CC BY
135
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Современные подходы к интенсивной терапии абдоминального сепсиса
Стец В.В., ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад.
Крюков Е В Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
Шестопалов А.Е.
Статья посвящена наиболее сложной и актуальной проблеме хирургии и интенсивной терапии -абдоминальному сепсису. Изложены принципиальные вопросы патогенеза развития метаболических нарушений, значения синдрома кишечной недостаточности в формировании эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе. Разработан алгоритм интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности, особенностей нутритивной поддержки при абдоминальном сепсисе.
Ключевые слова:
интенсивная терапия, абдоминальный сепсис, синдром кишечной недостаточности, нутритивная поддержка
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 106-115.
Статья поступила в редакцию: 25.09.2017. Принята в печать: 25.09.2017.
Modern approaches to intensive therapy of abdominal sepsis
Stets V.V., Kryukov E.V., N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow
Shestopalov A.E.
The article is devoted to the most complex and urgent issue of surgery and intensive care - abdominal sepsis. Set out the principal issues of the pathogenesis of metabolic disorders, intestinal insufficiency syndrome values in the formation of endogenous intoxication and multiple organ failure in abdominal sepsis. The algorithm of intensive therapy of intestinal insufficiency syndrome features of nutritional support in abdominal sepsis.
Keywords:
intensive care, abdominal sepsis, the syndrome of intestinal failure, nutritional support
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 106-15.
Received: 25.09.2017. Accepted: 25.09.2017.
Абдоминальный сепсис остается одной из наиболее сложных проблем хирургии и интенсивной терапии. Несмотря на несомненные успехи анестезиологии, совершенствование техники оперативных вмешательств, оптимизацию методов интенсивной терапии, летальность при абдоминальном сепсисе остается достаточно высокой (35-75%) и не имеет четкой тенденции к снижению [1-5].
Наиболее частыми хирургическими заболеваниями, приводящими к развитию абдоминального сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и септического шока,
являются вторичный распространенный гнойный перитонит (вследствие деструкции или перфорации полого органа, запущенных форм острой кишечной непроходимости), послеоперационный распространенный гнойный перитонит (вследствие несостоятельности швов анастомоза), а также гнойно-некротические формы острого деструктивного панкреатита (забрюшинный панкреонекроз, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, вторичный гнойный перитонит и абсцессы различной локализации), внутрибрюшной абсцесс [1, 6-9].
Согласно данным В.С. Савельева и др. [1], клинико-па-тогенетическая характеристика абдоминального сепсиса включает наличие множественных или резидуальных очагов инфекции интра- и экстраабдоминальной локализации; рефрактерность к традиционным методам хирургического лечения; быстрое включение механизма энтерогенной транслокации микробов и токсинов; частое развитие инфек-ционно-токсического шока и полиорганного повреждения в различные сроки пред- и послеоперационного периода; необходимость длительной и неоднократной смены режимов антибактериальной терапии.
В 2011 г. Согласительная конференция Всемирного общества экстренной хирургии выделила ряд факторов, определяющих летальность при абдоминальном сепсисе: шок; пожилой возраст; высокий бал по APACHE 2; неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия; нарушения питательного статуса; сердечно-сосудистые заболевания; неспособность контролировать источник инфекции; имму-нодепрессия; гипоальбуминемия, тромбоцитопения; распространенный характер перитонита; задержка операции более 24 ч; внутрибольничный характер инфекции [10].
Современные представления о развитии патологических реакций организма, вплоть до развития СПОН, у больных абдоминальным сепсисом основаны на концепции, в которой ведущая роль принадлежит системной воспалительной реакции (СВР) на хирургическую инфекцию в брюшной полости [6, 11-13].
Абдоминальный сепсис характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и СПОН. Такая системная воспалительная реакция определяется составом и вирулентностью наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов. Частота выделения микробной флоры от больных составляет (в %): E. coli - 30, Bacteroides spp. - 17, Klebsiella spp. -14, P. aeruginosa - 13, Proteus spp. - 10, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. - 7-8 [7, 8, 14, 15].
Интоксикация бактериального происхождения при абдоминальном сепсисе в значительной степени является эндогенной за счет транслокации бактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта и с поверхности брюшины.
Одним из наиболее ярких проявлений СВР являются выраженные метаболические нарушения со сдвигом обменных процессов в сторону гиперметаболизма - гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической недостаточности, нарушением питания и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. В свою очередь, нарушения метаболизма рассматривают как ключевое звено в развитии органной и полиорганной недостаточности при критических состояниях. При абдоминальном сепсисе большое значение в формировании метаболических нарушений и СПОН имеют морфофункциональные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемые как синдром кишечной недостаточности (СКН) [2, 6, 11, 16, 17].
СКН в соответствии с определением в научной литературе обозначает сочетанные нарушения пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника, вследствие
чего кишечник становится основным источником интоксикации и главной причиной развития СПОН и абдоминального сепсиса. Это приводит к выключению кишечника из межуточного обмена и, в свою очередь, создает предпосылки для возникновения интоксикации, необратимых расстройств основных показателей гомеостаза. Исследования последних лет показали, что СКН является основным звеном в патогенезе СПОН при критических состояниях [11, 12, 18].
Угнетение моторики в сочетании с глубокими нарушениями полостного и пристеночного пищеварения, морфологическими и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке способствуют повышению проницаемости кишечного барьера для токсичных продуктов жизнедеятельности микробов и эндотоксинов, их транслокации в портальную, воротную или системную циркуляцию. Следует отметить, что в нормальных условиях системная эндотоксемия не развивается благодаря протекторной функции ретикуло-эндотелиальной системы печени. При явлениях печеночной недостаточности эндотоксин попадает в системное кровообращение и вызывает септическое состояние [1, 6, 19, 20].
