Характеристика структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных церебральным параличом и влияние комплексов санаторно-курортного лечения на динамику показателей состояния костной ткани Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 615.834-053.2/.6:616.831-009.11:612.75

Н.Н. Каладзе, А.В. Нуволи, Е.О. Урсина

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Медицинская академия имени С.И.Георгиевского, г. Евпатория

РЕЗЮМЕ

С целью изучения структурно-функционального состояния костной ткани и влияния на него комплексов санаторно-курортного лечения у детей, больных ДЦП, нами было обследовано 148 детей в возрасте от 7 до 16 лет. Состояние костной ткани изучено с помоью ультразвукового денситометра. Установлено, что санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на состояние костной ткани, однако, более выраженные изменения зарегистрированы при применении БРВС (биорезонансной вибростимуляции), имеющий недолгосрочное воздействие и ГПТ (гидропланшетная терапия), оказывающая более мягкое воздействие и сохраняющая эффект в течение года.

SUMMARY

To study structural-functional state of the bone system and influence of resort treatment of structural-functional of the bone tissue in children with cerebral palsy, 148 children (7-16 years old) were examined using ultrasound densitometer. It was determined that resort treatment leads to the improvement of structural-functional state of the bone tissue but BRVS (bioresonance vibrostimulation) was estimated to be an effective method in treatment of children with cerebral palsy.

Реабилитация детей, больных церебральным параличом (ЦП) является острой социальной проблемой, вследствие их высокой инвалидизации [1, 2]. На ранних этапах онтогенетического развития происходит поражение не только нервной ткани, но и других органов и систем, в том числе и костной ткани. Раннее выявление остеопении может быть основанием для использования мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений и предотвращению развития такой тяжелой патологии, как остео-пороз. Именно профилактика ОП должна быть приоритетным направлением, учитывая распространенность и длительность доклинического периода развития ОП, после которого, последствия в костной ткани могут быть необратимыми.

Учитывая высокие адаптационные возможности детского организма, морфофункциональные особенности костных клеток, способствующие трансформации механических сигналов, возникающих в матриксе от механической нагрузки в биохимические сигналы на уровне клетки [4, 5], а также идеальное расположение остеоцитов и остеобластов, чтобы реагировать на изменения напряжения мат-рикса, вызываемые механической нагрузкой, и способность инициировать костное ремоделирова-ние, которое приводит к оптимальной адаптации костной структуры к этой механической нагрузке [9,]. Данные особенности привлекли внимание ученых в поиске влияний контролируемой вибрации на кости, суставы и мышцы человека [6] и было отмечено, что этот новый способ может помочь в коррекции нарушенного баланса между моделированием и ремоделированием [7-10].

Целью нашего исследования было изучение структурно-функционального состояния костной ткани у детей с церебральным параличом и влияния комплексов санаторно-курортного лечения на динамику показателей состояния костной ткани у детей с данной патологией.

Материалы и методы

Клинические исследования проведены у 148 детей, больных ДЦП, находившихся на санаторно-курортном этапе реабилитации в детских санаториях г. Евпатории в возрасте от 7 до 16 лет. Средний возраст больных составил 10,9±2,4 года, из них 82 (55,4%) девочки и 66 (44,6%) мальчиков. Контрольную группу (КГ) составили 28 детей I и

II групп здоровья. Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.

В соответствии с Международной классификацией болезней — МКБ-10, из обследованных нами детей, больных ДЦП (G 80), с формой двойная гемиплегия - ДГ (G 80.0) было 28 (19,0%) детей, с формой спастическая диплегия — СД (G80.1) было 52 (35,1%) ребенка и с формой спастическая гемиплегия — СГ (G80.2) было 68 (45,9%) детей.

Всем детям, больным ДЦП, было проведено комплексное обследование с подробным сбором анамнеза у матери ребенка и работой с медицинской документацией с места отбора, осмотром специалистами, анализом жалоб, изучением клинических параметров.

