CC BY
14
Статья поступила в редакцию 10.06.2013 г.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ИММУННОЙ СМЕСИ В ПРОГРАММЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА, ВОЗНИКШЕГО НА ФОНЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
A CASE OF SUCCESSFUL ADMINISTRATION OF ENTERAL IMMUNE MIXTURE IN COMPLEX THERAPY OF ADULT ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DEVELOPED AT THE BACKGROUND OF TRAUMATIC SHOCK
Юдакова Т.Н. Гирш А.О.
БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова, ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск, Россия
Yudakova T.N. Girsh A.O.
Kabanov City Clinical Hospital N 3, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia
Цель - комплексное лечение острого респираторного дистресс-синдрома, возникшего на фоне травматического шока.
Материалы и методы. Представлена пациентка К., 1994 г.р., с травматическим шоком II степени тяжести, осложнившимся острым респираторным дистресс-синдромом. В комплексной программе лечения использовались не только антибактериальная, инфузионная, респираторная и симптоматическая терапия, но и энтеральная нутритивная поддержка сбалансированной полисубстратной смесью иммунный ликвид.
Результаты. В процессе лечения было выявлено, что использование энте-ральной смеси иммунный ликвид не только коррегирует синдром гиперметаболизма, но и позитивно влияет на регресс органных дисфункций, особенно легочной.
Выводы. Успешное проведение лечебно-диагностических мероприятий у больной стало возможным только на основе четкого прогнозирования развития клинической ситуации, основанной на клиническом, лабораторном и инструментальном мониторировании тяжести ее общего состояния. Проводимый мониторинг метаболизма и тяжести общего состояния больной позволил обнаружить, что уменьшение тяжести полиорганной недостаточности происходит параллельно снижению выраженности синдрома гиперметаболизма.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс синдром; иммунная энтеральная смесь.
Objective - complex treatment of acute respiratory distress syndrome, which developed at the background of traumatic shock. Materials and methods. The case of the patient K., 1994, female, with traumatic shock of II degree, complicated with acute respiratory distress syndrome, is presented. The complex treatment program included not only antimicrobial, infusion, respiratory and symptomatic therapy, but also enteral nutritive support with balanced polysubstrate mixture (Nutrichem Diat+Pharma GmbH).
Results. During the treatment process it was found that administration of Nutrichem Diat + Pharma not only resolved hypermetabolism syndrome, but also positively influenced on regression of organ dysfunctions, especially pulmonary one.
Conclusion. Successful realization of curative diagnostic measures in the patient became possible only on the base of precise prediction of clinical situation development based on clinical, laboratory and instrumental monitoring of her general state severity. The monitoring of metabolism and state severity allowed to define that decrease in multiple organ dysfunction severity happened parallel to decrease in expression of hypermetabolism syndrome.
Key words: acute respiratory distress syndrome; Nutrichem Diat + Pharma.
Больная К-ва, 18 лет, история болезни № 1026, поступила 15.01.2012 г. в 21 час 41 минуту в реанимационный зал городской клинической больницы № 1 имени А.Н. Кабанова в ясном сознании, с АД - 80/40 мм рт. ст., ЧСС - 120, шоковым индексом — 1,5, ЧДД — 30 в минуту и диагнозом «Соче-танная травма. Рвано-ушибленная рана головы. Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытая травма таза. Перелом крестца. Закрытый перелом правой бедренной кости.
Травматический шок 2 степени тяжести», где ей были проведены консультативные, диагностические (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагуло-грамма, компьютерная томография головы, грудной клетки и брюшной полости, лапароскопия, рентгенография органов грудной клетки, костей черепа, таза и правого бедра) и лечебные (продолжена противошоковая терапия, осуществлена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких
(ИВЛ) в связи с увеличением ЧДД до 34 и снижением Sа02 до 86 % на фоне оксигенотерапии) мероприятия. Выполнена первичная хирургическая обработка раны головы, проведено скелетное вытяжение правой нижней конечности.
На основании проведенных исследований больной выставлен диагноз «Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Рвано-ушибленная рана головы. Закрытая травма груди. Ушиб легких. Закрытая травма
№ 3 [сентябрь] 2013
живота. Ушиб печени. Закрытая травма таза. Перелом крестца слева. Закрытый перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети. Травматический шок II степени тяжести». Диагноз травматический шок у больной был поставлен на догоспитальном этапе на основании факта автодорожной травмы (пострадавшая находилась на переднем пассажирском кресле транспортного средства и не была пристегнута ремнем безопасности) в анамнезе, АД — 70/40 мм рт. ст., ЧСС — 126 и шокового индекса (1,8).
