CC BY
87
13. Rosenberg, P. H. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine / P. H. Rosenberg, O. V. Renkonen // Anesthesiology. — 1985. - Vol. 62 (2). - P. 178-179.
УВАРОВ Денис Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
АНТИПИН Эдуард Эдуардович, врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Адрес для переписки: loybikanah@mail.ru
Статья поступила в редакцию 05.03.2015 г. © Д. Н. Уваров, Э. Э. Антипин
№
УДК 616.379-008.64
Т. Н. ЮДАКОВА А. В. ЩЕТИНА А. О. ГИРШ
Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н., г. Омск
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ПРИМЕНЯЕМОЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ, У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ
Целью исследования явилась оценка влияния различных вариантов нутритив-ной поддержки у больных с острым респираторным дистресс-синдромом на клинические исходы. Выявлено, что использование в комплексной программе лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом смешанного варианта нутритивной поддержки способствует более быстрому переводу больных на менее агрессивные режимы искусственной вентиляции легких и спонтанное дыхание, а также уменьшению койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: нутритивная поддержка, острый респираторный дистресс-синдром.
На сегодняшний день острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у больных в критических состояниях является не только проявлением легочной дисфункции, но и основной движущей силой синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который, в свою очередь, ответствен за развитие летальных исходов у данной категории пациентов [1].
В этой связи целью данного исследования явилась оценка влияния различных вариантов ну-тритивной поддержки на летальность у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, возникшим вследствие перенесенного травматического шока, на сроки их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее режимов, а также на время перевода пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 30 больных с травматическим шоком III степени тяжести, поступивших по неотлож-
ной медицинскои помощи в городскую клиническую больницу № 1 г. Омска им. Кабанова А. Н. Причиной травматического (геморрагического) шока (по классификации МКБ-10) у больных была производственная, бытовая и автодорожная травма, приводящая к закрытым и открытым переломам плечевой, бедренной и (или) мало- и большеберцо-вой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота, осложненной повреждением внутренних органов. Все больные были доставлены в стационар по экстренным показаниям в течение первого часа от момента получения травмы и начала кровотечения. Из общего числа наблюдаемых больных женщин было 12, а мужчин — 18. Средний возраст пациентов составил 29,5 ± 3,8 лет. Диагноз «шок» у больных устанавливался на догоспитальном этапе лечения на основании следующих клинических признаков [1]: отсутствие сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолическое артериальное давление, диастолическое
артериальное давление, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений и шоковый индекс. Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали инфузионную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной) вене, искусственную вентиляцию легких, которая осуществлялась после интубации трахеи, а также симптоматическую терапию (в/в — допмин в дозе 5 мкг/кг в минуту). Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных составляло 1:3. На госпитальном этапе всем больным проводилось оперативное лечение, после которого пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионно-трансфузионную, инотроп-ную и сосудистую (в/в — допмин в дозе 5 мкг/кг в минуту), антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. Коррекция анемии и ДВС-синдрома проводилась с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитарной массы на основании динамики данных коагулограммы. Сопутствующей патологии, а также алкогольного и наркотического опьянения у исследуемых больных выявлено не было. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 18 до 40 лет; острое начало заболевания; поступление в лечебно-профилактическое учреждение в течение первого часа от момента начала заболевания; наличие признаков острого респираторного дистресс-синдрома. Критериями исключения из исследования были: сопутствующая суб-и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких; онкопатология в анамнезе; гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе; сахарный диабет 1 и 2 типа; терминальное состояние; участие в другом исследовании.
Всем больным при поступлении в ОРиИТ проводили ИВЛ аппаратом Chirolog SV-alfa + C (Chirana, Слоквакия) в режиме СМV с дыхательным объемом (Vt) 7 мл/кг массы тела. Содержание кислорода (FiO2) во вдыхательной смеси у больных определялось по динамике индекса оксигенации (ИО = РаО2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови)^Ю2). Наличие у больных ОРДС регистрировалось на основании следующих данных [1]: рентгенографического исследования (наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа); факторов риска (наличие в анамнезе травматического шока III степени тяжести); острого начала легочной дисфункции (в течение первых 72 часов); отсутствия клинических признаков левожелудочко-вой недостаточности; ИО менее 300 на фоне проведения ИВЛ. Последовательность использования режимов ИВЛ у больных всех групп была следующей [1]: CMV + PEEP (положительное давление в конце выдоха), SIMV + PEEP, CPAP + PS, PS. Настройка положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у больных зависела от гомогенности поражения легких; стадии ОРДС (эксудативная, фибропроли-феративная, фиброз); наличия нижней точки перегиба на инспираторной части статической петли «давление-объем»; величины экспираторной точки перегиба статической петли «давление-объем»; ге-модинамических показателей; изменений газообмена и транспорта кислорода при различных значениях ПДКВ.
