CC BY
8УДК: 616.71+616.61-002.3-053.2/.6+616-036.82/86
Н.Н.Каладзе, Е.В.Титова
ДИНАМИКА В2-МИКРОГЛОБУЛИНА МОЧИ И ДРУГИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ОСТЕОПЕНИЕЙ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
В работе приведены изменения некоторых функций почек у детей с хроническим пиелонефритом под воздействием санаторно-курортного лечения, а также - коррекции вторичной остеопении. Проанализирована динамика В2-микроглобулина мочи. Полученные результаты отражены в выводах и практических рекомендациях.
Ключевые слова: дети, хронический пиелонефрит, остеопения, санаторно-курортная реабилитация, В2-микроглобулин.
SUMMARY
In the work changing some of the functions of the kidneys in children with chronical pyelonephritis under the influence of complex of sanatorium-resort treatment, as well as the correction of secondary osteopenia. Explores the dynamics of the 62-microglobulin urine. The results are reflected in the conclusions and practical recommendations.
Key words: children, chronical pyelonephritis, osteopenia, sanatorium-resort rehabilitation, 62-microglobulin.
Склонность патологического процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек при хроническом пиелонефрите (ХП) к прогрессированию и развитию осложнений, одно из которых - изменение фосфорно-кальциевого гомеостаза, определяет необходимость ранней диагностики и дифференцированной коррекции ренальных остеопатий уже в детском возрасте [3, 6, 16]. Особенно это важно в периоды скачков роста для формирования пика костной массы и профилактики переломов в будущем, что улучшает прогноз качества жизни [5, 10, 15].
На сегодняшний день обоснованы подходы к профилактике и лечению вторичной остеопении, предусматривающие терапию основного заболевания, сбалансированность диеты, оптимизацию физической нагрузки и применение фармпрепаратов, корригирующих костный метаболизм. Учитывая, что практически при любом хроническом заболевании почек одним из определяющих звеньев патогенеза вторичной остеопатии является относительный либо абсолютный дефицит витамина Б [2, 7], в качестве фармакологической коррекции вторичной остеопении у детей широко применяют витамин Б, имеющий, к сожалению, узкое «терапевтическое окно». Его применение часто вызывает побочные явления в виде гиперкальциемии, ги-перкальциурии, увеличивая риск развития дизме-таболических нефропатий, нефролитиаза, нарушения функций почек [6, 9, 13]. Т.о., подбор оптимальной коррекции остеопении у больных нефро-логического профиля приобретает особое значение [14, 17].
Как альтернатива фармпрепаратам, повысить синтез эндогенного витамина Б3 можно и естественным путем, получая восстановительное санаторно-курортное лечение (СКЛ): гелио-, аэротерапия, ЛФК, прогулки и игры на свежем воздухе, питание, включающее продукты, богатые кальцием, витаминами, белком. Однако не все пациенты благополучно адаптируются к изменившимся условиям проживания, режиму дня при прохождении
СКЛ. Особенно опасаются обострения микробно-воспалительного процесса в почках.
Исследователями установлена высокая степень корреляции между уровнем В2-микроглобулина (fó2-МГ) в моче и функцией проксимальных канальцев [2, 9]. Т.о., уровень В2-МГ считают своеобразным индикатором работы данного отдела нефрона. Его повышение наблюдается в активную фазу вторичного пиелонефрита, и может свидетельствовать об обострении основного заболевания (ХП) у детей на СКЛ.
Цель нашей работы - исследовать влияние стандартного санаторно-курортного лечения, а так же проводимой на его фоне коррекции остеопении, на уровень В2-МГ и другие функциональные свойства почек в динамике у детей с ХП и вторичной ос-теопенией. Определить значение выявленных изменений.
Объект и методы
Изначально на базе детских клинических санаториев г. Евпатории было обследовано 310 детей в возрасте 7-16 лет (средний возраст 12,06±2,0 г.), больных ХП, из них 226 (72,9%) девочек и 84 (27,1%) мальчиков. Обструктивная форма ХП наблюдалась у 244 (78,7%) больных, необструктивная - у 66 (21,3%) пациентов. Длительность заболевания к моменту наблюдения у 90 (29 %) детей составляла 1-3 года, у 76 (24,5 %) больных - 4-6 лет и у 144 (46,5 %) пациентов - 7 и более лет. Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых детей. Группу сравнения (ГС) - дети, которые проживают в разных областях Украины [11]. Основная группа (ОГ) всех детей с хроническим пиелонефритом, по состоянию костной ткани была разделена на две репрезентативные по возрасту и полу: I группа - 116 пациентов с остеопенией, II группа - 194 больных без изменений в костной ткани.