Изменения проницаемости кишечной стенки и бактериальная транслокация являются важными патогенетическими звеньями развития сепсиса и полиорганной недостаточности. В целом СКН замыкает порочный круг формирования и поддержания гиперметаболизма и СПОН. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник, в свою очередь, сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций [20-22].
Признание роли ЖКТ как резервуара системной дис-семинации бактериальной микрофлоры определило введение в научный оборот такого понятия, как gut septic states, или септические состояния, исходящие из кишечника, и позволило ряду авторов признать кишечник «моторным двигателем» СПОН. Соответственно устранение явлений СКН как ведущего фактора формирования и поддержания полиорганной недостаточности является кардинальной задачей интенсивной терапии, без решения которой невозможно вывести больного из критического состояния [2-4, 6, 19, 23, 24].
Патогенетически обоснованная современная комплексная интенсивная терапия абдоминального сепсиса наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией как обязательный компонент включает адекватную коррекцию метаболических нарушений, полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма, разрешение СКН, органной дисфункции [1, 6, 7, 9, 11, 16, 18, 23, 24].
Следует отметить, что многие вопросы патогенеза развития метаболических нарушений, значения СКН в формировании эндогенной интоксикации и СПОН при абдоминальном сепсисе, а также использования различных методов интенсивной терапии, особенно направленных на коррекцию метаболических расстройств и устранение синдрома кишечной недостаточности, остаются дискутабельными.
Данные мировой литературы, многолетние практические наблюдения, комплексные исследования, проведенные в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад.
Н.Н. Бурденко» Минобороны России, позволили определить собственный подход к применению некоторых методов комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса.
Цель работы - сравнительная оценка клинической эффективности методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса.
Материал и методы
В работе приведены результаты рандомизированного клинического исследования 153 больных с абдоминальным сепсисом, из них 78 составили группу сравнения (1-я группа), а 75 - основную (2-я группа). Причина развития абдоминального сепсиса - разлитой гнойный перитонит (острая спаечная тонкокишечная непроходимость, перфорация полых органов, деструктивный аппендицит). MPI - 25,6+0,5 балла. Тяжесть состояния больных по Apache II - 17,7+0,7 балла. У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтерального питания.
Базовая терапия в обеих группах была одинаковой. В 1-й группе инфузионную терапию, включая парентеральное питание, осуществляли внутривенно объемом до 70-75 мл/кг в сутки. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода, в инфузионную терапию включали растворы для парентерального питания - СМОФКабивен (30-35 мл/кг в сутки - 2000-2200 ккал).
С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осуществляли путем введения через инфузион-ный канал зонда глюкозо-солевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель - 1 г/кг в сутки) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда.
По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки, основываясь на результатах тестовых исследований методом сегментарной перфузии, поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозо-солевого раствора (3-4-е сутки), а затем (5-6-е сутки) стандартной смеси Фрезубин оригинал (1,0 ккал/мл). Соответственно увеличению объема и пищевой ценности растворов для энтерального питания уменьшали (4-5-е сутки) объем инфузионной терапии и парентерального питания. Благодаря сочетанному парентерально-энтераль-ному питанию суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал. К 6-8-м суткам нутритивную терапию осуществляли только энтерально путем введения 2500 мл 10-20% раствора стандартной смеси (Фрезубин оригинал - 2500 ккал).
У больных 2-й группы программа энтеральной терапии СКН и коррекции нутритивно-метаболических нарушений включала использование на первом этапе фармаконутри-ентной смеси Интестамин (высокое содержание глутамина -6 г/100 мл), на втором - полуэлементной (олигопептидной) смеси (Нутриэн Элементаль), а затем поэтапный переход на иммунную смесь Реконван/ Суппортан.
С целью оценки нарушений основных параметров гоме-остаза и эффективности проводимой интенсивной терапии, помимо общеклинических методов, были использованы методы исследования параметров гемодинамики, кислородного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, уровня ферментов и гормонального статуса. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивали по данным энтерографии.
Режим бактериологического мониторинга включал ежедневный отбор проб крови, мочи, раневого экссудата в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеаль-ного экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грампо-зитивных и грамнегативных аэробов осуществляли диско-диффузионным методом.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica 5,1 для Windows (Stat Soft Inc., США). По коэффициенту корреляции Pearson оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями, на этапах исследования, оценивали по t-критерию Стьюдента (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Принципы и методы интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности
Интенсивная терапия СКН включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункцио-нальных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтераль-ное питание:
■ внутрикишечная детоксикация (декомпрессия, кишечный лаваж, энтеросорбция);
■ коррекция метаболических нарушений и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, ю-3 жирные кислоты);
■ нормализация микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики);
■ восстановление моторики (продленная эпидуральная аналгезия, прокинетики);
■ иммунокоррекция (га-3 жирные кислоты, глута-мин);
■ энтеральное питание (полуэлементные смеси, полисубстратные/специальные смеси).
I этап - интраоперационный
Комплекс лечебных мероприятий включает:
■ хирургическое устранение патологического очага;
■ адекватную санацию и дренирование брюшной полости;
■ назоеюнальную интубацию ЖКТ двухканальным не-присасывающимся зондом;
■ интраоперационную декомпрессию с одновременным промыванием и активной аспирацией кишечного содержимого.