Все больные были разделены на три группы в зависимости от вида проводимой нутритивной поддержки. Больные I группы (n = 10) на фоне
проводимой респираторной, инфузионно-трансфу-зионной, антибактериальной и симптоматическая терапии получали, начиная с третьих суток (после стабилизации системной гемодинамики и регресса шока), полное парентеральное питание с помощью системы «три в одном» (Нутрифлекс Липид 70/180; B. Braun, Германия) в объеме 1250 мл (калораж — 1475 ккал) и скоростью введения 52 мл/час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), показанием к применению которой является ОРДС [2]. Проведение полного парентерального питания с помощью систем «три в одном» у пациентов I группы было связано с тем, что у них не было возможности начать энтеральное питание в связи с его абсолютным противопоказанием, а также невозможностью его применения в течение первых трех суток [3, 4]. Начиная с пятых суток и до прекращения ИВЛ у всех больных, в связи с сохраняющимся гиперметаболизмом (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии — 3012 (2989; 3274) ккал), полное парентеральное питание проводилось с помощью системы «три в одном» (Нутрифлекс Липид 70/180; B. Braun, Германия) в объеме 1875 мл (калораж — 2215 ккал). Невозможность введения большего объема парентерального питания была связана с ограниченной возможностью воспринимать объемную нагрузку в связи имеющимся у нее ОРДС [3]. Больные II группы (n = 10) на фоне вышеуказанной терапии получали (после стабилизации системной гемодинамики и регресса шока), начиная с третьих суток, энтеральную полисубстратную гиперкалорическую смесь нутрикомп иммунный ликвид (1,3 ккал в 1 мл; B. Braun, Германия), показанием к применению которой является ОРДС [3, 5], в объеме 1000 мл в сутки, которая вводилась в назогастральный зонд со скоростью 42 мл в час с помощью инфузомата FmS. Начиная с пятых суток и до прекращения ИВЛ у всех больных, в связи с сохраняющимся гиперметаболизмом (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии — 3167 (2897; 3315) ккал), а также отсутствием сброса по назогастральному зонду (что свидетельствовало об отсутствии дисфункции желудочно-кишечного тракта), объем вводимой смеси был увеличен до 1700 мл (2210 ккал), а скорость введения — до 63 мл в час. Невозможность введения большего объема смеси была связана с ограниченной потенциалом больных воспринимать жидкостную нагрузку по причине имеющихся у них ОРДС [6]. Пациенты III группы (n = 10) совместно с проводимым стандартным лечением (после стабилизации системной гемодинамики и регресса шока) получали смешанную (парентерально-энтераль-ную) нутритивную поддержку с третьих суток и окончания ИВЛ с помощью системы «три в одном» Нутрифлекс Липид 48/150 объемом 1250 мл (1265 ккал) и энтеральной полисубстратной гиперкалорической смеси нутрикомп иммунный ликвид (1,3 ккал в 1 мл) в объеме 700 мл в сутки с помощью инфузоматов FmS. Применяемый вариант нутри-тивной поддержки был связан с тем, что пациентам III группы, в связи с частичной дисфункцией желудочно-кишечного тракта, не удавалось вводить энтеральное питание в количестве, необходимом для удовлетворения потребностей [2, 7, 8]. По мере регресса дисфункции желудочно-кишечного тракта (шестые сутки) и на фоне сохраняющегося гиперметаболизма (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии — 3214 (3002; 3412) ккал) был увеличен объем вводимой энтеральной смеси
Таблица 1
Развитие и тяжесть ОРДС, длительность ИВЛ, СПОН и летальность у больных
Группы больных ОРДС (n, %) Длительность ИВЛ (сутки) Длительность СПОН (сутки) Летальность (n, %)
I (n = 10) 10 (100 %) 13,2 (9,5 21,9) 13,9 (10,7; 22,4) 1 (10 %), 2 = 0,00 p = 1,00
II (n = 10) 10 (100 %) 12,9 (9,1 23,3) 13,6 (10,1; 24,3) 1 (10 %), 2 = 0,00 p = 1,00
III (n = 10) 10 (100 %) 12,1 (8,8 24,1) 12,9 (9,3; 25,5) 1 (10 %), 2 = 0,00 p = 1,00
Всего 30 (100 %) 3 (10 %)
Группы больных ОРДС с ИО < 300 (n, %) ОРДС с ИО < 200 (n, %) ОРДС с ИО < 100 (n, %)
I группа (n = 10) 0 (0 %) 6 (60 %), 2 = 0,00 p = 1,00 4 (40 %), 2 = 0,00 p = 1,00
II группа (n = 10) 0 (0 %) 6 (60 %), 2 = 0,00 p = 1,00 4 (40 %), 2 = 0,00 p = 1,00
III группа (n = 10) 0 (0 %) 6 (60 %), 2 = 0,00 p = 1,00 4 (40 %), 2 = 0,00 p = 1,00
Всего (n = 30) 0 (0 %) 18 (60 %) 12 (40 %)
№
Примечание, здесь и далее. 1-2 — различия статистически значимы (р < 0,05) между группами I и II; 2-3 — различия статистически значимы между группами II и III; 1-3 — различия статистически значимы между группами I и III (критерий Манна—Уитни).
