CC BY
17УДК: 616.71+616.61-002.3-053.2/.6+616-036.82/86
Н.Н.Каладзе, Е.В.Титова
КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНОГО ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ АНТИГОМОТОКСИЧЕСКИМИ
ПРЕПАРАТАМИ
ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
В нашем исследовании была изучена эффективность антигомотоксических препратов при коррекции вторичной остеопении у детей с хроническим пиелонефритом на этапе санаторно-курортного лечения. Было замечено, что у этого метода есть меньший риск возникновения побочных эффектов по сравнению с традиционными подходами к данной проблеме. Ключевые слова: костная ткань, хронический пиелонефрит, дети, реабилитация.
SUMMARY
The efficiency of the antihomotoxic preparations usage for correction of secondary osteopenia in children with chronic pyelonephritis in complex rehabilitation at the sanatory stage was studied in this research. It was noticed that this method has a lesser risk of occurrence of side effects as compared with traditional approaches to this problem. Key words: bone tissue, chronic pyelonephritis, children, rehabilitation.
Введение. В последнее десятилетие большое внимание специалистами различных областей медицины уделяется изучению метаболических процессов в костной ткани в норме и патологии. Физические характеристики кости приравнивают к общим показателям здоровья. Остеопороз и осте-опения у детей часто выявляется как вторичный симптом различных хронических заболеваний [1, 2]. Профилактика, своевременное выявление и лечение таких состояний в детском возрасте имеет большое значение для формирования достаточного пика костной массы, возможности профилактики переломов в будущем и прогноза качества жизни
[4].
В настоящее время заболеваемость инфекциями мочевыводящей системы в детском возрасте занимает второе место и уступает лишь заболеваниям верхних дыхательных путей, наиболее распространенным среди первых является пиелонефрит [3]. Уровень данной патологии неуклонно растет, чаще отмечается латентное и рецидивирующее течение. Хронический микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, зачастую на фоне врожденных аномалий мочевых путей, признаков дизэмбриогенеза, приводит к неизбежному прогрессирующему нефросклерозу, нарушению почечных функций, одна из которых - регуляция фосфорно-кальциевого гомеостаза и участие в костном метаболизме [5].
На сегодняшний день обоснованы подходы к профилактике и лечению вторичной остеопении, предусматривающие терапию основного заболевания, сбалансированность диеты, оптимизацию физической нагрузки и применение фармпрепаратов, корригирующих костный метаболизм. Из последних у детей широко применяют витамин Б, обладающий многоплановым механизмом действия, как монопрепарат, так и в сочетании с приемом различных солей кальция. Который, как известно, имеет узкое «терапевтическое окно» и очень часто вызывает побочные явления в виде гиперкальцие-мии и гиперкальциурии, увеличивая тем самым риск камнеобразования, развития дизметаболиче-
ских нефропатий [6, 9]. Это повышает актуальность подбора оптимальной коррекции остеопении у нефрологических больных, учитывая, что практически при любом хроническом заболевании почек одним из определяющих звеньев патогенеза является относительный или абсолютный дефицит витамина D [5, 7, 8]. Целью нашей работы являлось определение эффективности применения ан-тигомотоксических препаратов для коррекции остеопенических изменений в костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом.
Материалы и методы
Нами обследовано 54 ребенка (18-мальчиков и 36-девочек) в возрасте от 9 до 15 лет с хроническим пиелонефритом в периоде клини-ко-лабораторной ремиссии, имеющие вторичную остеопению, которые наблюдались в течение полугода. С апреля 2006 г. по апрель 2007 г. дети проходили лечение в санаториях г. Евпатория и амбулаторно в детских поликлиниках г. Евпатория и г. Симферополь. Средний возраст всех обследованных больных составил 12,3±1,7 лет. Длительность основного заболевания - от 1 года до 14 лет. Нами проводилось общеклиническое обследование детей, осмотр педиатром и узкими специалистами, антропометрия.