Интубация тонкой кишки с помощью двухканального силиконового зонда и отмывание ее во время операции и в послеоперационном периоде уменьшает опасность контаминации, снижает интоксикацию, способствует более быстрому восстановлению моторной, эвакуаторной, всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки и является важным фактором профилактики послеоперационных осложнений. Оперативное вмешательство заканчивали назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтераль-ного питания.
II этап - послеоперационный
В раннем послеоперационном периоде к числу важнейших задач в комплексном лечении СКН относятся устранение нарушений функций ЖКТ и полноценная коррекция метаболических расстройств, которые обусловлены самим патологическим процессом и усугубляются в результате оперативного вмешательства.
Решение этой задачи достигается использованием полноценной декомпрессии желудка и тонкой кишки, современного арсенала средств стимуляции моторики (эпидуральная анестезия, прокинетики), применением кишечного лаважа, энтеросорбции, гипербарической оксигенации, инфузи-онной терапии, коррекции метаболизма и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты), парентерального питания с определением объективных показаний к проведению раннего энтерального питания (глю-козоэлектролитный раствор, олигомерные, полисубстратные смеси, метаболически ориентированные, смеси иммунного питания).
Внутрикишечная детоксикация - декомпрессия кишечника и проведение кишечного лаважа глюкозоэлектролит-ным раствором (2-3 л/24 ч) с добавлением энтеросорбента (энтеросгель, смекта, полисорб, ФиШант-С) в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг.
Выбор указанных энтеросорбентов основан на анализе экспериментальных исследований и оценки эффективности применения различных групп энтеросорбентов в составе интенсивной терапии перитонита, гнойно-септических состояний и экзогенных отравлений, проведенных в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России за 1991-2009 гг. [25-27]. Энтеросорбенты, используемые для внутрикишеч-ной детоксикации, малотоксичны, не травмируют слизистую оболочку ЖКТ, быстро эвакуируются из кишечника, обладают высокой сорбционной емкостью по отношению к токсичным веществам и минимальной - в отношении питательных веществ, характеризуются отсутствием десорбции в процессе эвакуации и влияния на рН среды.
Необходимость применения в ранние сроки после операции средств, восстанавливающих моторную деятельность ЖКТ, обусловлена нарушениями двигательной функции тонкой кишки как ведущего звена в патогенезе СКН.
В целях восстановления моторики ЖКТ, послеоперационного обезболивания, улучшения микроциркуляции в ме-зентерико-портальном бассейне, применяют продленную эпидуральную анестезию. Из фармакологических препаратов широкое распространение в клинической практике получили прокинетики, оказывающие на моторику кишечника не только стимулирующие, но и регуляторные эффекты [28]. В первую очередь к ним относятся:
■ домперидон - прокинетик II поколения, антагонист центральных и периферических допаминовых рецепторов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности преимущественно верхних отделов ЖКТ. Домперидон назначают по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения признаков гастропареза [28-35];
■ эритромицин - препарат выбора для больных, находящихся в критическом состоянии. Действует на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, усиливает эвакуацию содержимого из желудка. Препарат характеризуется быстрым действием (максимальную концентрацию в плазме крови измеряют через 30 мин после внутривенного введения эритромицина) [34-36];
■ тримебутин (Дебридат, Тримедат), действуя на энке-фалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики. Он оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладких мышц кишечника и спазмолитическое - при гиперкинетических. Препарат восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях пищеварительной системы, связанных с нарушениями моторики. Тримебутин (суточная доза 600 мг) действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, снижает давление сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также ответной реакции гладких мышц толстой кишки на пищевые раздражители [30, 34, 35, 37, 38].
В послеоперационном периоде инфузионную терапию, включая парентеральное питание, осуществляли внутривенно объемом до 70-75 мл/кг в сутки. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода для парентерального питания применяли систему «3 в 1» - СМОФКабивен (30-35 мл/кг в сутки - 2000-2200 ккал), а также 20% дипеп-тивен (150,0-200,0), комплекс витаминов (солювит, витали-пид) и микроэлементов (адамель).
Сравнение эффективности предложенной системы интенсивной терапии СКН и коррекции метаболических нарушений в рандомизированных исследованиях в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России показало, что ранние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитного раствора, глутамина, пищевых волокон и полуэлементных смесей, даже при частично нарушенных функциях тонкой кишки, обеспечивают полностью потребности организма
Таблица 1. Динамика основных показателей электролитного и белкового обмена в послеоперационном периоде у больных абдоминальным сепсисом (М±о)
Показатель Срок после операции, сут
1-е (n=87) 3-и (n=87) 5-е (n=87) 7-е (n=87)
Калий сыворотки, ммоль/л 3,01±0,23* 3,74±0,097** 3,95±0,112** 3,81±0,1125*
Калий эритроцитов, ммоль/л 86,3±5,809* 89,1±1,802 91,8±1,318** 89,9±8,115**
Натрий сыворотки, ммоль/л 135,2±2,36 136,5±0,881 138,3±2,05** 139,8±1,103*
Натрий эритроцитов, ммоль/л 16,0±0,78* 18,9±0,818 19,1±0,904** 20,7±1,316**
Хлориды сыворотки, ммоль/л 99,8±2,136 100,2±1,121 101,8±0,95** 102,5±1,36**
Креатинин, ммоль/л 112,38±13,26* 98,12±5,39 86,27±6,36** 80,16±9,98**
Азот мочевины, ммоль/л 15,12±3,49* 16,1±1,45 13,44±1,04** 12,73±2,05**
Глюкоза, ммоль/л 10,15±1,08* 6,5±0,49 6,8±0,61** 6,15±0,19**
Белки:
общие, г/л 60,0±0,38* 56,1±0,148** 60,7±0,116** 62,2+0,276**
альбумины, г/л 27,3±1,6* 26,2±0,8** 30,1±0,65** 32,7±0,71*
глобулины, г/л 30,7±2,7 29,8±1,5** 30,6±0,92 29,6±0,87**
альбумино-глобулиновый коэффициент (А/Г) 1,01±0,02 0,87±0,01** 1,01±0,03 1,1±0,05**
*- p<0,05 (по отношению к нормальным показателям), ** - p<0,05 (по отношению к первым суткам).