На догоспитальном этапе лечения больной проведено мультимодаль-ное обезболивание (в/в лорнокси-кам 4 мг и промедол 2 % — 1 мл) и инфузионная терапия (стеро-фундин изотонический 500 мл + 4 % модифицированный желатин 500 мл). Общий объем кровопотери у больной составил около 1700 мл.
При поступлении в отделение реанимации больной продолжена ИВЛ аппаратом СЫго^ SV-alfa+C в режиме СMV (V - 300 мл, MV — 5,0 л, FiО2 — 0,36 %), назначена инфузионно трансфузионная терапия (стерофундин изотонический/4 % модифицированный желатин 1 : 2, эритроцитарная масса/свежезамороженная плазма 1 : 3), начато антибактериальное (стартовое — эртапенем, а впоследствии — по результатам микробиологических исследований) и симптоматическое лечение (анальгетики, ингибиторы протонной помпы,
антикоагулянты). Больной начат неинвазивный гемодинамический и метаболический (методом непрямой калориметрии) мониторинг аппаратом МПР 6-03. В анализах крови у больной зарегистрирована анемия (гемоглобин — 68 г/л; эритроциты — 2,3 х 109), гиперлак-татемия (3,2 ммоль/л) и явления коагулопатии потребления (АЧТВ — 43,4 сек; РФМК — 7,2 мкг/мл). Объем почасового мочеотделения менее 0,4 мл/кг в час.
Проводимая интенсивная терапия через 24 часа от начала проводимого лечения способствовала коррекции системной гемодинамики и коагулопатии потребления и восстановлению почасового мочеотделения. Проведенное в это же время исследование газового состава артериальной крови на фоне проведения ИВЛ выявило, что у больной регистрируется низкий (230) респираторный индекс (РИ = РаО2 / FiО2). Это потребовало изменения параметров ИВЛ — применен режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ — 7 см вд. ст.), увеличено содержание кислорода во вдыхаемой смеси ^Ю2) до 0,5 % и углублена нейро-вегетативная блокада. Применение режима ПДКВ не способствовало улучшению газообменной функции легких (при повторном исследовании газового состава артериальной крови РИ — 220). Более того, проведенное рентгенографическое исследование выявило наличие билатеральных инфильтратов в легких
слева и справа, что свидетельствовало в сочетании с факторами риска (травматический шок II степени) и острым началом (в течение первых 24 часов), а также отсутствием клинических признаков левожелу-дочковой недостаточности, о развитии у больной СОПЛ/ОРДС. Это, в свою очередь, потребовало увеличения ПДКВ (до 15 см вд. ст.) и Fi02 (до 0,7 %), что позволило незначительно увеличить РИ (до 230). Также в конце первых суток у больной регистрировались явления почечной и печеночной дисфункции, что позволяло говорить о развитии ранней полиорганной недостаточности вследствие перенесенного травматического шока и подтверждалось данными шкалы SOFA (табл. 1).
На третьи сутки у больной отмечалась гипертермия, повышенная концентрация прокальцитонина (до 6 нг/мл), увеличение лейкоцитов в периферической крови, прогрес-сирование органных нарушений (легочных, печеночных и почечных) и развитие на фоне нейро-вегетативной блокады (морфин + пропофол + сибазон) синдрома гиперметаболизма (табл. 1), что, в свою очередь, свидетельствовало о возникновении тяжелого сепсиса. В этой связи в программу лечения была включена энтеральная нутри-тивная поддержка смесью нутри-комп иммунный ликвид (1,3 ккал в 1 мл), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [1], в объеме 1000 мл в сутки, ко-
Таблица 1
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной К-вой за период лечения
Периоды лечения
Показатели Контроль 3-и 5-е 7-е 9-е 11-е 13-е 15-е 17-е 19-е
сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
Потребность в энергии (ккал/сут) 1814,5 ± 77,3 3169 3378 3785 3639 3574 3425 3363 3254 3013
SOFA (баллы) 0 13 12 13 12 10 8 6 5 5
Лейкоциты, x109^ 6,8 ±0,4 18,2 17,4 19,5 15,6 14,3 13,7 12,4 11,3 10,7
Билирубин, ммоль/л 15,0 ±1,5 24,6 27,7 25,3 22,8 21,6 20,1 19,6 18,5 16,3
АлАТ, ммоль/(л ч) 0,43 ± 0,01 0,61 0,65 0,74 0,7 0,64 0,6 0,57 0,53 0,49
АсАТ, ммоль/(л ч) 0,37 ± 0,01 0,54 0,61 0,66 0,71 0,67 0,62 0,6 0,55 0,51
Креатинин, ммоль/л 78,0 ± 5,2 130,4 139,5 147,2 135,8 124,3 120,1 116,9 112,1 113,1
Альбумин, г/л 36,4 ± 1,3 22 21 20 21 22 23 24 23 24
Тромбоциты, 109/л 240,0 ± 11,0 145 148 121 139 159 169 196 199 203
АЧТВ, сек 31,0 ± 3,0 40,6 38,4 37,5 36,1 35,4 31,5 32,7 31,3 32,3
РФМК, мкг/мл 4,2 ± 0,3 8,8 9,1 7,8 6,5 6,1 5,4 4,2 4,1 4,2
Примечание: Контрольные исследования были проведены на 20 здоровых донорах
ПОЛИТРАВМА
торая вводилась в назогастральныи зонд со скоростью 42 мл в час с помощью инфузомата FmS. Более того, учитывая сохраняющийся гиперметаболизм (табл. 1), отсутствие сброса по назогастральному зонду (что свидетельствовало об отсутствии дисфункции желудочно-кишечного тракта) вводимой смеси, к пятым суткам объем был увеличен до 1500 мл (1950 ккал), а скорость введения — до 63 мл в час.