Были выделены две группы больных сопоставимые по полу, возрасту и форме основного заболевания, которые получали стандартный комплекс санаторно-курортной терапии при хроническом пиелонефрите в периоде клинико-лабораторной ремиссии с учетом сопутствующей патологии. В него входило климатолечение, сбалансированная диета, оптимизация двигательного режима (утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс ЛФК, лечебная хореография, прогулки у моря), фармакотерапия поливтаминами, а также массаж, грязелечение и электрофизиопроцедуры. Дети I-ой группы - основной (30 больных) с целью патогенетической коррекции вторичной остеопении дополнительно получали антигомотоксические препараты: в качестве органотропного дренажа - Солидаго композитум С (Хеель, Германия) по 2,2 мл в/м или в виде питьевых ампул два раза в неделю № 5 и Остеобиос (Гуна, Италия), присоединяемый к терапии на третий день, per os по 10 капель два раза в день (утром и вечером) в течение 20-30 дней. Последний - комплексный антигомотоксический препарат, содержащий суис-органные (вытяжку из костной ткани и паращитовидных желез), животные (комплекс незаменимых аминокислот, кальцитонин) и минеральные (кальция карбонат, кальция фосфат, кальция фторид) компоненты в виде сочетания низких, средних и высоких потенций, действующих на разные уровни организации организма. Детям II-ой группы - контрольной (24 ребенка) для уменьшения остеопенического синдрома были назначены витамин D (400 МЕ/сут) и карбонат кальция (600 мг/сут) во время основного приема пищи в течение 20-30 дней. Также была обследована группа сравнения, которая состояла из 15 практически здоровых детей, сопоставимая по возрастно-половому составу с первыми двумя группами.
В начале и в конце проведенного нами лечения исследовались структурно-функциональные характеристики костной ткани ультразвуковым денситометром «Ahilles+» (Lunar Corp., Madison WI) с определялением скорости ультразвука ^Св,м/с), широкополосного ослабления ультра-
звука (BUA, дБ/МГц) и объединенного параметра - индекса прочности костной ткани (STF, %) (ИП КТ). Оценка данных проводилась методом «Z-score» с использованием таблиц соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у здоровых детей украинской популяции [6]. По общепринятым биохимическим методикам в сыворотке крови и в моче в динамике определялся кальций, фосфор и креатинин. В качестве косвенного маркера костеобразования в сыворотке крови нами исследовался уровень активности Щф. Для оценки напряженности костной резорбции вычисляли отношение содержания кальция к креатинину в утренней порции мочи натощак (Сам/Сгм) [8]. Определялись функциональные почечные показатели: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), клиренсы фосфата и кальция.
Нами было проведено исследование уровней кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови методом ИФА. Паратиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин (КТ) определяли с помощью соответствующих наборов реактивов I-PTH ELISA (DSL, США) и Calcitonin ELISA (BI-OMERICA, США). Количественное определение уровня кальцитриола в сыворотке крови определяли ИФА-методом набором 1,25 Vitamin D ELISA (Immundiagnostik, Германия), предварительно экстрагированного с помощью хромосвязывающих колонок CHROMABOND XTR (MACHEREY-NAGEL, Германия) и кремнеземных картриджей (Diagnostic automation, Германия), и затем полученного из элюата путем испарения под потоком азота при температуре 37оС.
Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Exel и Statistica 6.0 (Statsoft, США).
Результаты и их обсуждение
Проведенное клинико-анамнестическое обследование показало, что у 11 (20,4%) наблюдаемых нами больных детей были верифицированы необ-структивные (первичные) формы хронического пиелонефрита (дисметаболические нефропатии, почечный дизэмбриогенез), у 43 (79,6%) обструк-тивные (вторичные) формы. Среди последних только функциональные причины обструкции наблюдались у 7 (13)% детей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит). Остальные 36 -имели органические причины изменения уродина-мики (синдром Фрейли, удвоение почек, гидронефроз, пиелоэктазии, стеноз мочеточников и др.) или сочетание необструктивных и обструктивных нарушений МВС.
