CC BY
28
Статья поступила в редакцию 15.10.2015 г.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ РАНЕНИЕМ ГРУДИ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
A CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF THE PATIENT WITH THE GUNSHOT WOUND OF THE CHEST COMPLICATED BY SEVERE TRAUMATIC SHOCK
Гирш A.O. Черненко C.B. Коржук M.C. Малюк А.И.
БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова, ГБОУ ВПО ОмГМУ, г. Омск, Россия
Girsh A.O. Chernenko S.V. Korzhuk M.S. Malyuk A.I.
Kabanov City Clinical Hospital N 1, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
Цель - выявить и определить не только организационно-тактические приоритеты оказания неотложной медицинской помощи и ключевые аспекты течения болезни, но и хронологическую последовательность развития органно-системных нарушений у больной с тяжелым травматическим шоком для оптимизации интенсивной терапии и улучшения клинического исхода.
Материалы и методы. Представлена пациентка М-кая 37 лет с диагнозом «Огнестрельное дробовое ранение груди слева, проникающее в плевральную полость с повреждением легкого и 3-6 ребер. Внутри-плевральное кровотечение. Гемопневмоторакс слева. Множественные инородные тела мягких тканей груди слева. Травматический шок III степени», у которой ранний послеоперационный период осложнился кровотечением, потребовавшим оперативного вмешательства, и выраженной органно-системной недостаточностью.
Результаты. В процессе лечения и наблюдения было выявлено, что первичная органно-системная недостаточность способствует раннему возникновению вторичной полиорганной дисфункции и сепсису, которые требуют ежедневного мониторинга синдрома мультиорганной недостаточности для патогенетически обоснованной программы интенсивной терапии, необходимой для его продуктивного регресса. Выводы. Использование современных методов интенсивной терапии на фоне проводимого оценочно-прогностического, гемодинамического и метаболического мониторинга способствует действенной коррекции нарушений функции органов и систем, а также позитивному клиническому исходу.
Ключевые слова: травматический шок; полиорганная недостаточность
Objective - to reveal and define not only some organizational and tactical priorities of rendering emergency medical service and the key aspects of the disease, but also chronological sequence of development of organ and systemic violations in the patient with severe traumatic shock with the aim of optimization of intensive care and improvement of a clinical outcome.
Materials and methods. The patient M-kaya, age of 37, was admitted with the diagnosis: «A gunshot wound of the chest to the left with penetration into pleural cavity with an injury to the lung and the ribs 3-6. Intrapleural bleeding. Hemopneumothorax to the left. Multiple foreign bodies in thoracic soft tissues to the left. Traumatic shock of the degree 3». The early postoperative period was complicated by the bleeding, which demanded surgical intervention, and the expressed organ and systemic failure.
Results. In the course of treatment and supervision it was revealed that primary organ and systemic failure promoted early development of secondary multiple organ dysfunction and sepsis which demanded daily monitoring of multiple organ failure syndrome for the pathogenetically reasonable program of intensive care necessary for its productive regress.
Conclusion. Use of the modern methods of intensive care at the background of diagnostic, hemodynamic and metabolic monitoring promotes effective correction of malfunction in organs and systems, and results in positive clinical outcomes.
Keywords: traumatic shock; multiple organ failure
Актуальность проблемы огнестрельных ранений, осложненных тяжелым травматическим шоком, в настоящее время остается значимой, что связано со сложностью диагностики и лечения (как оперативного, так и консервативного), особенностями течения данной патологии, обусловливающей большое количество опасных для жизни осложнений, а также не высоким процентом положительных клини-
ческих исходов у пострадавших [1]. Это, в свою очередь, требует постоянного совершенствования подходов к лечению огнестрельных ранений, осложненных тяжелым травматическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах.
