Случай успешного лечения больного с тяжелым травматическим шоком Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 29.05.2014 г.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ

A CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF THE PATIENT WITH SEVERE TRAUMATIC SHOCK

Юдакова Т.Н. Yudakova T.N.

Гирш А.О. Girsh A.O.

Щетина А.В. Shchetina A.V.

БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова, Omsk State

ГБОУ ВПО ОмГМА, Medical Academy, г. Омск, Россия Omsk, Russiaa

Цель - комплексное лечение тяжелого травматического шока, осложненного острым респираторным дистресс-синдромом.

Материалы и методы. Представлен пациент К-н 50 лет с травматическим шоком П-Ш степени тяжести, осложнившимся острым респираторным дистресс-синдромом. В комплексной программе лечения использовалась не только антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, респираторная и симптоматическая терапия, но и энтеральная нутритивная поддержка сбалансированной полисубстратной смесью с пищевыми волокнами. Результаты. В процессе лечения было выявлено, что использование эн-теральной полисубстратной изокалорической смеси не только корригирует синдром гиперметаболизма, водно-электролитный состав плазмы крови, но и позитивно влияет на регресс органных дисфункций, особенно легочной. Выводы. Использование современных технологий инфузионной и нутритив-ной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии на фоне проводимого гемодинамического и метаболического мониторинга способствует эффективной коррекции не только волемических и гемодинамических нарушений, но и синдрома гиперметаболизма.

Ключевые слова: травматический шок; инфузионная терапия; нутритивная поддержка.

Objective - complex treatment of severe traumatic shock complicated by acute respiratory distress syndrome.

Materials and methods. The case included the patient K-n of 50 years, with traumatic shock of II-III degree, and complicated acute respiratory distress syndrome. In the comprehensive program of treatment not only antibacterial, infusion-transfusion, respiratory and symptomatic therapies were used, but also enteral nutritive support with balanced polysubstrate mix with food fibers.

Results. In the course of treatment use of enteral polysubstrate isoca-loric mix corrected hypermetabolism syndrome, water and electrolytic composition of blood plasma, as well as had positive influence on regress of organ dysfunctions, especially pulmonary one.

Conclusion. Use of modern technologies of infusion and nutritive support in combination with other methods of intensive therapy at the background of haemodynamic and metabolic monitoring favors effective correction of volemic, haemodynamic disorders and hypermetabolism syndrome.

Key words: traumatic shock; infusion therapy; nutritive support.

Больной К-н, 50 лет, 29.03.2014 г. в 04 часа 19 минут получил, находясь на работе, травматический отрыв правой верхней конечности на уровне плеча. Окружающие наложили повязку на область раны и вызвали машину скорой медицинской помощи (СМП). При осмотре больного врачом СМП (04 часа 30 минут) выявлено, что больной в неясном сознании (по шкале ком Глазго — 12 баллов) и в контакт практически не вступает. Из раны обильное пульсирующее кровотечение. Кожа бледная, холодная и цианотичная. Язык сухой. АД = 60/0 мм рт. ст., ЧСС = 118 в минуту, шоковый индекс (ШИ) — 2, частота дыхания (ЧД) — 24 в минуту. Насыщение кислородом капиллярной крови ^а02) не определяется. Объем кровопо-тери (определялся на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери)

составил 2000-2200 мл. Больному оказана неотложная помощь: наложена повязка на область раны, осуществлена катетеризация левой подключичной вены по Сельдинге-ру (центральное венозное давление (ЦВД) — отрицательное) и начата инфузионная терапия в объеме 1500 мл (1000 мл стерофундина изотонического и 500 мл 4 % модифицированного желатина (МЖ), в/в введен промедол (2 % — 1 мл). На фоне инфузионной терапии и обезболивания — АД = 80/60 мм рт. ст., ЧСС = 108 в минуту, ШИ — 1,5, а ЧД — 22 в минуту.

