CC BY
57
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:616-08-039.57]:33
СТАРОДУБОВ В.И., КАЛИНИНСКАЯА.А., МАЛИКОВА Л.М.
Стратегия формирования медико-экономических отношений при одноканальном финансировании и фондодержании в условиях полного перехода городской поликлиники к общей врачебной практике
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»
Минздрава России, 127254, г Москва
В статье представлены результаты реализации пилотного проекта перехода на одноканальное финансирование. Проведенное ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России мониторирование реализации пилотного проекта перехода на одноканальное финансирование в сфере здравоохранения позволило выявить нерешенные задачи и проблемы и наметить пути их решения. Представлены способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, и основные задачи фондодер-жания медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ). Дана оценка опыта фондодержания в условиях полного перехода МОАУ (городской поликлиники) к общей врачебной практике.
Ключевые слова: одноканальное финансирование; обязательное медицинское страхование;
фондодержание; ресурсы здравоохранения; медицинская организация; общая врачебная практика; медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ); эффективность работы МОАУ.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (6): 9—13.
Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Malikova L.M.
THE STRATEGY OF DEVELOPMENT OF MEDICAL ECONOMIC RELATIONSHIPS UNDER SINGLE-CHANNEL FINANCING AND ASSET HOLDING IN CONDITIONS OF TOTAL TRANSITION OF MUNICIPAL POLYCLINIC TO GENERAL MEDICAL PRACTICE
The central research institute for health organization and informatics of Ministry of Health of Russia,
127254, Moscow, Russia
The article presents the results of implementation of pilot project concerning transition to single-channel financing. The central research institute for health organization and informatics of Ministry of Health of Russia carried out monitoring of implementation of pilot project concerning transition to single-channel financing in health care to establish unresolved problems and issues and to plan means of their solution. The modes of payment for medical care rendered in out-patient conditions are presented. The main issues offund holding of medical care in out-patient conditions are presented too. The experience offund holding in conditions offull transition of medical organization rendering medical care in out-patient conditions to general medical practice is evaluated.
Key words: single-channel financing; mandatory medical insurance; fund holding; health care resources; medical organization; general medical practice; medical care in out-patient conditions; effectiveness of functioning.
Received 16.06.15
For correspondence: Aleftina Kalininskaya, MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: akalininskya@ya.ru Citation: Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2015; 59 (6): 9—13. (In Russ.)
В течение последних десятилетий в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В сложившихся условиях удельный вес финансирования здравоохранения за счет бюджетов всех уровней превышал объемы средств ОМС практически в полтора раза.
Произошло разделение финансирования различных по сложности видов медицинской помощи по уровням иерархии (федеральный, уровень субъекта РФ и муниципальный). При этом здравоохранение практически утратило признаки административной отрасли и переходит в иную
стадию своего развития — оно становится набором правовых, экономических и организационных механизмов.
Изучение проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики свидетельствует, что свою основную функцию — адекватное финансирование отрасли система ОМС практически не выполнила. В лучшем случае ее деятельность в кризисный период 1990-х годов характеризовалась как бюджетозамещающая.
Итоги деятельности в России ОМС, к сожалению, свидетельствуют о том, что не удалось обеспечить доступность и бесплатность для населения медицинской помощи и устойчивого финансирования системы здравоохранения. Страховые взносы субъектов РФ на нера-
Для корреспонденции: Калининская Алефтина Александровна, д-р мед. наук, проф., рук. отделения "Организации лечебно-профилактической помощи"; e-mail: akalininskya@ya.ru
ботающих граждан покрывают не более 40% консолидированного бюджета ОМС, притом что основную часть населения России составляют неработающие, социально незащищенные граждане. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на работодателей и самих граждан. Расходы населения на медицинские услуги устойчиво растут.
Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. Увеличивается неравенство возможностей в получении медицинской помощи соответствующего качества для различных социальных слоев населения.
Действующая в России двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения не способна обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи. Сегодня система ОМС сама нуждается в серьезнейшей модернизации.
В соответствии с планом мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с июля 2007 г. (постановлением Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. № 296) в 19 субъектах РФ началась реализация пилотного проекта, направленного на переход учреждений здравоохранения субъектов РФ преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС [1].
В условиях одноканального финансирования все источники (их в разных регионах может быть от четырех до шести) сливаются в единый поток. За счет этого появляется, во-первых, возможность более оперативно управлять этими деньгами, во-вторых, тратить их с большей отдачей.
Переход преимущественно к одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи осуществляется по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.