В этой связи целью представления данного случая из практики явилось не только выявление и определение организационно -так -тических приоритетов оказания не-
отложной медицинскои помощи и ключевых аспектов течения болезни, но и хронологической последовательности развития органно-си-стемных нарушений у больной с тяжелым травматическим шоком для оптимизации интенсивной терапии и улучшения клинического исхода.
Больная М-кая, 37 лет 9 июня 2015 года в 00 часов 35 минут получила огнестрельное дробовое ранение груди слева. Окружающие
62
ПОЛИТРАВМА
вызвали машину скорой медицинской помощи (СМП). При осмотре больной врачом СМП (00 часа 45 минут) выявлено, что у больной отсутствует сознание (8 баллов по шкале ком Глазго). Из ран в области грудной клетки слева кровотечение средней интенсивности. Кожа холодная и цианотичная, дыхание поверхностное и частое (44 в минуту). АД = 50/0 мм рт. ст., ЧСС = 118 в минуту, шоковый индекс (ШИ) — 2,4. Насыщение кислородом капиллярной крови (Sa02) не определяется. Объем кровопотери (определялся на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери) составил более 2500 мл.
Больной оказана неотложная помощь: наложена повязка на область ран, осуществлена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру (центральное венозное давление (ЦВД) — отрицательное) и начата инфузионная терапия в объеме 2000 мл (1000 мл стеро-фундина изотонического и 1000 мл 4 % модифицированного желатина (МЖ). После в/в введения про-медола (2 % — 1 мл) проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ) аппаратом Chirolog Paravent PAT.
На фоне инфузионной терапии клиническая картина и системная гемодинамика, контролируемая с помощью гемодинамического монитора МЕС 1200 и пульсоксиметром MD 300, без тенденции к улучшению (АД = 60/0 мм рт. ст., ЧСС = 118 в минуту, ШИ - 2, Sa02 не определяется, температура тела — 35,9°С), что послужило поводом начать сосудистую поддержку но-радреналином в дозе 3 мкг/кг в минуту. Врач СМП во время транспортировки по рации сообщил в городскую клиническую больницу № 1 имени А.Н. Кабанова дежурному торакальному хирургу и анестезиологу-реаниматологу о диагнозе больной, тяжести ее общего состояния и проведенных противошоковых мероприятиях.
Больную транспортировали на реанимационной машине СМП в приемное отделение городской клинической больницы № 1 имени А.Н. Кабанова в 01 час 35 минут,
а в 01 час 40 минут ее доставили в неотложную операционную, где ей был выставлен диагноз: «Огнестрельное дробовое ранение груди слева, проникающее в плевральную полость, с повреждением легкого и 3-6 ребер. Внутриплевральное кровотечение. Гемопневмоторакс слева. Множественные инородные тела мягких тканей груди слева. Травматический шок III степени». На фоне тотальной внутривенной (фентанил + кетамин) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью была проведена (в течение 60 минут) первичная хирургическая обработка ран груди, торакотомия слева и пневмонэктомия, дренирование левой плевральной полости. Во время проведения оперативного лечения состояние больной крайне тяжелое: кожные покровы цианотичные и холодные (температура тела — 36°С), Sa02 не определяется, ЦВД — отрицательное, системная гемодинамика (АД = 70/40-60/30 мм рт. ст., ЧСС = 110-118 в минуту, минутный объем кровообращения (МОК) — 3,5л/мин, ударный объем сердца (УОС) — 30 мл, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) — 720 динхсмхс5), определяемая с помощью неинвазивного гемодинамического мониторинга аппаратом МПР 6 03, выявила гиподинами-ческий тип кровообращения даже на фоне сосудистой поддержки но-радреналином в дозе 3,5 мкг/кг в минуту и проводимой инфузионной терапии (500 мл стерофундина изотонического и 1000 мл 4 % МЖ). Также в операционной больной осуществлена реинфузия крови из плевральной полости в объеме 1000 мл. Общий объем кровопотери, определяемый на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери, составил более 3000 мл (более 50 % объема циркулирующей крови).
