CC BY
18
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831-001.34-02:616831-008.333.1 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90388
ЛЬЧИШИН О.Я.1, А1ЖАКЯ.1.2
1 Льв1вський нац'юнальний медичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв/в, Укра'/на
2 КМКЛШМД м. Льв/в, Украна
ВПЛИВ МОН1ТОРИНГУ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕПНОГО ТИСКУ В ПАЦ16НТ1В П1СЛЯ ВИДАЛЕННЯ ГЛ1АЛЬНИХ ПУХЛИН 31 ЗНАЧНИМ МАС-ЕФЕКТОМ ТА ДИСЛОКАЦ1ЙНИМ СИНДРОМОМ
Резюме. Усmаmmi наведено випадкиуспшноголжування злояксного набряку-набухання головного мозку вранньому тсляоперацшному перiодi тсля видалення пухлин головного мозку, коли спосте-ргалось пролабування мозковог речовини в трепанацшне вкно. 1нтенсивна протинабрякова тера-тя проводилася тд контролем внутршньочерепного тиску, який вимiрювали через встановлений субдуральний катетер. Пропонований метод е доступним для вiддiлень штенсивног терапи, я^ забезпечет стандартними полiфункцiональними монторами.
Ключовi слова: внутршньочерепний тиск; набряк-набухання головного мозку; монторинг; гл-альт пухлини головного мозку
Вступ
При оперативних втручаннях iз приводу но-воутворень головного мозку, переважно медю-базально! локалiзащi, спостерпаеться значний цитотоксичний набряк головного мозку, а при ви-даленш великих конвекситальних новоутворень зi значним дислокацшним синдромом та компресь ею конвекситальних вен розвиваються набряк речовини мозку та пролабування в трепанацшний дефект. 1нтраоперацшно за допомогою проти-набряково! терапп (машт, гшертошчний розчин, фуросемiд, дексаметазон), люмбально! пункцп не завжди вдаеться вкласти юстковий клапоть у трепанацшне вiкно.
У таких випадках юстковий клапоть вшиваеть-ся в жирову клiтковину передньо! стiнки черевно! порожнини, у субдуральний проспр вкладаеться полiхлорвiнiловий дренаж, який виводиться через контрапертуру на шюр^ проводиться пластика твердо! мозково! оболонки, пошарове зашиття шюри.
З огляду на ймовiрнiсть тривалого перебування пацiента в наркоз^ загрозу наростання невролопч-ного дефщиту в план раннього пiсляоперацiйного ведення пацiента включено приеднання субдураль-
ного дренажу до системи вимiрювання внутршньочерепного тиску (ВЧТ), додаткове дренування лжвору через дренажну систему, раннш тсляопе-рацiйний контроль за допомогою комп'ютерноï то-мографИ (КТ) через 6 та 12 годин.
Вимiрювання ВЧТ дозволяе адекватно швидко пщбрати протинабрякову терапiю та спрогнозувати виведення пацiента з медикаментозного сну.
Практика вимiрювання ВЧТ у раннiй тсля-операцiйний перiод у хворих iз новоутвореннями головного мозку не е поширеною (Anne J. Moore, David W. Newell, 2010; Takanori Fukushima et al., 2010).
Метою нашого дослiдження було з'ясувати до-щльшсть монiторингу ВЧТ у пацiентiв iз ново-утвореннями головного мозку, а саме для корек-цИ протинабряковоï терапИ залежно вщ динамiки ВЧТ.
Проведено монiторування ВЧТ у 8 пащенпв за останнш рiк: iз них трое чоловЫв та п'ять ж1нок вь ком вщ 49 до 72 роюв.
Методи монiторингу ВЧТ подiляються на люм-бальнi, iнфратенторiальнi та супратенторiальнi, до яких належать iнтравентрикулярнi, субарахнощаль-но-субдуральнi та iнтрапаренхiматознi.
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: 1льчишин Олеся Ярославiвна, асистент кафедри анестезюлоги та штенсивно''' терапй' ФПДО, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Укра'на; e-mail: lesja.rav@gmail.com For correspondence: Olesia Ilchyshyn, Assistant of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: lesja.rav@gmail.com
130
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 8(79) • 2016
Найбшьш сучасними е iHTpanapeHxiMaT03Hi датчики, у яких трансдюсер розташований на дис-тальному кiнцi катетера (фiброоптичнi трансдюсе-ри «Camino» та MiKpoceHcopHi «Codman»). Датчики цього типу характеризуються високою тoчнicтю, Mi-нiмальнo травмують тканину мозку i не вимагають повторного калiбpування. Основним нeдoлiкoм мо-шторингу ВЧТ з використанням штрапаренх1матоз-них датчиюв е висока ваpтicть мoнiтopiв та витрат-них матepiалiв [1, 3].
