CC BY
10ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ №1, 2016
УДК: 616.71+616.61-002.3-053.2/.6+616-036.82/86
Н.Н. Каладзе, Е.В. Титова
ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КОСТНЫЙ ОБМЕН У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
Цель. Исследовать влияние санаторно-курортного лечения на костный метаболизм у детей с хроническим пиелонефритом.
Пациенты и методы. Методом ультразвуковой остеоденситометрии («Ahilles+» (Lunar Corp., Madison WI)) определялись скорость ультразвука (SOS^/с), широкополосное ослабление ультразвука (BUA, дБ/МГц), индекс прочности костной ткани (STF, %), а также методом ИФА изучены показатели паратиреоидного гормона, кальцитриола, кальцитонина в сыворотке крови и р-2 микроглобулина в моче у 60 детей с хроническим пиелонефритом и вторичной остеопенией.
Результаты. В работе представлены данные о влиянии традиционного комплекса санаторно-курортного лечения у детей с хроническим пиелонефритом на гуморальные механизмы фосфорно-кальциевого гомеостаза.
Заключение. Показан результирующий эффект на метаболизм и структурно-функциональные свойства костной ткани. Ключевые слова: дети, хронический пиелонефрит, костная ткань, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
The objective. To investigate influence of sanatorium-resort treatment on bone metabolism for children with a chronic pyelonephritis.
Patients and methods. The method of ultrasonic osteodensitmetria («Ahilles+» (Lunar Corp., Madison WI)) was determine speed of ultrasound (SOS, m/s), broadband weakening of ultrasound (BUA, dB/Mhz), index of durability of bone tissue (STF, %), and also using the ELISA method the values of Paratiroidhormone, Calcitriolum, Calcitoninum in blood serum and p-2 Mikroglobulinum in urine for 60 children with a chronic pyelonephritis and secondary osteopenia.
Results. In work data about influence of a traditional complex of sanatorium-resort treatment at children with a chronic pyelonephritis on hormonal regulation of mineral homeostasis are presented.
Conclusion. It is shown effect on a metabolism and structural-functional characteristics of bone tissue. Keywords: children, chronical pyelonephritis, bone tissue, sanatorial treatment.
Введение
Склонность патологического процесса в ту-було-интерстициальной ткани почек при хроническом пиелонефрите (ХП) к прогрессирова-нию и развитию осложнений, одно из которых
- изменение фосфорно-кальциевого гомеостаза, определяет необходимость ранней диагностики и дифференцированной коррекции реналь-ных остеопатий уже в детском возрасте [1, 2, 3]. Устранение дефицита кальцитриола (КТр), как основной причины остеопатии у больных ХП, развившегося вследствие снижения гидроксили-рования кальцидиола в ткани почек, не в полной мере отвечает современной концепции идеального средства патогенетической терапии вторичных нарушений минерального обмена [4, 5, 6, 7], что указывает на необходимость поиска других, более оптимальных методов коррекции остеопе-нии у детей с ХП. Целью нашей работы явилось исследование влияния санаторно-курортного лечения (СКЛ) на структурно-функциональные свойства костной ткани (СФСКТ) у пациентов с ХП и возможность использования его в целях коррекции остеопении у данного контингента детей.
Материал и методы
На базе детских санаториев г. Евпатория под нашим наблюдением находилися 60 детей (18
- мальчиков и 42 - девочки) с хроническим пиелонефритом в периоде клинико-лабораторной ремиссии в возрасте от 8 до 15 лет (12,6±2,0 г.). Длительность основного заболевания - от 1 года
до 14 лет. Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых детей. Всем детям проводилось общеклиническое исследование, осмотр педиатром и узкими специалистами, антропометрия. В начале и в конце СКЛ исследовались СФСКТ ультразвуковым остеоденсито-метром «Ahilles+» (Lunar Corp., Madison WI) с определялением скорости ультразвука (SOS^/с), широкополосного ослабления ультразвука (BUA, дБ/МГц) и объединенного параметра - индекса прочности костной ткани (STF, %). Оценка данных проводилась методом «Z-score» с использованием таблицы соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у здоровых детей Украины [8].