калоража убедительно показали возможность нормализации основных показателей белкового и электролитного обмена в ранние сроки послеоперационного периода (табл. 1).
В целом результаты проведенных исследований показали, что активная декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж, энтеросорбция в сочетании с правильно подобранным и проведенным по представленной технологии искусственным лечебным питанием с обязательным и ранним включением фармаконутриентов (глутамин, ю-3 жирные кислоты), смесей для энтерального питания являются лечебными факторами, способствующими разрешению СКН и, тем самым, улучшению результатов лечения абдоминального сепсиса.
Взаимосвязь синдрома кишечной недостаточности с формированием и разрешением полиорганной недостаточности
Анализ влияния СКН на характер и формирование полиорганной недостаточности (ПОН) показал, что частота развития ПОН при СКН II-III степени у больных абдоминальным сепсисом в 1-3-е сутки после оперативного вмешательства составляла 81,3%.
На фоне проведения декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и стандартной нутритивной поддержки СКН II-III степени полностью разрешается к 9-10-м суткам. При этом положительная динамика восстановления функций ЖКТ отмечается на 5-6-е сутки. Одновременно с СКН в 87,9% случаев диагностировали ПОН с преимущественным поражением четырех органов. Следует отметить, что клиническая выраженность функциональных нарушений различных органов, а также сроки их проявления оказались тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью агрессивного воздействия СКН (рис. 1).
В динамике от первых к 5-м суткам тяжесть ПОН нарастала с 6,1±0,4 до 11,2±0,3 балла. При этом не только увеличивалось количество органов в структуре ПОН, но и менялась тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем. Так, несмотря на положительную динамику разрешения синдрома острого легочного повреждения
СКН II степени СКН III степени
□ 2 органа Ш3 органа
□ 3 органа Ш4 органа
□ 4 органа Ш5 органов
Рис. 1. Структура полиорганной недостаточности при синдроме кишечной недостаточности (СКН) II и III степени
в белке и энергии, способствуют восстановлению деятельности желудка и кишечника, нормализации водно-электролитного обмена. Сочетание внутрикишечных инфузий с парентеральным питанием, а затем полным энтеральным питанием иммунными смесями давали выраженный положительный метаболический эффект, создавая тем самым оптимальные условия для перехода на полное энтеральное зондовое питание.
Следует также отметить, что раннее включение в комплекс мероприятий, проводимых в процессе интенсивной терапии, внутрикишечных инфузий корригирующих растворов с включением глутамина и набора смесей энтерального питания (полуэлементные, стандартные, иммунные) способствовало усилению детоксикационного эффекта, устранению метаболического компонента СПОН, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса.
В то же время результаты раннего использования в составе искусственного лечебного питания у больных с абдоминальным сепсисом внутрикишечных инфузий корригирующих растворов и питательных смесей, увеличение
(СОЛП), в 36,1% случаев на 3-5-е сутки развился острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), к 5-м суткам частота развития (острой печеночной недостаточности (ОПечН) возрастала до 53,8%, тяжелый сепсис развился у 35,4% больных. Начиная с 5-6-х суток, СКН регрессировал и параллельно начинала разрешаться ПОН, тяжесть, которой уменьшалась на 7-9-е сутки до 3,2±0,5 балла. При проведении корреляционного анализа между динамикой разрешения СКН и СОЛП/ ОРДС, ОПН (острая почечная недостаточность), ОПечН, сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) были получены результаты, свидетельствующие о высокой степени их взаимосвязи, - коэффициент корреляции 0,94 (p<0,05).
Влияние энтеральной терапии на микроэкологию тонкой кишки и эндотоксикоз у больных с СКН при абдоминальном сепсисе
При бактериологическом исследовании материала от 153 больных абдоминальным сепсисом (ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России) в видовом составе тонкокишечного содержимого были определены как типичные представители микрофлоры этой экологической ниши (стафилококки, стрептококки, энтерококки, аэробные бациллы), так и микроорганизмы (до 108 мт/г), относящиеся к фекальной микрофлоре (клебсиеллы, клостридии, бактероиды). Количество видов микроорганизмов колебалось от 3 до 9. Данная картина свидетельствует о том, что на фоне пареза кишечника и нарушенного пристеночного и полостного пищеварения происходила гиперколонизация в тонкой кишке, а также имела место восходящая колонизация из дисталь-ных отделов пищеварительного тракта. Отмечено, что одни и те же виды микроорганизмов встречались в посевах тонкокишечного содержимого и экссудата брюшной полости и крови. Однородность высеваемых культур свидетельствует о бактериальной транслокации. Микробный пейзаж экссудата у большинства больных был представлен аэробно-анаэробными ассоциациями и соответствовал таковому в содержимом кишки.
При исследовании в первые сутки в перитонеальном экссудате оределялись не только различные аэробные кокки
и грибы рода Candida, но и ассоциации грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых доминирующее положение занимали представители энте-робактерий (кишечная палочка - 44%, протей - 20, клеб-сиеллы - 16, псевдомонады - 32, бактероиды - 20%).
Количество видов микроорганизмов составляло от 4 до 6. Суммарная бактериальная контаминация перитонеального экссудата - 106-108 КОЕ/мл.