У всех больных имелась сопутствующая патология, которая у 42 (77,8%) детей состояла из 3 и более нозологий. Самой распространенной из них была ортопедическая, которая наблюдалась среди 47 (87%) детей, с лидирующим удельным весом сколиозов и кифозов. Более половины детей - 37(68,5%) имели хронические ЛОР-заболевания. Аллергоанамнез был скомпромети-
рован у 20 (37%) больных детей. Среди пищевых аллергенов у 5 (9,3%) больных значился белок коровьего молока, а у 18 (33,3%) - рыба и яйца. Диффузный зоб I и II степени встречался у 22 (40,7%) обследованых. Значительное количество наблюдаемых нами детей имели хроническую патологию со стороны пищеварительной системы - 21 (38,9%), представленной, в основном, дискинезией желчевыводящих путей и реактивной панкреатопатией.
У 18 (33,3%) детей с хроническим пиелонефритом, т.е. у каждого третьего, в анамнезе отмечались низкотравматические переломы костей (в основном дистальной части предплечья, пальцев кисти). Повторные переломы в анамнезе наблюдались среди 5 (9,3%) детей. Переломы костей в анамнезе у родителей данных больных отмечались у 12 (22,2%) наблюдаемых. Жалобы на боль в спине были не характерны и отмечались у 3 (5,6%) наших пациентов. Из других клинико-анамнестических проявлений очень часто - среди 23 (42,6%) детей - отмечали повторяющиеся суставные боли, в основном метеозависимые. Как клинический эквивалент гипокальциемии нами учитывались случаи тонических спазмов периферических мышц у обследованных больных в течение предшествующих 12 месяцев, которые были отмечены среди 24 (44,4%) детей. Анализ антропометрических данных показал, что у 26 (48%) детей больных хроническим пиелонефритом на фоне остеопении определяется замедленный темп возрастного развития. Все приведенные выше клинико-анамнестические данные косвенно свидетельствуют о напряженности фосфорно-кальциевого обмена и его отрицательном балансе у наблюдаемых нами детей.
Средневозрастные показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом, полученные в нашем исследовании, были достоверно ниже соответствующих данных у детей общей украинской популяции (р<0,01 для широкополосного ослабления ультразвука (BUA) у девочек и р<0,001 для всех остальных показателей обоих полов).
Рисунок 1 .
Динамика структурно-функциональных характеристик костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом по группам, п=54
STF, %.
Гр. сравнения I гр. II гр.
■ до лечения
□ в конце курса лечения
□ через 3 мес
BUA, дБ/МГц.
SOS, м/с.
120т/
90
60
1560
Гр. I гр. II гр.
сравнения
1560-f'
1530
1500
Гр. I гр. II гр.
сравнения
Примечание: * - p<0,01, ** - p<0,05
По окончании курса проводимой нами коррекции вторичной остеопении у детей с хроническим пиелонефритом только среди детей I-ой группы отмечалось достоверное увеличение средних значений всех структурно-функциональных костных показателей: р<0,01 для ИП КТ и BUA; и р<0,05 для SOS (Рис.1.). При обследовании пациентов через 3 месяца после окончания коррекции остеопении среди детей I-ой группы отмечались стабилизация или некоторое снижение костных характеристик от достигнутого уровня, что говорит о необходимости проведения повторных курсов
комплексом антигомотоксических препаратов. Обращает на себя внимание то, что среди детей II-ой группы имеется дальнейшее, следовое, хотя и недостоверное увеличение показателей ИП КТ и широкополосного ослабления ультразвука, отображающих не только плотность, но и жесткость кости, на фоне некоторого имеется снижение показателя SOS, который характеризует плотность и эластичность костной ткани. У некоторых детей данное сочетание может привести к повышению риска развития переломов, что противоречит цели проводимой коррекции вторичной остеопении.
Таблица 1
Динамика некоторых лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей с хроническим пиелонефритом, n=54, М±т
Группа сравнения I группа, n=30. II группа, n=24.