Невозможность введения большего объема смеси была связана с ограниченнои возможностью боль-ноИ воспринимать объемную (эн-теральную и парентеральную) нагрузку в связи имеющимся у нее ОРДС. Поэтому на сегодняшниИ день энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед парентеральным питанием у больных с СОПЛ/ОРДС [1]. В связи с этим парентеральное питание больноИ не проводилось. Кроме того, прогрес-сирование почечноИ и дыхательноИ недостаточности на фоне тяжелого сепсиса потребовало проведения на 4, 6 и 8-е сутки трех сеансов вено-венозноИ гемодиафильтрации (объем ультрафильтрата — 800 мл) с помощью гемопроцессора PRISMA.
На 7-е сутки больноИ выполнена трахеостомия, через которую продолжена ИВЛ в прежнем режиме. Проводимая интенсивная терапия способствовала регрессу тяжелого сепсиса и уменьшению выраженности полиорганноИ недостаточности к 19-м суткам (табл. 1), в первую очередь, за счет коррекции газо-обменноИ функции легких (РИ —
261). Это позволило снизить ПДКВ до 8 см вд. ст., а на 21-е сутки — до 5 см вд. ст., и одновременно уменьшить Fi02 до 0,5 %.
На 22-е сутки больная, находящаяся в ясном сознании, переведена на вентиляцию в режиме SIMV + PS (РИ — 275) с дальнейшим снижением Fi02 (до 0,4 %). На 24-е сутки больная вентилируется в режиме CPAP + PS (РИ - 291, Fi02 — 0,35 %). В это же время был увеличен объем энтерального питания до 2000 мл (2600 ккал), что способствовало увеличению сывороточного альбумина, значительному снижению синдрома гиперметаболизма и, как следствие, уменьшению выраженности синдрома полиорганной недостаточности (табл. 2). На 27-е сутки пациентка переведена в режим PS (РИ — 334), а с 32-х суток — на самостоятельное дыхание (РИ — 368). На 35-е сутки больная в состоянии средней тяжести переведена в травматологическое отделение.
По нашему мнению, успешное проведение лечебно-диагностических мероприятий у больной стало возможным только на основе четкого прогнозирования развития клинической ситуации, основанной на клиническом, лабораторном и инструментальном мониторирова-нии тяжести ее общего состояния. Действительно, использование не-инвазивного гемодинамического и метаболического мониторинга позволило не только эффективно корригировать гемодинамические и волемические нарушения за счет
проведения инфузионно-трансфу-зионной терапии, но действенно влиять на регресс синдрома гиперметаболизма с помощью нутритив-ной поддержки, что, в свою очередь, способствовало снижению выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
Более того, динамический метаболический мониторинг позволил выявить, что на протяжении 23 суток потребность в энергии больной была больше, чем количество энергии, вводимое с помощью энтераль-ной нутритивной поддержки (табл. 1-2). В то же время существующие рекомендации [1] не склоняются к тому, чтобы больной, находящийся в критическом состоянии, получал количество энергии, равное истинным энергозатратам. Действительно, основная задача проводимой нутритивной поддержки — изменить метаболическую реакцию организма больного таким образом, чтобы синтезировать субстраты, которые могут быть утилизированы клетками различных органов и тканей в условиях критического состояния [1]. Поэтому введение количества энергетических субстратов с помощью нутритивной поддержки в организм больного, находящегося в критическом состоянии, равного потребности в энергии, может приводить к метаболическим и органным нарушениям и негативно влиять на исход [1]. Кроме того, динамическое снижение энергопотребности и рост альбумина сыворотки крови (табл. 1 и 2) на фоне регресса полиорганной недостаточ-
Таблица 2
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной К-вой за период лечения
Периоды лечения
Показатели Контроль 21-е 23-е 25-е 27-е 29-е 31-е 33-и 35-е
сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