Клинические проявления развивающегося в этот период инфекционного процесса в брюшной полости характеризовались выраженным парезом кишечника и тяжелой эндогенной интоксикацией. При изучении основных лабораторных показателей в первые сутки после операции у больных выявлены: лейкоцитоз (11,1-19,6х109/л) с палочкоядерным сдвигом (31-38%), повышение уровня средних молекул крови (0,408-0,611 усл. ед.) и лейкоцитарного индекса интоксикации (6,00-6,89 усл. ед.), повышение в крови глюкозы (12,5-13,1 ммоль/л), креатинина (109,1-211,3 мкмоль/л) и азота мочевины (14,6-15,1 ммоль/л).
В группе сравнения (n=78), получавших традиционную интенсивную терапию в течение 7-10 сут, уменьшение количества положительных результатов посева микробной флоры проходило на 3-4 сут позже, чем в основной группе (n=75). Исследование экссудата брюшной полости в динамике показало, что у 8% больных на 3-4-й день после операции изменялись микробный пейзаж и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам (цефалоспо-рины, имипенем, фторхинолоны и аминогликозиды). При целенаправленном микробиологическом исследовании в 24% проб выявлены только аэробные микроорганизмы, в 48% -анаэробные (64% проб). Выделение микробной флоры (клебсиеллы, клостридии, бактероиды) из тонкой кишки и перитонеального экссудата у больных данной группы отмечалось вплоть до 6-7-х суток послеоперационного периода. E. coli высевалась в 4% случаев из перитонеального экссудата, микробное число составляло 104 мт/г (табл. 2).
На фоне лечения больных основной группы с включением энтеросорбции, фармаконутриентов (глутамин) и раннего энтерального питания выявили более интенсивное уменьшение КОЕ в биологических жидкостях по отношению к группе сравнения. Еще более выраженным было уменьшение выделенного количества видов микроорганизмов. Проведение
Таблица 2. Динамика выделения основных микроорганизмов из биологического материала больных 1-й и 2-й групп
Микроорганизм Группа Исследуемый материал и удельный вес положительных высевов (%) в динамике, сут
I тонкокишечное содержимое I экссудат брюшной полости
Staphylococcus spp. 1-я 36 20 8 64 16 4
2-я 38,5 7,7 - 38,5 7,7 -
E. faecalis 1-я 12 8 16 8 4 4
2-я 11,5 3,9 - 7,7
Streptococcus spp. 1-я 28 16 4 36 12 -
2-я 23,1 3,9 - 23,1 - -
E. coli 1-я 48 20 32 44 16 4
2-я 42,3 11,5 - 38,5 3,9
Микробное число, мт/г (по Нейбауэру) 1-я 107-108 105-107 104-105 106-108 105-106 104
2-я 107-108 104-105* - 106-108 104-105* -
Примечание.«-» - роста микроорганизмов нет; * - р<0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
Таблица 3. Динамика показателей маркеров интоксикации у больных 1-й и 2-й групп (М±а)
Показатель Группа Сроки после операции, сут
1-е 3-и 5-е 7-е
Лейкоциты, *109/л 1-я 11,6±1,08 7,2±0,4 6,9±0,4 7,6±0,5
2-я 11,1±1,3 7,0±0,5* 6,7±0,5* 6,9±0,34*
Палочкоядерные 1-я 31,8±3,1 18,6±4,6 14,2±0,2 8,6±0,7
лейкоциты, % 2-я 32,2±4,8 15,1±2,0* 9,7±1,2* 6,7±1,2*
Уровень средних молекул 1-я 0,411±0,05 0,401±0,03 0,343±0,01 0,341±0,02
крови, усл. ед. 2-я 0,408±0,04 0,399±0,02* 0,332±0,02* 0,271±0,01*
Лейкоцитарный индекс 1-я 6,89±0,70 3,48±0,82 2,83±0,51 2,78±0,61
интоксикации, усл. ед. 2-я 6,15±0,80 2,82±0,14* 2,41±0,42* 2,03±0,43*
Примечание. * р - <0,01 по отношению к 1-м суткам; р<0,05 по отношению к показателям 1-й группы.
интенсивной терапии СКН в основной группе оказало выраженный эффект практически на весь спектр микрофлоры, высеваемой из тонкой кишки и брюшной полости. Так, уже к 3-м суткам лечения у 23 (88,5%) больных роста микрофлоры из брюшной полости не получено, а кишечная палочка обнаруживалась лишь у 1 (3,9%) больного. К 5-м суткам у 100% больных посевы роста патогенных микроорганизмов из тонкой кишки и промывной жидкости из брюшной полости были отрицательными (см. табл. 2).
Оценивая эффективность комплексной энтеральной терапии с применением глутамина, следует отметить, что уже на 3-и сутки она позволяет подавить рост патогенной микрофлоры кишечника у 61,5% больных.
Использование этапной энтеральной коррекции с ранним энтеральным питанием олигопептидными смесями способствовало деконтаминации кишечника и уменьшению интенсивности бактериальной транслокации, что было доказано микробиологическим исследованием желудочного и кишечного содержимого, перитонеального экссудата и крови, положительной клинико-лабораторной динамикой по маркерам эндотоксикоза.
Таким образом, применение цитопротектора глутамина и пребиотиков в комплексном патогенетическом лечении синдрома кишечной недостаточности у больных абдоминальным сепсисом способствует укреплению кишечного барьера и снижению бактериальной транслокации.