При поступлении в отделение реанимации больной продолжена ИВЛ в режиме CMV (Vt - 200 мл, MV - 2,9 л, Fi02 - 0,35 %), назначена инфузионно (стерофун-дин изотонический (500 мл)/4%
МЖ (1500 мл) - 1 : 3) -трансфу-зионная (свежезамороженная од-ногрупная плазма (1520 мл)/од-ногрупная эритроцитарная масса (730 мл) — 2:1) терапия в объеме 4250 мл (табл. 1), начато антибактериальное (стартовое — монотерапия цефоперазоном/сульбак-тамом (4 дня), а впоследствии по результатам микробиологических исследований крови, а именно — меронем (10 дней), тигецеклин (7 дней), левофлоксацин (6 дней), и симптоматическое лечение (анальгетики, седативные препараты, ингибиторы протонной помпы). В анализах крови у больной зарегистрирована анемия (гемоглобин
— 48 г/л; эритроциты — 1,3 х ю9), гиперлактатемия (4,2ммоль/л) и явления ДВС-синдрома (антитромбин III -39%; АЧТВ - 49,1 сек; РФМК - 18мкг/100мл) [1, 4]. Объем почасового мочеотделения
— 0 мл. Продолженный в послеоперационном периоде неинвазивный гемодинамический мониторинг аппаратом выявил гиподинамический тип кровообращения, который подтверждался высокой ЧСС (111 в минуту), низким МОК (3,8 л/ мин), УОС (35 мл) и ОПСС (840 динхсмхс5), что, в свою очередь, послужило основанием для продления сосудистой поддержки норадреналином с помощью инфу-зомата FmS со скоростью 3,5 мкг/ кг в минуту.
Через 7 часов после поступления в отделение реанимации у больной отмечается отрицательная динамика общего состояния: артериальная гипотензия (АД до 50/20 мм рт. ст.), тахикардия (до 126 в минуту) и отхождение 1300 мл транссудата по плевральному дренажу. Кроме того, на рентгенограмме органов грудной клетки — левосторонний гемоторакс. После проведенного консилиума больная взята в операционную, где ей на фоне тотальной внутривенной (фентанил + кетамин) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью выполнена (в течение 45 минут) остановка кровотечения и устранение гемоторакса. При поступлении в отделение реанимации у больной отмечался гиподинамический тип кровообращения, который поддерживался волемической
и сосудистой поддержкой, а также анемия (гемоглобин — 36 г/л; эритроциты — 1,1 х 109) и прогресси-рование ДВС-синдрома (антитромбин III -33%; АЧТВ - 50 сек; РФМК - 19 мкг/100 мл). В этой связи в программу противошоковой терапии был включен рекомбинант-ный фактор свертывания Vila (ко-агил) и увеличен объем вводимой свежезамороженной одногрупной плазмы [3], что способствовало купированию ДВС-синдрома к концу вторых суток и подтверждалось положительной динамикой антитромбина III (52 %), АЧТВ (39 сек) и РФМК (9 мкг/100 мл). В это же время у больной отмечалось восстановление почасового мочеотделения (до 55 мл/час) и смена гиподинамического типа кровообращения на нормодинамический, о чем свидетельствовали данные МОК (6,3 л/мин), УОС (57 мл) и ОПСС (ИЗО динхсмхс-5), что, в свою очередь, способствовало снижению дозы норадреналина до 0,8 мкг/кг в минуту.