На противагу методикам i3 використанням па-peнхiматoзних датчикiв, для методу мошторингу ВЧТ через субдуральний або iнтpавeнтpикуляpний катетер може застосовуватися стандартний багато-функцioнальний мoнiтop iз лiнiею iнвазивнoгo ви-мipювання тиску.
Мoнiтopинг ВЧТ через шлуночковий дренаж, встановлений шляхом вентрикулостомп, вва-жаеться золотим стандартом. Перевагою цього методу е можливють дренування лжвору та введення лжарських пpeпаpатiв безпосередньо в шлуночкову систему, а також низька вартють витратних матepiалiв. Недолжи даного методу пoв'язанi з ризиком пошкодження функщональ-но важливих зон та судин головного мозку, ризиком шфекцшних ускладнень та можливютю об-туращ! катетера [3].
Беручи до уваги, що при внутршньочерепнш гшертензп часто складно катетеризувати компресо-ванi шлуночки, тeхнiчнo пpocтiшим е встановлення субдурального катетера для мотторингу ВЧТ. Ура-ховуючи наявнicть вщповщного обладнання, вipo-гiднicть отримуваних результапв i низьку ваpтicть витратних матepiалiв, саме цей метод ми використа-ли для мoнiтopингу ВЧТ.
Опис ключного спостереження
Пацiентка Н., вж 62 р., iз пoпepeднiм дiагнo-зом: новоутворення мeдioбазальних вщдшв лобно-скронево! частки головного мозку злiва. Госшталь зована у КМКЛШМД в плановому порядку. Стан хворо! на момент госттатзацп середньо! тяжкocтi, притомна, 14 балiв за шкалою ком Глазго (ШКГ), скарги на пoмipний бiль голови, cлабicть у правих кшщвках. На МРТ глiальнe утворення з великим перифокальним набряком зi змiщeнням середин-них структур 7 мм.
Рисунок 1. Результати вим1рювання ВЧТ
^ш
У плановому порядку проведено оперативне втручання, а саме тотальне видалення новоутворення тд ендотрахеальним наркозом i3 повною мюре-лаксацieю. Iнтраоперацiйно спостерiгався значний набряк головного мозку з пролабуванням мозково! тканини в трепанацiйне вжно. Використана проти-набрякова терап1я, шдвищене положення голови на 45° недостатньо ефективш. Ураховуючи вказану вище ситуащю, пщ час операщ! в субдуральний про-стiр встановлено полiхлорвiнiловий катетер для ви-мiрювання й корекщ! ВЧТ.
У пiсляоперацiйному перiодi пащентку переведено у вщдшення штенсивно! терапп (В1Т), де продовжено штучну вентиляцiю легень у режимi нормовентилящ! (респiратор iVent, 1зра!ль) та ш-тенсивну терапiю згщно з протоколом, проводився вщповщний контроль за життево важливими показ-никами, а також розпочато вимiрювання ВЧТ.
Монiторинг ВЧТ здшснювали полiфункцiо-нальним монiтором IntelliVue Patient Monitor MP40 (Philips) iз лiнiею для iнвазивного вимiрювання тиску через субдуральний заповнений рщиною катетер, до якого був падключений зовшшнш трансдюсер багаторазового використання.
Данi монiторингу ВЧТ наведено на рис. 1.
Пащентщ проводили штенсивну терапiю ввд-повщно до чинного протоколу: штучна венти-ляц1я легень, ентеральна нутритивна пщтримка енергетичною цiннiстю 35 ккал/кг, антибютико-профiлактика, профiлактика тромбоемболiчних ускладнень, профшактика стресових ушкоджень шлунково-кишкового тракту, аналгоседац1я й адаптац1я до ШВЛ (натрш оксибутират, морфiн, дiазепам, тiопентал). При зростанш ВЧТ призна-чали ввдповвдну протинабрякову терапiю з використанням гшеросмотичних розчинiв (манiтол, гiпертонiчний розчин натрш хлориду), дексаме-тазон та солу-медрол.