Цель перехода на одноканальное финансирование — повысить эффективность использования средств в здравоохранении.
Задачи одноканального финансирования следующие:
— восстановить управляемость отрасли на основе единых организационно-финансовых принципов;
— минимизировать административные расходы государственных (муниципальных) учреждений;
— повысить эффективность использования источников финансирования медицинскими организациями. Преимущества одноканального финансирования:
— финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности;
— появляется возможность размещения государственного (муниципального) заказа в учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для решения проблем межрайонных центров;
— руководителю дается большая свобода в расходовании средств, заработанных за оказанную медицинскую помощь, в случае необходимости их можно будет направлять на наиболее приоритетные статьи расходов, включая ремонт оборудования, закупку недорого оборудования, повышение квалификации медицинских работников и другие расходы. При этом одновременно появляется большая ответственность за результаты работы;
— создается возможность оптимизации медицинской помощи, развития приоритетных технологий, повышения качества медицинских услуг;
— подушевой принцип финансирования медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ), создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене, мотивацию системы здравоохранения на охрану здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровьес-берегающих технологий;
— повышается эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся медицинских условиях. Наряду с определенными достоинствами переход на
одноканальное финансирование имеет целый ряд нерешенных проблем.
Проведенное ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России мониторирование реализации пилотного проекта перехода на одноканальное финансирование в сфере здравоохранения позволило выявить следующие проблемы:
— неравномерное финансовое положение медицинских организаций (МО) и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование;
— несоответствие размера тарифов фактическим расходам МО;
— невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры МО;
— недозарабатывание финансовых средств, необходимых МО, по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
— наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в МОАУ (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и др.);
— в рамках действующего тарифа реализации территориальной программы ОМС затруднение приобретения дорогостоящего оборудования, проведения капитального ремонта;
— снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения (капитальный и текущий ремонт, оснащение автотранспортом, оборудованием и др.);
— при передаче бюджетных средств по дополнительным статьям проявление нежелания руководителей муниципальных образований передавать их своевременно и в полном объеме, а также их стремление уменьшить объем передаваемых средств;
— отсутствие должного контроля за использованием средств ОМС;
— неготовность руководителей МО к реформированию, отсутствие знаний финансового анализа в рыночных условиях, планирования, создания эффективных организационных структур и видения перспектив развития своего учреждения;
— недостаток менеджеров и экономистов в здравоохранении, ориентированных на реформирование финансового обеспечения [2].
Пути решения данных проблем мы видим в следующем:
— активизация работы по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения;
— осуществление мониторинга выполняемых объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов с кор -ректировкой плановых показателей деятельности медицинских организаций;
— планирование объемов медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, и их финансовая оценка;
— повышение финансово-экономических знаний руководителей учреждений здравоохранения и навыков управленческой деятельности.
По данным анализа деятельности территориальных фондов ОМС, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения и качество медицинской помощи.
Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует внедрению ресурсосберегающих технологий и эффективному использованию имеющихся финансовых средств.
На наш взгляд, оценка результатов реформирования на основе одноканального финансирования должна включать целый блок оценочных показателей медицинской, социальной и экономической эффективности на уровне субъекта РФ, муниципальном уровне и уровне МО, которые должны затрагивать деятельность всех служб здравоохранения, задействованных в охране здоровья населения. Пока эксперимент перехода на одно-канальное финансирование не завершен и связан с необходимостью решения целого ряда проблем.
Опыт реализации пилотного проекта был положен в основу законодательных актов, которые призваны преобразовать систему ОМС в России.
Несмотря на некоторые сложности, связанные с несовершенством бюджетного законодательства, а также с необходимостью применять административный ресурс при реализации перевода на одноканальное финансирование муниципальных медицинских учреждений, приобретенный опыт оценивается нами как положительный.
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. № 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" при реализации территориальной программы медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
— по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);
— за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
— по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности МО, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО (за единицу объема медицинской помощи) — фондодержание [3].
Система фондодержания предполагает подушевую оплату амбулаторно-поликлинической помощи за каждого прикрепленного пациента. При этом в нормативе
финансирования МО предусматривается оплата не только собственно объемов работы, но и услуг, предоставляемых другими МО (МО, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях; диагностические центры; скорая медицинская помощь — СМП и др.).
Основные задачи фондодержания МОАУ:
1. Расширение объема деятельности МОАУ. Система фондодержания ориентирует врачей на предоставление услуг, которые оказываются в других МО, прежде всего в МО, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях. На этой основе возможно сокращение объемов необоснованных госпитализаций, вызовов СМП и др.