Исследуемая группа детей с ДЦП в зависимости от объективной оценки уровня моторных нарушений по международной системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) была разделена на три группы: I GMFCS группа - дети, соответствующие I и II уровню по GMFCS (дети с незначительными нейро-моторными нарушениями, которые передвигаются без препятствий или с легкими нарушениями) - 29 (19,6%) больных; группа II GMFCS - дети, соответствующие III уровню по GMFCS (дети, которые ходят с дополнительными приспособлениями, сидят самостоятельно) - 107 (72,3%) больных; группа

III GMFCS - дети, соответствующие IV и V уровню GMFCS (дети, самостоятельно не передвигаются даже с дополнительными приспособлениями, но которые могут передвигаться на инвалидной каляске и могут сидеть с поддержкой, а также дети, которые не передвигаются и не сидят - 12 (8,1%). Оценка состояния мышечного тонуса определялась в баллах, с помощью модифицированной шкалы Ашворса (Modified Ashworth Scale, Bohannon R.W., 1987), которая дает возможность количественно оценить выраженность спастики. Исследованная группа детей, больных ДЦП в зависимости от балльной оценки состояния мышечного тонуса была разделена на три группы: I Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 0 - 1 баллов - 29 (19,6%) больных; II Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 1+ - 2 балла - 59 (39,9%); III Ash -дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 3 - 4 балла - 60 (40,5%) больных.

Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани (СФС КТ) нами использован метод ультразвуковой (УЗ) денситометрии. Обследование проводилось с помощью аппарата «Achilles+» (Lunar Corp. Madison, WI, USA). Измеряли следующие параметры: скорость распространения ультразвука - (СРУ, м/с - Speed of Sound - SOS); широкополосное ослабление ультразвука - (ШОУ, дБ/МГц - Broadband Ultrasound Attenuation - BUA); жесткость или индекс плотности - (ИП,% - Stiffness - STF), отражающий процентное соотношение к категории молодых взрослых. Оценка полученных

данных проводилась по Z-критерию, применяемому для диагностики остеопороза у детей, который определялся по стандартному отклонению (SD) от возрастно-полового норматива с использованием таблиц соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у детей Украины согласно данным В.В. Поворознюка (2001). Отклонения индекса плотности костой ткани (ИП КТ) в пределах 1 SD трактовались как норма (Nrr). Диагноз остеопенического синдрома (Опе) подтверждался при снижении значений ИП КТ от 1 SD до 2,5 SD от возрастной нормы. Диагноз «остеопороз» - (ОП) предусматривал снижение значения показателя ИП КТ более чем на 2,5 SD от нормативных показателей [4].

В зависимости от проведенного курса санаторно-курортного лечения (СКЛ) дети с ЦП (106 детей) были разделены на три группы. I группа - 37 детей, получавших традиционное СКЛ, II группа - 36 детей, получавших на фоне СКЛ курс БРВС, и III группа - 33 ребенка, которые на фоне СКЛ прошли курс ГПТ. Традиционное санаторно - курортное лечение включало: полноценное сбалансированное питание, обогащенное витаминами, белками, микроэлементами с включением продуктов с повышенным содержанием кальция (1200 - 1500 мг/сут), режим дня тонизирующий, либо щадяще - тонизирующий, климатолечение, лечебную физкультуру, ручной массаж, ортопедическую профилактику, пелоидотерапию, электролечение. Медикаментозные средства из лечебного комплекса были полностью исключены на весь период санаторно-курортного лечения. Группе II и III из лечебного комплекса было исключено электролечение и назначен курс биорезонансной вибростимуляции от аппарата БРС-2М и гидропланшетная терапия.

Статистический анализ проводили с использованием методов вариационной статистики и параметрического критерия Стьюдента. Вычисления выполнялись при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фирма StartSoft, США) и «Microsoft Excel».

Результаты и их обсуждение

В результате анализа показателей СФС КТ в общей группе (ОГ) детей, больных ДЦП, значения ИП КТ были в пределах возрастной нормы у 76 (51,4%) детей, показатели ИП КТ были снижены от (-1 SD) до (-2,5 SD), что расценивается как ос-теопения, у 47 (31,8%) детей и показатели ниже 2,5 SD отмечались у 25 (16,8%) детей с ДЦП, что соответствует остеопорозу (рис.1). Абсолютные значения показателей СфС КТ в ОГ детей с ДЦП были достоверно ниже, чем показатели детей КГ. Так, показатели СРУ (1527,71±2,31 м/с), ШОУ (88,48±1,23 Дб/МГц) и ИП (67,03±1,21%) достоверно (р<0,01, р<0,001, р<0,001, соответственно) отличались от показателей детей КГ - СРУ (1565,28±2,25м/с), ШОУ (107,56±0,98 Дб/МГц) и ИП (88,67±1,3%). Показатели УЗ денситометрии представлены в табл. 1.

