CC BY
59
УДК 616.831-001-036.17:616.832.9.-008.8
Загршчук I.B.
Ефектившсть одночасного мошторингу внутр1шньочерепного тиску та перфузшного тиску мозку у потершлих за тяжко? черепно-мозково? травми
Тернотльська ушверситетська лiкарня
Одночасний мошторинг внутр1шньочерепного тиску (ВЧТ) та перфузшного тиску мозку (ПТМ) мае надзвичайно важливе значення, оскшьки дозволяе оцшити постачання кисню мозку. Гшокыя мозку справляе значний вплив на результати лшування потерпших за черепно-мозково! травми (ЧМТ).
Вплив ппоксп на переб1г та результати лшуван-ня потерпших з ЧМТ воображений в публшащях Traumatic Coma Data Bank (TCDB) [1, 2]. За даними ц1е! установи, гшокая мозку виникае у 22,4% пащенлв за тяжко! ЧМТ, вона значно попршуе !! переб1г та насл1д-ки. У дослщженш, присвяченому евакуацп потерпших з ЧМТ з м1сця пригоди за допомогою гелшоптера, у 55% з них виявлено гшоксш перед штубащею [2], у 46% — не в1дзначали ппотензп. У пащенлв без ознак ппоксп смертшсть становила 14,3%, частота тяжко! швалщносл — 4,8%. За наявносл документовано! гшоксп (сатуращя О2 менше 60%) смертшсть дор1вню-вала 50%, в уых хворих, яю вижили, виникли тяжю невролопчш розлади.
Ппотенз1я. Догосштальна i госштальна гшотен-з1я справляе негативний вплив на наслщки тяжко! ЧМТ. За даними TCDB, гiпотензiя (зниження сис-толiчного артерiального тиску (АТ) менше 90 мм рт. ст. за його нормальних показниюв до травми) поряд з вшом, тяжюстю стану, iнтракранiальною патоло-гiею та станом зiниць е найбшьш важливою ознакою результату лшування хворих з ЧМТ [1, 2]. Навггь за единого епiзоду ппотензп збшьшуеться частота ускладнень, подвоюеться смертшсть у порiвняннi з такою у пащенлв без гiпотензi! [1]. Щ данi пiдтверджуе аналiз ретроспективних результалв, оприлюднених ранiше [3, 4].
M.J. Vassar та спiвавтори [5] провели серт дослiджень, спрямованих на розробку оптимально! ресусцитацп у потерпiлих за тяжко! ЧМТ. Автори встановили, що корекщя гiпотензi! забезпечувала полiпшення результаив лiкування хворих. В рандомiзованому подвшному слiпому багатоцентровому дослiдженнi пiдтверджено значення адекватно! ресусцитацп у пащенлв за тяжко! ЧМТ.
У значно! частини потерпших з ЧМТ гiпотензiя виникае на догосштальному або госштальному еташ лiкування. За наявностi гiпотензi! та ппоксп збшьшуеться частота ускладнень, попршуеться невролопчний статус хворих, пiдвищуеться смертшсть за тяжко! ЧМТ. Сьогодш немае уточнених оптимальних значень АТ для потершлих за тяжко! ЧМТ, що забезпечують неускладнений переб^ травматично! хвороби. Слщ уникати гiпотензi!, визначено! як одноразове зниження систолiчного АТ менше 90 мм рт. ст., при !! виникненш вжити необхiдних заходiв для усунення. Аналогiчна ситуацiя притаманна ппоксп, яку визначають як зниження РаО2 менше 60 мм рт. ст., або зниження сатурацп кровi менше 90%. Клiнiчний досвiд шдтверджуе, що корекцiя гiпотензi! i ппоксп забезпечуе зниження смертности зменшення частоти
ускладнень, полшшення неврологiчного статусу потерпших за тяжко! ЧМТ [5].
Пперосмолярна mepanin. Для зниження шдвищеного ВЧТ у потерпших з ЧМТ широко застосовують маштол i гiпертонiчний розчин натрш хлориду (ГРНХ).
Маттол. В останш роки манiтол замiнив iншi осмотичнi дiуретини, якi застосовували при шдвищенш ВЧТ [6-9]. Його широко використовують для контролю пiдвищеного ВЧТ у потерпших з ЧМТ. Розглядаючи мехашзми дп препарату, вiдзначають два види його впливу на мозок.
1. Ефект може бути негайним внасл^ок збшьшення об'ему циркулюючо! кровi (ОЦК), зменшення гематокриту, шдвищення деформованостi еритроцилв, полiпшення реологiчних властивостей кровi, збшьшення мозкового кровотоку (МК) та доставки кисню до мозку [6, 10]. Реолопчш властивосл маштолу зумовлюють швидюсть зниження ВЧТ пiсля його введення (кшька хвилин). Його вплив на ВЧТ найбшьш значний у пащенив за низького ПТМ (менше 70 мм рт. ст.) [9].
2. Осмотичний ефект маштолу уповшьнюеться через 15-30 хв, поки встановлюеться градiент кон-центрацп препарату в плазмi i клiтинах [6]. Ефект збертаеться вiд 90 хв до 6 год залежно вщ клiнiчного стану пащента [7, 9]. Проте, використовуючи маштол, слщ пам'ятати, що артерiальна гiпотензiя, сепсис, нефротоксичнi препарати або захворювання нирок створюють умови для формування нирково! недо-статносл [7, 8, 10].
Корисний вплив маштолу на ВЧТ, ПТМ, МК i метаболiзм мозку широко використовують в клШч-нш практицi [10], вiн зумовлений двома причинами: едине внутршньовенне введення маштолу може забезпечити короткочасний ефект, що дозволить провести комп'ютерну томографш (КТ) та/або ева-куацiю внутршньочерепно! гематоми. Манiтол можна використовувати для проведення тривало! терапi! за шдвищеного ВЧТ, проте, рекомендацш для регулярного повторного введення маштолу протягом кшькох дшв недостатньо.
Гтертотчний розчин натрт хлориду. При використанш загальноприйнятих методiв зниження ВЧТ (манiтол, барбггурати) високий ризик виникнення гiпотензi!, зменшення МК та ПТМ. 1деальне терапев-тичне втручання мае забезпечувати зниження ВЧТ i шдтримання ПТМ на достатньому рiвнi.
Використання ГРНХ мае початок вщ ресусцитацi! малого об'ему. ГРНХ при застосуванш у потерпiлих з полггравмою та геморагiчним шоком виявився високо ефективним щодо стабiлiзацi! показникiв гемоди-намiки i зниження смертностi. Отримаш позитивнi результати стимулювали проведення дослщжень з вивчення ефективностi ГРНХ у потерпших з ЧМТ [5, 11], субарахно!дальним крововиливом, шсультом та шшою патологiею [11].