2. Координация деятельности врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики). Врачи первичной медико-санитарной помощи призваны организовать оказание медицинской помощи прикрепленному населению с привлечением врачей-специалистов.
В процессе исследования нами проведена оценка модели подушевого финансирования с полным фондодер-жанием МОАУ (далее городская поликлиника — ГП) в условиях полного перехода на общую врачебную практику и частичного фондодержания общих врачебных практик. В основу модели положен опыт Самарской области, более 20 лет работающей в условиях "нового хозяйственного механизма" [4].
В целях оптимизации распределения финансовых потоков и более рационального использования имеющихся экономических рычагов управления внешними расходами в Самарской области были разработаны и внедрены принципиально новые формы работы амбула-торно-поликлинического звена.
Внедрено программно-целевое планирование внешних медицинских услуг ГП, включающее:
— формирование плана — заказа на плановую и экстренную госпитализацию на основе объемных и финансовых нормативов территориальной программы государственных гарантий;
— предоставление квот на диагностические исследования с применением дорогостоящих методик на основе оценки показателей здоровья прикрепленного к ГП населения;
— проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационаре;
— развитие профилактической деятельности врача общей практики с использованием принципов первичной, вторичной, третичной профилактики. Активное внедрение школ для хронически больных и школ здоровья (для беременных);
— внедрение ресурсосберегающих технологий. Врачи ГП не заинтересованы в наращивании числа посещений, соответственно в увеличении численности штатов. Целью деятельности врача общей практики (ВОП) является сохранение здоровья пациентов, обеспечение качества оказываемой медицинской помощи в условиях интенсификации лечебно-профилактического процесса и активизации профилактической деятельности.
Базовым учреждением явилась ГП № 1 Самары, включенная в процесс реформирования первичного звена здравоохранения на основе полного перехода к работе по принципу общей врачебной практики (ОВП) [5].
В поликлинике на год анализа функционировали 3 отделения ОВП, выделено 35 ставок ВОП и 33 ставки медицинских сестер общей практики (МСОП). Все ВОП и МСОП, работающие в отделениях, прошли соот-
ветствующую последипломную подготовку и получили сертификаты. Укомплектованность ВОП в поликлинике 77%, МСОП — 71%.
С переходом ГП на работу по системе ОВП принципиальным образом изменились подходы к оказанию первичной медицинской помощи населению. ВОП играет основную и определяющую роль в решении вопросов, касающихся состояния здоровья прикрепленного контингента. Поток больных, нуждающихся в консультации смежных специалистов, формируется через ВОП, и он переориентирует на себя часть пациентов, ранее обращавшихся за медицинской помощью непосредственно к узким специалистам.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях разработаны специальные программы взаимоотношений ВОП с узкоспециализированными службами. Программа определяла тот необходимый уровень знаний и практических навыков по смежной специальности, которым должен обладать ВОП для работы на каждом этапе. Кроме того, в программе был предусмотрен перечень заболеваний и патологических состояний, диагностирование и лечение которых входят в компетенцию ВОП.
Регулярно (с интервалом в 3 мес) проводился анализ качества работы ВОП путем проверки амбулаторных карт пациентов и подведения итогов на моделях конечных результатов с определением удельного веса больных, принятых по узким специальностям.
Кроме того, некоторые ВОП получили дополнительную специализацию (по пульмонологии, гастроэнтерологии, ревматологии). Это позволило организовать в ГП консультативные специализированные приемы, что соответственно привело к сокращению объема внешних консультаций.
ВОП в соответствии с разработанной программой переориентировали на себя часть пациентов, ранее обращавшихся за медицинской помощью непосредственно к врачам-специалистам. В результате снизилось число посещений и средняя нагрузка на службу специализированной помощи.
Активное развитие получили стационарозамещаю-щие технологии, организация неотложной медицинской помощи на базе ЛПУ, активизировалась профилактическая работа.
В условиях Центра амбулаторной хирургии на базе пилотной ГП проводятся оперативные вмешательства мини-инвазивной флебохирургии, что позволило снизить стоимость оперативного вмешательства в 2,5 раза.
С целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии в поликлинике созданы смотровые кабинеты (мужской и женский). Поток больных формируется в регистратуре и врачами всех специальностей, ведущих амбулаторный прием. При выявлении онкологической патологии и подозрении на злокачественное перерождение новообразований медицинские сестры смотровых кабинетов назначали дообследование пациентов и направляли их к врачам-специалистам. Ответственность за выполнение диагностических мероприятий возложена на ВОП.