Потребность в энергии (ккал/сут) 1814,5 ± 77,3 2942 2794 2531 2342 2231 2106 1984 1936
SOFA (баллы) 0 4 2 2 2 1 1 1 1
Лейкоциты,х109/л 6,8 ± 0,4 10,5 9,8 8,7 8,3 7,7 8,1 7,8 7,3
Билирубин, ммоль/л 15,0 ± 1,5 15,9 16,4 17,2 15,9 14,3 12,8 11,7 11,2
АлАТ, ммоль/(л ч) 0,43 ± 0,01 0,46 0,41 0,38 0,35 0,36 0,36 0,34 0,33
АсАТ, ммоль/(л ч) 0,37 ± 0,01 0,45 0,4 0,37 0,36 0,37 0,38 0,35 0,34
Креатинин, ммоль/л 78,0 ± 5,2 108,6 102,4 99,6 93,2 89,6 81,6 79,7 78,4
Альбумин, г/л 36,4 ± 1,3 25 26 25 27 26 27 27 28
Тромбоциты, 109/л 240,0 ± 11,0 211 219 221 217 215 212 217 211
АЧТВ, сек 31,0 ± 3,0 33,5 32,1 31,6 33,7 32,6 33,1 32,7 31,8
РФМК, мкг/мл 4,2 ± 0,3 4,1 4,3 4,4 4,3 4,2 4,5 4,3 4,2
№ 3 [сентябрь] 2013
79
ности свидетельствовали об адекватности проводимой энтеральной нутритивной поддержки.
Также проводимый мониторинг метаболизма и тяжести общего состояния больной позволил обнаружить, что уменьшение тяжести полиорганной недостаточности происходит параллельно снижению выраженности синдрома гиперметаболизма (табл. 1 и 2). Это, в свою очередь, позволяет иметь
в виду, что использование в программе комплексной интенсивной терапии у больных с СОПЛ/ ОРДС иммунных энтеральных гиперкалорических смесей, обладающих противовоспалительными эффектами [2], потенциально значимо, так как может влиять на клинические исходы [3]. Возможно, это связано с тем, что энтеральная иммунная смесь на только обогащена пищевыми во-
локнами, но и содержит в своем составе такие фармаконутриенты, как глутамин и омега-3 жирные кислоты, которые не только позитивно воздействуют на функции желудочно-кишечного тракта [1] и обладают антикатаболическим действием [2], но и усиливают противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДСВ [3].
ЛИТЕРАТУРА:
1. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care /K.G. Krey-mann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz [et al.] //Clin. Nutr. - 2006. - Vol. 25, N 2. - P. 210-223.
2. Is the use of specialized nutritional formulations a cost-effective strategy? A national database evaluation /A. Strickland, A. Brogan, J. Krauss ^t al.] //J. Parenter. Enteral Nutr. - 2005. - Vol. 29, N 1.
- P. 81-91.
3. Artinian, V. Early enteral feeding benefits mechanically ventilated medical patients /V. Artinian, H. Krayem, B. DiGiovine //Chest.
- 2006. - Vol. 129. - P. 960-967.
REFERENCES:
1. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin. Nutr. 2006; 25(2): 210223.
2. Strickland A., Brogan A., Krauss J. et al. Is the use of specialized nutritional formulations a costeffective strategy? A national database evaluation. J. Parenter. Enteral Nutr. 2005; 29(1); 81-91.
3. Artinian V., Krayem H., DiGiovine B. Early enteral feeding benefits mechanically ventilated medical patients. Chest. 2006; 129: 960967.
Сведения об авторах: Information about authors:
Юдакова Т.Н., к.м.н., заведующая отделением реанимации и ин- Yudakova T.N., candidate of medical science, head of department
тенсивной терапии БУЗОО Городская клиническая больница № 1 им. of resuscitation and intensive care, Kabanov City Clinical Hospital N 3,
А.Н. Кабанова, г. Омск, Россия. Omsk, Russia.
Гирш А.О., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реани- Girsh A.O., MD, PhD, professor, chair of anesthesiology and resuscita-
матологии, ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская акаде- tion, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
мия, г. Омск, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Гирш А.О., ул. 24 Северная, д. 204, корп. 1, кв. 143, г. Омск, Рос- Girsh A.O., 24th Severnaya St., 204, Building 1, 143, Omsk, 644052,
сия, 644052 Russia
Тел: 8 (3812) 666-995; +7-923-681-4060 Tel: 8 (3812) 666-995; +7-923-681-4060
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