Мехашзм дп. Принципово вплив ГРНХ на ВЧТ, ймовiрно, зумовлений осмотичною мобiлiзацiGЮ води через гематоенцефалiчний бар'ер, що сприяе змен-шенню юлькосл води у тканинi мозку. При цьому в основному втрачаеться вода з неуражено! тканини мозку. Вплив на мшроциркуляцш також вiдiграе важ-ливу роль: ГРНХ зневоднюе ендотелiальнi клiтини й еритроцити, пiдвищуе !х деформованiсть, покращуе кровоток, зменшуе адгезивнiсть лейкоцитiв, збiльшуе об'ем циркулюючо! плазми [12].
Потенцшш поб1чш реакцп. Феномен «рикошету», який спостер^ають шсля введення манiтолу, вiдзначали пiсля введення 3% ГРНХ у пащенлв при набряку мозку нетравматичного генезу i не виявля-ли у потерпших з ЧМТ навiть пiсля багаторазового введення [12]. При шфузп ГРНХ можливе виникнення центрально! демiелiшзацп у хворих при гшонатрiемп. У пащенлв за нормонатрiемil демiелiнiзацiя не описана. Введення значного об'ему ГРНХ може спричи-няти гiпернатрiемiю, а у пащенлв при гшоволемп — i ниркову недостатшсть. У пацiентiв з захворюваннями серця i легенiв можливе !х загострення з появою не-достатностi цих органiв [11].
Постшна шфуз1я. S.R. Shackford та спiвавтори [9, 10] провели дослщження у 34 потерпших з ЧМТ, стан яких за шкалою ком Глазго (ШКГ) становив 13 балiв i менше. Пацiентам першо! групи вводили 1,6% розчин натрш хлориду для забезпечення стабшьносл гемодинамiки (при зниженнi систолiчного АТ менше 90 мм рт. ст.) у до- i госштальному перiодi протягом 5 дiб. Нормоволемш пiдтримували шляхом введення iзотонiчного розчину натрш хлориду. Патентам друго! групи для забезпечення стабшьносл гемодинамiки вводили розчин Ршгера лактату та 0,45% розчин натрш хлориду. У пащенлв першо! групи початково ВЧТ був вище, стан за ШКГ прше, концентращя натрiю i осмолярнiсть — вище, шж у другiй груш. Незважаючи на цi вiдмiнностi, шд час лiкування рiзницi ВЧТ в групах не було, не рiзнилися також строки виписування i стан перед цим.
Бшьше дослiджень з ефективност постiйно! iнфузi! ГРНХ проведено у дией. Ефективнi дози становили 0,1-1 мл на 1 кг за 1 год. Отримаш хорошi результати, сьогодш 3% розчин натрш хлориду рекомендують для лiкування шдвищеного ВЧТ у дiтей.
Введення ГРНХ у вигляд1 болюсу для лшування тдвищеного ВЧТ. Дослiджена ефективнiсть болюсного введення ГРНХ в концентрацi! 7,2-10% потершлим з ЧМТ за шдвищеного ВЧТ [5, 11, 12]. ВЧТ знижувався в уых пащенпв, в тому числi рефрактерних до маштолу [11, 12]. Повторне вве-дення ГРНХ також забезпечувало зниження ВЧТ, феномен «рикошету» не спостер^али [11, 12]. При порiвняннi ефективностi болюсу ГРНХ з болюсом маштолу щодо ВЧТ вона виявилася аналопчною, навiть дещо переважала ГРНХ [11]. Цi дослщження свiдчать, що болюсне введення ГРНХ може бути ефективним для доповнення або замши маштолу в лшуванш внутршньочерепно! ппертензп. Манiтол дуже ефективний для зниження ВЧТ у хворих за тяжко! ЧМТ. Проведеш в останш роки дослщження свщчать про ефективнiсть ГРНХ у потерпших з ЧМТ за наявностi внутршньочереп-но! гiпертензi!.
Мошторинг ВЧТ. Необхщшсть проведення монiторингу ВЧТ пов'язана з загрозою виникнення iнфекцiйних ускладнень, насамперед, вентрикулпу. Частота виявлення вентрикулiту, за даними лгге-ратури, становить вщ 1 до 27% [14] i значною мiрою залежить вiд методу реестрацп iнфекцiI. Мiкробне забруднення шд час вентрикулостомiI найбiльш просте для дiагностики, його визначають за даними мшробюлопчного дослiдження спинномозково1 рiдини (СМР) з частотою 8%. Частота мшробного забруднення датчиюв безпосередньо пiсля 1х видалення станови-ла 14%. Видшеш чинники, що суттево впливають на частоту шфшування: тривалiсть монiторингу, про-фiлактичне призначення антибiотикiв, наявнiсть шшо! системно1 iнфекцiI, присутнiсть внутршньошлуноч-кового або субарахно1дального крововиливу, вiдкритi переломи черепа, включаючи переломи основи черепа з шдтшанням СМР, промивання вентрикулостомного катетера [14-19].
C.G. Mayhall та сшвавтори [16] у 172 пацiGнтiв, яким були накладеш 213 вентрикулостом, встановили, що при катетеризацп шлуночка тривал^тю до 5 дiб ризик виникнення вентрикулггу низький, при продовженнi катетеризацп частота виникнення шфекцшних ускладнень збшьшуеться, проте, при замiнi вентрикулостомного катетера у строки до 5 дiб частота виникнення вентрикулпу не збшьшуеться [17]. J.A. Winfield та сшвавтори [18] проаналiзували результати монiторингу ВЧТ у 184 хворих, частота вентрикулггу становила 2%. Не встановлений ко-реляцшний зв'язок мгж тривалгстю мониторингу i частотою виникнення вентрикулгту. Вгк пацгентгв i дгагноз також не впливали на частоту появи вентри-кулпу. На пГдставГ аналГзу результапв дослГдження автори зробили висновок про необов'язковГсть про-фшактично1 замши катетера i шлуночка на 5-ту добу мошторингу.
1.М. Zambramski та сшвавтори [19] в багатоцен-тровому рандомiзованому контрольованому дослщ-женнi за участю 288 пацiGнтiв вивчали ефективнiсть катетерiв, iмпрегнованих антибiотиками (мшоцик-лшом i рифампiном). Такi катетери виготовленi з метою протидп грампозитивним патогенам, особливо стафшококам. Встановленi достовГрш роз6Гжност частоти виникнення вентрикулгту (1,3 та 9,4%) та частоти колошзацп катетерiв у пор!внянш з такою при застосуванш простих катетерiв (17,9 i 36,7%). Автори вважають ефективними зазначеш катетери для зменшення частоти iнфекцiйних ускладнень при мошторуванш ВЧТ.