Больной транспортирован на машине СМП в неотложную операционную городской клинической больницы № 1 имени А.Н. Кабанова в 23 часа 46 минут, где ему был поставлен диагноз: «Травматическая ампутация правой верхней конечности на уровне правого плечевого сустава. Травматический шок 2-3 степени тяжести» и

на фоне тотальной внутривенной (фентанил + кетамин) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью была проведена (в течение 40 минут) первичная хирургическая обработка раны с формирование культи правой верхней конечности на уровне правого плечевого сустава. Во время оперативного лечения АД = 80/60-90/60 мм рт. ст., ЧСС = 94-102 в минуту, ШИ

- 1,2-1,1, а ЦВД - 3 см вд. ст. Объем интраоперационной инфу-зионно-трансфузионной терапии составил — 1500 мл стерофундина изотонического и 1000 мл 4 % МЖ, а объем интраоперацион-ной кровопотери составил около 300 мл. При поступлении в отделение реанимации больному продолжена ИВЛ аппаратом Chiгolog SV-alfa+C (СЫгапа, Слоквакия) в режиме СМV (V — 380 мл, MV

— 6,1 л, FiО2 — 0,36 %), назначена инфузионно- (стерофундин изо-

№ 4 [декабрь] 2014

63

тонический (1500 мл) / 4 % МЖ (1500 мл) — 1 : 1) трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма (920 мл)/одногрупная эри-троцитарная масса (710 мл) — 1:1) терапия в объеме 46300 мл, начато антибактериальное (стартовое

— эртапенем, а в последствие по результатам микробиологических исследований) и симптоматическое (анальгетики, седативные препараты, ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты) лечение. В анализах крови у больного зарегистрирована анемия (гемоглобин — 78 г/л; эритроциты — 2,4 Ч 109), гиперлак-татемия (3,6 ммоль/л) и явления коагулопатии потребления (АЧТВ

— 38,4 сек; РФМК - 17 мкг в 100 мл). Объем почасового мочеотделения — 100 мл. В это же время у больного было зарегистрировано снижение АД до 60/40 мм рт. ст. и увеличение ЧСС до 150 в минуту при уровне ЦВД — 5 см вд. ст.

Больному начат неинвазивный гемодинамический мониторинг аппаратом МПР 6-03 (Тритон Элек-троникс, Россия), который выявил гиподинамический тип кровообращения, что подтверждалось снижением минутного объема кровообращения (МОК) до 5,8 л/мин, ударного объема сердца (УОС) до 39 мл и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) до 820 динхсмхс-5. В этой связи больному начата сосудистая поддержка норадреналином с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия) со скоростью 0,9 мг/ час (которая продолжалась в течение 48 часов) и увеличена скорость инфузионно-трансфузионной терапии, что способствовало увеличению АД (до 90/60 мм рт. ст.) и ЦВД (до 5 см вд. ст.), а также снижению ЧСС (до 120 в минуту) и восстановлению почасового мочеотделения (до 150 мл/час). В это же время у больного отмечалась смена гиподинамического типа кровообращения на нормодинамический, о чем свидетельствовали данные МОК (6,4 л/мин), УОС (55 мл) и ОПСС (1180 динхсмхс-5).

Проводимая интенсивная терапия через 48 часов от начала проводимого лечения способствовала регрессу явлений шока (ШИ

— 0,8) и коагулопатии потребле-

ния (АЧТВ - 34,4 сек; РФМК

— 9,5 мкг/в 100 мл), улучшению тканевой перфузии (снижение лак-тата до 1,6 ммоль/л) и нормализации диуреза (1250 мл). Поэтому на третьи сутки лечения объем инфузионно (стерофундин изотонический (1000 мл) / 4 % МЖ (500 мл) — 2 : 1) — трансфузион-ной (одногрупная эритроцитарная масса — 250 мл) терапии составил 2250 мл. В это же время у больного отмечался переход от нормоди-намического типа кровообращения к гипердинамическому (МОК — 7,3 л/мин, УОС — 69 мл, ОПСС

— 1542 динхсмхс-5), что было связано с эффективной коррекцией ги-поволемии и улучшением тканевой перфузии, о чем свидетельствовало снижение содержания лактата венозной крови (до 1,2 ммоль/л). В то же время проведенное исследование газового состава артериальной крови на фоне ИВЛ выявило, что у больного регистрируется сниженный (300) индекс оксигенации (ИО = РаО2 / FiО2). Изменены параметры ИВЛ — применен режим ПДКВ (7 см вд. ст.), увеличено FiО2 (до 0,5 %) и углублена нейровегетативная блокада. На этом фоне повторное исследование газового состава артериальной крови не выявило положительный динамики ИО (295).