Диагноз ХП был верифицирован в соответствии с протоколами МЗ Украины. Комплексные исследования проводились в динамике: до и после окончания полного курса лечебно-реабилитационных мероприятий, а так же через 3 месяца наблюдения. Структурно-функциональные свойства костной ткани (СФСКТ) были исследованы методом ультразвуковой остоденситометрии на аппарате "Ahilles+" (Lunar-General Electric Medical Systems, США) с определением скорости распространения ультразвука (СРУ, м/с), широкополосного ослабление ультразвука (ШОУ, дб/МГЦ), индекса прочности костной ткани (ИП, %); и оценкой полученных данных по Z-критерию. По методу Поворознюка В.В. [12] определялся структурно-функциональный возраст костной системы (СФВКС) и разница между фактическим и долженствующим костным возрастом, характеризующих темп развития костной ткани (ФВКС-ДВКС).
Биохимические и функциональные исследования проводились по общепринятым методикам [8]. Методом твердофазного иммунофер-
ментного анализа, исследовался уровень B2MГ в моче (B-2 MG ELISA, DRG Diagnostics, Германия); в сыворотке крови определялись уровни кальцийрегулирующих гормонов: паратгормона (ПТГ) (I-PTH ELISA, DSL, США), кальцитриола (КТр) (1,25 Vitamin D ELISA, Immundiagnostik, Германия), кальцитонина (КТн) (Calcitonin ELISA, BIOMERICA, США), и гормона роста (ГР) (Хема-Медика, Россия). B качестве маркера костеобразования в сыворотке крови был исследован уровень остеокальцина (ОК) (N-MI Osteocalcin, Nordic Bioscience Diagnostics A/S, Канада). Маркера костной резорбции - уровень де-зоксипиридинолина (ДПД) в утренней моче натощак (Metra DPD EI kit, Quidel Corporation, США) в соотношении с креатинином мочи.
Из I группы (общее количество больных со вторичной остеопенией (n=116)) нами были сформированы группы наблюдения в зависимости от получаемой терапии: 1 группа (n=30) - с традиционным СКЛ у детей с ХП, 2 группа (n=20) - СКЛ в комплексе с витамином D3 (холе-кальциферол - 200 ME) и карбоната кальция (500 мг элементарного кальция) для коррекции костных нарушений. КГ1 (n=30) -дети с ХП без нарушения СФСКТ на СКЛ. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистической программы Statistica 6.0 (Statsoft, США).
Результаты и их обсуждение
Проведенное клинико-анамнестическое обследование показало, что у 10 (20%) наблюдаемых нами больных детей были верифицированы необструк-тивные (первичные) формы хронического пиелонефрита (дисметаболические нефропатии, почечный дизэмбриогенез), у 40 (80%) обструктивные (вторичные) формы. Среди последних только функциональные причины обструкции наблюдались у 7 (14)% детей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит). Остальные 33 - имели органические причины изменения уродинамики (синдром Фрей-ли, удвоение почек, гидронефроз, пиелоэктазии, стеноз мочеточников и др.) или сочетание необ-структивных и обструктивных нарушений MBC
У всех больных имелась сопутствующая патология, которая у 39 (78%) детей состояла из 3 и более нозологий. Самой распространенной из них была ортопедическая, которая наблюдалась у 43 (86%)
детей, с лидирующим удельным весом сколиозов и кифозов. Более половины детей - 34(68%) имели хронические ЛОР-заболевания. Диффузный зоб I и II степени встречался у 21 (42%) ребенка. Значительное количество наблюдаемых нами детей имели хроническую патологию со стороны пищеварительной системы - 19 (38%), представленной, в основном, дискинезией желчевыводящих путей и реактивной панкреатопатией.
У 17 (34%) детей с хроническим пиелонефритом, т.е. у каждого третьего, в анамнезе отмечались низкотравматические переломы костей (в основном дистальной части предплечья, пальцев кисти). Повторные переломы в анамнезе наблюдались среди 5 (10%) детей. Переломы костей в анамнезе у родителей данных больных отмечались среди 11 (22%) наблюдаемых. Анализ антропометрических данных показал, что у 24 (48%) детей больных хроническим пиелонефритом на фоне остеопении определяется замедленный темп возрастного развития. Средневозрастные показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом, полученные в нашем исследовании, были достоверно ниже соответствующих данных у детей общей украинской популяции (р<0,01 для широкополосного ослабления ультразвука (BUA) у девочек и р<0,001 для всех остальных показателей обоих полов).
Исследование почечных функций, которые участвуют в регуляции фосфорно-кальциевого баланса посредством изменения процессов фильтрации и реабсорбции, показало, что у детей с ХП, среднеарифметические показатели функциональных параметров почек не выходили за пределы нормы (табл. 1).
Таблица 1.