Дослiдження, проведеш у пащенпв без ЧМТ, шдтверджують цю точку зору. Р. Park та сшвавтори [17] провели дослщження у 595 пащентв, яким вста-новленi вентрикулостоми, у 213 з них — у строки бшьше 10 дГ6. Встановлено нелiнiйну залежшсть мГж частотою виникнення вентрикулiту i тривалiстю монь торингу. Частота виявлення вентрикулпу збшьшува-лася у строки до 4 дГ6, шсля чого стабШзувалася на РГВШ 1-2%. У 22% пащентв здiйснено профiлактичну замшу катетерiв, що не вплинуло на частоту виникнення вентрикулиу.
G.K.C. Wong та сшвавтори [20] провели рандомiзоване дослщження з профiлактичноI замши катетера у 103 пащенлв, з яких ильки у 18 була ЧМТ. РГзницГ щодо частоти виникнення вентрикулпу
та результаив терапп не було. У подальшому встановлено, що ризик виникнення вентрикулпу не перевищував ризик появи ускладнень при замМ катетера i становив 5,6% [21].
Ефектившсть профiлактичного призначення ан-тибютиюв дослужена у пацiGнтiв, яким проведений мошторинг ВЧТ [15, 22, 23]. G. Sundbard та спiвавтори [23] проаналiзували 648 пацiGнтiв, у яких вентрику-лостомГя проведена у строки понад 24 год, у 142 з них виявлена тяжка ЧМТ. Цим хворим не призначали антибютики з метою профшактики вентрикулпу, проте, у 76% — застосовували антибютики з приводу системних захворювань. У потерпших з ЧМТ не вияв-лене шфшування СМР, отримано! з катетера, проте, вщзначене збшьшення частоти шших iнфекцiйних ускладнень.
P.J. Aucoin та сшвавтори [15] не виявили достовГрно! р!знищ частоти iнфекцiйних ускладнень у пащенлв, яким з профiлактичною метою призначали антибютики, i тих, яю !х не застосовували. У той же час, в груш пащенив, яким промивали катетер бацитрацином, вщзначене достовГр^ збiльшення частоти виникнення вентрикулiту у пор!внянш з такою без застосування препарату (вщповщно у 18 i 5,7%).
W.S. Poon та сшвавтори [24] провели проспективне дослщження за участю 228 пащентв, з яких тшьки у 22 була ЧМТ. Для профшактики вентрикулiту хворим одше! групи призначали уназин, друго! — уна-зин/азтреонам. Замiна катетера проведена бшьшосл пацiGнтiв. У другш груш вiдзначена менша частота виникнення вентрикулпу, шж у першiй (вадповадно 3 та 11%), а також екстракрашальних iнфекцiйних ускладнень (20 i 42%). Проте, у пацiGнтiв друго! групи часлше виявляли резистентнi стафшококи i грибкову iнфекцiю.
В дослщженш, проведеному у 584 потерпiлих за тяжко! ЧМТ, K.L. Holloway та сшвавтори [25] виявили, що ризик виникнення вентрикулпу збшьшувався в ^ршГ 10 дГ6 мошторингу, шсля цього вш значно зменшувався. Автори не виявили р1знищ у пацiGнтiв, яким на 5-ту добу замiнювали вентрикулостомний катетер, i тих, яким цю маншуляцш не робили. Автори зробили висновок про ефектившсть замши вентрикулостомного катетера, а також встановили залежшсть мГж частотою виникнення вентрикулiту, тяжшстю системно! iнфекцiI i величиною вентрикулярного крововиливу.
Показання до проведення монторингу ВЧТ. КрГм безпосереднього ушкодження мозку, при ЧМТ протягом годин i дшв формуються численш вторинш його ушкодження. У дослщженнях, присвячених проблемi вторинного ушкодження мозку, встановлено, що агресивна терашя вторинного пошкодження мозку дозволяе значною м!рою зменшити смертшсть i частоту ускладнень у потерпших з ЧМТ [25-27]. Розроблеш протоколи для лшування вторинного пошкодження мозку, в яких обговорен питання ранньо! iнтубацiI, швидкого транспортування потерпших до спецiалiзованих медичних закладiв, швидко! ресусцитацп, раннього проведення КТ i негайно! евакуацп гематом. Велика увага придшена й ретельному мошторингу ВЧТ.
Основний напрямок терапп потерпших з ЧМТ — шдтримка адекватного ПТМ, оксигенацп та попередження вторинного пошкодження мозку.
Незадовшьш результати терапп пов'язаш з системною гiпотензiею та внутршньочерепною гiпертензiею [1]. ПТМ вщображае ступiнь перфузi! мозку i практично завжди знижуеться у потерпших за тяжко! ЧМТ. Зменшення його менше 50 мм рт. ст. завжди зумовлюе несприятливi результати лшування. вдиний шлях визначення ПТМ — це постшний монiторинг ВЧТ та АТ [28].
Встановлена лсна корелящя мiж внутрiшньо-черепною гiпертензiею i негативними результатами лiкування [27, 29]. ПотерпШ з ЧМТ у сташ коми (за ШКГ менше 9 балiв) вiднесенi до групи з найвищим ризиком виникнення внутрiшньочерепно! гшертензп. Результати КТ також дозволяють передбачати !! поя-ву. У 1982 р. R. Narayan та спiвавтори [3] опублшували результати проспективного дослiдження, проведеного у пащенлв за тяжко! ЧМТ, вони встановили, що за на-явносл коми частота внутрiшньочерепно! гiпертензi! становила 53-63%, за !! вiдсутностi — не перевищува-ла 13%. Проте, у пащенлв за нормально! КТ виявлеш три значущих чинники: вш старше 40 рокiв, одно- або двобiчнi руховi розлади i зниження систолiчного АТ менше 90 мм рт. ст. При виявленш двох з цих трьох чинниюв ризик виникнення внутршньочерепно! гi-пертензi! також становив 53-63%.
Даш вимiрювання ВЧТ дозволяють прогнозувати результат терапп, частоту ускладнень шд час лшування, контроль ПТМ, дренування СМР при шдви-щенш ВЧТ. ВЧТ е важливим чинником прогнозування результалв лшування кожного потерпшого з ЧМТ, а пороговий рiвень ВЧТ i ПТМ вкрай важливий для ефективно! терапп ЧМТ [26, 27].
Шдвищення ВЧТ може бути першим симптомом виникнення ускладнень у порожниш черепа.
