CC BY
39
И.А. Гехт,
заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, начальник информационно-аналитического управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, заведующий кафедрой медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета
АНТИКРИЗИСНЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ ОМС: РЕАЛИЗОВАННЫЙ И НЕРЕАЛИЗОВАННЫЙ ОПЫТ
Экономический кризис, затронувший все страны мира, в том числе и Россию, не может не отразиться на состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения в целом и, в частности, на системе ОМС. Но подходы к этому нерадостному событию во всех странах разные, а в нашей стране, как всегда, есть свои особенности. С одной стороны, ну, подумаешь, кризис, ведь нам, если честно, не привыкать. Со дня введения в действие закона об ОМС на протяжении 16 лет только в 2007 и 2008 годах, по крайней мере, в Самарской области (а она не самая бедная в России) были приняты бездефицитные ТП ОМС, а в остальные годы дефицит колебался от 10 до 40%. Не думаем, что показатели в большинстве областей страны были лучше. Ничего, выжили, и немалую роль сыграли грамотные управленческие решения, которые разрабатывались на региональном уровне, иногда не благодаря, а вопреки федеральным нормативным документам.
Решения о переходе к одноканальному финансированию с наполнением тарифа за медицинскую услугу, подушевое финансирование поликлиник с элементами фондодержания, развитие стационарозамещающих технологий и т.д. — все это уже было опробовано в некоторых регионах и, в частности, в Самарской области, и даже широко разрекламированное и весьма дорогое проведение пилотного проекта, по сути, ничего нового не открыло. Поэтому весьма актуальным является пересмотр результатов антикризисных мер, которые существовали до этого, изучение опыта с решительным отказом от того, что себя не оправдало, пересмотр некоторых позиций в соответствии с новыми условиями, внедрение «без изобретения велосипедов» уже опробованных организационных технологий.
Но прежде, чем говорить о конкретных вещах, хотелось бы напомнить, что антикризисные мероприятия в конечном итоге должны быть направлены на основную цель — улучшение состояния здоровья населения. В нашу задачу не входит углубляться в показатели, характеризующие здоровье, лишь несколькими штрихами подчеркнем серьезность ситуации.
И.А. Гехт, 2010 г.
енеджер №4
здравоохранения ЗОЮ
В Докладе Национального разведывательного Совета США отмечается, что «население России не только сокращается, но и становится все менее и менее здоровым, а, значит, теряет способность служить движущей силой экономического возрождения» (МК 03.03.09).
Над этими словами следует задуматься. Ведь это не рассуждения какого-то кабинетного, оторванного от реальности ученого, а выводы нашего, как мы называли еще совсем недавно, «потенциального противника». Казалось, чего бы США беспокоиться, когда Россия слабеет, это должно было снять напряжение в наших взаимоотношениях, уменьшить расходы на вооружение. Но все наоборот: умело обыгрывается ситуация, когда слабый, больной соперник становится еще более опасным, так как ему нечего терять, и он может идти на крайние меры. Это и становится одним из поводов нового витка гонки вооружений. Мы предстаем перед всем миром как страна с больным населением, населением, страдающим не только физическими, но и психическими болезнями, населением, пораженным алкоголем, наркотиками, населением, ВИЧ-инфицированным, недоедающим, но зато обладающим громадными неосвоенными территориями с полезными ископаемыми и пресной водой и мощным арсеналом ядерного оружия.
Таким образом, здоровье населения России становится фактором международной безопасности. Вот почему о нем беспокоятся и ООН, и ВОЗ, и Всемирный банк, и другие организации и страны. Похоже все, кроме... нас самих. Сложившуюся ситуацию можно охарактеризовать одной фразой: «состояние здоровья населения страны характеризуется высокими показателями смертности, что, наряду с низкой рождаемостью, ведет к уменьшению численности населения на фоне его старения».
Экономический кризис может, наконец, заставит понять высшее руководство страны то, что господствующая длительное время
теория увеличения выделения средств на здравоохранение параллельно с ростом экономики потерпела крах. Речь должна идти совсем о другом. Комиссия ВОЗ по макроэкономике и здоровью опубликовала Доклад (2001), где говорится о «двухсторонней взаимосвязи между ЗДОРОВЬЕМ и ЭКОНОМИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ». ЕЕ формула выглядит так: «Средства, вложенные в укрепление здоровья, снижают бремя болезней, что способствует ЭКОНОМИЧЕСКОМУ росту, который в свою очередь даст возможность выделять еще большие средства на укрепление здоровья». Вот такой предлагается не порочный, а ЭКОНОМИЧЕСКИ ПОЛЕЗНЫЙ и ЭФФЕКТИВНЫЙ круг.