В то же время проведенное исследование газового состава артериальной крови на фоне ИВЛ выявило, что у больной отмечается сниженный (210) индекс оксигена-ции (ИО = Pa02/Fi02). Изменены параметры ИВЛ — применен режим ПДКВ (5 см вд. ст.), увеличено Fi02 (до 0,5 %) и углублена нейровегетативная блокада. На этом фоне повторное исследование газового состава артериальной крови не выявило положительный динамики ИО (200). Проведенное рентгенографическое исследование обнаружило наличие инфильтратов в правом легком, что в сочетании с факторами риска (травматический шок) и острым началом (в течение первых 72 часов), а также отсутствием клинических признаков ле-вожелудочковой недостаточности, свидетельствовало о развитии у больной ОРДС [1]. Также у больной отмечалась тяжелая полиорганная недостаточность (10 баллов по шкале SOFA), которая сформировалась в следующей хронологической последовательности: острая сердечно-сосудистая, почечная, церебральная недостаточность, гемо-стазиологическая, дыхательная и печеночная [5].
Проводимая интенсивная терапия через 72 часа способствовала инволюции шока (АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 100 в минуту, температура тела — 36,7°С) и тканевой гипоперфузии (снижение лактата до 1,8ммоль/л), а также коррекции анемии (гемоглобин — 73 г/л; эритроциты — 2,1 х Ю9) и нормализации диуреза (1250 мл), что позволило прекратить сосудистую поддержку норадреналином. В этот же срок у больной регистрировался переход от нормодина-мического типа кровообращения к гипердинамическому (МОК — 7,5 л/мин, УОС - 71 мл, ОПСС -1498 динхсмхс"5), что было связано с устранением гемоциркуляторных нарушений и подтверждалось дальнейшим уменьшением содержания лактата в венозной крови (до 1,1 ммоль/л). Однако, начатый параллельно гемодинамическому
мониторингу метаболический мониторинг (непрямая калориметрия) выявил на четвертые сутки наличие у больной синдрома гиперметаболизма (потребность в энергии — 3267 ккал на фоне нейровегета-тивной блокады — морфин + про-пофол + сибазон), который подтверждали повышенный уровень глюкозы плазмы крови, а также данные альбумина и мочевины (табл. 1).
В этой связи, а также по причине отсутствия сброса желудочного содержимого по назогастральному зонду, в программу лечения была включена нутритивная энтеральная поддержка [2] изокалорической (1,0 ккал в 1 мл) полисубстратной смесью с пищевыми волокнами ну-трикомп диабет в объеме 1000 мл в сутки с помощью инфузомата со скоростью 40 мл/час. Невозможность введения большего объема
Таблица 1 Объем кровопотери и инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на догоспитальном и госпитальном этапах у больной М-кой до реторакотомии Table 1 Blood loss and infusion transfusion therapy (ITT) at prehospital and hospital stages in the patient M. before rethoracotomy
Кровопотеря на догоспитальном этапе (мл) Prehospital blood loss (ml) > 2500
Общий объем ИТТ на догоспитальном этапе (мл) Prehospital general volume of ITT (ml) 2000
Объем кристаллоидов на догоспитальном этапе (мл) Prehospital volume of crystalloids (ml) 1000
Объем коллоидов на догоспитальном этапе (мл) Prehospital volume of colloids (ml) 1000
Кровопотеря на госпитальном этапе (мл) Hospital blood loss (ml) > 500
Общий объем кровопотери (мл) General blood loss (ml) > 3000
Общий объем ИТТ на госпитальном этапе (мл) General volume of ITT at hospital stage (ml) 5770
Объем кристаллоидов на госпитальном этапе (мл) Hospital volume of crystalloids (ml) 1000
Объем коллоидов на госпитальном этапе (мл) Hospital volume of colloids (ml) 2500
Объем одногрупной эритроцитарной массы (мл) Volume of single group red blood cells (ml) 730
Объем свежезамороженной одногрупной плазмы (мл) Volume of fresh frozen single group plasma (ml) 1520
Общий объем ИТТ (мл) General volume of ITT (ml) 7750
Реинфузия (мл) Reinfusion (ml) 1000
ИТОГО (мл) Total (ml) 8750
64
ПОЛИТРАВМА
смеси и ее калорической плотности (на данный момент времени) была связана с ограниченной возможностью больной воспринимать жидкостную нагрузку в связи с имеющимся у нее ОРДС [1, 2].