ПТМ не можна визначити без вимiрювання ВЧТ i середнього АТ. Величину ПТМ використовують з метою визначення доцшьносл терапевтичних штер-венцш та оцшки !х ефективностi. Проведення про-фiлактичних заходiв щодо зниження ВЧТ без його вимiрювання становить певний ризик для пащента. За тривало! гiпервентиляцi! пiдвищуеться смертнiсть, значно знижуеться МК. За профшактичного введен-ня мюрелаксанлв збiльшуеться частота виникнення пневмонп та тривалiсть перебування хворих у вщдь леннi iнтенсивно! терапi!. Застосування барбггуралв становить значний ризик виникнення гшотензп, отже, !х профiлактичне введення не рекомендують. Манiтол, особливо за повторного введення, по^зному впливае на ВЧТ, аж до протилежного ефекту.
Проведеш дослiдження ефективностi монiторингу ВЧТ. Н. Eisenberg та спiвавтори [30] здшснили багато-центрове дослiдження з використання пентобарбпалу для лiкування вутрiшньочерепно! гшертензп, рефрактерно! до шших методiв терапп. Отримаш задовiльнi результати. Смертшсть в груш пащенпв, у яких вдавалося контролювати ВЧТ, була ^тотно нижчою, шж у хворих, у яких ВЧТ не контролювали.
В проспективному дослщженш [31] у 127 пащенлв за тяжко! ЧМТ штенсивну терапш з зниження ВЧТ (дренування СМР, маштол) розпочинали при шдви-щеннi ВЧТ до 20-25 мм рт. ст., у 106 пащенлв — до 15 мм рт. ст. Автори встановили достовiрне зниження смертносл у пащенлв друго! групи.
Т. Howells та спiвавтори [37] встановили, що па-цiенти, у яких шд впливом терапi!, спрямовано! на
шдтримку ПТМ вище 70 мм рт. ст., знижувався ВЧТ, мають краш^ результати лшування нiж Ti, у яких при пiдвищеннi ПТМ шдвищувався ВЧТ.
Варто зазначити, що монiторинг ВЧТ у потерпiлих за тяжко! ЧМТ обов'язковий. Внутрiшньочерепну гшертензш не можна прогнозувати тiльки на шд-ставi даних КТ. Мониторинг ВЧТ дуже ефективний у контролi терапiï, що сприяе зниженню смертносл та частоти ускладнень у хворих.
Технолог1я мошторингу ВЧТ. Оптимальний моштор повинен забезпечити точне вимiрювання ВЧТ, його вартiсть i варлсть витратних матерiалiв не повинна бути високою, ïx використання супроводжу-ватися мжмальними ускладненнями.
Асоцiацiя медичного шструментарт США (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) разом з Нейроxiрургiчним комiтетом [32] розробили Американсью нацiональнi стандарти для монiторiв ВЧТ. За цими стандартами моштор для вимiрювання ВЧТ повинен:
- забезпечувати вимiрювання ВЧТ в межах 0-100 мм рт. ст.
- мати точшсть ±2 мм рт. ст. в дiапазонi 0-20 мм рт. ст.
- помилки моштора не повинш перевищувати 10% в дiапазонi 20-100 мм рт. ст.
Моштори ВЧТ комплектують зовнiшнiми (тран-сдюсери) i внутрiшнiми датчиками, якi розмщують в порожнинi черепа. Внутрiшнi датчики можуть бути нашвпровщниковими (силiконовими) або фiбероптич-ними.
Зовнiшнi трансдюсери з'еднують з шлуночком мозку через катетер, заповнений iзотонiчним роз-чином натрiю хлориду, внутршш — розмiщують безпосередньо в порожниш шлуночка мозку. Зовнiшнi трансдюсери дуже точш, вони можуть бути рекалiб-рованi, а через катетер, при необхщносл, можливе дренування СМР. Важливо шдкреслити 1х низьку варлсть (особливо в порiвняннi з внутршшми тран-сдюсерами).
Внутрiшнi трансдюсери калiбруються перед 1х встановленням, 1х не можна видаляти з шлуночка до завершення мошторингу. Це ^тотно знижуе 1х точнiсть, особливо за тривалого мониторингу (кожен трансдюсер мае дрейф нуля). 1х вартiсть набагато бшь-ша, нiж зовнiшнix трансдюсерiв, проте, з 1х допомогою можна вимiрювати тиск у паренxiмi мозку.
Для правильного вибору моштора для вимiрюван-ня ВЧТ необхщно брати до уваги його параметри.
1. Точшсть i надшшсть.
2. Оптимальна штракрашальна локалiзацiя монi-тора.
3. Частота ускладнень.
4. Вартiсть.
1. Питання точносл i надiйностi вимiрювання ВЧТ обговорюеться протягом усього перюду застосування методу. Запропонований метод вимiрювання ВЧТ шляхом катетеризацп шлуночка мозку i вимiрювання в ньому тиску вважають «золотим стандартом» [33]. Спроби змшити, спростити технологш монiторингу ВЧТ пов'язаш з зменшенням точностi або з значним збшьшенням вартостi монiторингу. Деяю автори од-ночасно вимiрювали тиск в шлуночках мозку рiзними мониторами [34-39] за рiзноï локалiзацiï трансдюсерiв. При порiвняннi тиску у шлуночку i паренxiмi мозку
рiзниця показниюв монiторiв коливалася у межах
2 мм рт. ст. [34-36]. Iншi автори [38, 39] порiвнювали результати вимiрювання тиску в шлуночку з показ-никами паренхiматозного фiбероптичного катетера. Встановлена лсна кореляцiя показникiв двох мош-торiв [39]. При цьому розбiжностi показникiв монiторiв дорiвнювали дрейфу нуля паренхiматозного монiтора [34, 40-42].
2. Пристрш для зняття показань розташовують в ешдуральному, субдуральному, субарахно!дально-му простор^ паренхiмi мозку i порожнинi шлуночка мозку.
Вимiрювання тиску в порожнинi шлуночка е стандартом для оцшки тиску в порожниш черепа i оцшки показникiв iнших монiторiв [32, 34-38, 40, 41]. Вимiрювання тиску в паренхiмi мозку аналогiчно такому в порожниш шлуночка, може рiзнитися на 2-5 мм рт. ст. i коливаеться разом з коливанням тиску в порожниш шлуночка [39, 40-42].
Ешдуральний пристрш або субарахно!дальний болт i пневматичш епiдуральнi пристро! менш точнi, нiж шлуночковi, !х застосовують рiдко [32, 37, 42].