Итак, финансовое обеспечение ТП ОМС. Если со взносами за работающее население все ясно, есть нормативы (конечно, не 11,5%, как предполагалось, а намного ниже, но они есть), (кстати, наши специалисты подсчитали, что при сборе взносов фондами до передачи этой функции налоговым органам уровень поступающих средств был на 15-20% выше, то есть система потеряла от таких перемен, недаром решился вопрос об уходе от ЕСН). Со взносами за неработающее население сложнее. После многочисленных судов по поводу их неуплаты муниципалитетами 10 лет назад в области было принято решение о том, что страховать всех неработающих будет областная администрация, которая полностью и своевременно с тех пор перечисляет деньги в фонд. Весь вопрос, сколько. Ведь методика расчета этой суммы приводится только в письмах МЗ и ФОМС, но надо признать, что это — не уровень для губернатора. На наш взгляд, такие нормативы должны содержаться или в законе, или, по крайней мере, в постановлении Правительства. Итак, деньги собраны, и далее ТФОМС финансирует СМО. В области это делается по половозрастному принципу с помощью собственных коэффициентов ресурсопотребления в ОМС, рассчитанных по базе данных счетов за несколько лет. (Нет худа без
Менеджер
¡Х-
добра: нас заставили 4 года назад оплачивать амбулаторную помощь по услугам и посещениям вместо подушевого метода, и мы смогли более точно посчитать для отдельных половозрастных групп затраты на медицинскую помощь). Ежегодно эти коэффициенты обновляются. С одной стороны, хорошо иметь свои, адаптированные к местным условиям, коэффициенты, с другой, они рассчитываются по сложившимся фактическим показателям, а те в свою очередь зависят от того, какими ресурсами была наполнена ТП ОМС. Хорошо бы эти коэффициенты привязать, не к факту, а к потребности в медицинской помощи, но этого сделать пока не удается потому, что никак не определяется эта потребность. Поэтому они правильно называются «коэффициенты ресурсопотребления», а не «ресурсопо-требности». Казалось бы, на этом этапе все понятно, но не так все просто. Администрация области как страхователь, использующий деньги бюджета, объявила конкурс и из 7 СМО выбрало только 2, которые являются страховщиками неработающего населения. При такой ситуации очень трудно соблюсти принцип солидарной ответственности, ведь риск заболеть и получить более дорогую помощь всегда более выражен у детей и пожилых. В то же время у остальных СМО, хоть они и получают средства по меньшему подушевому нормативу, всегда более благоприятная ситуация, ведь они работают с более здоровым контингентом. А так как механизма перераспределения денег между СМО нет, то деньги свои они непременно израсходуют, хотя потребность в медицинской помощи у их застрахованных гораздо меньше. Наш опыт говорит о том, что предпочтительнее, чтобы у страховщиков были все возрастные группы застрахованных, что даст больше возможности для маневра при оплате медицинских услуг. То есть выбор только одной или двух кампаний для страхования неработающего населения — не самый верный путь.
Проследим дальнейший путь средств ОМС. Самарская область длительное время
работала, используя не идеальные, но, на наш взгляд, наиболее рациональные методы оплаты. Кстати сказать, каких-либо нормативных документов по этому вопросу не существует. Сейчас, когда мы собираемся внедрять повсеместно одноканальное финансирование, подушевой метод оплаты с фон-додержанием, самое время вернуться к этому вопросу и посмотреть на него без победных реляций, а с критической стороны, отметив все положительное и отрицательное.
Итак, подушевое финансирование: в его основе — численность прикрепленного к ЛПУ населения. Деньги, поступающие из СМО, рассчитывались исходя из половозрастной структуры с учетом соответствующих коэффициентов. Мы считаем, что нужна более детальная дифференциация. Нами разработана и опубликована методика расчета дифференцированного подушевого норматива («Экономика здравоохранения», 2008 г., № 2), внедрить ее, к сожалению, не успели. Там учитываются не только пол и возраст, но и состояние здоровья населения (смертность, первичная инвалидность), экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка, доступность медицинской помощи.
Поликлиники и ЦРБ, получив деньги по подушевому принципу, становились хозяевами этих денег и далее оплачивали сами или делегировали это право СМО за стационарную помощь, консультации, скорую медицинскую помощь, оказанную прикрепленным жителям.. Мы убедились, что оплата через СМО имеет свои преимущества, и остановились на ней, так как здесь чувствуется положительная роль экспертизы, во-первых, а во-вторых, прекратились бесконечные задержки с оплатой вторичных услуг поликлиниками, которые сначала решали свои финансовые проблемы, а потом расплачивались со стационарами и скорой помощью.
Но вот некоторые проблемы, которые не успели решить, так как в 2004 году был изменен порядок оплаты за медицинские услуги. Следует внимательнейшим образом отне-
енеджер №4
здравоохранения ЗОЮ
стись к формированию амбулаторно-поли-клинической сети, ибо опять встают с достаточной остротой вопросы солидарной ответственности. Мы убедились, что при половозрастном подушевом методе финансирования в каждом ЛПУ должны быть представлены все три основные группы населения: дети, пенсионеры и лица трудоспособного возраста, иначе, например, МСЧ получали сразу же экономические привилегии, у них не было групп медико-социального риска.
1. Должна быть соблюдена оптимальная возрастная структура прикрепленного населения. Постоянно имели экономические трудности те поликлиники, где удельный вес детей превышал 15-17%, а пожилого населения 23-25%, им нужна была финансовая помощь и значительная.
2. Имеет большое значение и общее число прикрепленных жителей. Ведь поликлиники, где отмечался непредвиденный рост, например, онкологической заболеваемости (кстати, часто из-за хорошей выявляемости на ранних стадиях), оказывались «наказанными» за хорошую работу, так как оплачивали дорогую онкологическую помощь в стационарах, особенно это было чувствительно там, где число прикрепленных было невелико (5-10 тысяч человек). Опыт г.Тольятти, где были организованы всего 3 муниципальных поликлиники на 600 тысяч человек населения, показал, что эти проблемы нивелируются гораздо успешнее.