Именно поэтому на четвертые сутки лечения объем инфузионной терапии был уменьшен до 1500 мл (стерофундин изотонический). В это же время проведенная муль-тиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выявила множественные инородные тела (дробь) мягких тканей грудной клетки слева и изменение правого легкого, характерное для ОРДС, а эхокарди-ографическое, ультразвуковое (обзорное брюшной полости) исследования, как и МСКТ головного мозга, не обнаружили патологических изменений. На пятые сутки у больной отмечается гипертермия (до 39°С) и увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (до 19,4 х 109/л), а также про-грессирование церебральной (эпизоды возбуждения на фоне ней-
ровегетативной блокады), легочной (ИО — 175), почечной (увеличение креатинина до 165 ммоль/л) и печеночной (увеличение билирубина до 45 ммоль/л) недостаточности, а также возрастание метаболических нарушений (увеличение глюкозы крови до 8 ммоль/л, лак-тата до 2,6 ммоль/л и потребности в энергии до 3498 ккал). Возникшие органно-системные нарушения свидетельствовали о возникновении вторичной полиорганной недостаточности, характерной для тяжелого сепсиса [6]. Определение концентрации прокальцитонина (7 нг/мл) подтверждало развитие у больной тяжелого сепсиса инфекционного генеза [6], возникшего вследствие травматического шока и оперативно не удаленных множественных инородных тел (дробь) мягких тканей грудной клетки слева.
Именно поэтому у больной на пятые сутки лечения была углублена нейровегетативная блокада, изменен режим ИВЛ (увеличено
ПДКВ до 10 см вд. ст. и Fi02 до 0,7 %), проведена смена антибио-тикотерапии с учетом полученного микробиологического пейзажа крови, уменьшен объем инфузионной терапии до 1000 мл в сутки (стерофундин изотонический), а объем энтеральной смеси увеличен до 1500 мл в связи с отсутствием ее сброса по назогастральному зонду. Кроме того, больной на 6-е, 8-е и 10-е сутки были осуществлены сеансы вено-венозной гемодиафиль-трации (объем ультрафильтрата — 1000 мл) с помощью гемопроцессо-ра PRISMA. На 7-е сутки больной выполнена операция трахеостомия для продолжения ИВЛ в прежнем режиме, а на 14-е осуществлена очередная смена антибактериальной терапии на основании полученных данных микрофлоры крови.
Проводимые лечебные мероприятия способствовали регрессу выраженности системного воспаления к 15-м суткам (табл. 2). Это, в свою очередь, обусловило инволюцию тяжелого сепсиса и уменьшение
Таблица 2
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной М-кой за период лечения
Table 2
Dynamic changes of energetic requirements, SOFA data and biochemical parameters in the patient M. during treatment period
Показатели Values Контроль Control Периоды лечения Treatment periods
3-й сутки day 3 5-е сутки day 5 7-е сутки day 7 9-е сутки day 9 11-е сутки day 11 13-е сутки day 13 15-е сутки day 15 17-е сутки day 17
Потребность в энергии (ккал/сут) Energetic requirements (kcal per day) 1814.5 ± 77.3 3267 3498 3251 3316 3104 2987 2719 2586
SOFA (баллы/points) 0 10 8 7 7 6 5 5 4
Лейкоциты, х109/л Leukocytes, xl09/l 6.8 ± 0.4 15.7 19.4 19.9 21.2 18.8 17.5 15.8 14.6
Билирубин, ммоль/л Bilirubin, mmol/1 15.0 ± 1.5 21.7 45 31 29 27 24 19.6
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/1 5.3 ± 0.2 7.6 8 7.8 7.6 6.7 5.7 5.5 5.3
Мочевина, ммоль/л Urea, mmol/1 5.1 ± 0.7 13.4 18.8 17.9 16.4 15.7 16.8 14.5
Креатинин, ммоль/л Creatinine, mmol/1 78.0 ± 5.2 123.1 165.4 141.6 135.1 129.6 122.3 119.2 119.7
Альбумин, г/л / Albumin, g/l 36.4 ± 1.3 22 23 21 23 24 26 25 27
Тромбоциты, 109/л Platelets, 109/l 240.0 ± 11.0 119 123 137 149 157 181 179 198
АЧТВ, сек / АРТТ, sec 31.0 ± 3.0 38 36.4 37.1 36.2 35.8 33.1 32.9 31.6
РФМК, мкг/ в 100 мл SFC, pg/100 ml 4.2 ± 0.3 9.5 7.3 6.5 5.7 5.1 5.4 4.9 4.3
Примечание: Контрольные исследования были проведены на 20 здоровых донорах. Note: The control examinations were conducted for 20 healthy volunteers.