3. Ускладнення шд час проведення мониторингу ВЧТ включають виникнення шфекцп, кровотечi, порушення функцiонування монiтора, обструкцш катетера, неправильну позицiю катетера або датчика. За даними лиератури, Ц ускладнення не представля-ють значно! загрози життю пацiента, проте, можуть передавати неточш показники тиску, що зумовлюе збшьшення вартостi монiторингу та тривалосл гос-пiталiзацi! хворих.
Деяю дослщники виявили кровотечу, пов'язану
3 мониторингом ВЧТ [3, 21, 23, 41]. Частота цього ускладнення становила 1,1%, при встановленш су-барахно!дального болта, субдуральних катетерiв та паренхiматозних датчикiв [34] — досягала 11%. Значш гематоми, що потребують хiрургiчного втручання, виникли у 0,5% спостережень [3, 21, 39].
Порушення функцюнування монитора i оклюзiя катетера як основна причина цього ускладнення виявленi у 6,3% пащенлв, яким встановлювали вен-трикулостому, у 16% — субарахно!дальних болтiв, у 10,5% — субдуральних катетерiв [32].
4. Вартiсть мониторингу ВЧТ при використаннi рiз-них тишв монiторiв рiзна (табл. 1). За даними Brain Trauma Foundation, варлсть мошторингу в одного пащента при використанш фiбероптичних i паренхiма-тозних монiторiв становить 6000-10 000 доларiв США, зовнiшнього трансдюсера — 208 доларiв США.
Порiвняльна оцшка ВЧД монiторiв на пiдставi !х точностi, надiйностi та вартостi наведена у табл. 2.
ВЧТ мониторинг з використанням зовшшнього датчика через катетер, встановлений у шлуночок мозку, е найбшьш точним, ефективним i дешевим методом. Крiм того, вш дозволяе видаляти СМР, швидко й ефективно знижувати ВЧТ: частота ускладнень шд час проведення такого мошторингу невелика i не обмежуе застосування ВЧТ мошторингу.
Паренхiматознi датчики небезпечш щодо неточного вимiрювання ВЧТ через неможлив^ть перекалiб-рування датчика. Субарахно!дальш, субдуральнi i епiдуральнi датчики менш точш в порiвняннi з зов-нiшнiми вентрикулярними датчиками.
PieeHb ВЧТ. Юльюсна iнформацiя необхiдна для трактування результалв монiторингу ВЧТ. ПТМ
Таблиця 1. ПорГвняльна варлсть мошторингу ВЧТ при використанш рГзних мошторГв
Локал1зац1я MOHiTopa Метод вимipювaння ВЧТ Опис ВЧД MOHiTopa BapTicTb мoнiтopингy, доларп; США (2005 p.)
Шлуночок Зовшшнш трансдюсер Шлуночковий катетер 75
вмюсть для СМР 80
Трансдюсер 53
Фiбероптичний вмюсть для СМР 80
^6Гр для вимiрювання ВЧТ 450
монгтор 6600
Паренхiма мозку ВнутрГшнГй датчик Мiкросенсорний датчик 600
Моштор 6600
Фiбероптичний Датчик 450
МонГтор 10000
Таблиця 2. ПорГвняльш характеристики ВЧД мошторГв
Лoкaлiзaцiя датчика Вид датчика To4HiCTb Pекaлiбpyвaння Bapтicть, дoлapiв США
Шлуночки мозку Зовшшнш датчик + + 208
Внутршнш мiкродатчик + + 600
Фiбероптичний датчик н/д + 450
ПаренхГма мозку Внутршнш мiкродатчик + - 600
Фiбероптичний датчик н/д - 450
Субарахно!дальна Зовшшнш датчик + 53
Субдуральна Внутршнш мiкродатчик - - 600
Фiбероптичний датчик н/д - 450
Зовшшнш датчик + 53
ЕпГдуральна Зовшшнш датчик - + 85
Примтка. н/д — немае даних.
змшюеться при пiдвищеннi АТ в значних межах, що загрожуе утворенням грижГ мозку. Основна мета тера-певтичних заходiв — встановити баланс мГж ризиком утворення грижГ мозку i надмiрною терапiею.
Сьогодш немае великих рандомiзованих дослГд-жень, в яких безпосередньо порiвнювали б величини ВЧТ i визначали момент початку терапп. Бшьшють робГт присвячеш статистичному регресiйному аналiзу результатiв лшування з кроком 5 мм рт. ст. Встанов-лено, що оптимальною величиною ВЧТ для початку терапГ! внутрiшньочерепноI гшертензп е 20 мм рт. ст. [2, 3, 26, 31].
T.G. Saul, T.B. Ducker [31] дослГджували ефективнiсть зниження ВЧТ з 25 до 15 мм рт. ст. i вГдзначили зниження смертносл з 46 до 28%.
Н. Eisenberg та спiвавтори [30] в проспективному подвшному слшому плацебо контрольованому дослщженш встановили, що ВЧТ вище 15 мм рт. ст. е одним з п'яти чинниюв незадовшьного результату терапп.
Утворення грижГ мозку можливе при ВЧТ нижче 20-25 мм рт. ст. ВГропдшсть цього в основному визначаеться локалiзацiею гематоми в порожниш черепа [43].
L.F. Marshall та сшвавтори [43] розширення зшиць спостершали вже при пiдвищеннi ВЧТ до 18 мм рт. ст. Тому результати ВЧТ мошторингу слГд аналiзувати разом з клтчною iнформацiею та даними КТ.
Слщ зазначити, що у деяких пащенлв неврологiчнi порушення виникають при ВЧТ вище 20-25 мм рт. ст., у них ВЧТ 20 мм рт. ст. не супроводжуеться невролопчними розладами.
Даш проведених дослГджень свГдчать, що ВЧТ 20 мм рт. ст. е верхньою межею для початку штенсивних заходiв, спрямованих на зниження ВЧТ [2, 3, 30, 31].
Pieenb ПТМ. За системно! гшотензп у потерш-лих з ЧМТ шдвищуеться смертшсть i збшьшуеться частота ускладнень за даними як клШчних, так i пстолопчних дослГджень [4].
ПТМ визначають як рiзницю мiж середнiм АТ i середшм ВЧТ. Ретельне дослiдження ролi ПТМ в клМщ почалося з юнця 80-х рокiв минулого столiття [28] поряд з появою концепцп, що штучна гiпертензiя може полiпшити результати лшування тяжко! ЧМТ.
Дослiдження М^. Rosner i S. Daughton [28] вщкрили новi можливостi у лшуванш потерпiлих з тяжкою ЧМТ. Автори вщзначили, що пiдтримка ПТМ вище 70 мм рт. ст. забезпечуе зниження смертносл та частоти ускладнень. Проте, е й шша точка зору, за якою шдвищення ПТМ може бути бшьш шюдливим, шж корисним.