3. Вообще наш опыт создания ТМО (территориальные медицинские объединения) показал, что в них много было положительного. Может, следовало не отменять все наработанное, а совершенствовать. Ведь объединения, если их организация связана с улучшением помощи населению, должны осуществляться, по нашему мнению, исходя из следующих принципов: экономическая выгода, технологичность, улучшение доступности, добровольность. Территориальная близость тоже имеет значение, но это не главное, особенно в пределах одного города, да и на
селе, где заметно улучшилось сообщение между поселениями, теперь не проблема доставка пациентов. Не потеряли своего значения, а, наоборот, стали более актуальными создание и укрепление имеющихся межмуниципальных медицинских учреждений и подразделений.
4. Не все нозологические формы надо было включать в систему фондодержания. Например, никуда не годится, когда женская консультация, оплачивая за беременных, больше заинтересована в абортах, нежели в родах. Вызывают сомнения экономические потери поликлиник при непредсказуемом увеличении инфекционной заболеваемости (в то же время при этом отмечалась экономическая заинтересованность в росте этого вида болезней у инфекционных стационаров, в том числе кожно-венерологических, противотуберкулезных). Некоторые коллеги предлагают исключить из системы фондодержания онкологическую патологию. Это спорный вопрос, так как с таким же успехом можно исключить инфаркты, инсульты, травмы и т.д. (то есть всю непредсказуемую заболеваемость).
5. Если вопросы фондодержания за амбулаторной психиатрической службой были понятны, так как они позволили значительно сократить число круглосуточных коек, открыть дневные стационары, отделения пограничных состояний и т.д. (кстати, очень большой интерес у иностранцев вызвало фондодержание именно в этой службе), то фондодержание при финансировании других социально значимых болезней вызывает много вопросов. Ведь это связано с экономической заинтересованностью противотуберкулезной и венерологической служб в увеличении заболеваемости, а первичные амбулаторные звенья, наоборот, не мотивируют к выявлению этой патологии.
В фондодержании много положительного, но идеальным этот метод не назовешь. Выскажем крамольную мысль: иногда при тяжелых заболеваниях поликлиникам экономически выгоднее, чтобы больной умер. При
этом уменьшится поступление на 750 рублей в квартал и все. А если пациент выжил и остался инвалидом, иногда глубоким, то он потребует регулярного лечения, которое обойдется поликлинике не менее 20-30 тысяч в год. Представим, что в поликлинике зарегистрировано 300 инфарктов миокарда, все они попадают в стационар. При 100% летальности убыток поликлиники составит 3млн. руб., при 50% — не менее 4,5-5 млн., при 10% — 7-8 млн. Вообще ни в коем случае нельзя руководствоваться только экономическими интересами, так можно дойти до абсурда, потому, что самое выгодное для поликлиники, оказывается, это когда тяжелый хронический больной умирает скоропостижно и на дому, да еще желательно в начале квартала (у нас и сейчас смертность на дому в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения не менее 70-75%!). В общем, как в известной песне Гражданской войны: «я желаю всей душой, если смерти, то мгновенной, если раны — небольшой». Об этом надо говорить, чтобы поликлиника знала, что выгоднее всего, чтобы больных вообще было бы как можно меньше, особенно хронических, то есть усиленно заниматься профилактикой, выявлением на ранних стадиях ИБС, активной диспансеризацией! Может быть, правы наши коллеги в Дании, где подушевое финансирование при амбулаторной помощи составляет только одну треть от суммы, выделяемой на этот вид помощи, а две трети — это оплата за фактически оказанные амбулаторные услуги?
6. Весьма сомнительна методика оплаты скорой медицинской помощи, основанная на числе вызовов, когда последняя экономически заинтересована, чтобы их стало больше. Ведь мы не оплачиваем труд пожарников или работников МЧС по числу пожаров и чрезвычайных ситуаций. Эта служба должна финансироваться пусть из средств ОМС, но по смете и иметь, что очень важно, возможность получать дополнительные деньги от СМО при обнаружении дефектов работы поликлиник и
больниц за счет последних, если это вызывает удорожание оказания скорой помощи.
7. Финансирование родовспоможения также должно быть построено на другой основе. За родившегося ребенка деньги должны получать и роддом, и женская консультация, и поликлиника, куда будет прикреплен ребенок. При этом можно при обнаружении дефектуры в работе женских консультаций применять к ним штрафные санкции.
Особо следует остановиться на однока-нальном финансировании, тем более, что вопрос о его внедрении практически решен на высоком уровне. Здесь также все не так просто. В настоящее время в условиях ограниченного ресурсообеспечения здравоохранения отмечается выраженная тенденция к децентрализации системы методом многоканального финансирования отрасли, когда источниками обеспечения ресурсами медицинских организаций выступают обязательное медицинское страхование, средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов, а также средства, выделенные в результате реализации различных краткосрочных программ (Пенсионным фондом, Фондом социального страхования, национальными проектами и т.д.). Консолидация финансовых потоков теоретически может проводиться непосредственно в МО, но перемешивание этих средств категорически запрещено различными нормативными документами.