При оценке СФСКТ, учитывая форму ДЦП, отмечено, что при СГ показатели КТ в пределах нормы были у 48 (70,6%) детей, Опе - у 18 (26,5%) детей и ОП - у 2 (2,9%) больных ДДП. При СД нормальные показатели КТ были у 28 (53%) детей, Опе - у 19 (36,5%) и ОП - у 5 (9,7%) детей с ДЦП. При ДГ показатели ИП КТ в пределах нормы выявлены не были, у 10 (35,7%) детей отмечалась Опе и у 18 (64,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.1).

При анализе абсолютных значений ИП КТ у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания (табл.1) отмечено, что достоверное снижение ИП в сравнении с КГ было как при ДГ, так и при СД и СГ (р<0,001, р<0,05, р<0,05, соответственно). Отмечено также достоверное отличие показателей ИП КТ при ДГ от показателей при СГ и СД (р<0,001). Таким, образом, при наиболее тяжелой форме ДЦП - ДГ, отмечены самые низкие показатели ИП КТ и самое большое число детей, имеющих Опе и ОП, чем при других формах заболевания.

При оценке СФСКТ, учитывая тяжесть двигательных расстройств по GMFCS, отмечено, что в

группе I ОМБС8, показатели КТ в пределах нормы были у 29 (100%) детей, в группе II ОМБС8 нормальные показатели КТ были у 47 (45,2%) детей, Опе - у 43 (41,3%) и ОП - у 14 (13,5%) детей с ДЦП и в группе III ОМБС8 показатели ИПКТ в пределах нормы выявлены не были, у 4 (26,7%) детей отмечалась Опе и у 11 (73,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.1). При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от тяжести двигательных расстройств, выявлено, что достоверное снижение всех показателей УЗ денситометрии в сравнении с КГ было во всех трех группах ОМБС8, а показатели группы III ОМБС8 были достоверно ниже (р<0,001) показателей I ОМБС8 и II ОМБС8 групп, а также, показатели ШОУ и ИП в группе II ОМБС8 были достоверно ниже показателей в группе I ОМБС8 (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, нашим исследованием показано, что с нарастанием тяжести двигательных расстройств, снижаются показатели, характеризующие состояние КТ и увеличивается число детей с ОП (табл.1).

Рис. 1.

Распределение больных ДЦП по степени снижения ИП КТ в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), п=148.

i ■■■■■(■■■■■ irr.. л..

ДГ

ШМ35ЩЩ

:: Л:::::::::: ■■■ 1 !-■ |У :::::::::::: I

.19, 7 щш 36 , 5 щит ¡53,8| J

1 1 1 1

% Г

, 9Ш26 5||ШЗ 70 6 У

/........./......7

Анализируя СФС КТ в зависимости от состояния мышечного тонуса, отмечено, что в группе I Ash, показатели КТ в пределах нормы были у 28 (100%) детей, в группе II Ash нормальные показатели КТ были у 31 (51,7%) детей, Опе - у 25 (41,7%) и ОП - у 4 (6,6%) детей с ДЦП и в группе III Ash показатели ИП КТ в пределах нормы были у 17 (28,3%) детей, у 22(36,7%) детей отмечалась Опе и у 21 (35%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.1).

II Ash

Ash

III GMFCS

II GMFCS

GMFCS

СД

СГ

0

Таблица 1

Показатели структурно-функционального состояния костной ткани детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±т)

группа Кол-во, n СРУ, м/с ШОУ, Дб/МГц ИП,%

Форма ДЦП СГ 68 1538,97±2,89 p3<0,05 90,41±1,78 р1<0,001 р3<0,01 71,2±1,4 р1<0,05 р3<0,001

СД 52 1528,34±3,66 р1<0,01 р2<0,01 92,33±1,87 р1<0,01 р2<0,001 70,32±1,8 р1<0,05 р2<0,001

ДГ 28 1498,14±3,61 р1<0,001 76,07±2,23 р1<0,001 50,7±2,2 р1<0,001

ASH WORTH I Ash 28 1544,44±4,37 р4<0,001 100,20±2,0 р1<0,05 р4<0,001 р6<0,01 79,03±2,08 р1<0,05 р4<0,001 р6<0,001

II Ash 60 1533,61±3,46 р1<0,01 88,57±1,9 р1<0,001 68,9±1,7 р1<0,001 р5<0,001

III Ash 60 1513,83±3,21 р1<0,001 82,73±1,70 р1<0,001 59,4±1,75 р1<0,001

GMFCS I GMFCS 29 1544,45±4,56 p7<0,001 102,120±2,34 p7<0,001 p9<0,01 70,8±1,85 р1<0,01 р7<0,001 р9<0,05