Компоненти ПТМ (АТ i ВЧТ) радикально впливають на результати лшування ЧМТ. Системна гiпотензiя лсно пов'язана з незадовiльними результатами у потерпших з тяжкою ЧМТ [1, 4], як i за шдвищення ВЧТ збшьшуються смертнiсть i частота ускладнень у потерпших з ЧМТ [26, 29]. У межах ауторегуляцп МК низький ПТМ пов'язаний з шдвищеним ВЧТ через компенсацшну вазодилатацш у вщповщь на зниження ПТМ. Аналiзуючи величину сатурацi! венозно! кров^ що вiдтiкае вiд головного мозку, i величину МК з використанням транскрашального допплерiвського дослiдження, встановлено, що щ параметри забезпечують стабiлiзацiю ПТМ на рiвнi 60-70 мм рт. ст., шдтримуючи цим нижнiй рiвень ПТМ за працюючо! ауторегуляцi! МК. При зниженш ПТМ знижуеться вм^т кисню у тканинi мозку i його сатурацiя, що корелювало з незадовшьними результатами у потерпiлих з ЧМТ [44].
У мiжнародному багатоцентровому рандомiзова-ному подвiйному слiпому дослщженш встановлено, що зниження ПТМ менше 60 мм рт. ст. лсно пов'язане з поганими результатами у потерпших з ЧМТ [45].
Прихильники активного впливу на ПТМ вщ-значали покращення результалв лшування тяжко! ЧМТ при його шдвищенш. М.Х Rosner i S. Daughton [28] у проспективному дослщженш у 34 пащенлв
niflTpwMyBa^M nTM BM^e 70 mm pT. ct. npu nopiBHHHHi OTpwMaHMX pe3y,bTaTiB 3 pe3y,bTaTaMM Traumatic Coma Data Bank aBTopu BCTaHoBM,M 3HM®eHHa CMepTHOCTi Ta nacTOTM ycK,agHeHb BHacigoK niflBMmpHHfl nTM. npu niflBMrnpHHi nTM Ha 30 mm pT. ct. y пaцiGнтiв 3a iHTaKTHOi ayTopery,^ii MK He cnocTepira,M niflBM^eHHH BHT 3a nopymeHo'i ayToperyn^ii MK — bmhb,h,m niflBM^eHHH BHT [28].
AHa,i3yMHM Ko,MBaHHH BHT i nTM y na^GHTiB 3a nopymeHo'i ayTopery,^ii MK, c,ifl Bifl3HaHMTM, m;o HaBiTb npu niflBM^eHHi BHT Moro Be,MHMHa 6y,a MeHmoM, Hi:® niflBM^eHHH nTM.
npu niflBMrnpHHi nTM He bmhb,h,m 36i,bmeHHH nacTOTM BHyTpimHbonepenHo'i KpoBoTeni [28, 44].
C.S. Robertson Ta cniBaBTopu [44] nopiBHH,M e^eKTMBHiCTb niflBM^eHHH nTM i 3HM®eHHa BHT y paHflOMi3OBaHOMy KOHTpo,bOBaHOMy floc,ifl®eHHi. y
пaцiGнтiв oflHiGi rpynu KoHTpo,MBa,M nTM (BMm;e 70 mm pT. ct.), b iHmiM — BHT (KoHTpo,bHoM Be,MHMHoM nTM 6y,o BMqe 50 mm pT. ct., BHT HM«ne 20 mm pT. ct.). ^ocToBipHi BiflMiHHocTi b rpynax He BMHB,eHi.
CnwcoK mTepaTypw
1. The role of secondary brain injury in determining outcome
from severe head injury / R.M. Chesnut, L.F. Marshall, M.R. Klauber [et al.] // J Trauma — 1993. — V.34.
— P.216-222.
2. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in
patients with severe head trauma / A. Marmarou, R.L. Anderson, J.D. Ward [et al.] // J. Neurosurg. — 1991.
— V.75. — P.159-166.
3. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A
review of our experience with head injury / R. Narayan, P. Kishore, D. Becker, [et al.] // J. Neurosurg. — 1982.
— V.56. — P.650-659.
4. The deleterious effects of intraoperative hypotension on
outcome in patients with severe head injuries / J.A. Pietropaoli, F.B. Rogers, S.R. Shackford [et al.] // J. Trauma
— 1992. — V.33. — P.403-407.
5. 7.5% sodium chloride/dextran for resuscitation of trauma
patients undergoing helicopter transport / M.J. Vassar, C.A. Perry, W.L. Gannaway [et al.] // Arch. Surg. — 1991.
— V.126. — P.1065-1072.
6. Kieinschmidt DeMasters B.K. Rapid correction of
hyponatremia causes demyelanation: Relation to central pontine myelinolysis / B.K. Kieinschmidt DeMasters, M.D. Norenberg // Science — 1981. — V.211. — P.1068-1070.
7. Loughhead M.G. Brain resuscitation and protection /
M.G. Loughhead // Med. J. Aust. — 1988. — V.148.
— P.458-466.
8. Schrot R.J. Mannitol in acute traumatic brain injury /
R.J. Schrot, J.P. Muizelaar // Lancet. — 2002. — V.350.
— P.1633-1634.
9. Shackford S.R. The effect of hypertonic resuscitation on
pial arteriolar tone after brain injury and shock / S.R. Shackford, J.D. Schmoker, J. Zuang // J. Trauma. — 1994.
— V.37. — P.899-908.
10. Shackford S.R. Intravenous fluid tonicity: effect of intrac-ranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury / S.R. Shackford, J. Zuang, J. Schmoker // J. Neurosurg. — 1992. — V.76. — P.91-98.
11. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treat-
ment of cerebral oedema: effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain / A.I. Qureshi, J.I. Suares, A. Bhardwaj [et al.] // Crit. Care Med. — 1998.
— V.26. — P.440-446.
12. Prolonged hypernatremia controls elevated intracra-nial pressure in head-injured patients / B. Peterson, S. Khanna, B. Fisher, [et al.] // Crit. Care Med. — 2000.
— V.28. — P.1136-1143.
13. Goodpasture H.C. A prospective study of tracheobronchial
bacterial flora in acutely brain-injured patients with and without antibiotic prophylaxis / H.C. Goodpasture, D.A. Romig, D.W. Voth // J. Neurosurg. — 1977. — V.47.
— P.228-235.
14. Ventriculostomy-related infection: a critical review of the literature / A.P. Lozier, R.R. Sciacca, M. Romanoli [et al.] // Neurosurgery. — 2002. — V.51. — P.170-182.