Функциональные показатели почек, отражающие минеральный обмен, у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении (М±8Б)
Показатель I группа, n=116 II группа, n=194 ОГ, n=310 КГ, n=30 Норма
1 2 3 4 5
СКФ, мл/мин- 1,73м2 112,57±30,29 Pl-4<0,05 114,35±33,46 Р2-4<0,05 113,65±32,18 Рз-4<0,05 106,12±19,29 80-120
КР, % 99,28±0,39 Pl-4<0,05 99,27±0,56 Р2-4<0,05 99,27±0,49 Рз-4<0,05 98,27±0,41 97-99
СР, мл/мин^ 1,73 м2 4,71±4,79 Pl-2<0,05; Pl-4<0,05 5,84±6,76 5,41±6,09 Рз-4<0,05 9,46±2,23 10
ССа, мл/мин-1,73м2 0,56±0,42 Pl-4<0,05 1,05±1,53 0,87±1,27 Рз-4<0,05 1,46±0,57
Rp, % 93,21±9,22 Р1-4<0,05 87,74±20,63 89,92±17,19 90,12±6,46 86-94
TmPi/СКФ, ммоль/л клуб. фильтрата 1,53±0,53 Pl-4<0,05, Р1-5<0,05 1,52±0,52 Р2-4<0,05, Р2-5<0,05 1,53±0,52 Рз-4<0,05, Рз-5<0,05 1,13±0,89 0,75-1,4
ß2M^ мкг/мл (n=80) 0,05±0,07 Pl-2<0,05, Pl-4<0,05 0,08±0,10 Р2-4<0,05 0,06±0,08 Рз-4<0,05 0,02±0,01 0,02-0,18
Примечания: 1. Р1-2 - достоверность отличия между I и II группами; 2. Р1-4, Р2-4, Р3-4 - достоверность отличия от КГ.
Исключение составил показатель ТшР1/СКФ, определяющий максимальную способность проксимальных почечных канальцев реабсорбировать фосфаты мочи, который у всех наблюдаемых пациентов, не зависимо от наличия изменений СФСКТ, был достоверно (Р<0,05) выше нормы и выше соответствующих значений у детей КГ.
У больных ХП, по сравнению с детьми КГ, наблюдалось увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также канальцевой реаб-
сорбции (КР) (Р<0,05), что свидетельствовало о повышенной функциональной нагрузки почечной ткани у них. СКФ прямо пропорционально зависела (Р<0,05) от возраста (г=0,3), антропометрических параметров (роста и веса) (г=0,3; 0,2), а также положительно была связана со значениями СФВКС и показателя (СФВКС-НСФВКС) (г=0,3; 0,2). У детей с ХП, с последней характеристикой костного возраста (КВ) слабо, но достоверно положительно, коррелиро-
вал уровень канальцевой реабсорбции (КР) (1=0,2, Р<0,05) (табл. 1).
Среди всех пациентов, не зависимо от наличия либо отсутствия остеопении, был отмечен более высокий уровень Р2МГ мочи по сравнению с КГ, однако не выходящий за пределы нормы. Этот факт очень интересен при анализе в сочетании с изменениями следующих функциональных показателей почек, отражающих фосфорно-кальциевый обмен (табл. 1).
Средние значения клиренса кальция (ССа) и клиренса фосфатов (СР) у пациентов ОГ были достоверно ниже (Р<0,05), чем у здоровых детей КГ, что указывало на пониженное у них выведение кальция и фосфора с мочой, причем у больных ХП с наличием остеопении снижение СР было наиболее выражено (Р<0,05). Слабая обратно пропорциональная связь СР с ростом, СФВКС и показателем (СФВКС-НСФВКС) (г=-0,2, Р<0,05) говорит о высокой необходимости участия фосфатов в процессах общего роста и развития организма. Реабсорб-ция фосфатов (RP) в почечных канальцах была достоверно (Р<0,05) выше у детей со сниженными показателями СФСКТ, по сравнению с детьми КГ и отрицательно коррелировала с параметром STF (г=-0,2, Р<0,05).
У детей с ХП выявлены статистические связи многих функциональных параметров почек с биохимическими показателями в сыворотке крови и моче. СР был отрицательно связан с уровнем Бобщ в сыворотке крови и показателями СаР и КР (г=-0,2; -0,2; -0,4; Р<0,05) и прямо пропорционально зависел от уровня Са и Са/Сг в моче, СКФ и ССа (соответственно г=0,2; 0,3; 0,12; 0,6; Р<0,05), что подтверждает о сопряженности регуляции экскреции Са и Р с мочой.
По нашему мнению, у детей с ХП взаимосвязь показателя Са-Р в сыворотке крови с уровнем RP (г=0,3; Р<0,01), а также с TmPi/СКФ (г=0,7; Р<0,001), означала, что по величине Са-Р можно косвенно судить о влиянии ПТГ на функцию проксимальных канальцев без специальных расчетов и исследований.
По уровню Р2МГ в моче нами проанализирована степень нарушения функции тубулярного эпителия проксимальных канальцев у детей с ХП в зависимости от наличия нарушений СФСКТ (рис. 1).
Рис. 1.