Таким образом, руководитель МО практически лишен возможности маневрировать поступающими в учреждение деньгами. Средства ОМС можно расходовать только на пять направлений затрат, определенных Тарифным соглашением, в свою очередь средства, выделенные на содержание поликлиник и больниц из муниципальных и региональных бюджетов, должны расходоваться также только на утвержденные цели. Все это приводит часто к тому, что, имея деньги на счете ОМС, но испытывая дефицит бюджетных ассигнований, главный врач во избежание обоснованных обвинений в нецелевом
расходовании средств ОМС не использует последние, например, для ремонта вышедшего из строя медицинского оборудования, покупки комплектующих и расходных материалов, бензина для медицинских автомобилей и т.д. В то же время дефицит заработной платы и задержка с ее выплатой не могут быть компенсированы из имеющихся бюджетных средств, если это не предусмотрено утвержденными соответствующими сметами и т.д.. Справедливые нарекания организаторов здравоохранения вызывает и малая наполняемость тарифа на медицинские услуги в системе ОМС, из которого рассчитываются цены на конкретные медицинские услуги, утверждаемые в виде прейскуранта. Во-первых, тариф, как уже отмечалось, содержит только пять направлений затрат. Во-вторых, стоимость медицинской услуги по ОМС компенсирует лишь незначительную часть ее истинной стоимости, что создает иллюзию дешевизны оказываемой медицинской помощи. В-третьих, существующие федеральные нормативные акты позволяют при некоторых условиях расширять наполняемость тарифа, включая в него другие направления, кроме установленных обязательных пяти. В некоторых регионах России этим пользуются, что приводит к большому расхождению стоимости (цен) на различные медицинские услуги, а это ведет к запутыванию и без того сложной системы межрегиональных взаиморасчетов. В-четвертых, низкие тарифы косвенно тормозят проведение более эффективной работы по улучшению качества медицинской помощи, так как обусловливают низкие, практически символические, штрафные санкции, применяемые при обнаружении дефектов, а они привязаны к тарифам.
В связи с этим одним из острых вопросов дискуссии организаторов и экономистов системы здравоохранения стал вопрос о том, что должно входить в тариф на медицинскую услугу в системе ОМС. Другая сторона проблемы не менее важна: что должно входить в систему обязательного медицинского страхования из
видов медицинской помощи. Ведь еще шесть лет назад в своем Послании Федеральному Собранию Президент страны В.В. Путин говорил о необходимости развития страхового принципа организации медицинской помощи, но никаких решительных шагов в этом направлении так и не было сделано. Наконец, следует подчеркнуть, что раздающиеся в последнее время призывы к организации одноканальной системы финансирования учреждений здравоохранения одновременно сопровождаются путаницей в толковании этого термина, многообразием предлагаемых вариантов, иногда полностью противоположных (от введения в систему ОМС всех видов медицинской помощи с полным тарифом, включающим все направления затрат, до одноканального финансирования с консолидацией всех средств здравоохранения на базе регионального бюджета). К сожалению, и пилотный проект, в котором наша область принимала участие, также не содержит четких критериев одноканального финансирования. Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть, что вопрос о внедрении в деятельность системы здравоохранения одноканального финансирования является актуальным и поставлен своевременно. В то же время мы предлагаем свой взгляд на эту проблему, основанный на многолетнем опыте работы самарского здравоохранения в период внедрения и использования «нового хозяйственного механизма» и в системе ОМС.
Одноканальное финансирование можно условно разделить на два типа: 1) неполное (когда максимально наполняется тариф) и 2) полное (когда, помимо наполненного тарифа, в ОМС вводятся новые виды медицинской помощи).
Неполное одноканальное финансирование
Его суть в том, что, вследствие нового построения рентабельного тарифа на медицинскую услугу, в системе ОМС создается возможность использовать средства системы для всех основных направлений затрат, наи-
более полно обеспечивая компенсацию расходов на оказание медицинских услуг и функционирование лечебного учреждения практически из одного источника финансирования — ОМС. При этом типе не происходит расширения диапазона медицинской деятельности в системе ОМС за счет включения новых видов медицинской помощи.
Более полное наполнение тарифа осуществляется за счет включения в него затрат на коммунальные услуги, на приобретение оборудования и комплектующих узлов к ним, расходных материалов, на хозяйственные нужды, ремонтные работы, горючее и т.д.. Практически в тариф входят все виды затрат, кроме требующих серьезных инвестиций: на капитальный ремонт (реконструктивные работы) и на приобретение дорогостоящего оборудования. При обсуждении этого вопроса существуют разные мнения по поводу включения в тариф затрат на оплату коммунальных услуг. Дело в том, что в рыночных условиях очень трудно установить нормативы на эти виды затрат. Опыт Самарской области показал, что в период, когда коммунальные услуги оплачивались за счет средств ОМС, разница в цене на них в различных муниципальных образованиях (и даже в пределах одного) составляла разы. В сельской местности за счет медицинских организаций решали свои финансовые проблемы пришедшие в упадок сельскохозяйственные предприятия, имеющие котельные. Как только оплата коммунальных услуг стала обязанностью местных бюджетов, цены за водоснабжение, канализацию, отопление, электроэнергию значительно снизились. Таким образом, введение в тариф на медицинскую услугу затрат на оплату коммунальным службам возможно только при организации жесткого контроля за ценообразованием коммунальных услуг на уровне регионального правительства. Даже сейчас, когда существует некоторое регулирование цен, в нашей области цена на 1 гекакалорию колеблется у разных источников от 500 до 2000 рублей.
К вопросам, требующим детализации, относятся и расходы на приобретение оборудования. Здесь важную роль должно сыграть Министерство здравоохранения и социального развития области. Именно оно должно определить перечень оборудования, которое может приобретаться лечебными учреждениями за счет средств ОМС (следовательно, эти затраты войдут в тариф), а также установить, какое оборудование будет поставляться централизованно за счет федеральных и областных программ с соответствующими источниками финансирования на эти цели.