15. Aucoin P.J. Intracranial pressure monitors: epidemiologic study of risk factors and infections / P.J. Aucoin, H.R. Kotilainen, N.M. Gantz // Am. J. Med. — 1986. — V.80.
— P.369-376.
16. Ventriculostomy-related infections. A prospective epide-miologic study / C.G. Mayhall, N.H. Archer, V.A. Lamb, [et al.] // New Engl. J. Med. — 1984. — V.310. — P.553-559.
17. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization
/ P. Park, H.J.L. Garton, M.J. Kocan, [et al.] // Neurosur-gery. — 2004. — V.55. — P.594-601.
18. Duration of Intracranial pressure monitoring does not pre-
dict daily risk of infections complications / J.A. Winfield, P. Rosenthal, R. Kanter [et al.] // Neurosurgery. — 1993.
— V.33. — P.424-431.
19. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular
drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial / J.M. Zambramski, D. Whiting, R.O. Darouiche [et al.] // Neurosurgery. — 2003. — V.98. — P.725-730.
20. Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomised controlled trial / G.K.C. Wong, W.S. Poon, S. Wai [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002.
— V.73. — P.759-761.
21. Paramore C.G. Relative risks of ventriculostomy infection and morbidity / C.G. Paramore, D.A. Turner // Acta Neurochir. (Wien). — 1994. — V.127. — P.79-84.
22. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care / A. Liberati, R. D'Amico, S. Pifferi [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — CD000022.
23. Sundbarg G. Complication due to prolonged ventricular fluid pressure recording / G. Sundbarg, C.H. Nordstrom, S. Soderstrom // Br. J. Neurosurg. — 1988. — V.2.
— P.485-495.
24. Poon W.S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients with ventriculostomy: a randomized study / W.S. Poon, S. Wai // Acta Neurochir. — 1998. — V.71, suppl.
— P.146-148.
25. Holloway K.L. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients / K.L. Holloway, T. Barnes, S. Choi // J. Neurosurg. — 1996.
— V.85. — P.419-424.
26. Marshall L. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intrac-ranial pressure monitoring / L. Marshall, R Smith, H. Shapiro // J Neurosurg. — 1979. — V.50. — P.20-25.
27. Further experience in the management of severe head injury / J.D. Miller, J.F. Butterworth, S.K. Gudeman [et al.] // J. Neurosurg. — 1981. — V.54. — P.289-299.
28. Rosner M.J. Cerebral perfusion pressure management in head injury / M.J. Rosner, S. Daughton // J. Trauma
— 1990. — V.30. — P.933-940.
29. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management / D.P. Becker, J.D. Miller, J.D. Ward [et al.] // J. Neurosurg. — 1977. — V.47.
— P.491-502.
30. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pres-
sure in patients with severe head injury / H. Eisenberg, R. Frankowski, C. Contant [et al.] // J. Neurosurg. — 1988.
— V.69. — P.15-23.
31. Saul T.G. Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury / T.G. Saul, T.B. Ducker // J. Neurosurg. — 1982. — V.56.
— P.498-503.
32. Clinical evaluation of two methods of subdural pressure
monitoring / P. Barlow, A.D. Mendelow, A.E. Lawrence [et al.] // J. Neurosurg. — 1985. — V.63. — P.578-582.
33. Lundberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice / N. Lundberg // Acta Psychiatr. Scand. — 1960. — V.36, N149, suppl.
— P.1-193.
34. Koskinen L.O. Clinical experience with the intraparenchy-mal intracranial pressure monitoring Codman Microsensor system / L.O. Koskinen, M. Olivecrona // Neurosurgery.
— 2005. — V.56. — P.693-698.
35. Piek J. Continuous monitoring of cerebral tissue pressure in neurosurgical practice — experiences with 100 patients / J. Piek, W.J. Bock // Intens. Care Med. — 1990. — V.16.
— P.184-188.
36. A practical technique for continuous monitoring of cerebral tissue pressure in neurosurgical patients. Preliminary results / J. Piek, B. Kosub, F. Kuch [et al.] // Acta Neu-rochir. (Wien). — 1987. — V.87. — P.144-149.
37. Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral
perfusion pressure in patients with brain trauma / T. Howells, K. Elf, P. Jones [et al.] // J. Neurosurg. — 2005.
— V.102. — P.311-317.
38. Schickner D.J. Intracranial pressure monitoring: fiberoptic monitor compared with the ventricular catheter / D.J. Schickner, R.F. Young // Surg. Neurol. — 1992. — V.37.
— P.251-254.
39. Shapiro S. The fiberoptic intraparenchymal cerebral pres-
sure monitor in 244 patients / S. Shapiro, R. Bowman, C.J. Surg // Neurology. — 1996. — V.45. — P.278-282.
40. Camino intracranial pressure monitor: prospective study of accuracy and complications / R.M. Martinez-Manas, D. Santamarta, J.M. de Campos [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2000. — V.69. — P.82-86.
41. The Camino intracranial pressure device in clinical practice: reliability, handling characteristics and complications / E. Munch, R. Weigel, P. Schmiedek [et.al.] //Acta Neu-rochir. (Wien). — 1998. — V.140. — P.1113-1119.
42. The Camino intracranial pressure sensor: is it optimal technology? An internal audit with a review of current intracranial pressure monitoring technologies / I. Piper,
A. Barnes, D. Smith [et al.] // Neurosurgery. — 2001.
— V.49. — P.1158-1164.
43. The oval pupil: Clinical significance and relationship to intracranial hypertension / L.F. Marshall, D. Barba,
B.M. Toole [et al.] // J. Neurosurg. — 1983. — V.58.
— P.566-568.
44. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury / C.S. Robertson, A.B. Valadka, H.J. Hannay [et al.] // Crit. Care Med. — 1999. — V.27. — P.2086-2095.
45. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure:
influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial / N. Juul, G.F. Morris, S.B. Marshall [et al.] //J. Neurosurg. — 2000. — V.92. — P.1-6.
Одержано 15.03.11
Загртчук 1.В.
Ефектившсть одночасного мошторингу внутр1шньочерепного тиску та перфузшного тиску мозку у потершлих за тяжко"! черепно-мозково! травми
Тернопшьська ушверситетська лшарня Висвгглене значення гшотензп, гшоксп, внутршньочерепно! гшертензп та перфузшного тиску мозку (ПТМ) у потершлих за тяжко! черепно-мозково! травми (ЧМТ). Обговорюеться значення мониторингу внутршньочерепного тиску (ВЧТ) i ПТМ у таких пащенлв.