В сыворотке крови и в моче по широко известным методикам определялись биохимические показатели: общий кальций (Саобщ), неорганический фосфор (Рнеорг) и креатинин (Сг). Ионизированный кальций рассчитывался по формуле Cai=(6*Caобщ-Бобщ/3)/(Бобщ+6). В качестве маркера костеобразования в сыворотке крови нами исследовался уровень активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Для оценки напряженности костной резорбции вычисляли отношение содержания кальция к креатинину в утренней порции мочи натощак (Сам/Сгм). С помощью общепринятой методики вычислялись скорость клубочковой фильтрации (СКФ), канальцевая реабсорбция (КР), клиренсы фосфата и кальция, реабсорбция фосфатов (RP) и ее максимальный показатель - TmPi/СКФ [9]. Было проведено
исследование уровней кальциирегулирующих гормонов в сыворотке крови методом иммунно-ферментного анализа (ИФА). Паратиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин (КТн) определяли с помощью соответствующих наборов реактивов I-PTH ELISA (DSL, США) и Calcitonin ELISA (BIOMERICA, США). Количественное определение уровня кальцитриола (КТр) в сыворотке крови определяли ИФА-методом набором 1,25 Vitamin D ELISA (Immundiagnostik, Германия). Как маркёр поражения проксимальных почечных канальцев, исследовался уровень ß-2 Микроглобулина (ß2MG) в моче методом ИФА с использованием набора B-2 MG ELISA (DRG Diagnostics, Германия). Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Exel и Statistica 6.0 (Statsoft, США). Результаты и их обсуждение
После проведенного общеклинического, биохимического денситометрического обследования 60 детей с ХП нами были выделены 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В I-ю (n=30, 21 (70%) - девочка и 9 (30%) мальчиков) вошли пациенты со сниженными показателями СФСКТ, во
11-ю (п=30, 21 (70%) - девочка и 9 (30%) мальчиков) - 30 больных без нарушения костных характеристик. При поступлении на СКЛ 41,7% больных жаловались на повышенную утомляемость, слабость, пониженный аппетит, 19,4% - на боль в поясничной и умбиликальной областях, 13,9% - на дизурические расстройства, 11,1% - на па-стозность век, выраженную в утренние часы. На склонность к частым простудным и вирусным заболеваниям указывали 27,8%. Все дети получали стандартный комплекс санаторно-курортной терапии при хроническом пиелонефрите с учетом сопутствующей патологии, куда входило климатолечение, сбалансированная диета, оптимизация двигательного режима (комплекс ЛФК, лечебная хореография, прогулки у моря), фармакотерапия поливтаминами, а также массаж, грязелечение и электрофизиопроцедуры.
По окончании реабилитационного комплекса в обеих группах было одинаковое количество пациентов (по 14 (46,7%) детей в каждой), у которых не наблюдалось особой динамики СФСКТ (рис. 1).
гр, n=30
гр, n=30
I Ухудшение в Без изменений I Улучшение
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рис. 1. Распространенность различных результатов влияния СКЛ на СФСКТ у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении (%), п=60
Улучшение ИП КТ на 4% и более нами было
отмечено у 14 (46,7%) больных 1-ой группы и у 11 (36,7%) детей 11-ой группы, что на 10% реже. Ухудшение данного показателя после СКЛ наблюдалось в 2,5 раза чаще среди детей 11-ой группы, чем среди пациентов с остеопенией, где такие результаты были у 5 (16,6%) и 2 (6,6%) детей соответственно.