При динамическом изучении маркеров эндотоксикоза выявлено, что активная декомпрессия, кишечный лаваж и энтеросорбция оказали выраженный детоксикационный эффект у всех обследованных больных, но сравнительный анализ результатов при контроле за состоянием основных показателей эндотоксикоза у больных 1-й и 2-й групп позволил обнаружить разнонаправленность динамики в устранении интоксикации.
Энтеральная терапия по предложенной схеме у больных 2-й группы способствовала устранению интоксикации в более короткие сроки по сравнению с показателями в 1-й группе. При рассмотрении показателей интоксикации в 1-й группе к 3-м суткам лейкоцитоз уменьшался до 7,2+0,4х109 г/л (р<0,001). К 7-м суткам уровень средних молекул крови снизился до 0,341+0,02 усл. ед. (р<0,01), лейкоцитарный индекс интоксикации до 2,78+0,61 усл. ед. (р<0,001) и палочкоядерный сдвиг нормализовался до 8,6+0,7% (р<0,001) (табл. 3).
Установлено, что на фоне декомпрессии желудочно-кишечного тракта, кишечного лаважа, энтеросорбции, энте-рального введения глутамина и пребиотиков на 2-3-и сутки происходило быстрое снижение лейкоцитоза с 11,1+1,3 до 7,0+0,5х109/л (р<0,001) и лейкоцитарного индекса интоксикации - с 6,15+0,82 до 2,82+0,14 усл. ед. (р<0,001). К 7-м суткам уровень средних молекул крови и лейкоцитарная формула достигали нормальных значений.
Следует отметить, что снижение интоксикации снимает нагрузку с функции почек и печени. На фоне детоксика-ционной терапии восстанавливается детоксицирующая функция печени и почек, которая прослеживалась по динамике изменений концентрации креатинина и азота мочевины в крови. Концентрация креатинина от первых суток к 3-м снижалась с 109,04+5,65 до 83,8+6,8 мкмоль/л (р<0,001), к 7-м - до 76,1+4,8 мкмоль/л (р<0,001), азота мочевины - с 15,1+2,4 до 12,9+1,4 ммоль/л (р<0,001) к 5-м суткам, к 7-м - 11,5+2,1 ммоль/л. При этом следует отметить, что у больных 1-й группы содержание креатинина на 3-и сутки оставалось высоким (99,12+4,38 мкмоль/л), а азот мочевины к 5-м суткам возрастал с 14,6+2,1 до 17,6+1,5 ммоль/л.
По-видимому, активный метаболизм глутамина в тонкой кишке влияет на восстановление нормально функционирующей слизистой оболочки, а пребиотиков - на восстановление барьера слизистой кишки, препятствующего транслокации бактерий и всасыванию токсинов, и в основной группе это происходило на 2-3 дня раньше, чем в группе сравнения. Таким образом, применение глутамина и раннего энтерального питания в комплексе интенсивной терапии СКН восстанавливает кишечный барьер и приводит к снижению бактериальной транслокации и эндогенной интоксикации.
Результаты выполненных исследований свидетельствуют о том, что предложенная тактика интенсивной терапии СКН путем применения энтеросорбции, фармаконутриентов (глу-тамин), раннего энтерального питания, продленной эпиду-ральной анестезии у больных абдоминальным сепсисом по сравнению со стандартной интенсивной терапией способствует более быстрому разрешению СКН. В свою очередь, разрешение СКН II-III степени коррелирует со снижением тяжести ПОН (г=0,95), а восстановление барьерной функции тонкой кишки приводит к снижению эндогенной интоксикации с общим улучшением результатов лечения абдоминального сепсиса.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Стец Валерий Викторович - начальник Центра анестезиологии и реанимации ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: vast15@yandex.ru
Крюков Евгений Владимирович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, начальник ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: gvkg.300@mail.ru
Шестопалов Александр Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, консультант анестезиолог-реаниматолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: ashest@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев, В.С., Гельфанд, Б.Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение : практическое руководство. М. : МИА, 2010.
2. Chamisa I. A cLinicopathologicaL review of 324 appendices removed for acute appendicitis in Durban, South Africa: a retrospective analysis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009. Vol. 91, N 8. P. 688-692.
3. Merlino J.I., Malangoni M.A., Smith C.M., Lange R.L. Prospective randomized trials affect the outcomes of intraabdominal infection // Ann. Surg. 2001. Vol. 233, N 6. P. 859-866.
4. Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Leppaniemi A. et al. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study // World J. Emerg. Surg. 2012. Vol. 7, N 1. P. 36. doi: 10.1186/17497922-7-36.
5. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E. et al. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference // Crit. Care Med. 2003. Vol. 31. P. 1250-1256.
6. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). М. : Мед Эксперт Пресс, 2005. С. 46.
7. Костюченко А.А., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск : Интел Тек, 2001. 208 с.
8. Slater B. Acute Abdomen and HIV/AIDS. Mount Sinai School of Medicine, 2003.
9. Babinchak T., Ellis-Grosse E., Dartois N., Rose G.M. et al. The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections: analysis of pooled clinical data // Clin. Infect. Dis. 2005. Vol. 41, suppl. 5. P. S354-S367.
10. WSES consensus conference. Guidelines for first - line management of intra-abdominal infections // World J. Emerg. Surg. 2011. Vol. 6. P. 2.
11. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002.
12. Gabe S.M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans // Clin. Nutr. 2001. Vol. 20, N 3. Р. 107-111.
13. Mohan P., Venkataraman J. Prevalence and risk factors for unsuspected spontaneous ascitic fluid infection in cirrhotics undergoing therapeutic paracentesis in an outpatient clinic // Indian J. Gastroenterol. 2011. Vol. 30, N 5. P. 221-224.
