CC BY
3ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.248-053.2/.6:611-018.4:616.073.43:615.834/838 DOI 10.37279/2413-0478-2020-26-2-7-10
Каладзе Н. Н., Бабак М. Л., Езерницкая А. И., Потапенков М. А.
ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Kaladze N. N., BabakM. L., Ezernitskaya A. I., Potapenkov M. A.
THE EFFECT OF SPA TREATMENT ON THE CONDITION OF THE BONE TISSUE OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
V. I. Vemadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol
РЕЗЮМЕ
Гипоксия, воспалительные цитокины, метаболические нарушения и применение глюкокортикостероидов неблагоприятно сказываются на состоянии костной ткани (КТ) пациентов с бронхиальной астмой. Методом ультразвуковой остеоденситометрии у 148 пациентов с бронхиальной астмой в возрасте 7-17 лет изучены скорость распространения ультразвука (SOS), широкополосное ослабление ультразвука (BUA) и индекс прочности костной ткани (STF) до и после санаторно-курортного лечения. В ходе исследования установлено, что у 48% пациентов с бронхиальной астмой имеет место снижение плотности костной ткани. Данные изменения чаще регистрировались в возрасте пациентов 11-16 лет, у лиц женского пола и более 9 месяцев принимавших ингаляционный глюкокортикостероиды. Под влиянием санаторно-курортного лечения существенных изменений со стороны плотности костной ткани выявлено не было. Однако нормализация BUA отмечена у 15,0 % и STF - у 22,5 % при неизменно низких значениях SOS. Следовательно, санаторно-курортное лечение благоприятно сказывается на состоянии костной ткани.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, костная ткань, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
Hypoxia, inflammatory cytokines, metabolic disorders and the use of glucocorticosteroids adversely affect the state of bone tissue (ВТ) of patients with bronchial asthma. Ultrasound propagation velocity (SOS), broadband ultrasound attenuation (BUA) and bone strength index (STF) before and after spa treatment were studied by ultrasound osteodensitometry in 148 patients with bronchial asthma aged 7-17 years. The study found that a decrease in bone density occurs in 48% of patients with bronchial asthma. These changes were more often recorded at the age of patients 11-16 years old, in women and for more than 9 months who took inhaled glucocorticosteroids. Significant changes in bone density were not detected under the influence of spa treatment. However, normalization of BUA was noted in 15,0 % and STF -in 22,5 % with consistently low SOS values. Therefore, spa treatment favorably affects the state of bone tissue.
Key words: children, bronchial asthma, bone tissue, spa treatment.
Бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям, которые входят в группу риска по развитию остеопороза. Гипоксия, каскад воспалительных реакций, метаболические нарушения и применение глюкокортикостероидов неблагоприятно сказываются на состоянии костной ткани (КТ) пациентов с этим заболеванием. Поскольку БА значительно помолодела за последние 10-20 лет, то начальные проявления остеопороза следует ожидать уже в детском возрасте. Нарушения метаболизма костной ткани у детей неблагоприятно сказывается как на формировании костного скелета, так и на функционировании ряда органов и систем [2,3,4].
В нашей стране и за рубежом для оценки прочности кости у детей стали использовать количественное ультразвуковое исследование, основанное на прохождении ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя трубчатых костей. Этот метод позволяет оценивать состояние кости по скорости прохождения ультразвука - Speed of Sound - SOS. Отмечается простота проведения исследования, его чувствительность, специфичность и безопасность [5,6,7].
Целью нашего исследования явилось изучение параметров плотности костной ткани у детей с БА, прибывших на санаторно-курортный этап реабилитации, методом ультразвуковой остеоденситометрии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 148 детей с аллергической БА в возрасте от 7 до 16 лет (12, 34±1,56 лет). Среди обследованных детей почти в 2 раза преобладали мальчики (мальчиков - 98 человек, девочек -60 человек). Диагноз БА верифицирован в соответствии с рекомендациями «Глобальной стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA, 2016), а также согласно отечественным клиническим рекомендациям «Бронхиальная астма у детей» 2017 года [8]. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение БА и персистирующее течение средней степени тяжести при поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации регистрировалось примерно с одинаковой частотой. Длительный прием ИГКС (от 9 до 24 месяцев непрерывно) отмечен у 35 % пациентов. У всех обследованных нами больных ремиссия или контроль БА регистрировалась в течение не менее 3 месяцев до момента включения в исследование. Средняя длительность болезни составила 4,94±2,21 года.