На фош припинення аналгоседащ! свiдомiсть пацiентки вщновлювалася до рiвня поверхнево-го оглушення (13 балiв за ШКГ). Наросла глибина правобiчного гемiпарезу. При вщновленш свщо-мостi до 13 балiв за ШКГ пацiентку переведено на самостшне дихання через ендотрахеальну трубку, згодом екстубована. На другу добу лжування рiвень свiдомостi у хворо! — 14 балiв за ШКГ.
На третю добу стан покращився, рiвень свщомос-тi — 14 балiв за ШКГ; пацiентку переведено у нейро-хiрургiчне вщдшення. На десяту добу пащентщ проведено повторне оперативне втручання — закриття кранюдефекту юстковим клаптем. Пацiентка випи-сана додому в задовшьному станi, без поглиблення неврологiчного дефiциту. Ускладнень, пов'язаних iз монiторингом ВЧТ, не зафжсовано.
Обговорення
На думку авторiв, постшне вимiрювання вну-трiшньочерепного тиску з подальшою корекцiею терапп сприяло устшному лiкуванню в описаному вище випадку. Вiдповiдно до мiжнародних стандарта, монiторинг внутрiшньочерепного тиску по-
казаний yciM пацieнтам не т!льки з тяжкою ЧМТ (< 8 балiв за ШКГ) та наявшстю змш за даними КТ голови (гематома, удар мозку, компресiя цистерн, ознаки набряку мозку) [2]. В Укра!ш рутинний мо-нiторинг ВЧТ проводиться лише в деяких спеща-лiзованих центрах (Дзяк i ствавт., 2008; Чернiй та спiвавт., 2008). Широке впровадження цього методу мошторингу стримуеться нестачею спецiалiзо-ваного обладнання й високою вартiстю витратних матерiалiв.
Саме тому описаний метод може використову-ватися в багатьох вщдшеннях штенсивно! терат! Укра!ни, яю забезпеченi стандартними монiторами, але не мають у своему розпорядженш приладiв для iнтрапаренхiматозного монiторингy ВЧТ, для ефек-тивностi резyльтатiв лiкyвання та зниження леталь-ностi хворих.
Висновки
— Метод монiторингy ВЧТ через субдуральний датчик за допомогою стандартного полГФункщо-нального монiтора е надшним, вiрогiдним, доступ-ним i економiчно доцiльним.
— Упровадження монiторингy ВЧТ вимагае тгсно! спiвпрацi м1ж нейрохiрyргами та анестезiо-логами.
— На даному етат дослщження з'ясовано, що проведення мошторингу ВЧТ у хворих iз новоутво-реннями головного мозку в раннш шсляоперацш-ний перiод мало суттевий вплив на вибiр протина-бряково! терапп в дано! категорий хворих.
— Вимiрювання ВЧТ в ранньому тсляопера-цГйному перiодi дае можливють контролювати на-бряк-набухання головного мозку та впливати на правильний п^бр протинабряково! терат! без травматичного транспортування хворого на КТ-обстеження головного мозку.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнГсть конФлГкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список л1тератури
1. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой цере-
бральной недостаточностью // Интенсивная терапия. — 2006. —Т. 3, № 7. — С. 127-134.
2. Махкамов К.Э. Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы /К.Э. Махкамов, Р.С. Юнусов // Вестник экстренной медицины. — 2009. — № 3. — С. 45-49.
3. Монторинг внутршньочерепного тиску у потер-пыих з тяжкою черепно-мозковою травмою (огляд лi-тератури та аналiз власних спостережень) / Л.А. Дзяк, М.О. Зорш, А.Т. арко та ствавт. // Украшський нейрохi-рургiчний журнал. — 2008. — № 1. — С. 17-22.
4. Нейрофизиологический мониторинг интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.И. Черний, Т.А. Тородник, А.М. Кардаш и соавт. // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 2 (15). — С. 72-76.
5. Morris K.P., Forsyth R.J., Parslow R.C. et al. Intracranial pressure complicating severe traumatic brain injury in children: monitoring and management // Intensive Care Med. — 2006. — № 32. — С. 1606-1612.
6. Andrews P. Intracranial pressure. Part one: Historical overview and basic concept/P. Andrews, G. Citerio//Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 1730-1733.
7. Chambers I.R. A clinical evaluation of the Camino subdural screw and ventricular monitoring kits / I.R. Chambers, A.D. Mendelow, E.J. Sinar// Neurosurgery. — 1990. — Vol. 26. — P. 421-423.
8. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring // J. Neurotrauma. — 2007. — Vol. 24 (Suppl. 1). — P. S37-S44.
9. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury / Balestreri M., Czosnyka M., Hutchinson P. et al. // Neurocrit. Care. — 2006. — Vol. 4. — P. 8-13.