Уровень р2МГ в моче у детей с ХП в зависимости от наличия вторичной остеопении (М), n=110
мы. Это свидетельствовало о нарушении функции проксимальных канальцев вследствие поражения, либо, по нашему мнению, их функциональной недостаточности. Что также, возможно косвенно, подтверждается высоким уровнем Р2МГ в моче (Р<0,05) у больных ХП с нормальными показателями СФСКТ, в сравнении с пациентами с остео-пенией (рис. 1). Выявлена положительная взаимосвязь уровня Р2МГ в моче со значениями STF, за счет SOS (г=0,3; 0,4; Р<0,05), а данный параметр находится под влиянием уровня кальцитриола в сыворотке крови.
Заслуживает внимание коррелирование содержания р2МГ в моче с уровнем ССа (г=0,3; Р<0,05), что свидетельствует о связи транспорта Са и Р2МГ в проксимальных канальцах.
Значение Р2МГ в моче больных ХП было обратно пропорционально СКФ (г=0,4; Р<0,01), свидетельствующее о параллельном изменении клубоч-ковых и канальцевых функций. Уровень Р2МГ в моче также был положительно связан с содержанием Сг в сыворотке крови и в моче (г=0,4; 0,35; Р<0,05).
При оценке костной резорбции уровень ДПД, соотнесенный с концентрацией Сг в моче (ДПД/Сгмочи) у больных ОГ, не отличался от детей КГ: 4,65±3,72 против 4,64±1,43, при нормальном диапазоне - от 2,3 до 7,4 нмольДПД/ммольСг (рис. 2) .
Рис. 2.
Уровень показателя ДПД/Сг в моче у детей, больных ХП, в зависимости от наличия остеопении (М), n=110
Примечания: 1. * - Р<0,05, достоверность отличия между ОГ и КГ; 2. ** - Р<0,05, достоверность отличия между I и II группами.
По сравнению со здоровыми детьми КГ у пациентов с ХП уровень Р2МГ в моче был более высокий (Р<0,05), однако не выходил за пределы нор-
Примечания: 1. * - Р<0,05, достоверность отличия от КГ; 2. ** -Р<0,05, достоверность отличия от ОГ; 3. ° - Р<0,05, достоверность отличия от 1-ой группы.
Уровень ДПД/Сгмочи у пациентов с нормальными СФСКТ был несколько ниже (Р<0,05), чем у больных с остеопенией: соответственно 3,04±2,67 и 5,19±3,98 нмольДПД/ммольСг, что указывало на более выраженные процессы костной резорбции у пациентов с остеопенией. Это подтверждалось выявленной сильной отрицательной взаимосвязью показателя ДПД/Сгмочи со значениями характеристик STF, BUA и SOS (г=-0,8; -0,7; -0,7; P<0,01), а также параметрами, характеризующие КВ: СФВКС и (СФВКС-НСФВКС) (г=-0,8; -0,7; P<0,01) (рис. 2).
Важной являлась прямая зависимость уровня ДПД/Сгмочи от содержания КТр в сыворотке крови (г=0,97; P<0,001), выявленная у больных ХП детей, что объясняло прямую корреляцию ДПД/Сгмочи с показателем RP (г=0,6; P<0,05), а также сильную обратную связь с уровнем Р2МГ в мо-
че (г=-0,7; Р<0,001). На наш взгляд, это может отражать механизмы воздействия КТр на организм, в частности на кость и почки, а также взаимозависимость функций проксимальных канальцев и уровня КТр.
После полученного курса СКЛ и его оптимизации комбинацией витамином Б3 и карбонатом кальция (у пациентов 2 группы) проведена оценка лечебного эффекта и его продолжительности. Были проведены клинические, лабораторные и инструментальные исследования сразу после окончания курса реабилитации и через 3 месяца (90 дней - длительность полного обновления КТ на дискретном участке кости [15]).
Из табл. 2 видно, что средние значения параметров минерального обмена у детей всех групп до и после СКЛ не выходили за нормальные границы, кроме показателя ТшР1/СКФ, который в группах больных был достоверно выше (Р<0,05) уровня КГ и достоверно выше нормы (Р<0,05). 2 группа, получавшая витамин Б3 с карбонатом кальция, достоверно (Р<0,05) отличалась от других групп снижением уровней Рнеорг и произведения СаР в сыворотке крови, показателя ТшР1/СКФ, а также повышением СР, поскольку критерием выбора назначения данного препарата был невысокий уровень параметра Са-Р в сыворотке крови, чтобы снизить риск камнеобразования.
Таблица 2.