II GMFCS 104 1526,59±2,61 р1<0,01 87,16±1,35 р1<0,001 р8<0,001 66,02±1,29 р1<0,001 р8<0,001

III GMFCS 15 1503,13±6,61 р1<0,001 75,73±3,76 р1<0,001 50,8±3,26 р1<0,001

д 81 68,19±1,77 р<0,001 89,60±1,6 р<0,001 1529,57±3,08 р<0,01

м 67 66,17±1,63 р<0,001 87,09±1,9 р<0,001 1525,40±3,51 р<0,01

ОГ 148 1527,71±2,31 88,48±1,23 67,03±1,21

КГ 28 1565,28±2,25 107,56±0,98 83,3±1,4

Примечание. p1 - достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р2 - достоверность различий между группами СД и ДГ, р3 -достоверность различий между группами СГ и ДГ, p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash, р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash, p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS, p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS, p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS, д - девочки; м - мальчики.

растанием спастики и показатели, характеризующие КТ значительно снижены как в III Ash, так и II Ash группах (табл.1).

Учитывая, что при исследовании СФСКТ у детей с ДЦП выявлены Опе и ОП, нами проанализировано изменеие показателей уз-денситометрии с учетом СКТ (табл.2).

Таким образом, у детей с ДЦП, имеющих Опе и ОП показатели, характеризующие состояние КТ достоверно ниже, чем у здоровых сверстников, а также достоверно ниже, чем у детей с ДЦП, имеющих нормальные показатели КТ.

В результате СКЛ у детей с ДЦП отмечались изменения СФС КТ разной направленности в зависимости от проводимого лечения (рис. 2).

У пациентов I группы под влиянием традиционного СКЛ наблюдался прирост параметра СРУ (с 1513,32±3,26 до 1516,44±3,64 м/с, р<0,05) без значимой динамики ШОУ (с 86,52±2,15 до 88,71±2,08 дБ/МГц) и достоверного прироста ИП КТ (с 65,14±2,24 до 67,5±1,76 %, р<0,05).

Во II группе больных ЦП, где в комплексном СКЛ поводилась БРВС-терапия, на фоне достоверного прироста СРУ (р<0,01) и ШОУ (р<0,001) наблюдалось увеличение параметра ИП КТ (с 66,81±1,61 % до 70,72±1,46 %; р<0,001).

У больных III группы в результате СКЛ, включающего ГПТ, отмечалось увеличение (р<0,01) параметров СРУ с 1509,61±4,13 до 1514,72±3,75 и ШОУ с 83,24±1,28 до 87,45±1,43 дБ/МГц (р<0,05) и достоверное увеличение (р<0,01) ИП КТ с 63,47±1,43 до 66,5±1,57 %.

Таблица 2

Показатели физического развития и структурно-функционального состояния костной ткани детей с ДЦП в зависимости отсостояния КТ, (М±т)

Показатель КГ Структурно-функциональное состояние костной ткани

Норма (до -1 SD) Остеопения (от -1 SD до -2,5 SD) Остеопороз (более -2,5 SD)

СРУ, м/с 1565,28±2,25 1543,48±2,48 1516,83±3,54 р<0,001 1500,24±4,25 р<0,001 р1<0,05

ШОУ, Дб/МГц 107,56±0,98 97,22±1,35 р<0,05 82,53±1,82 р<0,001 73,12±1,80 р<0,001 р1<0,001

ИП,% 83,3±1,4 76,4± 1,29 61,29±1,03 р<0,001 49,1±2,03 р<0,001 р1<0,001

Примечание. p - достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р1 - достоверность отличий группы с Not от ОП.

Оценка средних значений СФС КТ с учетом мышечного тонуса показал, что показатели УЗ денситометрии во всех трех группах были достоверно ниже показателей КГ, а показатели в III Ash и II Ash группах были достоверно ниже (р<0,001) показателей в I Ash группе, однако, значительно не отличались между собой. Значения ШОУ и ИП в I Ash группе были достоверно выше показателей во II Ash группе (р<0,01, р<0,001, соответственно). Таким образом, отмечено, что состояние КТ в зависимости от мышечного тонуса ухудшается с на-

Рис. 2

Динамика показателей УЗ денситометрии у больных ЦП под влиянием различных вариантов СКЛ (М), п=106

КГ I гр II гр III гр

ш До лечения и После лечения

Примечания: 1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 -достоверность отличия показателей до и после СКЛ.