В результате влияния СКЛ на СФСКТ значения ИП КТ у детей 1-ой группы в основном не достигали нормы, а среди больных П-ой группы не выходили за нижние границы нормы. Однако вследствие того, что к концу курса СКЛ у 5 (16,6%) детей 1-ой группы была отмечена нормализация ИП КТ, а у 1 (3,3%) больного 11-ой груп-
пы наблюдалось снижение данного параметра до остеопенического уровня.
Среди наблюдаемых пациентов соотношение детей с остеопенией и без нее было смещено в сторону увеличения количества больных с нормальным ИП КТ: 30/30 в начале заезда и 26/34 в конце СКЛ.
У детей, страдающих ХП, после СКЛ отмечалось увеличение средних арифметических значений параметров STF (достоверное только среди детей I-ой группы, р<0,05) и BUA, отображающее не только плотность кости, но и количество, размеры и пространственную ориентацию трабекул (в обеих группах: P<0,001 для I-ой и P<0,05 для II-ой) (рис. 2).
%
100п 80 60 40 20 0
88,4
STF
88,5
92,5
I гр
II гр
дБ/МГц 12010080604020-"' 0
104
BUA
107
I гр
II гр
м/с 1580i 1560154015201500-
SOS
1568
s В начале СКЛ В В конце СКЛ I КГ
I гр
II гр
Рис. 2. Динамика СФСКТ у детей с ХП под влиянием СКЛ в зависимости от наличия остеопении (M±SD), п=90
Примечания: * - Р<0,001 при сравнении больных 1-ой и 11-ой групп; ** - Р<0,05 при сравнении до и после СКЛ в одной и той же; КГ - контрольная группа здоровых детей, п=30.
Однако, несмотря на отмеченную достоверную положительную динамику параметра STF в I-ой группе и показателя BUA в обеих группах, к концу СКЛ сохранялось достоверное различие всех СФСКТ у пациентов между группами. Скорость распространения ультразвука (параметр SOS, м/с), которая зависит от прочности и эластичности кости, к концу лечния оставалась практически неизменной у детей обеих групп. Все это указывало на высокую лабильность показателя BUA, отражающую участие минерального компонента костной ткани (КТ) в ре-гуляторных механизмах фосфорно-кальциевого
гомеостаза. Более выраженный прирост BUA у детей, болеющих ХП и вторичной остеопенией, приводивший к достоверному увеличению интегрального показателя - STF, свидетельствовал об эффекте СКЛ, корректирующем дефицит мобильного пула кальция в КТ. При анализе влияния комплекса СКЛ были выявлены половые различия в динамике СФСКТ. Прежде, необходимо отметить, что в I-ой группе у 6 (66,7%) мальчиков наблюдался прирост показателя STF на 4% и более. Это в 3 раза чаще, чем во II-ой группе, где такие изменения были у 2 (22,2%) мальчиков (рис. 3).
т о со
II гр
CD
^ I гр
II гр
У .о
го
I гр
■ Ухудшение ® Без изменений п Улучшение
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Рис. 3. Влияние СКЛ на уровень показателя STF у мальчиков и девочек, болеющих ХП, в зависи-
мости от наличия остеопении
n=60
У 3 (33,3%) пациентов мужского пола II-ой группы отмечалась отрицательная динамика данного параметра, тогда как в I-ой группе таких случаев не наблюдалось, а среди девочек, по сравнению с мальчиками II-ой группы, ухудшение показателя STF нами было зафиксировано в 3,5 раза реже (у 2 (9,5%) пациенток). Среди
Динамика СФСКТ у детей с ХП
девочек 1-ой и 11-ой групп распространенность различных результатов влияния СКЛ на СФСКТ, практически, было на одном уровне. В ходе статистического анализа отмечено достоверное (Р<0,05) увеличение средних показателей STF у девочек обеих групп и у мальчиков 1-ой группы (табл. 1).