Осуществление комплекса указанных мероприятий позволило за 5 лет анализа повысить показатели активной выявляемости онкологической патологии с 18 до 44 случаев на 10 тыс. населения и снизить запущенные формы рака наружной локализации с 9,6 до 2,2%.
За 5 лет анализа отмечен рост впервые выявленной патологии, вызванной болезнями мочеполовой системы
и органов пищеварения, почти в 3 раза, болезнями системы кровообращения, в 2 раза и др. Увеличение впервые зарегистрированных заболеваний можно объяснить улучшением выявляемости патологии.
В соответствии с разработанной программой полного перехода ГП на ОВП переориентировала на себя часть пациентов, ранее обращавшихся к узким специалистам.
После 5 лет перехода поликлиники на ОВП объем услуг, оказанных населению ВОП по смежным специальностям, вырос почти в 3 раза — с 26,1 до 66,8%.
В условиях работы ОВП частота посещаемости в поликлинике составила 6975,9 на 1000 прикрепленного населения. При этом доля посещений к ВОП составила 46%, на 1000 населения этот показатель составил 3178,5. Частота посещаемости узких специалистов была наибольшей у гинеколога — 18,1%, хирурга — 7,3%, окулиста — 4,3%, дерматовенеролога — 6,7%, невролога — 3,1% .
Перераспределение потоков пациентов в условиях внедрения ОВП позволило перестроить работу в поликлинике и высвободить 4,5 ставки узких специалистов. При этом были введены ставки врачей-специалистов по маммографии; гинеколога, прошедшего специализацию по вопросам бесплодия и невынашивания беременности; организованы смотровые кабинеты обследования женщин фертильного возраста; специальные консультативные приемы: пульмонолога, гастроэнтеролога, ревматолога, сосудистого хирурга, врачей по функциональной диагностике и восстановительному лечению. ВОП активно работают в дневных стационарах на базе поликлиники.
Фондодержание в условиях ОВП активизирует профилактическую работу с населением. Создаются и успешно функционируют школы для хронических больных по 11 профилям. У пациентов, посещающих школы, четко прослеживается тенденция к уменьшению случаев и дней временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, снижению частоты госпитализаций и вызовов СМП.
О высокой эффективности работы школ свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по 4 профилям школ. Экономический эффект только за 1 год составил 257 тыс. рублей.
Экономический эффект от сокращения вызовов СМП в связи с заболеваниями, по поводу которых больные обучались в школах, за год составил 72 тыс. рублей.
В поликлинике с успехом используются ресурсосберегающие технологии. Создан дневной стационар (ДС) на 105 койко-мест по 10 профилям. ДС работают как самостоятельные структурные подразделения с выделением штатов (врача и медицинской сестры).
Больные, получающие лечение в ДС, при необходимости консультируются врачами: пульмонологом, гастроэнтерологом, сосудистым хирургом, гинекологом-эндокринологом и др. Врачи узких специальностей совместно с врачом ДС составляют план обследования, осуществляют коррекцию медикаментозной терапии, контролируют исходы лечения. Это в значительной мере позволило добиться клинико-экономической эффективности работы ДС и их востребованности как у врачей первичного звена, так и среди населения.
Анализ медицинской эффективности деятельности ДС показал, что 29,1% были выписаны из ДС с выздоровлением, 70,8% — с улучшением и у 0,7% больных состояние стабилизировалось.
Социологические опросы больных, лечившихся в ДС, показали, что 99,3% респондентов положительно
оценили качество работы ДС и были удовлетворены результатами работы, считая ее удобной для себя, так как не нарушался их привычный образ жизни.
Развитие стационарозамещающих технологий на базе поликлиник позволило значительно уменьшить частоту госпитализации прикрепленного населения в стационары круглосуточного пребывания.
Организация ДС является экономически эффективной формой работы. Так, лечение больных в условиях ДС в 2—3 раза ниже, чем в условиях стационара круглосуточного пребывания.
Эффективной ресурсосберегающей формой организации первичной медицинской помощи является созданная на базе поликлиники служба неотложной медицинской помощи (НМП). Организация НМП в базовой поликлинике дает ощутимый экономический эффект. Средняя стоимость вызова НМП почти в 2 раза ниже средней стоимости вызова СМП.