выраженности полиорганной недостаточности, в первую очередь, за счет улучшения функции почек и печени. В то же время, у больной сохранялись легочная (ИО — 185) и церебральная (периодически возникающее возбуждение, 11 баллов по шкале ком Глазго в момент прерывания введения седативных и наркотических препаратов) дисфункции, что, в свою очередь, не позволяло уменьшить ПДКВ и содержание кислорода, а также исключить из программы лечения нейровегетативную блокаду. В эти же сроки у больной удалось увеличить объем энтерального питания до 2000 мл (2000 ккал) и уменьшить (до 500 мл) объем инфузи-онной терапии, что способствовало дальнейшему регрессу системного воспаления и синдрома гиперметаболизма (табл. 3).
Это, в свою очередь, обусловило на 17-е сутки улучшение функции правого легкого (ИО — 220) и, как следствие, уменьшение выраженности СПОН (табл. 3). На фоне положительной динамики ИО у больной было уменьшено ПДКВ (до 5 см вд. ст.) и Fi02 (до 0,4 %). Более того, на 19-е сутки больную, находящуюся в ясном сознании, удалось перевести на вентиляцию в режиме SIMV + PS (ИО - 260). На 20-е сутки больная вентилируется в режиме CPAP + PS (ИО -280). В это же время у больной отмечалось прогрессирование системной воспалительной реакции (табл. 3). Проведенная МСКТ головного
мозга, брюшной полости не выявила патологических изменений, но обнаружила правостороннюю пневмонию и вновь подтвердила наличие множественных инородных тел (дробь) мягких тканей грудной клетки слева. На основании полученного микробиологического исследования крови осуществлена очередная смена антибактериальной терапии, которая позволила нивелировать явления системного воспаления (табл. 3).
На 22-е сутки больная переведена в режим Р8 (ИО - 300). В это же время у пациентки происходит значимое снижение энергопотребности и мочевины сыворотки крови, а также увеличение содержания альбумина в сыворотке крови (табл. 3), что свидетельствует о коррекции синдрома гиперметаболизма. С 25-х суток больная на самостоятельном дыхании (ИО — 340), а на 28-е сутки в состоянии средней степени тяжести переведена в отделение торакальной хирургии.
Таким образом, больных с огнестрельными дробовыми ранениями груди, осложненными шоком, в связи с существующими особенностями течения данной патологии, необходимо как можно быстрее на фоне проводимой противошоковой терапии транспортировать в многопрофильные специализированные лечебно-профилактические учреждения, располагающие широкими возможностями современных лечебно-диагностических методов и технологий.