Артерiальна гiпотензiя i внутршньочерепна гiпертензiя згубш для травмованого мозку. Штучне шдвищення ПТМ захищаеться як заыб його шдтримки на адекватному рiвнi, хоча оптимальне значення ПТМ для лшування тяжко! ЧМТ не встановлене. Крiм того, мозковий кровоток (МК) значно змшюеться протягом тривалого часу шсля ЧМТ. Тому дощльно визначати оптимальне значення ПТМ у даного пащента в конкретний час заметь того, щоб використо-вувати довшьш величини в уых пащенив.
Важливу шформацш для оптимiзацi! МК забезпечуе мониторинг ВЧТ в поеднанш з оцшкою адекватносл МК за допомогою глобальних показниюв (наприклад, яремно! оксиметрп).
Ключов1 слова: 1шем1я мозку, черепно-мозкова травма, перфузшний тиск мозку, внут-ршньочерепний тиск, внутршньочерепна гтертенз1я.
Загрийчук И.В.
Эффективность одновременного мониторинга внутричерепного давления и перфузионного давления мозга у пострадавших при тяжелой черепно-мозговой травме
Тернопольская университетская больница Рассмотрено значение гипотензии, гипоксии, внутричерепной гипертензии и перфузион-ного давления мозга (ПДМ) у пострадавших при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ). Обсуждается также значение мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) и ПДМ у таких пациентов.
Артериальная гипотензия и внутричерепная гипертензия губительны для травмированного мозга. Искусственное повышение ПДМ защищается как средство его поддержания на адекватном уровне, хотя оптимальное значение ПДМ для лечения тяжелой ЧМТ не установлено. Кроме того, мозговой кровоток (МК) значительно изменяется в течение длительного времени после ЧМТ. Поэтому целесообразно определять оптимальное ПДМ у каждого пациента в конкретный момент вместо того, чтобы использовать произвольные величины у всех пациентов.
Важную информацию для оптимизации МК обеспечивает мониторинг ВЧД в сочетании с оценкой адекватности МК с помощью глобальных показателей (например, яремной оксимет-рии).
Ключевые слова: ишемия мозга, черепно-мозговая травма, перфузионное давление мозга, внутричерепное давление, внутричерепная гипертензия.
Zagriychuk I.V.
The effectiveness of simultaneous monitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe cranio-cerebral trauma
Ternopol University hospital
The role of hypotension, hypoxia, intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure (CPP) in patients with severe cranio-cerevral trauma (CCT) was observed. The importance of intracranial pressure (IP) and CPP monitoring in these patients also was discussed.
Arterial hypotension and intracranial hypertension are detrimental to the injured brain. CPP artificial elevation is important for an adequate cerebral blood flow (CBF) maintaining, although the optimal CPP for CCT treatment remains unclear. In addition, CBF evolves significantly over time after CCT, so it should be taken into consideration that CBF may vary considerably from patient to patient.
Important information for CBF optimizing is provided by IP monitoring in combination with assessment of CBF adequacy using global indicators (for example, jugular oximetry).
Key words: cerebral ischemia, cranio-cerebral trauma, cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, intracranial hypertension.
Коментар
до огляду лкератури Загршчука 1.В. «Ефектившсть одночасного мошторингу внутршньочерепного тиску та перфузшного тиску мозку у потершлих за тяжкоТ черепно-мозковоУ травми»
Первинне ушкодження мозку, що виникае безпосе-редньо внаслщок травми, необоротне. Воно зумовлюе летальний наслщок одразу шсля травми або в найбли-жчi години — доби шсля неТ. Завданням нейрохiрургiв, реашматолопв е профтактика та усунення вторинного ушкодження, яке ускладнюе переб^ травми i може бути фатальним. Основними чинниками, що визначають результати лкування потершлих з тяжкою ЧМТ, е ппокая, артерiальна гiпотензiя, високий внутршньочерепний тиск та низький перфузшний тиск мозку.
Ще у 80-т роки минулого стол^тя доведена важ-ливiсть визначення цих показникiв у нейрохiрургiчних хворих. Без контролю внутршньочерепного та пер-фузiйного тиску мозку ведення хворих з тяжкою ЧМТ неможливе. Проте, у нейрохiрургiчних вщдтеннях УкраТни, де переважно лiкують хворих з ЧМТ, контроль цих показниюв не проводять, що е грубим порушенням протоколiв ведення хворих з тяжкою ЧМТ.
£ поодинок дослщження ЛШМД (м. КиТв), лiкарнi № 17 (м. КиТв) та ОКЛ (м. Днтропетровськ), в яких доведено, що контроль та адекватна вчасна корекщя ВЧТ зменшують летальнiсть майже на 20% i дозволя-ють ефективно використовувати тератю, спрямовану на зниження ВЧТ, що зменшуе витрати лiкарських засобiв. Визначення перфузiйного тиску мозку, на жаль, не
знайшло належноТ уваги i в цих клшках.
Без вимiрювання ВЧТ, ПТМ стану газiв кровi немож-ливо ведення хворих з тяжкою ЧМТ, як не можна госш-талiзувати Тх у лiкарнi, де немае цтодобовоТ нейровiзу-алiзацiТ. В оглядi лiтератури детально висвiтлено ефек-тивжсть одночасного контролю ВЧТ та ПТМ у потершлих за тяжкоТ ЧМТ. Детально описан показання, методики проведення мошторингу ВЧТ, можливi ускладнення та Тх попередження, висв™еж таю важливi питання, як артерiальна гiпотензiя, пперосмолярна терапiя, що без-посередньо впливають на ВЧТ та ПТМ.
Оптимальним е контроль ВЧТ з використанням внут-рiшньошлуночкових катетерiв та зовнiшнiх датчикiв, що е бтьш точним та дешевшим, дозволяе знижувати ВЧТ шляхом парщального вщведення спинномозковоТ рiдини.
Слiд вiдзначити, що розроблеж за участi сшвроб^ни-юв кафедри нейрохiрургiТ НМАПО iм. П.Л. Шупика МОЗ УкраТни вiтчизнянi апарати з зовшшшми датчиками пов-жстю вiдповiдають вимогам контролю ВЧТ внутршньош-луночкового, паренхiматозного, суб- та ешдурального, дозволяють вимiрювати ПТМ. Перевагами цих апаралв е цифрове та графiчне зображення показань, збереження Тх в пам'ятк Суттевою перевагою вiтчизняних монiторiв е доступна цiна та невисока вартють датчикiв.
М.£. noëiwi,yK, член-кор. НАМН УкраТни, професор зав/дувач кафедри нейрох/'рургп НМАПО ¡м. П.Л. Шупика МОЗ Укра/'ни