С целью повышения эффективности управленческих решений в здравоохранении для оценки результатов работы как территориальных медицинских объединений, так и отдельных МО используется интегральный показатель — модель конечного результата. Этот подход позволяет оценивать результативность работы МО. Модель конечных результатов учитывает основные качественные и количественные характеристики работы МО: младенческую и материнскую смертность, заболеваемость туберкулезом, долю пациентов с опухолями в запущенной стадии и др.
Проведенное нами исследование показало, что подушевое финансирование в условиях фондодержания ОВП на базе ГП стимулировало развитие ресурсосберегающих технологий, а также активизировало профилактические мероприятия, позволило улучшить доступность и качество медицинской помощи прикрепленному населению и получить экономический эффект в деятельности поликлиники, что особенно важно в условиях существенного дефицита финансирования первичного звена.
Как свидетельствует проведенный нами анализ, подушевое финансирование и фондодержание ГП в Самарской области способствовало развитию стациона-розамещающих технологий. В частности, развитие сети ДС в психиатрии улучшило качество и доступность медицинской помощи этому контингенту. В то же время для фтизиатрии, наркологии, венерологии эти формы работы должны сочетать подушевое финансирование с экономическим стимулированием вновь выявленных случаев заболеваний.
Оплата вызова СМП за оказанную услугу создает экономическую мотивацию роста числа вызовов. Целесообразно разработать механизмы сдерживания необоснованных вызовов СМП.
Проведенный анализ показал, что переход к однока-нальному финансированию здравоохранения с фондо-держанием первичного звена может стать действенным шагом к повышению эффективности работы МО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 N 296 (с изм. от 28.11.2007) "Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации" Справочно-правовая система "Консультант Плюс" [Электронный ресурс] Компания "Консультант Плюс". Available at: http://consultantplus://offline/ref = D9CB0EF8C4 398A8920DF97B5E52277F8259B0E790498EFDD79AD41247 51A064DACCED5D15A198AD87EC2A9G9Z5H
2. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В. О некоторых вопросах, связанных с переходом на одноканальное финансирование. Менеджер здравоохранения. 2012; 11: 6—13.
3. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" Справочно-правовая система "Консультант Плюс" [Электронный ресурс] Компания "Консультант Плюс". Available at: http://consultantplus:// offline/ref = 0E64CC443CFAFCF2AC5480D8816ACB0D8326 BED6E58EBAB9FEAF85FC4B07F8FA7596F8CA0C268558B F165695eEc3H
4. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Одноканальное финансирование: проблемы, перспективы, методы оплаты (на примере Самарской области). Главврач. 2012; 10: 22—31.
5 Бальзамова Л.А. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2004.
REFERENCES
1. The RF Government decree dated 19.05.2007 N 296 (with amendments dated 28.11.2007) "About Approval of Rules of Financing in 2007 of Expenses on Realisation in Subjects of the Russian Federation of the Pilot Project Directed on Improvement of Au-ality of Services in Healthcare, and the List of Subjects of the Russian Federation, Involved in its Implementation". Spravoch-no-pravovaya sistema "Konsul'tant Plyus". [Elektronnyy resurs]. Kompaniya "Konsul'tant Plyus". Available at: http://consultantp-lus://offline/ref=D9CB0EF8C4398A8920DF97B5E52277F8259 B0E790498EFDD79AD4124751A064DACCED5D15A198AD 87EC2A9G9Z5H (in Russian)
2. Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Obukhova O.V. On some issues related to the transition to single-channel financing. Menedzher zdravookhraneniya. 2012; 11: 6—13. (in Russian)
3. The RF Government decree dated 18.10.2013 No. 932 "On the Programme of State Guarantees of Free Rendering to Citizens of Medical Care for 2014 and the Planning Period of 2015 and 2016". Spravochno-pravovaya sistema "Konsul'tant Plyus". [Elektronnyy resurs]. Kompaniya "Konsul'tant Plyus". Available at: http://consultantplus://offline/ref=0E64CC443CFAFCF2AC548 0D8816ACB0D8326BED6E58EBAB9FEAF85FC4B07F8FA7 596F8CA0C268558BF165695eEc3H (in Russian)
4. Gekht I.A., Artem'eva G.B. Single-channel financing: challenges, perspectives, methods of payment (on the example of Samara region). Glavvrach. 2012; 10: 22—31. (in Russian)
5. Bal'zamova L.A. Resource Use Efficiency of Health Care in Outpatient Clinics: Diss. Moscow; 2004
Поступила 16.06.15