Рис. 3.

Отдаленные результаты влияния различных вариантов СКЛ на СФС КТ у детей с ЦП (М), п=52

Примечания:. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 -достоверность отличия показателей после СКЛ и через 1 год.

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения оценивали по данным уз-денситометрии у 52 больных ЦП при повторном прибытии на санаторно-курортное лечение в г. Евпатория. Исследования проводились через 11-12 месяцев после окончания курса реабилитации (рис.3).

У больных I группы (п=19), получавших традиционное СКЛ, через 11-12 месяцев наблюдался прирост показателя ИП КТ (р<0,05), однако, он был меньше необходимой средней годовой прибавки.

У пациентов II группы (п=17), несмотря на наиболее существенный прирост всех показателей после проведенного курса лечения с применением БРВС терапии, отмечался рост всех показателей УЗ денситометрии с недостоверным приростом всех показателей.

И у пациентов III группы (п=16) отдаленные результаты лечения были самыми лучшими, у них наблюдался достоверный прирост основных показателей УЗ денситометрии (р<0,001) относительно исходных данных и достижение средней нормативной годовой прибавки.

Выводы

Выявлено, что у детей, больных ДЦП, имеются изменения СФСКТ в сравнении со здоровыми детьми соответствующего пола и возраста и несмотря на увеличение ультразвуковых показателей с возрастом, они не достигают показателей здоровых детей.

Установлено, что при ДГ и СД имеются более выраженные нарушения состояния костной ткани и большее число детей с остеопенией и остеопоро-зом, чем при СГ, что обусловлено тяжестью поражения центральной нервной системы при ДГ и более выраженными двигательными нарушениями и мышечными атрофиями.

Установлено, что у детей, больных ДЦП с нарастанием тяжести двигательных нарушений, а также с высоким мышечным тонусом и мышечными ат-рофиями ухудшается состояние КТ.

Выявлено, что проведение традиционного СКЛ благоприятно влияет на состояние КТ с тенденцией к увеличению всех показателей уз-денситометрии. Включение в курс БРВС демонстрировало его стимулирующий эффект на процессы моделирования КТ, о чем свидетельствовал достоверно более высокий прирост всех показателей, характеризующих состояние КТ, однако этот эффект сохранялся не на длительный период времени, так как через год прирост КТ был ниже необходимых величин. Таким образом, влияние БРВС можно оценить как быстрое стимулирующее воздействие на костные клетки.

Установлено, что включение в СКЛ курса ГПТ оказывало благоприятное мягкое и стабильное улучшение процессов ремоделирования КТ. После проведенного курса отмечалась как достоверная прибавка КТ сразу после лечения, так и через год после лечения.

Литература

1. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М. - 2003. - 524 с.

2. Евтушенко С.К. Новый взгляд на этиологию, патогенез и реабилитацию церебрального паралича у детей (факты и гипотезы). // Сощальна педiатрiя: Матерiали VIII украшсько-баварського симпозiуму. - Збiрник наукових праць.- К.: 1нтермед, 2003. -С.36-41.

3. Лильин Е.Т., Иваницкая И.Н. Современные предсталения об этиологии детского церебрального паралича. - Российский педиатрический журнал. - 2002. - №3. - С.35 - 39.

4. Поворознюк В.В. Захворювання кютково-м'язово! системи в людей рiзного вжу (Вибраш лекци, огляди, статтi): у двух томах. - К: 2004. - Т.2. - 520 с.

5. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», - 2000. - 560 с.

6. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. - М.: Изд. Мокеев, 2000. - 196с.

7. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // Русский медицинский журнал, 2003. - №27 (199). - С. 1554 - 1556.

8. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В.и др. / Остео-пения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / Пособие для врачей. М., 2005. - 40 с.

9. Arden N.K., Major P., Poole J.R., Keen R.W., Vaja S., Swaminatham R., Cooper C., Spector T.D. Size at birth, adult intestinal calcium absorption and 1,25(OH)2 vitamin D //Quart. J. Med.- 2002.- 95, № 1. - Р. 15-21.

10. Branca F., Vatuena S., Calcium, physical activity and bone mass -building bones for a stronger future // Public Health Nutr. - 2001. -V.4. - № 12. - P.ll7-123.

© КАЛАДЗЕ Н.Н., НУВОЛИ А.В., УРСИНА Е.О., 2015

Поступила 27.01.2015