Динамика фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с ХП на СКЛ (М±8Б)
Показатель Группа
КГ, п=30 ГС1, п=30 1 группа, п=30 2 группа, п=20
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
№ 1 2 3 4 5 6 7
Са!, ммоль/л 1,15±0,17 1,04±0,16 1,09±0,21 1,04±0,11 1,07±0,10 0,99±0,07 0,96±0,06
Pнеорг, ммоль/л 1,63±0,56 1,40±0,22 1,38±0,31 1,32±0,36 1,53±0,49 Р4.5<0,01 1,06±0,41 Р6-8<0,05 0,94±0,38 Р7-9<0,01
Самочи, ммоль/л 2,21±2,41 1,55±1,15 1,79±0,91 Р2-3<0,05 2,22±2,46 1,37±0,68 1,81±1,69 1,45±0,90
Р ^ мочи ммоль/л 9,24±5,74 7,89±8,61 7,08±5,39 5,57±3,59 5,41±3,64 6,26±6,49 Р6-7<0,05 9,22±6,16 Ру.9<0,05
Са Рсывор, ммоль2/л2 4,09±0,98 3,37±0,66 3,45±0,82 3,13±0,96 Р2-4<0,01 3,74±1,33 Р4-5<0,01 3,30±1,11 Р6-8<0,05 3,56±0,69 Ру-9<0,01
Са/Сгмочи 0,16±0,11 0,12±0,14 0,16±0,12 Р2.3<0,05 0,13±0,11 0,11±0,06 0,06±0,05 0,05±0,04 Р7-9<0,01
ЩФ, нмоль/сл 3985±2156 4130±1221 3389±1321 Р2-3<0,01 3628±1123 3784±1077 3985±1927 3880±1871
СКФ, мл/мин 1,73 м2 106,1±19,3 102,7±22,9 119,0±28,9 Р2-3<0,05 111,7±23,1 118,9±30,0 99,4±24,2 Р6-7<0,05 84,9±17,5 Ру.9<0,05
КР, % 98,27±0,41 99,28±0,38 99,27±0,46 99,13±0,35 Р2-4<0,01 99,09±0,46 99,36±0,39 Р6-8<0,01 99,18±0,37
СР, 2 мл/мин 1,73м 9,46±2,23 4,45±3,84 5,16±4,88 4,53±3,13 5,05±3,71 4,53±2,73 Р1.3<0,01 9,65±3,71 Р2.4<0,05
ССа, мл/мин 1,73 м2 1,46±0,57 0,66±0,53 0,67±0,51 1,11±1,16 0,82±0,68 0,42±0,32 0,64±0,44
Яр, % 90,12±6,46 91,30±10,36 91,43±9,33 94,28±4,77 94,65±4,24 95,81±4,57 94,25±4,32
ТшР!/СКФ, ммоль/л кл.ф. 1,13±0,89 1,53±0,36 Р2-1<0,05 1,58±0,47 1,58±0,43 Р4-1<0,05; Р2-4<0,01 1,86±0,56 Р4-5<0,01 1,27±0,64 Р6-1<0,05; Р6-8<0,05 0,88±0,43 Ру.9<0,05
р2МГ, мкг/мл 0,02±0,01 0,08±0,10 0,04±0,01 Р2.3<0,05 0,05±0,07 Р2.4<0,05 0,03±0,01 Р4.5<0,05 0,03±0,01 Р6-8<0,05 0,03±0,02
Примечание. Р - достоверность отличия между данными разных столбцов.
В ГС1 больных ХП без остеопении под воздействием стандартного комплекса СКЛ наблюдалось достоверное повышение среднего уровня кальция мочи (Р<0,05) и параметра Са/Сг в моче (Р<0,05) (табл.2), что могло быть связано с увеличением показателя СКФ (Р<0,05) [1, 2]. У детей ГС1 выявлено снижение среднего уровня активности ЩФ в сыворотке крови (Р<0,01), которое на фоне усиления выведения кальция с мочой свидетельствовало о снижении костного формирования, усилении и преобладании остеорезорбции. Это, по нашему мнению, является отрицательным эффектом влияния СКЛ, хотя выявлено и положительное воздействие, выражавшееся в достоверном снижении (Р<0,05) среднего уровня Р2МГ в моче у детей ГС1, что указывало на улучшение функции проксимальных канальцев почек.
Среди пациентов 1 группы нами было отмечено достоверное (Р<0,01) увеличение среднего содержания Рнеорг и тенденция к увеличению уровня Са! в сыворотке крови, закономерно влекущее за собой
повышение (Р<0,01) показателя Са-Р, что вероятно связано с достоверным увеличением (Р<0,01) параметра ТшР1/СКФ к концу СКЛ (табл. 2). В отличие от ГС1, данные изменения не сопровождались усилением выведения кальция с мочой, а наоборот, у детей 1 группы наблюдалось снижение уровня кальция и показателя Са/Сг в моче, а также ССа. Несмотря на то, что уровень активности ЩФ достоверно не изменялся, динамика биохимических показателей свидетельствовала об уменьшении костной резорбции и могла быть расценена положительно. Также у детей 1 группы отмечалось снижение (Р<0,05) уровня Р2МГ в моче, указывающее на улучшение функции проксимальных канальцев почек.