до после через 3 мес до после через 3 мес
Саобщ. сывор., ммоль/л. 2,55±0,12 2,85±0,09 2,60*±0,13 2,70±0,15 2,45±0,10 2,70±0,20 2,55±0,15
P 1 неорг. сывор., ммоль/л. 1,68±0,15 1,53±0,1 1,57±0,11 1,51±0,12 1,37±0,17 1,35±0,20 1,43±0,06
ЩФ, нмоль/л. 6202,5±327 3539,3±468,5 3752,4±512,1 3647,6±506,3 5090,9±451,3 4874,6±694,2 2384,5*±683,5
Са/ Сгмочи 0,10±0,05 0,15±0,04 0,49*±0,14 0,17±0,08 0,14±0,03 0,44*±0,09 0,26±0,05
СКФ, мл/мин* 1,73 м2 96±16,5 120,4±11,1 130,3**±12,3 106,8±15,7 110,3±8,9 108,1±10,4 89,6±10,2
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении показателей до и после лечения у детей одной и той же группы.
Анализ результатов биохимического исследования фосфорно-кальциевого обмена показал (Табл. 1.), что средние значения начальных уровней общего кальция и неорганического фосфора у наблюдаемых детей до лечения не выходили за границы нормы и в динамике были не информативны. Однако встречались больные с уровнем общего кальция в сыворотке крови близким или выходящим за верхние границы нормы, что учитывалось нами при выборе медикаментозной коррекции остеопении. В частности, таким больным мы назначали только комплекс антигомотоксических препаратов, что позволило достоверно (р<0,05) снизить у них в сыворотке крови уровень Саобщ.. После проведенного лечения отмечалось достоверное повышение клиренса кальция и отношения содержания кальция к
креатинину в утренней порции мочи среди детей обеих групп (р<0,05), что отражает активизацию костного метаболизма, а именно процессов резорбции [7, 8]. Причем в 1-ой группе этот показатель в дальнейшем снижался до нормы, чего не наблюдалось у детей 11-ой группы. Что может быть связано со снижением у детей 1-ой группы до нормальных пределов СКФ (р<0,001). Т. к. известно, что при повышении СКФ, увеличивается экскреция кальция с мочой. Показатели активности щелочной фосфа-тазы имели тенденцию к повышению у детей 1-ой группы. Это указывает на одновременную стимуляцию антигомотоксическими препаратами процессов костеобразования, что в целом дает положительный суммарный эффект на костный метаболизм. Среди детей 11-ой группы уровень щелочной фосфатазы во
время и сразу после лечения практически не изме- говорит о неблагоприятныех изменениях в процес-нялся, но наблюдалось достоверное (р<0,05) сни- сах костного метаболизма, а именно о снижении жение этого показателя в отдаленном периоде, что костеобразования.
Рисунок 2.
Влияние различных способов коррекции вторичной остеопении на динамику кальцийрегулирующих гормонов у детей с хроническим
пиелонефритом, n=54, пг/мл
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
КТ до после ПТГ до после Вит Д до после
■ Контрольная группа n=15; □! гр n=30; ПИ гр n=24
Примечание: * - р<0,01 при сравнивании первоначальных данных групп с контрольной, ** - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения у детей одной и той же группы. Сокращения: КТ-кальцитонин, ПТГ - паратиреоидный гормон, Вит Д - кальцитриол.
При исследовании кальцийрегулирующих гормонов (Рис.2.) у детей с хроническим пиелонефритом и вторичным остеопеническим синдромом, отмечен достоверно (р<0,01) низкий уровень каль-цитонина по сравнению со здоровыми. Который сразу после полученного лечения среди детей I-ой группы имеет тенденцию к снижению, а во II-ой -к повышению. Тогда как ПТГ, не выходящий первоначально за пределы нормы у обследованных больных, после коррекции остеопении у детей I-ой группы практически не изменяется, а во II-ой группе имеется достоверное (р<0,05) его увеличение выше, чем в контрольной группе. Первоначальный уровень кальцитриола в крови обследованных больных был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,01). В ходе проведенных терапевтических мероприятий у детей I-ой группы он достоверно повышался (р<0,05) достигая уровня, близко к контрольному, тогда как во II-ой группе - существенно не изменялся, даже прослеживалась тенденция к некоторому снижению. Данный эффект можно объяснить специфическим воздействием ПТГ и КТ, входящих в состав антигомоток-сического препарата Остеобиос, которые по литературным данным играют определенную роль в регуляции промотора гена 1а-гидроксилазы 25-гидроксивитамина D3 человека [10, 11]. Это очень важно, т.к. низкий уровень кальцитриола, является одним из главных звеньев патогенеза вторичных остеопений у больных с хроническими заболеваниями почек.