Полное одноканальное финансирование
Этот тип финансирования отличается от предыдущего тем, что здесь, наряду с наполненным рентабельным тарифом, предусматривается максимальное расширение диапазона медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного медицинского страхования. Самарская область имеет опыт работы по системе одноканального финансирования с включением в систему ОМС социально значимых видов медицинской помощи, скорой медицинской помощи, службы крови, дорогостоящих видов помощи, оказываемой на региональном уровне, лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, санаторного лечения детей. Несомненно, эта система имеет много положительных сторон, но механический возврат к ней без устранения некоторых негативных явлений, ее сопровождавших, был бы весьма рискованным и поспешным. Можно выделить несколько аспектов, позволяющих считать, что максимально широкое введение в систему ОМС видов медицинской помощи вполне оправдано:
1. Технологический. Соблюдение разумной этапности и преемственности может быть достигнуто только в рамках одной системы. Например, реабилитация после лечения в стационаре; наблюдение за беременными и роженицами и лечение перинатальной патологии, работа поликлиник и скорой медицин-
ской помощи и т.д. Причем мы считаем, что вопрос об этапности нужно пересмотреть в настоящее время. Этапностью для сельского района долгое время считалось, когда с ФАП отправляли в участковую больницу, а оттуда в районную, а потом в областную, такая обязательная этапность себя изжила. Если есть необходимость, диагноз ясен, надо направить больного пока не поздно туда, где ему лучше всего помогут. А вот держать больного в дорогостоящем стационаре до полного выздоровления вряд ли рационально. И здесь хорошо бы организовать этапы долечивания и реабилитации на базе других более дешевых ЛПУ. Если пациент может получить сразу качественную квалифицированную помощь, зачем обрекать его на лечение по этапам, с одной стороны, а с другой, дефицит кадров в сельской местности привел к тому, что областные ЛПУ вынуждены себе в убыток оказывать помощь при болезнях, отнесенных к самому низкому третьему (сельскому) уровню, при дешевой патологии, ограничивая оказание высокотехнологичной дорогостоящей помощи по плановым показаниям. Это очень серьезная проблема, ее нельзя сбрасывать со счетов, ведь, например, в нашей области только за 2 последних года в сельской местности число хирургов и педиатров уменьшилось на 9,5%, акушеров-гинекологов — на 7%, офтальмологов — на 16%, врачей-лаборантов — на 24%. То, что у нас подготовлено много врачей общей практики (800), из которых на селе работают 170, не сглаживает проблему, а, наоборот, обостряет. Ведь чем больше таких врачей, подготовленных по ускоренной 6-месячной программе, тем больше возникает потребность в консультациях врачей-специалистов. Это совершенно точно доказано. Отрицательную роль сыграл и отказ в 2005 году от фондодержания, был снят экономический барьер, и больные с патологией, которые вполне могут лечиться в ЦРБ, стали отправляться в областные учреждения. Так называемая «внешняя госпитализация» для сельских районов увеличилась за 4 года с
30 до 40%. Катастрофическое положение отмечается в районах, близко расположенных от городов, там «внешние» услуги достигают 70%. Из поликлиник были переданы в стационары около 70 тысяч амбулаторных операций, цена экономического ущерба составила при этом не менее 200 млн. рублей. Госпитализированная заболеваемость в ОМС увеличилась со 160 до 195 на 1000 человек, а число вызовов скорой помощи — с 230 до 275.
2. Экономический. Одноканальная система позволяет развивать наиболее рациональные виды оплаты за медицинские услуги, в том числе элементы фондодержа-ния, что дает возможность улучшить использование мощностей стационаров и скорой медицинской помощи, повысить экономическую заинтересованность ЛПУ в результатах своей работы. При этом мы предлагаем ввести оценку заказчиками услуг выполненного заказа, то есть поликлиника визирует счета, выставленные стационаром, а потом они направляются в СМО. И наоборот, стационар может выставлять дефектную ведомость на недостатки догоспитального ведения пациента, что вызвало удорожание лечения, и СМО может применить санкции к виновным. Вообще весьма полезным было бы введение «талона обратной связи», который бы заполнялся и поликлиникой, и стационаром.
3. Защита прав пациентов. Несомненно, в системе ОМС пациенты более защищены. Число обращений граждан в СМО и ТФОМС постоянно увеличивается, тогда как в медицинских организациях, финансируемых из бюджетов, подобного учета обращений граждан, отчетности, соответствующего анализа практически не проводится. В то же время страховые медицинские организации сейчас не могут оказать действенную помощь пациентам, страдающим несколькими заболеваниями, относящимися к разным системам (например, туберкулезом и сахарным диабетом). Между тем следует реально учитывать, что введение в систему ОМС почти вех видов медицинской помощи
значительно увеличит нагрузку территориальных фондов и страховых организаций по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи. Здесь хотелось бы оговориться. В последнее время предлагается при оценке качества медицинской помощи опираться на независимую экспертизу, приглашая внешних экспертов. Дело это хорошее, но в условиях, например, Самары и других городов не бывает практически независимых экспертов, все работают в одной системе и зависят от нее, а вернее, от ее руководителей ( на Западе другая ситуация). Поэтому мы считаем, что в вопросах экспертизы качества и защиты прав пациентов должна неизмеримо выше подняться роль территориальных фондов и СМО, которые более независимы по статусу, нежели врачи лечебной сети. В области среди обращений граждан в системе ОМС очень высокий удельный вес (24%) занимают жалобы пациентов (по РФ 2,5%). Но давайте разберемся. Во-первых, как считаем. По РФ в расчет входят все обращения, включая обращения за полисами, у нас учитываются только обращения, связанные с оказанием медицинской помощи. Во-вторых, практика показала, что обращаются с претензиями больше там, где на эти обращения реагируют. В-третьих, это реальная, без прикрас картина, дающая повод задуматься и действовать.