Таблица 2
Койко-день в ОРиИТ, время перевода на различные режимы ИВЛ и самостоятельное дыхание
Группы больных Время перевода с режима CMV на режим SIMV + PS (сутки) Время перевода с режима SIMV + PS на режим CPAP + PS (сутки) Время перевода с режима CPAP + + PS на режим PS (сутки) Время перевода на самостоятельное дыхание (сутки) Койко-день в ОРиИТ (сутки)
I (n = 10) 5,1 (4,6; 5,4) 7,1 (5,5; 7,4) 10,3 (7,5; 21,9) 13,3 (7,6; 22) 16,7 (12,4; 25,3)
II (n = 10) 5 (4,4; 5,3) 7 (5,4; 7,2) 10,3 (7,3; 23,3) 13 (7,4; 23,4) 16,1 (11,8; 26,1)
III (n = 10) 5,1 (4,5; 5,5) 7,1 (5,6; 7,3) 9,8 (7,4; 24,1) 12,2 (7,5; 24,2) 15,3 (11; 28,2)
до 1000 мл (общий калораж — 2556 ккал/сутки). У больных всех групп в течение всего периода лечения определяли гематологические, биохимические, гемостазиологические и инструментальные параметры для их целенаправленной коррекции. С целью исследования парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) пунктировали лучевую или бедренную артерии и с помощью газоанализатора MEDICA Easy Blood Gas фирмы MEDICA (США) определяли парциально давление кислорода в артериальной крови с последующим расчетом ИО для определения наличия и степени выраженности ОРДС. Расчет в истинных потребностях белка и энергии и параметры центральной гемодинамики у больных всех групп осуществляли с помощью метаболического и гемодинамического монитора МПР 6-03 (Тритон Электроникс, Россия) в режиме реального времени в течение всего периода нахождения больных в ОРиИТ. Выраженность и динамику органных дисфункций у больных, а также их регресс в ответ на проводимую терапию оценивали с помощью оценочно-прогностической шкалы SOFA.
Равнозначность групп по числу пациентов была обусловлена и тем, что мы поставили перед собой задачу изучить и сравнить показатель летальности больных и выраженность СПОН между исследуемыми группами для выявления зависимости летальности и СПОН от тяжести ОРДС и варианта проводимой нутритивной поддержки. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica-6 с обязательным определением достоверности установленной связи по величине p.