К концу лечения среди детей 2-ой группы, в кото -рой СКЛ было дополнено применением комбинации витамина Б3 с карбонатом кальция, на фоне снижения СКФ (Р<0,05) отмечалось увеличение содержания Р в моче (Р<0,05) и СР, а также тенденция к снижению ЯР и показателя ТшР1/СКФ (табл.
2), что могло говорить о повышении уровня ПТГ. Достоверного изменения уровней Саъ ЩФ в сыворотке крови и содержания ß2Mr в моче у детей этой группы к концу лечения не было выявлено.
На фоне выявленной динамики показателей фос-форно-кальциевого обмена и функций почек, участвующих в этом, отмечены следующие изменения СФСКТ. У детей с ХП, после СКЛ отмечалось улучшение СФСКТ (рис. 3). Среди больных без ос-теопении ГС1 (n=30) это выражалось только в увеличении (P<0,05) средних значений параметра BUA с 107,10±10,86 до 112,00± 14,91 дБ/МГц, что не повлекло за собой достоверного прироста STF.
Рис. 3.
Динамика СФСКТ у детей с ХП под влиянием СКЛ и коррекции остеопении (M), n=110
Примечания: 1. ° - P<0,001, достоверность отличия от КГ; 2. * -P<0,001, достоверность отличия от ГС1; 3. ** - P<0,05, достоверность отличия от начальных результатов.
У пациентов 1 группы под влиянием СКЛ наблюдалось увеличение (P<0,001) показателя BUA с 86,07±8,99 до 92,48±10,51 дБ/МГц, что на фоне стабильного уровня параметра SOS привело к достоверному увеличению STF с 66,97±11,54 до 70,57±11,59 %.
Во 2 группе детей уровень показателя BUA к концу терапии достоверно не изменялся. При этом отмечалось достоверное увеличение параметра SOS с 1537,43±18,17 до 1540,89±18,58 м/с, что свидетельствовало об улучшении эластичности КТ. Однако в результате лечения парциальное изменение СФСКТ не сопровождалось достоверным повышением уровня STF.
Таким образом, в целом, у больных детей ХП отмечалось положительное влияние СКЛ на СФСКТ, за счет увеличения показателя BUA, которое было выражено у пациентов с остеопенией, вероятно, вследствие более лабильного состояния костного метаболизма. Назначение витамин D3 в комплексе с карбонатом кальция на СКЛ у больных с остеопенией приводило только к увеличению SOS, отражавшее улучшение эластичности КТ, не влияя на ее прочность.
Также при проведении исследования нами были выявлены различия по группам в динамике каль-цийрегулирующих гормонов (рис. 4).
К концу СКЛ у больных ХП без остеопении ГС1 средний уровень КТр, не отличавшийся от уровня КГ, достоверно не изменялся. Содержание ПТГ в сыворотке крови после СКЛ было выше (Р<0,05) на 19 %, чем до лечения. Уровень КТн после СКЛ у детей ГС1 достоверно снижался (Р<0,05). Первона-
чально низкий уровень ГР у больных ГС1 по отношению к КГ не имел достоверной динамики во время лечения. Изменение соотношения кальцийрегу-лирующих гормонов явилось причиной того, что у детей ГС1 после СКЛ на фоне не изменившегося уровня ОК в сыворотке крови, увеличилось соотношение ДПД/Сг в моче на 40,6 % (Р<0,05), указывая на усиление костной резорбции (рис. 5). Это можно было связать с неблагоприятным влиянием сочетания относительно высокого уровня КТр и пониженного содержания КТн, который блокирует избыточное действие КТр на КТ, подавляя активность остеокластов и уменьшая костную резорбцию [4].
У больных 1 группы, уровень КТр, первоначально пониженный по отношению к уровню КГ и ГС1, достоверно повышался после СКЛ (Р<0,05) так, что нивелировалось отличие от ГС1 (рис. 4). Уро -вень ПТГ у детей этой группы после СКЛ (Р<0,05) увеличивался на 15 %, однако не превышал уровня КГ. Содержание КТн и ГР в сыворотке крови под влиянием СКЛ не изменялись и оставались достоверно ниже уровня КГ. Такая динамика кальцийре-гулирующих гормонов по окончанию курса СКЛ у пациентов 1 группы привела к достоверному увеличению соотношения ДПД/Сг в моче (Р<0,05) на 23,1 %, менее выраженного в сравнении с ГС1, что на фоне тенденции к увеличению содержания ОК свидетельствовало о повышении уровня костного метаболизма с небольшим преобладанием остео-резорбции (рис. 5).
Рис. 4.
Кальцийрегулирующие гормоны у детей с ХП на СКЛ и коррекции отеопении (М), п=110.
Примечания: 1. ° - Р<0,05, достоверность отличия от КГ; 2. * -Р<0,05, достоверность отличия от ГС1; 3. ** - Р<0,05, достоверность отличия от начальных результатов.