4. Организационный. Так как почти все медицинские организации функционируют в ОМС, появляется возможность создания единой системы информационного взаимодействия с проведением эффективного мониторинга выполнения Программы государственных гарантий и нормативов Тарифного соглашения. Возникают предпосылки для организации единой системы оценки качества медицинской помощи. Единая система ресурсообеспечения позволяет разработать общие принципы планирования организации медицинской помощи и финансирования на уровне как всего региона, так и отдельных муниципальных образований. В лечебных
учреждениях более рационально можно использовать вспомогательные и диагностические общебольничные подразделения (сейчас общебольничный персонал финансируется из 2-3 источников в крупных ЛПУ), организуется эффективная консультативная помощь, появляется больше возможности для маневрирования финансовыми средствами с использованием их по приоритетным направлениям.
В то же время при переходе к однока-нальному финансированию с включением в систему ОМС большинства видов медицинской помощи необходимо разработать, как уже говорилось, дифференцированную систему оплаты медицинской помощи. Мы бы предложили в Территориальном фонде все финансовые средства разделить на несколько групп:
1) для финансирования социально значимых служб, инфекционных ЛПУ и подразделений;
2) для финансирования скорой медицинской помощи;
3) для финансирования акушерской службы;
4) для формирования подушевого норматива для СМО и остальных ЛПУ.
Таким образом, в подушевой норматив, который будет использоваться для финансирования СМО, а затем муниципальных поликлиник, а также ЦРБ и ЦГБ, не войдут средства, предназначенные для служб (указанных в п.п. 1, 2, 3 предыдущего абзаца), финансирование которых должно осуществляться по утвержденным сметам непосредственно из ТФОМС.
Для других служб, финансируемых преимущественно по сметам, целесообразно разработать систему дополнительных поступлений из средств, выделенных в поликлиники и стационары, когда обнаруживается, что последними были допущены серьезные дефекты в организации медицинской помощи или лечении пациентов. Например, когда по вине поликлиники, не организовавшей флюорографическое обследование, отмечается повышенная заболеваемость запущенными
формами туберкулеза или когда вызовы скорой медицинской помощи обусловлены дефектами качества медицинской помощи в поликлинике или в больнице. Возможны и другие (смешанные) варианты финансирования социально значимых служб, сочетающие в себе финансирование по смете и оплату некоторых медицинских услуг.
Таким образом, одноканальное финансирование с включением в ОМС большинства видов медицинской помощи и наполнением тарифа на медицинскую услугу имеет целый ряд преимуществ перед существующей многоканальной децентрализованной системой.
Но для его внедрения необходимо изменение ряда нормативных документов, в том числе:
1) законов РФ;
2) Программы государственных гарантий, где не должно быть никакого двойного толкования по поводу источников финансирования;
3) Налогового кодекса (в части обложения налогом на прибыль средств, поступающих на финансирование медицинской помощи непосредственно из ТФОМС).
Кроме того, предстоит разработать нормативно механизм поступления в систему ОМС ресурсов на организацию помощи в лечебных учреждениях, ранее финансирующихся из региональных и муниципальных бюджетов, ибо методика, применяемая ранее в Самарской области, когда эти средства проходили как взнос на неработающее население, вряд ли может быть сегодня признана корректной.
Особо хотелось бы остановиться на заданиях по выполнению ПГГ, которые формируются для всех ЛПУ, тем более, что Постановление Правительства № 255 никто не отменяет. Отношение к ним весьма противоречивое. С одной стороны, такое жесткое распределение объемов ПГГ, — конечно, не рыночный метод, тем более, что мы знаем, как применяются административные рычаги, чтобы обеспечить заданиями «свои» ЛПУ. Но давайте взглянем на проблему с другой стороны: в городе Самаре одновременно
мирно сосуществуют медицинские организации, имеющие разных собственников. Это муниципальные ЛПУ, федеральные ЛПУ ( клиники медицинского университета), областные, ведомственные, частные. А кто отвечает за состояние здоровья населения? Конечно, муниципальные органы здравоохранения. Но, как они могут отвечать, если, например, 40% коечного фонда им не подчиняется? О каком едином планировании использования коечного фонда в соответствии с потребностями населения может идти речь? И вот на этом фоне формирование заданий является единственным механизмом, с помощью которого можно это осуществить. Если хочет больница нефтяников участвовать в системе ОМС и получить задания на 300 коек, пожалуйста, но из них не 20, а 50 коек должно быть кардиологических с правом госпитализации на них пенсионеров города! А в клиниках необходимо увеличить число коек урологических и т.д. В этом положительное значение заданий! И даже при подушевом финансировании ЛПУ необходимо выполнять запланированные объемы, а их невыполнение должно вести к уменьшению подушевой ставки. Превышение же объемов, даже если оно обоснованное, должно оплачиваться по счетам с понижающим коэффициентом.