Действительно, проведенный анализ стратегии и тактики лечения больной М-кой с травматическим шоком III степени тяжести вследствие огнестрельного дробового ранения груди позволил не только выявить организационно-тактические приоритеты оказания неотложной медицинской помощи, но и определить ключевые аспекты течения болезни, а также хронологическую последовательность и структуру органно-системных нарушений. Именно поэтому организационно-тактическими приоритетами оказания неотложной медицинской помощи являлась минимизация времени: от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар; от момента поступления в стационар и до начала оперативного лечения; от начала оперативного лечения до остановки кровотечения. Значимой особенностью оперативного лечения огнестрельного дробового ранения груди у больной являлась невозможность удалить всю дробь, находящуюся в мягких тканях грудной клетки, что, в свою очередь, становилось (особенно на фоне травматического шока III степени) одной из причин развития у нее тяжелого сепсиса. Противошоковую терапию целесообразно проводить на фоне гемодинамиче-ского и лабораторного мониторинга параметров гомеостаза — для продуктивной коррекции органно-си-стемных дисфункций, которые возникали в следующей хронологи-
Таблица 3
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA и биохимических параметров у больной М-кой за период лечения
Table 3
Dynamic changes of energetic requirements, SOFA data and biochemical parameters in the patient M. during treatment period
Показатели Контроль Периоды лечения
Values Control 19-е сутки 21-е сутки 23-и сутки 25-е сутки 27-е сутки
day 19 day 21 day 23 day 25 day 27
Потребность в энергии (ккал/сут) Energetic requirements (kcal per day) 1814.5 ± 77.3 2245 2116 2217 1967 1897
SOFA (баллы/points) 0 2 2 1 1 0
Лейкоциты,хЮ9/л / Leukocytes, 109/l 6.8 ± 0.4 19.7 18.4 17.7 12.5 11.1
Билирубин, ммоль/л / Bilirubin, mmol/1 15.0 ± 1.5 16.8 17.2 16.8 15.1 16.3
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/1 5.3 ± 0.2 6.3 5.5 5.4 5.1 4.8
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/1 5.1 ± 0.7 12.6 9.6 8.9 8.5 7.4
Креатинин, ммоль/л / Creatinine, mmol/1 78.0 ± 5.2 118.4 109.4 99.78 95.5 97.3
Альбумин, г/л / Albumin, g/l 36.4 ± 1.3 26 25 28 29 28
Тромбоциты, 109/л / Platelets, 109/l 240.0 ± 11.0 211 217 216 231 238
ПОЛИТРАВМА
ческой последовательности: острая сердечно-сосудистая недостаточность, почечная и церебральная недостаточность, дисфункция гемостаза, дыхательная и печеночная недостаточность. Выраженность органно-системных дисфункций и их динамику, а также эффект от проводимой интенсивной терапии, обоснованно оценивать с помощью шкалы SOFA, что связано с особенностью развития (первичная полиорганная недостаточность вследствие травматического шока) и течения (вторичная полиорганная недостаточность вследствие сепсиса) синдрома полиорганной недоста-точностий при данной патологии. Для уменьшения выраженности системного воспаления и сепсиса, являющихся ведущими патогенетическими факторами развития и поддержания вторичных органно-си-стемных дисфункций, необходимо осуществлять антибактериальную терапию по результатам микробиологического мониторинга крови, а также проводить сеансы экстракорпорального очищения крови (гемо-диафильтрация) с момента начала и до регресса синдрома полиорганной недостаточности. Ведущей органной дисфункцией при развитии
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
Intensive therapy: national guidelines. Gelfand BR, editors. Mos-
cow: Medicine Publ., 2009. 954 p. Russian (Интенсивная терапия:
национальное руководство /под ред. Б. Р. Гельфанда. М.: Меди-
цина, 2009. 954 с.)
Parenteral and enteral: The national management. Hubutiya MSh et
al, ed. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. 799 p. Russian (Парен-
теральное и энтеральное питание: национальное руководство
/под редакцией М.Ш. Хубутия и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
799 с.)
About confirmation of the rules for clinical use of donor blood
and/or its components : the order by Ministry of Health of Rus-
sia from 02.04.2013, N 183n. 29 p. Russian (Об утверждении
правил клинического использования донорской крови и(или)
ее компонентов: приказ Министерства здравоохранения РФ от
02.04.2013 г. N° 183н. 29 с.)