Рис. 5.
Динамика маркеров костного ремоделирования на СКЛ у детей с ХП в зависимости от наличия остеопении и метода ее коррекции (М), п=110
Примечания: 1. ° - P<0,05, достоверность отличия от КГ; 2. * -Р<0,05, достоверность отличия от ГС1; 3. ** - Р<0,05, достоверность отличия от начальных результатов.
У пациентов 2 группы уровень КТр к концу терапии достоверно не изменялся (рис. 4). В этой группе больных под влиянием комплексной реабилитации отмечено значительное увеличение содержания ПТГ в сыворотке крови (Р<0,05) на 23,8%, которое после лечения привело к тому, что средний уровень ПТГ во 2 группе был достоверно выше, чем в КГ и ГС1 (Р<0,05). Положительным эффектом проведенной терапии у детей 2 группы, на наш взгляд, было достоверное увеличение (Р<0,05) содержания КТн в сыворотке крови, кото -рое позволило к концу заезда достигнуть уровень гормона ГС1.
Нами было отмечено, что у больных 2 группы под действием коррекции остеопении значительно увеличивался (Р<0,05) уровень ГР, который первоначально был ниже (Р<0,05) уровня КГ, а после лечения становился достоверно выше уровня ГС1 и не отличался от КГ. В итоге, несмотря на повышение средних значений ПТГ, увеличение содержания КТн и ГР привело к небольшому снижению соотношения ДПД/Cr в моче на фоне стабильного уровня ОК. Это означало уменьшение костной резорбции и уравновешивание основных процессов формирования КТ (рис. 5).
Таким образом, положительная динамика костных характеристик, нормализация уровней каль-цийрегулирующих гормонов, отсутствие обострения ХП и ухудшения функций почек (в частности, отрицательных изменений уровня Р2МГ мочи) указывало на то, что применение комбинации витамина D3 и карбоната кальция оптимизирует стандартный комплекс СКЛ пациентов с ХП. Это позволяет данную схему рекомендовать к внедрению в практику.
Исследования, проведенные через 3 месяца по окончании СКЛ, имели следующие результаты. У больных 1 группы показатели STF и BUA, выросшие к концу терапии, через 3 месяца оставались стабильными на фоне небольшого, но достоверного (Р<0,05) повышения SOS. Это привело к тому,
что в отдаленном периоде у детей 1 группы уровень СФСКТ был достоверно выше (Р<0,05), чем до лечения, но все же не достигал нормы.
Во 2 группе прирост STF был плавным, и его достоверное отличие от первоначального уровня было отмечено только через 3 месяца. Эти изменения происходили за счет равномерного повышения показателя костной минерализации - BUA, который через 3 месяца наблюдения уже не отличался от здоровых детей КГ.
Проанализирована отдаленная динамика уровней кальцийрегулирующих гормонов у детей с ХП. Отмечено, что у детей 1 группы после СКЛ уровень КТр значительно (в 2 раза) повышался (Р<0,05), в отличие от пациентов 2 группы. В отдаленном периоде уровень КТр резко снижался (на 1/3 части) в 1 группе, однако оставался достоверно выше первоначального уровня. Во 2 группе через 3 месяца после лечения уровень КТр несколько снизился (Р<0,05) и не отличался от первоначального уровня, что, вероятно, указывает на необходимость в дальнейшем назначать повторные курсы препаратов, содержащих витамин D и карбонат кальция.
Средний уровень ПТГ у детей 1 и 2 групп имел одинаковую тенденцию: к концу курса лечения остеопении повышался (Р<0,05), а затем (через 3 месяца) снижался (Р<0,05) до начального уровня.
Первоначально низкий уровень КТн по сравнению со здоровыми детьми КГ (Р<0,01) после СКЛ достоверно повышался (Р<0,05) во 2 группе. В отдаленном периоде содержание КТн в сыворотке крови снижалось (Р<0,05) у больных 2 группы, и увеличивалось (Р<0,05) среди пациентов 1 группы, что привело к достоверному превышению его первоначального уровня (Р<0,05) в 2,2 раза.
Отдаленная динамика ГР у детей 1 группы не имела достоверных изменений пониженного уровня ГР. Однако у детей 2 группы курс терапии отчетливо влиял на сывороточное содержание ГР в виде его повышения (Р<0,05). После окончания наблюдения отмечено достоверное снижение уровня ГР у детей 2 группы, но не ниже уровня КГ и нижней границы нормы, что вновь, указывало на необходимость повторения курсов.
Через 3 месяца наблюдения средний уровень ОК в сыворотке крови превышал (Р<0,05) первоначальный у больных 1 группы, за счет его плавного повышения. У пациентов 2 группы ОК не имел достоверной динамики, что свидетельствовало о значительном снижении остеогенеза. Такая динамика ОК на фоне резкого следового повышения параметра ДПД/Сг в отдаленных сроках, превышающего уровень КГ (Р<0,05) и указывающего на усиление костной резорбции, приводила к снижению прочности КТ. Средний уровень соотношения ДПД/Сг в моче через 3 месяца после СКЛ у детей 1 и 2 групп были на первоначальном уровне.