Но при формировании заданий опять встает крупная проблема, которая пока не решается. За основу планирования берутся фактические показатели, при этом упорно не определяется истинная потребность в различных видах медицинской помощи, ориентироваться же на официальные показатели заболеваемости просто нельзя (это тема отдельного разговора), мы тратим ресурсы на ее разработку, а на самом деле только делаем вид, что разрабатываем. Ведь заболеваемость по обращаемости, по сути, отражает только обращения по месту прикрепления (то есть одной поликлиники) и не учитывает обращения по месту работы, стационарное лечение, обращения в ведомственные ЛПУ, скорую помощь, консультации,
Э-
наконец, обращения в частные медицинские организации. Опубликованные показатели заболеваемости просто парадоксальны, на разных территориях они отличаются друг от друга в несколько раз, а заболеваемость взрослого населения намного меньше, чем подростков, в том числе по классу эндокринологические заболевания, болезни глаз, чего просто не может быть. Комплексные медицинские осмотры репрезентативного количества населения тоже не проводятся, социологический метод упорно не применяется. Кстати, предстоит вскоре перепись населения, и ее можно было бы использовать, чтобы получить очень ценную информацию о состоянии здоровья населения, но боимся, что это опять только наши мечты. Таким образом, мы убедились, что в заданиях мы закрепляем то, что у нас сложилось на сегодняшний день. И это
— очевидный минус подобного подхода. Слабо используется для статистических разработок и базы счетов за медицинские услуги. Вообще пристальное внимание надо обратить на статистику. Внемлем призыву ВОЗ: «Взвешенные политические и управленческие решения в области здравоохранения должны быть основаны на достоверных данных. Восполнение информационного пробела должно быть одной из главных задач политики здравоохранения».
Следует отметить, что Самарская область одна из первых решительно включила частные медицинские организации в систему ОМС, и сегодня до 20% всех ЛПУ в системе
— это частные МО. Но в условиях кризиса уменьшение объемов медицинской помощи в заданиях падает именно на эти организации. С одной стороны, понятно стремление, чтобы в первую очередь поддержать муниципальные ЛПУ, но с другой, если исходить из интересов пациентов, то качество медицинской помощи в «обиженных» учреждениях гораздо лучше, а доступность ее для пациентов мы заметно ухудшаем. Вот и возникает вопрос, для кого мы существуем? Для системы или для пациентов?
Большое число различных учреждений ставит перед нами необходимость решения еще одной проблемы, связанной со сбережением ресурсов. Это кратность оказания медицинской помощи. Экономическая мотивация стационаров в выполнении и наращивании объемов госпитализации привела к тому, что участковая больница лечит у себя, выставляет счет, ЦРБ потом лечит у себя этого же пациента и выставляет счета в СМО, а далее направляют пациента в областные ЛПУ или клиники, где его долечивают или заново лечат и вновь выставляют счета, уже более дорогие. Часто пациенты в этих случаях попадают по назначению поздно, с запущенными формами болезней. По нашим данным, кратность госпитализаций с одними и теми же диагнозами составляет до 15%. Это огромные экономические потери в системе ОМС. Вот, где поле деятельности для СМО, но они, к сожалению, плановой экспертной деятельностью в силу объективных и субъективных причин занимаются слабо.
Большие потери несет система и от того, что слабо используются диагностические возможности крупных больниц. Получается парадоксальная ситуация: для того, чтобы госпитализировать пациента, существует длинный список необходимых обследований и консультаций, но как только пациент попадает, наконец, в стационар, его опять начинают обследовать, повторяя все те же анализы, УЗИ, томографию и т.д.. Разве это разумно и рационально, это и экономические потери, и искусственное удлинение сроков лечения? Только в областной больнице ликвидация повторов при диагностике и уменьшение сроков пребывания на 1 день даст эффект в 60 млн. рублей в год.
Использование коечного фонда — важная проблема. Госпитализированная заболеваемость у нас совершенно не зависит от структуры смертности. В Дании — соответствует. У нас же у взрослых на первом месте — болезни мочеполовой системы (по причинам смерти — на 9-м месте). Лечим от одних болезней, умирают от других.
Очень сложный вопрос, связанный с деятельностью в системе ОМС, — это вопрос ценообразования на медицинские услуги. В нашей области, одной из первых в стране, с 1989 года, когда мы внедрили элементы НХМ, используется оплата по КСГ. Тогда это было революционное начинание. КСГ сформировали достаточно примитивно, используя в основном стоимость койко-дня и длительность лечения, поэтому на первых порах в одну КСГ входили представители разных классов болезней. Затем прейскурант совершенствовался, и теперь для оплаты стационарной помощи мы имеем около 700 КСГ, сформированных по классам болезней и близким нозологическим формам. Но и существующий прейскурант нас не может устраивать, так как постоянно меняется технология, необходимо решать вопросы с оплатой труда, учитывать инфляционные процессы, а теперь и кризисные явления. С самого начала в этом вопросе столкнулись с нерешае-мым принципиальным вопросом: что должна отражать цена за медицинскую услугу: фактическую стоимость этой услуги в соответствии со стандартами или часть денег, выделенных на оплату медицинской помощи, содержащих дефицит 30-40%.