Ustyantseva IM, Khokhlova OI. Features of laboratory diag-
nostics of critical conditions in patients with polytrauma. Poly-
trauma. 2013; (3): 81-90. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова
О.И. Особенности лабораторной диагностики критических
состояний у пациентов с политравмой //Политравма. 2013.
N° 3. С. 81-90.)
Khaykin IV, Rozanov IE, Maylov GE. Some mechanisms of devel-
opment of multiple organ insufficiency in victims with severe com-
bined trauma. Military Medical Journal. 2007; (3): 55-57. Russian
(Хайкин И.В., Розанов И.Е., Майлова Г.Е. Некоторые механиз-
тяжелого сепсиса, определяющей тяжесть общего состояния, является легочная (ОРДС). Патогенетически оправданным при развитии тяжелого сепсиса является проведение, параллельно гемодинами-ческому, метаболического мониторинга для целенаправленной коррекции синдрома гиперметаболизма и адьювантной терапии ОРДС с помощью методов нутритивной (энтеральной) поддержки. Стратегия и тактика ИВЛ при ОРДС должна основываться на динамике индекса оксигенации и данных мультиспиральной компьютерной томографии.
ВЫВОДЫ:
1. Стратегия и тактика неотложной помощи пострадавшим с огнестрельными дробовыми ранениями груди, осложненнми тяжелым травматическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах лечения должна осуществляться с позиций преемственности и быть алгоритмированной.
2. При поступлении пострадавших в многопрофильное специализированное лечебно-профилактическое учреждение патогенетически оправдано диагностические (об-
зорная рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови мочи, определение группы крови и резус фактора) и лечебные (как оперативные, так и консервативные) мероприятия проводить в операционной параллельно друг другу.
3. Особенностью течения болезни у больных с огнестрельными дробовыми ранениями груди, осложненными тяжелым травматическим шоком, является ранняя трансформация первичной полиорганной недостаточности во вторичную, характерную для тяжелого сепсиса.
4. Ежедневная динамическая оценка синдрома полиорганной недостаточности с помощью шкалы SOFA позволяет объективно оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии, а также своевременно осуществлять ее коррекцию в случае низкой результативности.
5. Стратегию и тактику антибактериальной терапии, в связи с особенностями течения данной патологии, целесообразно осуществлять по результатам микробиологического мониторинга крови.
мы развития полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой //Военно-медицинский журнал. 2007. N° 3. С. 55-57.) 6. Vinctnt JL. Sepsis in European intensive care units: result of the SOAP study. Critical Care Med. 2006; 34: 344-353.
Сведения об авторах:
Гирш А.О., д.м.н., доцент кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Черненко C.B., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Коржук М.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Малюк А.И., к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, БУ-300 ГКБ № 1 имени Кабанова А.Н., г. Омск, Россия.
Адрес для переписки:
Гирш А.О., ул. 24 Северная, д. 204, корп. 1, кв. 143, г. Омск, Россия, 644052
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет
Тел: +7 (3812) 66-69-95; +7 (923) 681-40-60
E-mail: agirsh@mail.ru
Information about authors:
Girsh A.O., MD, PhD, docent, chair of general surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Chernenko S.V., candidate of medical science, docent, chair of general surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Korzhuk M.S., MD, PhD, professor, head of chair of general surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Malyuk A.I., candidate of medical science, deputy head physician of surgery, Kabanov City Clinical Hospital N 1, Omsk, Russia.
Address for correspondence:
Girsh A.O., 24 Severnaya St., 294, building 1, 143. Omsk, Russia, 644052
Omsk State Medical University
Tel: +7 (3812) 66-69-95; +7 (923) 681-40-60
E-mail: agirsh@mail.ru
m
ПОЛИТРАВМА