Таким образом, согласно данным проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
Влияние стандартного СКЛ детей с ХП на фос-форно-кальциевый и костный обмен имеет эффект повышения резорбции костной ткани.
Назначение всем детям с ХП (в сочетании либо без вторичной остеопении) на СКЛ курса комби-
нированных препаратов, содержащих витамин Б3 и легко усваиваемую форму кальция в профилактических дозах в течение 20-30 дней, имеет анти-резорбтивное действие на КТ, снижающееся к 3 месяцу после санаторно-курортной реабилитации.
Уровень р2-микроглобулина в моче детей с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии был достоверно выше, чем у здоровых детей. И имел прямую взаимосвязь со значениями индекса прочности костной ткани, а также с уровнем клиренса кальция, что свидетельствовало о напряжении ту-булярных функций проксимального отдела при повышении уровня минерального обмена.
Применение у детей с ХП выше описанной схемы оптимизации СКЛ не привело к клинико-
лабораторному обострению основного заболевания. По нашему мнению, уровень В2МГ в моче у детей с ХП, получающих СКЛ и коррекцию остео-пении, отражал не поражение клеток эпителия проксимальных канальцев, а повышение их функциональной нагрузки, связанной с изменением фо-сфорно-кальциевого обмена, возможно с транспортными механизмами.
Практические рекомендации: всем детям с ХП (в сочетании либо без вторичной остеопении) при прохождении СКЛ рекомендуется назначение курса комбинированных препаратов, содержащих витамин Б3 и легко усваиваемую форму кальция в профилактических дозах, в течение 20-30 дней с обязательными повторными курсами через 3 месяца, исключая летний период.
Литература
1. ВандерА. Физиология почек. — СПб: Питер, 2000. — 256 с.
2. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки. Пер. с англ. - 2-е изд., испр. - Спб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 1999. - 206 с.
3. 1ванов Д.Д. Раннее течение хронической почечной недостаточности у детей / Д.Д. 1ванов, С.В.Кушниренко // Здоров'я Украши. - 2007. - №5/1 (додаток). - С. 11 - 13.
4. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии / В.Л. Лисс, Л.В. Николаева, И.И. Нагорная и др.; под ред. проф. Н.П. Шабалова.- СПб.: Специальная лит-ра, 1996. - 196 с.
5. Лук'янова О.М. Актуальш питання остеопорозу у дггей / О.М. Лук'янова, Л.1. Омельченко, О. В. Кшфер //Перинатолопя та педiатрiя. - 2004. - №3. - С. 3-5.
6. Лукьянова Е.М., Омельченко Л.И. Вторичный остеопороз у детей// Doctor. - 2004. - №4. - С. 10-13.
7. Мазуренко С. О. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий / С.О.Мазуренко, А.Н.Шишкин, О.Г. Мазуренко //Нефрология. - 2002. - Т.6, №2. - С. 15-27.
8. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия: Пер. с англ. - М.;СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 368 с.
9. Основы нефрологии детского возраста / А.Ф. Возианов, В.Г. Май-данник, В.Г. Бидный и др. - К.: Книга плюс, 2002. - 348 с.; ил.
10. Остеопороз у детей: Уч. пособие / Сост. Н.А. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова и др. - М.: каф. педиатрии Рос. мед. акад. последиплом. образования МЗ РФ, 2002. - 29 с.
11. Поворознюк В.В., Григор'ева А.Б. Остеопешчний синдром у дггей та шдл^юв: фактори ризику, дiагностика, профшактика: Методичний посiбник. - К., 2001. - 28 с.
12. Поворознюк В.В. Остеопороз у населення Украши: фактори ризику, клшжа, дiагностика, профшактика i лжування: Автореф. дис. ... доктора мед. наук / 1нститут геронтологи АМН Украши. - К., 1998. - 48 с.
13. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз у детей// Здоровье ребенка. - 2006. - №1. - С. 80-84.
14. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. - М.: Литтерра, 2006. - 896 с.
15. Риггз Б. Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз: Пер. с англ. -М. ; СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000.560 с.
16. Фролова Т.В., Охапкина О.В., Берус А.В. Остеопороз у детей и подростков: современный взгляд на проблему (часть 2)//Здоровье ребенка. - 2006. - №3. - С. 95-99.
17. Чумакова О.В. Современные подходы к фармакологической коррекции остеопороза /О.В. Чумакова, Н.Н. Картамышева // Педиатрия. - 2004. - № 5. - С. 84-87.
© КАЛАДЗЕ Н.Н., ТИТОВА Е.В., 2013
Поступила 15.02.2013