Результаты и их обсуждение. С конца первых суток у всех больных (табл. 1) регистрировалось
возникновение ОРДС, обусловленное нарушением негазообменных функций легких вследствие выраженных циркуляторных и гемодинамических нарушений, ДВС-синдрома и системной воспалительной реакции [1], что потребовало проведение ИВЛ до полного регресса данного патологического процесса. Это позволяло говорить о том, что травматический шок III степени тяжести за счет тяжелых гемодинамических и гемостазиологических нарушений, обусловленных массивной кровопоте-рей, является значимым фактором риска развития ОРДС. У всех больных (табл. 1) ОРДС в течение всего периода лечения в ОРиИТ был не только проявлением легочной дисфункции, но и основной движущей силой СПОН. Как видно из табл. 1, длительность ИВЛ, проводимой в связи с наличием ОРДС, у больных всех групп была практически сравнимой с продолжительностью у них СПОН. Более того, проведенный межгрупповой сравнительный анализ у больных не выявил достоверных различий зафиксированных случаев развития ОРДС средней и тяжелой степени (табл. 1). Кроме того, проведенный сравнительный межгрупповой анализ не выявил статистически значимых отличий между показателем летальности (табл. 1), основной причиной которых у больных был СПОН. В то же время у больных всех групп (табл. 1) регистрировалось различие по длительности СПОН, которое не имело межгрупповой статистической значимости. Наименьшая длительность СПОН отмечалась у больных III группы. Более того, у данных больных регистрировались меньшие, по сравнению с пациентами I и II групп, сроки окончания проведения ИВЛ. В то же время проведенный сравнительный анализ не выявил
Осложнения у больных с ОРДС
Таблица 3
Осложнения Группы больных
I (n = 10) II (n = 10) III (n = 10)
Пневмония 4 (40 %) 4 (40 %) 3 (30 %)
Гнойный трахеобронхит 6 (60 %) 6 (60 %) 5 (50 %)
Нагноение послеоперационных ран 2 (20 %) 2 (20 %) 2 (20 %)
Стресс-язвы слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки 2 (20 %) 1 (10 %) 1 (10 %)
достоверных различий между группами больных (табл. 1) в отношении окончания проведения ИВЛ.
Действительно, у больных всех групп отмечалось практически одинаковое время перевода с режима CMV на режим SIMV + PS, а также с режима SIMV + PS CPAP + PS (табл. 2). Однако перевод с режима CPAP + PS на режим PS у больных III группы был осуществлен раньше по сравнению с пациентами I и II групп (табл. 2), хотя проведенный сравнительный анализ не выявил достоверных различий. Возможно, это было связано с тем, что используемый вариант смешанной нутритивной поддержки позволял наиболее позитивно и положительно влиять не только на коррекцию гиперметаболизма, но и непосредственно на недыхательные функции легких [6]. Действительно, иммунные полисубстратные смеси, содержащие в своем составе такие фармаконутриенты, как глутамин и омега-3 жирные кислоты, не только позитивно воздействуют на функции желудочно-кишечного тракта и обладают антикатаболическим действием, но и усиливают противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с ОРДС [5]. Более того, использование иммунных энтеральных смесей у больных сокращает продолжительность ИВЛ [6]. Кроме того, применение жировых эмульсий второго поколения, входящих в состав систем «три в одном», также положительно влияет на газообменную функцию легких [2].
Действительно, при практически одинаковой калорической ценности проводимой нутритивной поддержки у пациентов всех групп и аналогичном ее положительном действии на гиперметаболизм улучшение газообменной функции легких могло происходить только за счет положительного влияния фармаконутриентов на недыхательные функции легких [2].
Именно более ранние сроки перевода больных III группы с режима CPAP + PS на режим PS позволяли осуществить более ранний, по сравнению с пациентами I и II групп, перевод этих больных на самостоятельное дыхание. Это, в свою очередь, обусловливало у больных III группы уменьшение койко-дня в отношении пациентов I и II групп (табл. 2).
Помимо этого, у больных III группы регистрировалось меньшее число развития нозокомиальных пневмоний и гнойных трахеобронхитов по сравнению с пациентами I и II групп (табл. 3).
Кроме того, у больных II и III групп отмечалось по отношению к пациентам I группы меньшее число развития стресс-язв слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (табл. 3). По-видимому, это было связано с тем, что специализированные энтеральные смеси, используемые в программе нутритивной поддержки у больных II и III групп,
имеют оптимальную утилизацию в желудочно-кишечном тракте, способствуя тем самым более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, активации и раннему восстановлению ферментативной активности пищеварительных соков [2]. Это, в свою очередь, обусловливает увеличение мезентериального и печеночного кровотока, способствующего восстановлению гомеостазирующей функции тонкого кишечника за счет предупреждения избыточной контоминации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника, тем самым снижая риск повреждения слизистой оболочки и бактериальной транслокации [4]. Более того, при использовании энтеральных полисубстратных смесей в программе лечения происходят улучшение имму-нореактивности макроорганизма и уменьшение выраженности системного воспалительного ответа [2]. Особенно это характерно при использовании энте-ральных смесей с пищевыми волокнами, которые способны тормозить бактериальную транслокацию из просвета кишечника в мезентериальные лимфоузлы и портальный кровоток [4].