Таблица 1
под воздействием СКЛ (М±SD)
Показатель Пол Группа
I, n=30 II, n=30
в начале в конце в начале в конце
STF, % Все 66,97±11,54 P2-4<0,001; P2-3<0,05 70,57±11,59 P3-5<0,001 88,50±9,19 P4-5<0,05 92,47±14,54
М 64,44±9,55 P2-4<0,001; P2-3<0,05 69,33±12,47 P3-5<0,001 87,00±10,31 86,78±11,20
Д 68,05±12,34 P2-4<0,001; P2-3<0,05 71,10±11,48 P3-5<0,001 89,14±8,87 P4-5<0,05 94,91±15,35
BUA, дБ/МГц Все 86,07±8,99 P2-4<0,001; P2-3<0,001 92,48±10,51 P3-5<0,001 107,10±10,86 P4-5<0,05 112,00±14,91
М 87,67±9,00 P2-4<0,01; P2-3<0,01 94,67±10,32 P3-5<0,001 106,33±12,85 108,87±12,08
Д 85,38±9,12 P2-4<0,001; P2-3<0,01 91,50±10,71 P3-5<0,001 107,45±10,19 P4-5<0,05 113,48±16,04
SOS, м/с Все 1534,2±27,1 P2-4<0,001 1531,6±27,0 P3-5<0,001 1561,0±16,2 1560,1±19,4
М 1522,0±17,4 P2-4<0,001 1523,4±21,9 P3-5<0,001 1557,8±16,7 1551,8±18,9
Д 1539,4±29,1 P2-4<0,001 1535,2±28,8 P3-5<0,001 1562,5±16,2 1563,6±18,9
Примечание. М - мальчики, Д - девочки; в I-ой и II-ой группах по 21 девочке и по 9 мальчиков.
Достоверное повышение параметра BUA наблюдалось у девочек I-ой и II-ой групп (р<0,01 и 0,05), а у мальчиков вновь только в I-ой группе (р<0,01). Динамики параметра SOS после СКЛ как среди девочек, так и среди мальчиков в обеих группах не отмечалось.
Исследование показателей фосфорно-кальци-евого гомеостаза у детей с ХП на санаторно-курортном лечении показало, что у пациентов I-ой и II-ой групп средние значения параметров минерального обмена в начале и в конце СКЛ, за исключением TmPi/СКФ, который в обеих группах превышал норму (Р<0,05), не выходили за
нормальные границы. На начальном этапе биохимического и функционального исследования наблюдалось достоверное отличие средних показателей у детей разных групп по уровню Сг в сыворотке крови и показателю КР, которые среди больных 1-ой группы были достоверно ниже, чем у наблюдаемых П-ой группы (Р<0,05 и Р<0,01 соответственно) (табл. 2).
При анализе динамики средних арифметических биохимических и функциональных показателей, характеризующих состояние минерального обмена, среди пациентов 1-ой группы нами было отмечено достоверное (Р<0,01) увеличение
среднего содержания Рнеорг в сыворотке кро- с зафиксированным у этих детей увеличением ви, закономерно влекущее за собой повышение (Р<0,01) параметра ТтР^СКФ к концу СКЛ. (Р<0,01) показателя Са-Р, что вероятно связано
Таблица 2
Динамика лабораторных и функциональных показателей минерального гомеостаза у детей с
ХП, получавших СКЛ (М±SD)
Показатель Группа
I, п=30 II, п=30
до лечения после лечения до лечения после лечения
Бобщ, г/л 72,79±5,29 71,43±4,83 74,31±6,47 69,76±10,25
Са^ ммоль/л 1,04±0,11 1,07±0,10 1,04±0,16 1,09±0,21
Рнеорг, ммоль/л 1,32±0,36 Р1-2<0,01 1,53±0,49 1,40±0,22 1,38±0,31
Сгсывор, мкмоль/л 68,40±13,82 Р1-3<0,05 65,58±15,90 78,29±13,82 Р3-4<0,05 68,22±12,23
Самочи, ммоль/л 2,22±2,46 1,37±0,68 1,55±1,15 Р3-4<0,05 1,79±0,91
Рмочи, ммоль/л 5,57±3,59 5,41±3,64 7,89±8,61 7,08±5,39
Сгмочи, мкмоль/л 6544±3417 5044±1795 6943±4213 5188±3587
СаФсывор, ммоль2/л2 3,13±0,96 Р1-3<0,01 3,74±1,33 3,37±0,66 3,45±0,82