Т.о., наше исследование показало, что в I-ой группе проведенная коррекция вторичной осте-
опении имеет более сбалансированный эффект от влияния на оба взамопротивоположных процесса костного метаболизма, чем во 11-ой группе. Так же аллергических или токсических реакций, ухудшение течения основного заболевания, других каких-либо негативных проявлений, в том числе и переломов, во время приема детьми 1-ой группы анти-гомотоксических препаратов и в последующие 3 месяца наблюдения нами не отмечалось. Учитывая концепцию «идеального средства» лечения осте-опороза, мы считаем, что применение комбинации Солидаго композитум С и Остеобиос у детей со вторичной остеопенией, страдающих хроническим пиелонефритом, является наиболее щадящим и патогенетически обоснованным вариантом коррекции костного метаболизма.
Выводы
1. Средневозрастные показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом достоверно ниже (р<0,001) соответствующих данных у детей общей украинской популяции, что требует проведения адекватных методов коррекции.
2. При выборе фармакологических средств, влияющих на костный метаболизм у детей с хроническим пиелонефритом необходимо учитывать особенности течения основного заболевания, наличие множественной сопутствующей патологии, уровень биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена.
3. Комбинация антигомотоксических препаратов Остеобиос и Солидаго композитум С, обладая
многоплановым механизмом действия, достоверно улучшает (р<0,01 для ИП КТ, BUA и р<0,05 для SOS) структурно-функциональные свойства костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом за счет одновременной стимуляции как процессов костной резорбции, так и процессов костеобразо-вания.
5. Применение вышеуказанной комбинации ан-тигомотоксических препаратов в комплексе санаторно-курортного лечения патогенетически показано детям с остеопенией, страдающих хроническим пиелонефритом, что позволяет рекомендовать ее внедрение для оптимизации эффекта этапной реабилитации.
Литература
1. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: научные и практические задачи // Российский педиатрический журнал.- 2004.- №1.- С. 4-10.
2. Смiян 1.С., Смiян С.1. Остеодефщитш стани у практищ педiатра // Мистецтво лкування. - 2005.- №10. - С.54-55.
3. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста.- К., Книга плюс, 2002. -348 с.; ил.
4. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение/ Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-176.
5. Остеопешчний синдром у дгтей та пщл^юв: фактори ризику, дiагностика, профiлактика. В.В. Поворознюк, А.Б. Григор'ева / Методичний посiбник. - Ки1в, 2001. - 28 с.
6. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Мазуренко О.Г. Ремодели-рование костной ткани и патологическая физиология по-
чечных остеодистрофий/ Нефрология. - 2002. - Т.6. - №2. -С. 15-27.
7. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография / Акад. мед. наук Украины; Под ред.Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух, И.А. Зупанца. -Х.: Золотые страницы, 2002. - 648 с.
8. Риггз Б. Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М. -СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000 г. - 560 с.
9. Чумакова О.В., Картамышева Н.Н. Современные подходы к фамакологической коррекции // Педиатрия.- 2004.- N° 5.- С. 8487.
10. Pondel Marc. Calcitonin and calcitonin receptors: Bone and beyond // Int. J. Exp. Palhol. - 2000. - 81. № 6. -P.405-422.
11. Marx S.J. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders // N. Engl. J. Med. - 2000.- Vol. 343, N. 25. - P. 1863-1875.
Сведения об авторах
Каладзе Николай Николаевич - д. мед. н., профессор, зав. каф. педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПО ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь e-mail: evpediatr@rambler.ru тел. кафедры +38(0652) 27-66-26
Титова Елена Васильевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии физиотерапии и курортологии ФПО ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь, 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.