Выводы.
1. Применение у больных смешанного (парен-терально-энтерального) варианта нутритивной поддержки в программе интенсивного лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом позволяет осуществлять более ранний их перевод на режим PS и самостоятельное дыхание, что, в свою очередь, дает возможность в более ранние сроки прекратить искусственную вентиляцию легких, уменьшить длительность синдрома полиорганной недостаточности и число осложнений.
2. Снижение числа осложнений и длительности синдрома полиорганной недостаточности способствует уменьшению койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Библиографический список
1. Интенсивная терапия : национальное руководство / Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М. : Гэотар-ме-дицина, 2009. - 954 с.
2. Парентеральное и энтеральное питание : национальное руководство / Под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. - М. : ГЭОТАР, 2014. - 799 с.
3. Singer, P. Espen guidelines on parenteral nutrition: Intensive Care / P. Singer // Clinical Nutr. - 2009. - Vol. 28. -Р. 387-400.
4. Espen Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care / K. G. Kreymann [et al.] // Clinical Nutr. - 2006. - Vol. 25 (2). -Р. 210-223.
5. Is the use of specialized nutritional formulations a costeffective strategy? A national database evaluation /
A. Strickland [et al.] // J. Parenter Enteral Nutr. - 2005. - Vol. 29 (1). - Р. 81-91.
6. Artinian, V. Early enteral feeding benefits mechanically ventilated medical patients / V. Artinian, H. Krayem, B. DiGiovine // Chest. - 2006. - Vol. 129. - Р. 960-967.
7. Безопасность парентерального питания в хирургии и интенсивной терапии : вопросы и ответы / Б. Р. Гельфанд [и др.] // Анналы хирургии. - 2012. - № 4. - С. 5-11.
8. Singer, P. The tight calorie control study: a pilot PRST of nutritional support in critical ill / P. Singer // Intensive Care Med. - 2011. - Vol. 28. - P. 601-602.
ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации
и интенсивном терапии городской клиническои больницы № 1 им. Кабанова А. Н. ЩЕТИНА Александр Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н.
ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: tatyudakova@mail.ru
Статья поступила в редакцию 05.03.2015 г. © Т. Н. Юдакова, А. В. Щетина, А. О. Гирш
№
УДК 6137 Е. А. ВАРНАВСКИХ
В. А. ЛЯПИН Ф. У. КОЗЫРЕВА
Сибирский государственный университет физической культуры и спорта, г. Омск
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва
ФОРМЫ ЛЕТНЕГО ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В статье представлен обзор литературных источников о существующих традиционных и альтернативных формах летнего отдыха. Приведены примеры лагерей в субъектах РФ, указаны мнения авторов по эффективности использования определенных форм отдыха детей и подростков. Ключевые слова: летний отдых, формы организованного отдыха, дети и подростки.
Организация отдыха и оздоровления детей и подростков является одной из составляющих государственной социальной политики в отношении семьи и детей. Премьер-министр Российской Федерации Д. А. Медведев отметил, что сохранение и укрепление здоровья детей — это стратегическая задача государства, а «...летний отдых — это, конечно, хорошая возможность полноценно укрепить здоровье, для детей — найти друзей, узнать для себя что-то новое» [1, 2].
Современная ситуация требует более глубокого и структурированного подхода к организации отдыха и оздоровления детей, так как претерпел качественные изменения образовательный, культурный и нравственный уровень развития детей; остается высоким количество социально не защищенных категорий детей; социально-экономическое положение многих семей не позволяет самостоятельно организовать их отдых и оздоровление [3 — 5].
Многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что за последние десятилетия
стремительно ухудшается здоровье школьников. Отмечается значительный рост острой заболеваемости, функциональных нарушений и хронической патологии. Только 10 % современных школьников могут считаться практически здоровыми, тогда как половина из них имеют морфофункциональные отклонения, а 40 % страдают разнообразной хронической патологией, при этом каждый второй имеет сочетание двух и более заболеваний. Распространенность болезней, ограничивающих выбор профессии, достигает среди подростков 30 % [6 — 20].
В этой связи меняются формы и методы организации летнего отдыха детей и подростков, обновляется их содержание, совершенствуются технологии медицинской и педагогической деятельности [21-23].
Первый шаг на пути обновления системы летнего отдыха уже сделан — появилось множество новых форм организации летнего отдыха, на этой основе разработаны и внедрены различные федеральные программы [22, 24, 25].