Са/Сгмочи 0,13±0,11 0,11±0,06 0,12±0,14 Р3-4<0,05 0,16±0,12
ЩФ, нмоль/с^л 3628±1123 3784±1077 4130±1221 Р3-4<0,01 3389±1321
СКФ, мл/ минП,73м2 111,67±23,10 118,96±30,02 102,74±22,86 Р3-4<0,05 119,00±28,98
КР, % 99,13±0,35 Р1-3<0,01 99,09±0,46 99,28±0,38 99,27±0,46
СР, мл/минП,73м2 4,53±3,13 5,05±3,71 4,45±3,84 5,16±4,88
ССа, мл/ минП,73м2 1,11±1,16 0,82±0,68 0,66±0,53 0,67±0,51
ЯР, % 94,28±4,77 94,65±4,24 91,30±10,36 91,43±9,33
TmPi/СКФ, ммоль/л кл.ф. 1,58±0,43 Р1-3<0,01 1,86±0,56 Р2-4<0,05 1,53±0,36 1,58±0,47
Р2МГ, мкг/мл 0,05±0,07 Р1-3<0,05; Р1-2<0,05 0,03±0,01 0,08±0,10 Р3-4<0,05 0,04±0,01
Примечание. Р - достоверность отличия.
Этот эффект увеличения максимальной реаб-сорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек можно объяснить действием КТр, полученного в результате комплекса СКЛ.
Во П-ой группе больных ХП под воздействием стандартного комплекса СКЛ наблюдалось достоверное снижение среднего содержания Сг в сыворотке крови (Р<0,05), что объяснялось увеличением показателя СКФ (Р<0,05). Последнее изменение могло вызвать отмеченное у
этой группы пациентов достоверное повышение среднего уровня Са мочи (Р<0,05) и параметра Са/Сг в моче (Р<0,05). По нашему мнению, на фоне усиления выведения Са с мочой у детей II-ой группы, выявленное снижение среднего уровня активности ЩФ в сыворотке крови (Р<0,01), является эффектом влияния СКЛ, требующем определенной коррекции, т.к. вышеописанные изменения свидетельствуют о снижении костного формирования и усилении остеорезорбции,
приводящих к преобладанию последней.
В результате динамики анализируемых показателей минерального обмена в конце курса СКЛ средние значения параметров детей 1-ой группы достоверно отличались от данных пациентов 11-ой группы только по уровню ТтР^СКФ, который был выше в 1-ой группе (Р<0,05).
Примечательно положительное влияние СКЛ на функцию проксимальных канальцев почек, которая была отражена в динамике Р2МГ мочи. При поступлении на СКЛ у пациентов 11-ой группы этот показатель был достоверно выше
(Р<0,05), чем у детей 1-ой группы. Это различие после курса полученной реабилитации было нивелировано вследствие снижения среднего уровня в моче данного параметра в обеих группах (Р<0,05). Были выявлены различия в динамике кальцийрегулирующих гормонов на санаторном этапе реабилитации у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении. После СКЛ выраженное повышение (Р<0,05) среднего уровня КТр наблюдалось среди детей 1-ой группы, тогда как у пациентов 11-ой группы данный показатель достоверно не изменялся (рис. 4).
ПТГ, КТр 100
90 80 + 70 60 -50 -40
30 -20 -10 -0
КТн 9
8
7
6
5
+ 4 3 + 2 1 0
□ Кальцитонин, пг/мл
□ Кальцитриол, пг/мл ■ Паратгормон, пг/мл
до
I гр
после
до
II гр
после
Рис. 4. Влияние СКЛ на уровень кальцийрегулирующих гормонов у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении (М), п=60
Примечания: * - Р<0,05 при сравнении 1-ой и 11-ой групп в до СКЛ; ** - Р<0,05 при сравнении результатов до и после СКЛ одной группы.