14. Chandra A., Srivastava R.K., Kashyap M.P. et al. The antiinflammatory and antibacterial basis of human omental defense: selective expression of cytokines and antimicrobial peptides // PLoS One. 2011. Vol. 6, N 5. Article ID e20446.
15. Sia I.G., Wieland M.L. Current concepts in the management of tuberculosis // Mayo Clin. Proc. 2011. Vol. 86, N 4. P. 348-361.
16. Riche F.C., Dray X., Laisne M.J. et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis // Crit. Care. 2009. Vol. 13, N 3. P. R99.
17. Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., DiPiro J.T. et al. Therapeutic agents committee of the surgical infections society. The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal infections: evidence for the recommendations // Surg. Infect (Larchmt). 2002. Vol. 3, N 3. P. 175-233.
18. Quirk J. Malnutrition in critically ill patients in intensive care units // Br. J. Nurs. 2000. Vol. 9. Р. 537-541.
19. Delibegovic S., Markovic D., Hodzic S. APACHE II scoring system is superior in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforative peritonitis // Med. Arh. 2011. Vol. 65, N 2. P. 82-85.
20. Bengmark S. Nutrition of the critically III - a 21st century perspective // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 1. P. 162-207.
21. Nespoli L., Coppola S., Gianotti L. The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional support of malnourished surgical patients // Nutrients. 2012. Vol. 4. P. 1230-1236.
22. Hur H., Kim S.G., Shim J.H. et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial // Surgery.
2011. Vol. 149. P. 561-568.
23. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Kok N.F. et al. Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery // Br. J. Surg. 2007. Vol. 94. P. 555-561.
24. Marimuthu K., Varadhan K., Ljungqvist 0. et al. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery // Ann. Surg.
2012. Vol. 255. P. 37-48.
25. Бутров А.В., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М. Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой абдоминальной патологии // Вестн. РУДН. 2008. № 3. С. 35-41.
26. Шестопалов А.Е., Попова Т.С. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Гл. 2.7. Нутритивная терапия при критических состояниях; Гл. 6.1. Патофизиология синдрома кишечной недостаточности / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
27. Пасько В.Г., Карпун Н.А., Половников С.Г., Шестопалов А.Е. Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Мед. альманах. 2009. № 3 (8). С. 38-43.
28. Шестопалов А.Е., Панова Н.Г. Послеоперационная фармакотерапия нарушений моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта // Вестн. интенсивной терапии. 2010. Прил. к № 5. «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». С. 38.
29. Луфт В.М., Шестопалов А.Е., Лейдерман И.Н., Свиридов С.В. и др. Нутритивно-метаболическая терапия сепсиса. Основные принципы и технологии. 4-е изд., доп. и перераб. Гл. 6. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / под ред. Б.Р. Гель-фанда. М. : Медицинское информационное агентство, 2017. С. 170-197.
30. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Луфт В.М., Тропская Н.С. и др. Эн-теральная терапия и нутритивная поддержка при синдроме кишечной недостаточности // Парентеральное и энтеральное питание : национальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салта-нова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Гл. 28. С. 508- 538.
31. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. 2010. Vol. 53, N 3. P. 397-417.
32. SarteLLi M., Catena F., Di Saveri S. Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper // World J. Emerg. Surg. 2014. Vol. 9. P. 22.
REFERENCES
1. Savel'ev, V.S., Gel'fand, B.R., et al. Sepsis: classification, clinical-diagnostic concept and treatment: practice guidelines. Moscow: MIA; 2010. (in Russian)
2. Chamisa I. A clinicopathological review of 324 appendices removed for acute appendicitis in Durban, South Africa: a retrospective analysis. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91 (8): 688-92.
3. Merlino J.I., Malangoni M.A., Smith C.M., Lange R.L. Prospective randomized trials affect the outcomes of intraabdominal infection. Ann Surg. 2001; 233 (6): 859-66.
4. Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Leppaniemi A., et al. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study. World J Emerg Surg. 2012; 7 (1): 36. doi: 10.1186/1749-7922-7-36.
5. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E., et al. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-6.
6. Ermolov A.S., Popova T.S., Pakhomova G.V., Uteshev N.S. Syndrome of intestinal failure in emergency abdominal surgery (from theory to practice). Moscow: Med Ekspert Press; 2005: 46 p. (in Russian)
7. Kostyuchenko A.A., Zheleznyy O.K., Shvedov A.G. Enteral artificial feeding in clinical medicine. Petrozavodsk: Intel Tek; 2001: 208 p. (in Russian)
8. Slater B. Acute Abdomen and HIV/AIDS. Mount Sinai School of Medicine; 2003.
9. Babinchak T., Ellis-Grosse E., Dartois N., Rose G.M., et al. The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections: analysis of pooled clinical data. Clin Infect Dis. 2005; 41 (suppl. 5): S354-67.
10. WSES consensus conference. Guidelines for first - line management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2011; 6: 2.
11. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh., Leyderman I.N. Nutritional support of patients in critical conditions. Moscow; 2002. (in Russian)
12. Gabe S.M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans. Clin Nutr. 2001; 20 (3): 107-11.
33. Mazuski J.E., Solomkin J.S. Intra-abdominal infections // Surg. Clin. North Am. 2009. Vol. 89, N 2. P. 421-437.
34. Синдром нарушенного пищеварения в неотложной медицине : учебно-методическое пособие / под ред. В.М. Луфта. СПб. : Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2015.
35. Алексеева Е.В., Попова Т.С., Баранов Г.А. и др. Прокинетики в лечении синдрома кишечной недостаточности // Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2011. № 4. С. 125-129.