Кроме общего клинического, функционального, лабораторного обследований проводилось изучение плотности костной ткани (ПКТ) на пяточной кости методом ультразвуковой остеоденситометрии (УЗ ОДМ) при помощи ультразвукового денситометра "AchiHes+" (Lunar-General Electric Medical Systems, США). Определялись качественные и количественные характеристики трабекулярной КТ:
- скорость распространения ультразвука (СРУ; SOS, м/с), представляет собой скорость прохождения ультразвука через кость, выражается
в м/с и зависит от эластичности и плотности кости; прямо пропорционально зависящая от величины модуля эластичности;
- широкополосное ослабление ультразвука (ШОУ, ВиА, дБ/МГц) -показатель, характеризующий потерю интенсивности ультразвука в среде его распространения, выражается в дБ/МГц и отражает не только костную плотность, но и количество, размеры и пространственную ориентацию трабекулярной костной ткани;
- индекс прочности костной ткани (ИП, STF, %) - высчитывается на основе показателей СРУ(SOS) и ШОУ(ВиА) и отображает состояние губчатой КТ.
Оценка полученных данных проводилась по Z-критерию, применяемому для диагностики ОП у детей [1,9,10,11] согласно критериям ВОЗ, который определялся по стандартному отклонению (SD) от возрастно-поло-вого норматива, с использованием таблиц соответствующих возрастно-по-ловых нормативных показателей у здоровых детей [12,13,14,15]. При отличии значений индивидуальных показателей плотности костной ткани (КТ) от нормы между (-1SD) и (-2,5 SD), у больных диагностировалось снижение плотности костной ткани (Сн ПКТ) [16]. Распространенность Сн ПКТ в популяции практически здоровых детей, по данным российских специалистов, составляет 2-5%, достигая 10-12% у лиц, имеющих хроническую патологию, а около 22% здоровых детей находятся в зоне риска по развитию таких нарушений [16].
Данные УЗ ОДМ пациентов с БА сопоставлялись с данными референтной базы (группа сравнения - ГС) показателей плотности костной ткани детей и подростков славянской популяции [15].
Статистический анализ проводили с помощью программ "Statistica 6.0" и "StatgrapЫks". Использовали одно- и многофакторный дисперсионный анализ.
Всем пациентам с БА для реабилитации предлагался стандартный комплекс санаторно-курортного лечения (СКЛ) в течение 20-21 дня. Обследование детей с БА проводилось на 3-4 день от момента прибытия на СКЛ и в последний день пребывания на курорте.
Результаты и их обсуждение
При изучении параметров плотности КТ методом УЗ ОДМ у 71 из 148 (48 %) пациентов с БА выявлено снижение значений Z-критерия от (-18Б) и (2,5 что соответствовало Сн ПКТ у обследованных детей.
Средние значения параметров УЗ ОДМ (ИП КТ, ШОУ, СРУ) у пациентов с БА были достоверно ниже, чем в ГС (таблица 1). Так среднее значение ИП КТ ниже, чем в группе сравнения на 7,1% (р<0,05), ШОУ - на 3,0% (р<0,05) и СРУ - на 1,3% (р<0,01).
Таблица 1
Показатели плотности костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой по данным ультразвуковой остеоденситометрии (M±m)
Показатель Группа сравнения n=2726 Больные БА n=148 Больные БА без Сн ПКТ, n=77 Больные БА со Сн ПКТ, n=71 Pl-2 Pl-3 Pl-4 Р3-4
1 2 3 4
ИП КТ, % 87,95±2,99 81,03±1,27 86,88±1,22 78,64±1,3 0,05 - 0,05 0,001
ШОУ, дБ/МГц 105,03±1,27 101,09±1,74 103,00±1,5 98,31±1,28 0,05 - 0,001 0,05
СРУ, м/с 1566,75±4,69 1546,25±2,34 1552,15±2,4 1539,73±1,91 0,01 0,05 0,001 0,001
Анализ показателей УЗ ОДМ в группе пациентов с БА без Сн ПКТ показал незначительное их снижение по сравнению с таковыми в группе сравнения, за исключением величины СРУ (р<0,05). Тогда как при наличии Сн ПКТ средние величины всех показателей были достоверно (р<0,05-0,001) снижены по сравнению с группой сравнения, а также с группой пациентов, не имевших Сн ПКТ (р<0,05-0,001).