В результате чего нивелировалось достоверное различие в наблюдаемых группах по среднему содержанию КТр в сыворотке крови, которое отмечалось при поступлении на СКЛ.
Уровень ПТГ по окончанию СКЛ достоверно (Р<0,05) увеличивался в обеих группах: в 1-ой на 15 %, во 11-ой на 19 %,- т.е. прирост был более выражен среди пациентов 11-ой группы, что и привело к превышению нормы среднего содержания ПТГ у данной категории детей (Р<0,05).
Прослеживалась тенденция к дальнейшему уменьшению средних показателей КТн у детей обеих групп, достоверное только во 11-ой группе (Р<0,05). Поскольку КТн может блокировать избыточное действие КТр на КТ, приводя к увеличению поступления Са из кишечника без его потери из кости [10, 11], на наш взгляд, низкий уровень КТн мог быть причиной повышенного выделения Са с мочой после СКЛ у детей 11-ой группы, у которых в начале лечения средний уровень КТр был нормальным и не отличался от уровня здоровых детей КГ.
Обнаруженные изменения фосфорно-кальци-
евого гомеостаза на СКЛ были подтверждены динамикой маркеров костного ремоделирования, имевшей особенности у детей с ХП в зависимости от присутствия нарушения СФСКТ, которая продемонстрирована на рис. 5.
У пациентов обеих групп после курса СКЛ достоверных изменений уровня ОК в сыворотке крови не отмечалось, что свидетельствовало о стабильности процессов остеосинтеза, маркером которых является ОК [12, 13].
В ходе СКЛ соотношение ДПД/Сг в моче увеличивалось (Р<0,05) у больных 1-ой группы на 23,1 %, а среди больных 11-ой группы - на 40,6 % (Р<0,05), указывая на аналогичные изменения костной резорбции. Однако после СКЛ уровень данного показателя у детей 1-ой группы оставался выше (Р<0,05), чем у пациентов 11-ой группы, как и до лечения.
Таким образом, в проведенном исследовании нами показана, первоначально предполагаемая, возможность воздействия комплексного СКЛ на минеральный гомеостаз у больных ХП.
ОК 97 т 96 95 94
93 + 92
91 + 90 89 88 87
4,5
ДПД/Cr т 7
+ 6 5 -- 4 -- 3 2 + 1 0
ааса Остеокальцин, нг/мл
-ДПД/Сг, нмольДПД/ ммольСг
до
после
до
после
I гр
II гр
Рис. 5. Динамика маркеров костного ремоделирования на этапе СКЛ у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении (М), п=60
Примечания: 1. * - Р<0,05 при сравнении Ьой и П-ой групп до СКЛ; 2. ** - Р<0,05 при сравнении результатов до и после СКЛ одной группы.
Главное составляющее санаторно-курортной терапии - климатотерапия - направлено на восстановление компенсаторно-адаптационных механизмов, улучшение нейроэндокринной регуляции организма в целом и, в частности, фос-форно-кальциевого обмена, которые нарушаются при хроническом патологическом процессе в тубуло-интерстициальной ткани почек инфекционного генеза [14, 15].
Выводы
1. После курса СКЛ выявлена положительная динамика индекса прочности костной ткани у детей, перенесших ранее тубуло-интерстициаль-ное поражение почек инфекционного генеза, более выраженное при остеопении.
2. У девочек с хроническим пиелонефритом на этапе санаторно-курортного лечения отмечалось увеличение костных показателей не зависи-
мо от их исходного уровня, тогда как у мальчиков аналогичные изменения СФСКТ наблюдались только при их первоначальном снижении.