36. Стец В.В., Панова Н.Г., Шестопалов А.Е., Зырянов В.А. и др. Эффективность энтерального введения фармаконутриентов в коррекции метаболических нарушений и разрешении синдрома кишечной недостаточности у больных, перенесших расширенные гастропанкреатодуо-денальные резекции // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 1 (Анестезиология и реаниматология). С. 30-36.
37. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М. : Медицина,1991. 240 с.
38. Tandon P., Garcia-Tsao G. Renal dysfunction is the most important independent predictor of mortality in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9, N 3. P. 260-265.
13. Mohan P., Venkataraman J. Prevalence and risk factors for unsuspected spontaneous ascitic fluid infection in cirrhotics undergoing therapeutic paracentesis in an outpatient clinic. Indian J Gastroenterol. 2011; 30 (5): 221-4.
14. Chandra A., Srivastava R.K., Kashyap M.P., et al. The antiinflammatory and antibacterial basis of human omental defense: selective expression of cytokines and antimicrobial peptides. PLoS One. 2011; 6 (5): e20446.
15. Sia I.G., Wieland M.L. Current concepts in the management of tuberculosis. Mayo Clin Proc. 2011; 86 (4): 348-61.
16. Riche F.C., Dray X., Laisne M.J., et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis. Crit Care. 2009; 13 (3): R99.
17. Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., DiPiro J.T., et al. Therapeutic agents committee of the surgical infections society. The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal infections: evidence for the recommendations. Surg Infect (Larchmt). 2002; 3 (3): 175-233.
18. Quirk J. Malnutrition in critically ill patients in intensive care units. Br J Nurs. 2000; 9: 537-41.
19. Delibegovic S., Markovic D., Hodzic S. APACHE II scoring system is superior in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforative peritonitis. Med Arh. 2011; 65 (2): 82-5.
20. Bengmark S. Nutrition of the critically III - a 21st century perspective. Nutrients. 2013; 5 (1): 162-207.
21. Nespoli L., Coppola S., Gianotti L. The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional support of malnourished surgical patients. Nutrients. 2012; 4: 1230-6.
22. Hur H., Kim S.G., Shim J.H., et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial. Surgery. 2011; 149: 561-8.
23. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Kok N.F., et al. Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery. Br J Surg. 2007; 94: 555-61.
24. Marimuthu K., Varadhan K., Ljungqvist O., et al. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012; 255: 37-48.
25. Butrov A.V., Shestopalov A.E., Borisov A.Yu., Gatagazheva M.M. Nutritional support in intensive care for acute abdominal pathology. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov [Journal RUDN]. 2008; (3): 35-41. (in Russian)
26. Shestopalov A.E., Popova T.S. Intensive therapy: national leadership: in 2 vol. Ch. 2.7. Nutritional therapy in critical conditions; Ch. 6.1. Pathophysiology of intestinal failure. Edited by B.R. Gel'fand, A.I. Saltanov. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
27. Pas'ko V.G., Karpun N.A., Polovnikov S.G., Shestopalov A.E. Correction of metabolic disorders and nutritional support in intensive care for peritonitis in patients with severe concomitant injury. Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2009; (3): 38-43. (in Russian)
28. Shestopalov A.E., Panova N.G. Postoperative pharmacotherapy of gastrointestinal tract motor-evacuation function disorders. Vestnik intensivnoy terapii [Intensive Care Herald]. 2010. Ad. to No. 5. "Standards and individual approaches in anesthesiology and resuscitation": 38. (in Russian)
29. Luft V.M., Shestopalov A.E., Leyderman I.N., Sviridov S.V., et al. Nutritional-metabolic therapy of sepsis. Basic principles and technologies. 4th edition, revised and enlarged. Ch. 6. Sepsis: classification, clinical-diagnostic concept and treatment. Edited by B.R. Gelfand. Moscow: Medical News Agency; 2017: 170-7. (in Russian)
30. Popova T.S., Shestopalov A.E., Luft V.M., Tropskaya N.S., et al. Enteral therapy and nutritional support for intestinal failure. In: Parenteral
and enteral nutrition: national guideline. Edited by M.Sh. Khubutiya, T.S. Popova, A.I. Saltanov. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. Chapter 28: 508-38. (in Russian)
31. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010; 53 (3): 397-417.
32. Sartelli M., Catena F., Di Saveri S. Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2014; 9: 22.
33. Mazuski J.E., Solomkin J.S. Intra-abdominal infections. Surg Clin North Am. 2009; 89 (2): 421-37.
34. Maldigestion syndrome in emergency medicine: study guide. Ed. by V.M. Luft. St. Petersburg: Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of First Aid; 2015. (in Russian)
35. Alekseeva E.V., Popova T.S., Baranov G.A., et al. Prokinetics in intestinal failure treatment. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik [Kremlin medicine. Clinical Herald]. 2011; (4): 125-9. (in Russian)
36. Stets V.V., Panova N.G., Shestopalov A.E., Zyryanov V.A., et al. Effi cacy of enteral route of administration for pharmaconutrients in correcting metabolic disorders and relieving syndrome of intestinal insuffi ciency in patients aft er extended gastropancreatoduodenal resection. Effektivnaya farmakoterapiya. Anesteziologiya i reanimatologiya [Effective Pharmacotherapy. Anesthesiology and Resuscitation]. 2015; (1): 30-6. (in Russian)
37. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalov A.E. Syndrome of intestinal failure in surgery. Moscow: Meditsina; 1991: 240 p. (in Russian)
38. Tandon P., Garcia-Tsao G. Renal dysfunction is the most important independent predictor of mortality in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (3): 260-5.