Проведенное рентгенографическое исследование обнаружило наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа, что в сочетании с факторами риска (травматический шок) и острым началом (в течение первых 72 часов), а также отсутствием клинических признаков левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствовало о развитии у больного ОРДС, вследствие чего ему был начат параллельно неинвазивному гемодинамическому мониторингу метаболический (непрямая калориметрия) мониторинг, который выявил наличие синдрома гиперметаболизма (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии составила — 2895 ккал на фоне нейровегетативной блокады

— морфин + пропофол + сибазон). О наличие синдрома гиперметаболизма свидетельствовали и данные альбумина, общего белка, моче-

вины и глюкозы сыворотки крови (табл. 1).

В этой связи в программу лечения была включена, для коррекции синдрома гиперметаболизма [1], нутритивная поддержка изо-калорической (1,0 ккал в 1 мл) энтеральной полисубстратной смесью с пищевыми волокнами нутри-комп файбер в объеме 1000 мл в сутки с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия) со скоростью 42 мл/час. Также на третьи сутки у больного регистрировалась гипертермия (до 38,9оС), увеличе-ние лейкоцитов в периферической крови (до 16,8 х 109/л) и концентрации прокальцитонина (до 5 нг/ мл), что позволяло говорить о наличии у пациента тяжелого сепсиса инфекционного генеза, возникшего вследствие травматического шока.

Учитывая наличие у больного ОРДС, на четвертые сутки лечения объем внутривенно вводимой жидкости был уменьшен до 1000 мл в сутки (Стерофундин изотонический), а объем энтерально вводимой полисубстратной смеси увеличен до 2000 мл. Это было крайне значимо для больного с лимитированной возможностью восприятия жидкостной нагрузки в связи симе-ющимся у него ОРДС [1].

Действительно, на сегодняшний день энтеральное питание у больных с ОРДС является наиболее физиологичным способом как во-лемической, так и нутритивной поддержки у больных с ОРДС [1]. Также энтеральное питание у данных больных имеет ряд преимуществ перед парентеральным питанием [2, 3], вследствие чего данный вид нутритивной поддержки не проводился у больного. Более того, проводимое энтеральное питание позволяло корригировать явления гиперметаболизма, о чем свидетельствовали данные суточной потребности в энергии, а также данные альбумина, общего белка, мочевины и глюкозы (табл. 1 и 2). Кроме того, использование в программе лечения у больных в критических состояниях энтеральных смесей с пищевыми волокнами, вследствие особенностей их пре-биотического состава, позволяет улучшить барьерную функцию ки-

64

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1

Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной К-вой за период лечения

Table 1

Dynamics of energetic requirements, SOFA data and biochemical parameters in the patient K. during her treatment period

Показатели Indices Контроль Control Периоды лечения / Treatment periods

3-и сутки 3d day 5-е сутки 5th day 7-е сутки 7th day 9-е сутки 9th day 11-е сутки 11th day 13-е сутки 13th day 15-е сутки 15th day 17-е сутки 17th day 19-е сутки 19th day

Потребность в энергии (ккал/сут) Energetic requirements (kcal/a day) 1814.5 ± 77.3 3169 3378 3785 3639 3574 3425 3363 3254 3013

SOFA (баллы/points) 0 13 12 13 12 10 8 6 5 5

Лейкоциты,х109/л (L) Leukocytes 6.8 ± 0.4 18.2 17.4 19.5 15.6 14.3 13.7 12.4 11.3 10.7

Билирубин, ммоль/л Bilirubin, mmol/L 15.0 ± 1.5 24.6 27.7 25.3 22.8 21.6 20.1 19.6 18.5 16.3

АлАТ, ммоль/(л ч) ALT, mmol/ (L h) 0.43 ± 0.01 0.61 0.65 0.74 0.7 0.64 0.6 0.57 0.53 0.49