3. Воздействие СКЛ на минеральный гоме-остаз у детей с ХП, приводило к повышению уровня кальцитриола, паратгормона, что на фоне дефицита кальцитонина имело эффект нарушения соотношения основных процессов костного ремоделирования с некоторым преобладанием остеорезорбции.
4. Применение санаторно-курортного лечения является обоснованным и щадящим методом коррекции костных нарушений у детей с хроническим пиелонефритом.
5. Для оптимизации традиционного комплекса санаторно-курортной терапии при хроническом пиелонефрите целесообразно применение антирезорбентных препаратов.
Литература
1.Боймиструк Т.П. Рання дiагностика порушень мшерально! щшьносп шстково! тканини у дггей з хрошчним телонефритом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Львiв. нац. мед. ун-т. iм. Д.Галицького. - Л., 2003.
- 18 с.
2.Смiян 1.С., Смiян С.1. Остеодефщитш стани у практищ педiатра // Мистецтво лiкування. - 2005.- №10. - С.54-55.
3.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики //РМЖ. - 2003.Т. 11, № 27(199). -С.1554-1556.
4.Аспекты терапии остеопороза / И.А. Зупанец, В.Ф. Черных, Н.В. Дедух и др.// Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография /Под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух и др.
- Харьков: Золотые страницы, 2002. - С.543-568.
References
l.Boymistruk T.P. Rannya diagnostika porushen' mineral'noi' shchil'nosti kistkovoi' tkanini u ditey z khronichnim pielonefritom: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk / L'viv. nats. med. un-t. im. D.Galits'kogo. - L., 2003. - 18 s.
2.Smiyan I.S., Smiyan S.I. Osteodefitsitni stani u praktitsi pediatra // Mistetstvo likuvannya. - 2005.- №10. - S.54-55. 3.Shcheplyagina L.A., Moiseeva T.Yu. Problemy osteoporoza v pediatrii: vozmozhnosti profilaktiki //RMZh. - 2003.- T. 11, № 27(199). -S.1554-1556.
4.Aspekty terapii osteoporoza / I.A. Zupanets, V.F. Chernykh, N.V Dedukh i dr.// Osteoporoz: epidemiologiya, klinika, diagnostika, profilaktika i lechenie: Monografiya /Pod red. N.A. Korzha, VV Povoroznyuka, N.V Dedukh i dr. -Khar'kov: Zolotye stranitsy, 2002. - S.543-568.
5.Вплив вггамшу D3 та pi3Hm доз впашну Е на мшеральний обмш, струкгурну оргaнiзaцiю шстково! тка-нини та picT довгих исток / Г.В. Гайко, Л.1. Апуховська, А.Т. Бруско та iн. //Вюник ортопедп, травматологи та про-тезування. - 2005. - №1. - С. 5 - 13.
6.Квашнша Л.В., Апуховська Л.1., Родiонов В.П. та ш. Кaльцiй, еволюцiя його препарапв та оптимiзaцiя до-зування у здорових дiтей молодшого шильного вшу для профiлaктики порушень кальщевого гомеостазу// Перинaтологiя та педiaтрiя.- 2004.- №4.- С. 31-35. 7.Чумакова О.В., Картамышева Н.Н. Остеопения: современные подходы к фармакологической коррекции// Педиатрия.- 2004.-№5.- С.84-87.
8.Остеопенiчний синдром у дггей та пiдлiткiв:фaктори ри-зику, дiaгностикa, профiлaктикa. В.В. Поворознюк, А.Б. Вiленський, Н.В. Григор'ева/ Методичний посiбник. -Кшв, 2001. -28 с.
9.Вандер А. Физиология почек. - СПб: Питер, 2000. - 256 с.
10.Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия/ Пер. с англ.-М.- СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.- 368 с.
11. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О., Круглова И.В., Арсеньева Е.Н., Цаболова И.К. Минерализация костной ткани у детей // Российский педиатрический журнал. - 2003.- №3.- С.16-21.
12. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз у детей// Здоровье ребенка. - 2006. - №1. - С. 80-84.
13. Фролова Т.В., Охапкина О.В., Берус А.В. Остеопороз у детей и подростков: современный взгляд на проблему (часть 2)//Здоровье ребенка. - 2006. - №3. - С. 95-99.
14. 1ванов Д.Д. Раннее течение хронической почечной недостаточности у детей / Д.Д. 1ванов, С.В.Кушниренко // Здоров'я Украши. - 2007. - №5/1 (додаток). - С. 11 - 13.
15. Поворознюк В.В. Ренальна остеодистрофiя / В.В. Поворознюк, Л.П. Мартинюк //Здоров'я Украши. - 2007. - № 20 (177). - С. 30 - 34.
5.Vpliv vitaminu D3 ta riznikh doz vitaminu E na mineral'niy obmin, strukturnu organizatsiyu kistkovoi' tkanini ta rist dovgikh kistok / G.V. Gayko, L.I. Apukhovs'ka, A.T. Brusko ta in. //Visnik ortopedil', travmatologil' ta protezuvannya. - 2005. - №1. - S. 5 - 13.
6.Kvashnina L.V., Apukhovs'ka L.I., Rodionov V.P. ta in. Kal'tsiy, evolyutsiya yogo preparativ ta optimizatsiya dozuvannya u zdorovikh ditey molodshogo shkil'nogo viku dlya profilaktiki porushen' kal'tsievogo gomeostazu// Perinatologiya ta pediatriya.- 2004.- №4.- S. 31-35.
7.Chumakova O.V, Kartamysheva N.N. Osteopeniya: sovremennye podkhody k farmakologicheskoy korrektsii// Pediatriya.- 2004.-№5.- S.84-87.
8.Osteopenichniy sindrom u ditey ta pidlitkiv:faktori riziku, diagnostika, profilaktika. VV Povoroznyuk, A.B. Vilens'kiy, N.V. Grigor'eva/ Metodichniy posibnik. - Kiiv, 2001. -28 s.
9.Vander A. Fiziologiya pochek. - SPb: Piter, 2000. - 256 s.
10. Marshall V.Dzh. Klinicheskaya biokhimiya/ Per. s angl.-M.- SPb.: «Izdatel'stvo BINOM» - «Nevskiy Dialekt», 2000.368 s.
11. Shcheplyagina L.A., Moiseeva T.Yu., Bogatyreva A.O., Kruglova I.V., Arsen'yeva E.N., Tsabolova I.K. Mineralizatsiya kostnoy tkani u detey // Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal.-2003.- №3.- S.16-21.
12. Prokhorov E.V, Akimochkina N.A. Osteoporoz u detey// Zdorov'ye rebenka. - 2006. - №1. - S. 80-84.
13. Frolova T.V., Okhapkina O.V., Berus A.V. Osteoporoz u detey i podrostkov: sovremennyy vzglyad na problemu (chast' 2)//Zdorov'ye rebenka. - 2006. - №3. - S. 95-99.
14. Ivanov D.D. Rannee techenie khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti u detey / D.D. Ivanov, S.VKushnirenko // Zdorov'ya Ukrai'ni. - 2007. - №5/1 (dodatok). - S. 11 - 13.
15. Povoroznyuk V.V Renal'na osteodistrofiya / V.V. Povoroznyuk, L.P. Martinyuk //Zdorov'ya Ukrai'ni. - 2007. -№ 20 (177). - S. 30 - 34.
Сведения об авторах.
Титова Елена Васильевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», 2950006, Россия, Республика Крым, г.Симферополь, б.Ленина 5/7, (0652)276626, eltit@rambler.ru
Каладзе Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», 2950006, Россия, Республика Крым, г.Симферополь, б.Ленина 5/7, (0652)276626, kaladze44@mail.ru
Поступила 8.02.2016