КТ является динамической системой, которая подвергается ремоделированию за счет изменения соотношения процессов резорбции и костеобразования. Нами проведен анализ ПКТ у пациентов с БА в зависимости от их возраста. В ходе исследования нами установлено, что у больных детей вне зависимости от возраста параметры УЗ ОДМ были достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых сверстников (р<0,001). ИП КТ имел наиболее низкие значения в период 12-15 лет. Данный факт свидетельствует о напряжении процессов роста КТ, связанных как с вступлением детей в пубертатный период, так и с гормональным дисбалансом. Возрастная динамика ШОУ отличалась относительно равномерным достоверным снижением (р<0,05) по сравнению с соответствующими показателями в группе сравнения. Максимально изменение ШОУ было зарегистрировано в возрастной период от 10 до 15 лет. Средняя величина СРУ достоверно (р<0,001) не достигла значений здоровых детей во все возрастные периоды. Годового прироста уровня СРУ практически не наблюдалось.
Учитывая полученные нами данные о минеральной плотности КТ у пациентов с БА, можно сказать, что наблюдалась четкая зависимость величины показателей УЗ ОДМ от возраста пациентов. Именно пубертатный период является наиболее критическим в формировании КТ.
Снижение всех рассматриваемых показателей УЗ ОДМ встречалось чаще у девочек (57 %), чем у мальчиков (43 %) с БА. ИП КТ у пациенток с БА превышал значения у мальчиков (р<0,05-0,01) в возрастной период с 7-11 лет, и был снижен в 14-16 лет (р<0,05). Показатели ШОУ у девочек с БА имели аналогичную динамику. Его средние значения превышали таковые у мальчиков (р<0,05-0,001) в возрасте 7-8 лет и 13-14 лет, и имели достоверное (р<0,05) снижение в 9-12 и 15-16 лет. Средние значения показателя СРУ у пациенток с БА ниже, чем у мальчиков регистрировались практически во все возрастные периоды.
Таким образом, выявленные изменения показателей УЗ ОДМ, свидетельствуют о том, что имеет место зависимость костных характеристик о принадлежности к тому или иному полу. У лиц женского пола зарегистрированы более выраженные нарушения ультразвуковых характеристик по сравнению с мальчиками, что в той или иной мере указывает на риск развития у них переломов и ОП в зрелом возрасте.
Нами также была выделена группа больных, получавших ИГКС в средних терапевтических дозах в течение 9-24 месяцев. Анализ полученных результатов показал снижение ИП КТ как интегрального суммирующего фактора. Его величина была равна 70,31±1,24 % по сравнению с показателем пациентов, не получавших в лечении ИГКС или получавших их короткими курсами по 2-3 месяца -78,62±1,17 %. Рассматриваемые нами группы пациентов были сравнимы по хронологическому возрасту.
Стандартный комплекс СКЛ не оказывал влияние на показатели УЗ ОДМ у пациентов без изменений костной ткани. У больных БА со Сн ПКТ
также не отмечено достоверного изменения средней величины ИП КТ. Однако, у 22,5 % (16 чело-
век) детей с БА ИП КТ после курса терапии достиг физиологических значений, а у остальных 77,5 % (55 человек) оставался сниженным.
Таблица 2
Изменение показателей ультразвуковой остеоденситометрии у пациентов с бронхиальной астмой под влиянием СКЛ (M±m)
Показатели Группа сравнения n=2726 Больные бронхиальной астмой
Больные БА со Сн ПКТ до лечения, n=71 После терапии СКЛ, n=71
1 2 3
ИП, % 87,95±2,99 78,64±1,3 78,00±1,72 рьз<0,001
ШОУ, дБ/МГц 105,03±1,27 98,31±1,28 102,33±1,80
СРУ, м/с 1566,75±4,69 1539,73±1,91 1533,48±2,36 рьз<0,001 р2-з<0,001
Среднее значение ШОУ под влиянием СКЛ имело тенденцию к росту, но оставалось ниже контрольного значения. Так под влиянием стандартного комплекса СКЛ нормализация данного показателя зарегистрирована у 46,5 % (33 человека) пациентов, тогда как исходно эта величина составляла 31,8%. Сниженный уровень ШОУ продолжал регистрироваться у 53,5 % (38 человек) больных.