АсАТ, ммоль/(л ч) ACT, mmol/(L h) 0.37 ± 0.01 0.54 0.61 0.66 0.71 0.67 0.62 0.6 0.55 0.51

Креатинин, ммоль/л Creatinine, mmol/L 78.0 ± 5.2 130.4 139.5 147.2 135.8 124.3 120.1 116.9 112.1 113.1

Альбумин, г/л Albumin, g/L 36.4 ± 1.3 22 21 20 21 22 23 24 23 24

Тромбоциты, Thrombocytes 109/л (L) 240.0 ± 11.0 145 148 121 139 159 169 196 199 203

АЧТВ, сек APPT, sec. 31.0 ± 3.0 40.6 38.4 37.5 36.1 35.4 31.5 32.7 31.3 32.3

РФМК, мкг/мл SFC, mcg/ml 4.2 ± 0.3 8.8 9.1 7.8 6.5 6.1 5.4 4.2 4.1 4.2

Примечание: контрольные исследования были проведены на 20 здоровых донорах. Note: control examinations were performed for 20 healthy donors.

шечника за счет торможения бактериальной транслокации из просвета кишечника в мезентериальные лимфоузлы и портальный кровоток, что интенсифицирует противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с тяжелым сепсисом и ОРДС, вследствие чего происходит сокращение продолжительность ИВЛ [4, 5].

В последующие сутки была уменьшена (до 500 мл) инфузион-ная терапия, а объем энтерального питания был увеличен до 2500 мл (2500 ккал); оно проводилось больному в течение всего периода лечения в ОРиИТ, на фоне и под контролем проводимого метаболического и биохимического мониторинга, вплоть до перевода на 25-е сутки в травматологическое отделение.

Проведенное на 5-е сутки исследование газового состава артериальной крови на фоне ИВЛ выявило, что у больного отмечается

снижение ИО (до 275), что, в свою очередь, потребовало изменений параметров ИВЛ — увеличение ПДКВ (до 10 см вд. ст.) и FiО2 (до 0,6 %). На 7-е сутки больному выполнена трахеостомия, через которую продолжена ИВЛ в прежнем режиме. Проводимая интенсивная терапия способствовала регрессу сепсиса и полиорганной недостаточности к 12-м суткам (табл. 1). В это же время отмечалось начало инволюции легочной дисфункции (ИО — 298), что, в свою очередь, позволило уменьшить ПДКВ (до 5 см вд. ст.) и FiО2 (до 0,4 %), а к 14-м суткам перевести больного, находящегося в ясном сознании, на вентиляцию в режиме SIMV+PS (РИ — 300). На 16-е сутки больной вентилируется в режиме CPAP + PS (РИ — 315), и у него отмечается дальнейший регресс системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, а также регистрируется увеличение альбумина

65

и общего белка плазмы (табл. 2). В это же время у пациента происходит динамическое снижение энергопотребности и мочевины сыворотки крови (табл. 2), что свидетельствует о коррекции синдрома гиперметаболизма. На 18-е сутки больной переведен в режим PS (ИО — 325), а с 21-х суток — на самостоятельное дыхание (ИО — 347). На 25-е сутки больной переведен в состоянии средней тяжести в травматологическое отделение.

ВЫВОДЫ:

Использование современных технологий инфузионной и нутри-тивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии на фоне проводимого ге-модинамического и метаболического мониторинга способствовало не только эффективной коррекции волемических и гемодинамических нарушений, но и синдрома гиперметаболизма. Параллельное прове-

№ 4 [декабрь] 2014

Таблица 2

Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной К-вой за период лечения

Table 2

Dynamics of energetic requirements, SOFA data and biochemical parameters in the patient K. during her treatment period

Показатели Indices Контроль Control Периоды лечения / Treatment periods

21-е сутки 21st day 23-и сутки 23d day 25-е сутки 25th day 27-е сутки 27th day 29-е сутки 29th day 31-е сутки 31st day 33-и сутки 33d day 35-е сутки 35th day

Потребность в энергии (ккал/сут) Energetic requirements (kcal/a day) 1814.S i 77.3 2942 2794 2S31 2342 2231 2106 1984 1936

