оплаты медицинской помощи за счет ОМС и др.).
1. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., McKee. International Healthcare Comparisons Network. M.: Реал Тайм, 2009. 96 с.
2. Figueras J. Effective health care planning — the role of financial allocation mechanisms. London: University of London, 1993.
3. France G., Tarani F. The evolution of health-policy making in Italy // J. Health Politics, Policy and Law. 2005. Vol. 30. P. 169-187.
4. Филатов В. Б., Кальфа Ю. И., Погорелов Я. Д., Жиляева Е. П. Организационные технологии в здравоохранении / под науч. ред. В. Филатова. МНИИ им. Н. А. Семашко РАМН, 2001. 108 с.
5. Улумбекова Г Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2010. 587 с.
6. Галкин Р. А., Шевский В. И. Новый хозяйственный механизм как этап перехода к медицинскому страхованию // Пробл. соц. гиг. и истор. медицины. 1994. № 1. С. 40-42.
7. Чертухина О. Б. Практический опыт реформ муниципального здравоохранения на примере г. Самары. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2003. 120 с.
8. Решение коллегии Минздрава России, протокол от 20.03.02 № 6 «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы)».
9. Тогунов И. А. Как обустроить отечественное здравоохранение // Журн. Главврач. 2002. № 8. С. 3-7.
10. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» / Постановление Правительства РФ № 811 от 2 октября 2009 г.
11. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год // Информационном письме МЗ и СР РФ № 20-0/10/2-10360 от 21 декабря 2009.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