Средние значения СРУ под влиянием СКЛ достоверно (р<0,001) возросли. Однако, количество детей с возрастными значениями СРУ составило 25,4 % (18 человек), тогда как исходно эта величина была на уровне 30,9 %. Но под влиянием терапии
уменьшилось и число больных со значительно низким уровнем рассматриваемого показателя до 46,5 % (33 человека) против 63,7 % исходно. У остальных 20 пациентов (28,1 %) каких-либо изменений показателя не выявлено.
В ходе исследования установлено, что у 48 % пациентов с БА выявлено достоверное снижение показателей УЗ ОДМ по сравнению с данными рефе-ренсной базы показателей плотности костной ткани детей и подростков славянской популяции [15]. Наиболее часто изменения ПКТ отмечались у пациентов женского пола, в возрастной период 11-16 лет и более 9 месяцев принимавших ИГКС в средних и высоких дозировках.
Литература/References
Остеоденситометрия. Методические рекомендации № 10. Москва; 2017. [Osteodensitometrija. Metodicheskie rekomendacii № 10. Moscow; 2017. (in Russ.)]
Каладзе Н. Н., Морозова Е. Н. Влияние санаторно-курортного лечения на основные показатели ультразвуковой денситомет-рии у детей, больных бронхиальной астмой // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2006. — № 1 - С.24-26. [Kaladze N. N., Morozova E. N. Vlijanie sanatorno-kurortnogo lechenija na osnovnye pokazateli ul'trazvukovoj densitometrii u de-tej, bol'nyh bronhial'noj astmoj. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2006;(1):24-26. (in Russ.)]
Морозова Е. Н. Особенности метаболизма кальция у детей с осте-опеническим синдромом в фазе ремиссии бронхиальной астмы // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2007. — № 2 — С.13-15. [Morozova E. N. Osobennosti metabolizma kal'cija u detej s osteo-penicheskim sindromom v faze remissii bronhial'noj astmy. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2007;(2):13-15. (in Russ.)] Морозова Е. Н., Каладзе Н. Н., Юрьева А. В Остеопенические состояния у детей с бронхиальной астмой и их коррекция на санаторно-курортном этапе реабилитации // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т.4 (52). — С.77-82. [Morozova E. N., Kaladze N. N., Jur'eva A. V Osteopenicheskie sostojanija u detej s bronhial'noj astmoj i ih korrekcija na sanatorno-kurortnom jetape rea-bilitacii. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2010;4(52):77-82. (in Russ.)]
Щеплягина Л. А., Самохина Е. О., Круглова И. В., Чибрина Е. А. Эффективность применения ультразвукового денситометра OM-NISENSE-7000 в педиатрической практике // Лучевая диагностика в поликлинике. — 2006. — № 4 — С.40-41. [Shhepljagina L. A., Samohina E. O.,Kruglova I. V., Chibrina E. A. Jeffektivnost' prime-nenija ul'trazvukovogo densitometra 0MNISENSE-7000 v pedi-atricheskoj praktike. Luchevaja diagnostika vpoliklinike. 2006;(4):40-41. (in Russ.)]
Поворознюк В. В. Структурно-функщональний стан юстково! тканини у дтей за даними ультразвуково! денситометр» // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. — 1997. — № 6. — С. 49-54. [Povoroznjuk V. V. Strukturno-funkcional'nij stan kistkovo! tkanini u ditej za danimi ul'trazvukovo! densitometri!. Pediatrija, akusherstvo ta ginekologija. 1997;(6):49-54. (in Ukrain.)]
Поворознюк В. В. Ультразвуковая денситометрия в оценке структурно-функционального состояния костной ткани // Ортопедия,
травматология и протезирование. — 2001. — № 1 — С.112-119. [Povoroznjuk V. V. Ul'trazvukovaja densitometrija v ocenke strukturno-funkcional'nogo sostojanija kostnoj tkani. Ortopedija, travmatologija i protezirovanie. 2001;(1): 112-119. (in Ukrain.)]
8. Бронхиальная астма у детей. Методические рекомендации. Москва; 2017. [Bronhial'naja astma u detej. Metodicheskie rek-omendacii. Moscow; 2017. (in Russ.)]