Что же касается оплаты амбулаторной помощи, то, несомненно, подушевой метод предпочтительнее. Но, чтобы быть справедливыми, следует сказать о том, что перевод области на оплату за посещения, хотя это был шаг назад, высветил интересные проблемы. По статистике было 30 млн. амбулаторных посещений в год. Когда попросили представить их в виде счетов, набрали в первый год 12 млн., во второй — 19 млн., в следующий год — 24 и с тех пор эта цифра по счетам проходит, хотя по статистике она на 4 млн. больше. Поэтому, по-видимому, для оплаты амбулаторной помощи целесообразно использовать комплексный метод: подушевая оплата + оплата за индивидуальные посещения, например, с профилактической целью, посещения на дому, число которых
должно быть регламентировано заданиями. Если же оплачивать за посещения, то они должны быть дифференцированы, не может первичный прием врача с применением диагностических исследований и манипуляций стоить столько же, сколько повторный, когда больному иногда без осмотра просто продлевается больничный лист. Если же мы хотим заниматься по-настоящему профилактикой, то надо отойти от теории массовых осмотров по 100-150 человек в день одним врачом, а перейти к системе индивидуального обращения гражданина к врачу, которому он верит, с профилактической целью, и стоить такое посещение должно больше, чем обычное, чтобы у врачей был экономический стимул заниматься этой работой. При этом должен неукоснительно соблюдаться стандарт такого посещения, содержащий и перечень обязательных диагностических исследований.
Требует совершенствования и методика оплаты стационарной помощи, хотя, думается, что применяемая сейчас оплата ретроспективная за законченный случай лечения в больнице неплохая. И все же есть опыт, когда за выписанного больного выставлялся не один счет, а 3: за интенсивное лечение (самый дорогой), долечивание (дешевле) и реабилитацию (еще дешевле). Это означает, что медицинские работники стационара заинтересованы в том, чтобы лечить больше пациентов, требующих интенсивного лечения, а на долечивание и реабилитацию переводить в дневные стационары или на амбулаторное лечение, при этом возможно организовать так дело, чтобы больные периодически наблюдались лечащими врачами стационара. Преимущества налицо: уменьшаются очереди на плановую госпитализацию, растет оборот койки, происходит ресурсосбережение и т.д. Но, к сожалению, этот опыт, как и многое другое, не получил распространения...
Еще один антикризисный аспект — сохранение кадров. Здесь складывается очень
интересная ситуация. Во-первых, никакой безработицы, в отличие от других отраслей, не отмечается, наоборот, в городских поликлиниках не хватает персонала, особенно врачей-специалистов, в сельской местности с врачами ситуация еще хуже. Об этом уже упоминалось. Но областные больницы критикуют за увеличение доли пациентов 3-го сельского уровня. А куда сельским больным деваться? Раньше в сельской местности в период работы по внедрению НХМ было распространено овладение смежными профессиями. Автор работал тогда в сельском районе, где, помимо ЦРБ, находились 6 участковых больниц, мощностью от 30 до 80 коек и в каждой врачи, пройдя первичную специализацию (4-5 месяцев), работали по 2-3 специальностям. Теперь сделать это просто невозможно, так как первичная специализация по основным специальностям заменена годовой интернатурой, а разве можно оторваться семейному человеку от дома на год в нынешних условиях, да еще значительно потеряв в заработной плате?
Некоторые проблемы на селе в свое время (90-е годы) наблюдались со средним персоналом, когда сокращались койки, но именно тогда в области начали организовываться медико-социальные отделения для одиноких престарелых людей на базе участковых и районных больниц, около 2 тысяч коек было открыто за 2 года. Что это дало. Во-первых, пациенты пожилого возраста до этого буквально блокировали койки в лечебных отделениях, так как госпитализировались не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям, это удалось ликвидировать. Во-вторых, уменьшились очереди в дома-интернаты для престарелых. В-третьих, пожилые пациенты, помимо ухода, получали необходимую лечебную и консультативную помощь. В-четвертых, финансирование этих отделений осуществлялось за счет средств
местных бюджетов и социальной защиты, если же возникал страховой случай, то выписывался счет по ОМС, так как пациент переводился на лечебную койку. В-пятых, удалось сохранить рабочие места для персонала. К сожалению, в последние годы вместо того, чтобы развивать медико-социальную помощь, ее начали свертывать, ссылаясь на дефицит средств. Но анализ ситуации показал, что одинокие пациенты пожилого и старого возраста, пользовавшиеся долговременной относительно дешевой медико-социальной помощью, опять стали занимать дорогостоящие койки в больницах, и это обойдется в целом системе намного дороже, чем раньше. Опять подтверждается старая истина о том, что «скупой платит дважды».
Таким образом, опыт работы в условиях ресурсного дефицита может иметь большое значение для организации здравоохранения и системы ОМС в кризисный период, если к нему подойти с пониманием и творчески.
Экономический кризис — это напряженный период в здравоохранении, когда необходима консолидация всего общества во имя единой цели — сохранения здоровья российского народа. Объединение наших знаний, опыта, желаний и возможностей позволит использовать очищающие особенности кризисного периода от неэффективных затратных методов управления отраслью и стимулировать эффективные рациональные организационные технологии на благо интересов не только больных людей, но и всего населения России. Конечно, здравоохранению России нужны ресурсы и немалые, но не менее нужны подготовленные менеджеры здравоохранения, которые хорошо знают, как эти деньги правильно применить. Дефицит управленцев, который сейчас наблюдается, не менее пагубен для отрасли, чем недостаток средств!