SOFA (баллы/points) 0 4 2 2 2 1 1 1 1

Лейкоциты,х109/л (L) Leukocytes 6.8 i 0.4 10.S 9.8 8.7 8.3 7.7 8.1 7.8 7.3

Билирубин, ммоль/л Bilirumin, mmol/L 1S.0 i 1.S 1S.9 16.4 17.2 1S.9 14.3 12.8 11.7 11.2

АлАТ, ммоль/(л ч) ALT, mmol/ (L h) 0.43 i 0.01 0.46 0.41 0.38 0.3S 0.36 0.36 0.34 0.33

АсАТ, ммоль/(л ч) ACT, mmol/(L h) 0.37 i 0.01 0.4S 0.4 0.37 0.36 0.37 0.38 0.35 0.34

Креатинин, ммоль/л Creatinine, mmol/L 78.0 i S.2 108.6 102.4 99.6 93.2 89.6 81.6 79.7 78.4

Альбумин, г/л Albumin, g/L 36.4 i 1.3 25 26 25 27 26 27 27 28

Тромбоциты Thrombocytes, 109/л (L) 240.0 i 11.0 211 219 221 217 215 212 217 211

АЧТВ, сек APPT, sec 31.0 i 3.0 33.S 32.1 31.6 33.7 32.6 33.1 32.7 31.8

РФМК, мкг/мл SFC, mcg/ml 4.2 i 0.3 4.1 4.3 4.4 4.3 4.2 4.5 4.3 4.2

дение гемодинамического и метаболического мониторинга в сочетании с оценкой тяжести органных дисфункций по шкале SOFA позволило выявить взаимосвязь синдрома полиорганной недостаточности и синдрома гиперкатаболизма. Кро-

ме того, проводимый мониторинг обнаружил, что уменьшение тяжести полиорганной недостаточности происходит параллельно снижению выраженности синдрома гиперметаболизма. Именно динамическое снижение энергопотребности на

фоне регресса полиорганной недостаточности позволяло предполагать целесообразность использования энтеральной нутритивной поддержки в программе интенсивного лечения для улучшения клинических исходов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Intensive therapy : national guidelines. Gelfand BR, editors. Mos-

cow : Medicine Publ., 2009. 954 р. Russian (Интенсивная тера-

пия : национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда. М.

: Медицина, 2009. 954 с.)

2. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazand-

jiev G, et all. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care.

Clin. Nutr. 2006; 25(2): 210-223.

3. Singer P. The tight calorie control study: a pilot PRST of nutritional

support in critical ill. Intensive Care Med. 2011; 28: 601-602.

4. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes

A, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive Care.

Clinical Nutr. 2009; 28: 387-400.

5. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H

et al. Sepsis in European intensive care units: result of the SOAP

study. Critical Care Med. 2006; 34: 344-353.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах: Information about authors:

Юдакова Т.Н., к.м.н., заведующая отделением реанимации и Yudakova T.N., candidate of medical science, head of resuscitation

интенсивной терапии, БУЗОО «Городская клиническая больница and intensive care department, Kabanov City Clinical Hospital N 1, Omsk,

№ 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия. Russia.

Гирш А.О., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реани- Girsh A.O., MD, PhD, professor, chair of anesthesiology and critical

матологии, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская акаде- care medicine, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.

мия» Минздрава России, г. Омск, Россия.

Щетина А.В., врач отделения реанимации и интенсивной тера- Shchetina A.V., physician, department of resuscitation and intensive

пии № 1, БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. care N 1, Kabanov City Clinical Hospital N 1, Omsk, Russia.

Кабанова», г. Омск, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Гирш А.О., ул. 24 Северная, д. 204, корпус 1, кв. 143, г. Омск, Girsh A.O., 24th Severnaya St., 204, building 1, 143, Omsk, Russia,

Россия, 644052 644052

Тел: +7 (3812) 66-69-95; +7 (923) 681-40- 60 Tel: +7 (3812) 66-69-95; +7 (923) 681-40- 60

E-mail: agirsh@mail.ru E-mail: agirsh@mail.ru

№ 4 [декабрь] 2014