9. Чернова Т. О., Дашчян К. А., Сазонова Н. И., Мылов Н. М. Рекомендации международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия 2007 г) и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике // Медицинская визуализация. — 2008. — № 6. — С.83-93. [Chernova T. O., Dashchjan K. A., Sazo-nova N. I., Mylov N. M. Rekomendacii mezhdunarodnogo obshhestva klinicheskoj densitometrii (poslednjaja revizija 2007 g) i rekomen-duemoe primenenie v klinicheskoj i diagnosticheskoj praktike. Medicin-skaja vizualizacija.2008;(6):83-93. (in Russ.)]
10. Puolijoki H., Impivaara H. Bone mineral density in asthmatic women on high-dose inhaled beclomethasone dipropionate. Bone. 1994;159(6):621-623.
11. Selroos O., Backman R., Forsen К. O. Local side-effects during 4-year treatment with inhaled corticosteroids a comparison between pressurized metered-dose inhalers and Turbuhaler. Allergy. 1994:49:888.
12. Поворознюк В. В., Климовицький Ф. В., Балацька Н. I., Поворознюк Вас. В. Структурно-функщональний стан кютково!' тканини, антропометричш показники та бюлоггчний вж у хлопчиюв швшчного району Донецько!' обласп // Травма. — 2010. — № 11; Ч.1. — С. 18-26. [Povoroznjuk V. V., Klimovic'kij F. V., Balac'ka N. I., Povoroznjuk Vas. V. Strukturno-funkcional'nij stan kistkovo! tkanini, antropometrichni pokazniki ta biologichnij vik u hlopchikiv pivnichnogo rajonu Donec'ko!' oblasti. Travma. 2010;ll(l):18-26. (inUkrain.)]
13. Поворознюк В. В., Климовицький Ф. В., Балацька Н. I., Поворознюк Вас. В. Структурно-функщональний стан кютково! тканини, антропометричш показники та бюлоггчний вж у дiвчаток швшчного району Донецько! обласп // Травма. — 2010. — №11; Ч.2. — С.14-26. [Povoroznjuk V. V., Klimovic'kij F. V., Balac'ka N. I., Povoroznjuk Vas. V. Strukturno-funkcional'nij stan kistkovo! tkanini, antropometrichni pokazniki ta biologichnij vik u divchatok pivnichnogo rajonu Donec'ko! oblasti. Travma. 2010;11(2): 14-26. (in Ukrain.)]
14. Поворознюк В. В. Структурно-функцюнальний стан тстковт тканини у дтей та тдлтюв за даними ультразвуковоХ денситометра. Захворювання тстково-м 'язовог системи в людей рьзного вк (вибраш лещи, огляди, статтi). - K.; 2004. [Povoroznjuk V. V. Strukturnofunkcional'nij stan kistkovoï tkanini u ditej ta pidlitkiv za danimi ul'trazvukovoï densitometriï. Zahvorju-vannja kistkovo-m 'jazovoï sistemi v Ijudej riznogo viku (vibrani lekciï, ogljadi, statti). Kiev; 2004. (in Ukrain.)]
15. Поворознюк В. В., Вшенский А. Б., Григор'ева H. В. Остеопе-тчний синдром у дтей та тдлШюв: фактори ризику, дiагно-стика, профшактика. Методичний поабник. - Кшв; 2001.
[Povoroznjuk V. V., Vilenskij A. B., Grigor'eva N. V. Osteopenichnij sindrom u ditej ta pidlitkiv: faktori riziku, diagnostika, profilaktika. Metodichnij posibnik. Kiev; 2001. (in Ukrain.)] 16. Спивакова A. Ю. Состояние костного метаболизма y детей с различными вариантами течения суставной формы ювениль-ного идеопатического артрита: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.08 «Педиатрия». - Саратов; 2017. [Spivakova A. Ju. Sostojanie kostnogo metabolizma u detej s razlichnymi variantami techenija sustavnoj formy juvenil'nogo ide-opaticheskogo artrita [avtoref. dis. na soiskanie uch. stepeni kand. med. nauk] spec. 14.01.08 «Pediatrija». Saratov; 2017. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Бабак Марина Леонидовна - к.м.н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, м.т.+7 978 7675722; babakml1@rambler.ru Information about author: Kaladze N.N., http://orcid.org/0000-0002-4234-8801
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 20.03.2020 г.
Received 20.03.2020