10. Intracranial pressure monitoring using a newly developed transducer-tipped ventricular drainage catheter / H. Samejima, M. Ueda, Y. Ushikubo et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 1998. — Vol. 38. — P. 238-240.
11. Neurosurgery-Principles and Practice/Anne J. Moore, David W. Newell et al. — Springer, 2010. — P. 25-26.
12. Fukushima manual of skull base dissection / Takanori Fukushima, Yoichi Nonaka et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 2010. — P. 233-234.
Отримано 12.10.2016 ■
Ильчишин О.Я.1, Дижак Я.И.2
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2 КГКБСМП, г. Львов, Украина
ВЛИЯНИЕ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ V ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ МАСС-ЭФФЕКТОМ
И ДИСЛОКАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ
Резюме. В статье представлен случай успешного лечения злокачественного отека-набухания головного мозга в раннем послеоперационном периоде после удалення опухоли головного мозга, когда наблюдалось пролаби-рование мозгового вещества в трепанационное окно. Интенсивная против о отечная терапия проводилась под контролем внутричерепного давления, который измеряли
через установленый субдуральный катетер. Предложеный метод доступен для отделений интенсивной терапии, которые обеспечены стандартными полифункциональными мониторами.
Ключевые слова: внутричерепное давление; отек-набухание головного мозга; мониторинг; глиальные опухоли головного мозга
132
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230
№ 8(79) • 2016
O.Ya. Ilchyshyn1, Ya.I. Dizhak2
1 Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
2 Hospital of Emergency Care, Lviv, Ukraine
EXPERIENCE OF INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING IN PATIENTS AFTER GLIAL TUMOR RESECTION FOLLOWING MASS EFFECT AND DISLOCATION SYNDROME
Abstract. Patient N., aged 62, with the diagnosis left medio-basal fronto-temporal lobe tumor was electively hospitalized in the Hospital of Emergency care. The patient's condition at the time of admission was moderate; level of consciousness was 14 points by the Glasgow Coma Scale (GCS); the patient complaints of mild headache, weakness in the right extremities. MRI revealed glial formation with large perifocal edema offset medial structures 7 mm. The total removal of the tumor under endotracheal anesthesia with complete muscle relaxation was electively performed. There was a significant intraoperative brain edema with large prolapse of the brain tissues. An-tiedematous therapy used, increased head position at 45 were not effective enough. Given the above situation, during the operation in the subdural space PVC catheter was administered to measure and correct intracranial pressure (ICP). Postop-eratively, the patient was transferred to the intensive care unit, where mechanical ventilation was prolonged in normoventi-lation mode (respirator iVent, Israel) and intensive care was conducted under the protocol, the vital parameters were appropriately monitored, and ICP started to be measured. ICP was monitored carried by multifunctional monitor IntelliVue Patient Monitor MP40 (Philips) of the line for invasive pressure measurement by subdural fluid-filled catheter with an external transducer reusable connectep. The patient received intensive therapy according to the current protocol, artificial ventilation, enteral nutritional support with energy value of 35 kcal/kg, antibiotic prophylaxis, prevention of thromboembolic complica-
tions, stress damage to the gastrointestinal tract, analgosedation and adaptation to mechanical ventilation (sodium hydroxybu-tyrate, morphine, diazepam, thiopental). If ICP increased appropriate treatment with hyperosmotic solutions (mannitol, hypertonic sodium chloride), dexamethasone and solu-medrol was performed. While patient's treatment her consciousness recovered to the level up to 13 points by GCS. On the second day of treatment the level of consciousness of the patient was 14 points by GCS. On the third day the condition improved, the level of consciousness was 14 points by GCS, the patient was transferred to the neurosurgical department. On the tenth day the patient underwent re-operation for closing the bone flaw. The patient was discharged home in good condition, with no neurological deficit deepening. Complications associated with ICP monitoring were not determined. Conclusions. The method of ICP monitoring via subdural sensor with a standard multifunctional display is a robust, reliable, affordable and economically feasible. Implementation of ICP monitoring requires close collaboration between neurosurgeons and anesthesiologists. ICP monitoring in patients with brain tumors in the early postoperative period had a significant impact on the therapy in these patients. ICP measurement in the early postoperative period makes it possible to control edema of the brain and impact the proper selection of the therapy without traumatic transporting the patient for CT examination of the brain. Keywords: intracranial pressure; edema swelling of the brain; monitoring; glial brain tumors
