CC BY
54
УДК 616.831-001-003.215-001.35-037
Полщук М.С., Литвиненко А.Л., Короткоручко А.О., Герасимчук П.М., Загршчук 1.В.
Прогнозування результат1в лжування
тяжко? черепно-мозково"1 травми у гострому першд1
Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Укра'ни, м. Ки'в, Ки'вська мюька клiнiчна лiкарня швидкоi медичноi допомоги
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — одна з актуаль-них проблем нейрох1рургп. У р1зних регюнах Украiни частота п становить в1д 2,3 до 6 (у середньому 4-4,2) на 1000 населення [1, 2]. За рш в УкраЫ внасл1док ЧМТ вмирають понад 11000 потерпших, тобто, смертшсть внасл1док ЧМТ становить 2,4 та 10000 населення за рш. Внасл1док ЧМТ 59% потерпших вмирають на догосштальному еташ, 41% — у стацюнар1 (у розви-нених кра'нах госштальна летальшсть становить 30%) [2]. За даними 1нституту нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни [3-5], у 20-25% потерш-лих з тяжкою ЧМТ смерть спричинена так званим "вторинним" ушкодженням головного мозку.
Загальш усшхи лшування хворих з приводу травматичноi внутршньочерепно' гематоми (ТВГ) у гострому перюд1 ЧМТ на сучасному еташ розвитку медицини багато в чому залежать в1д впровадження стандартизованих протокол1в лшування потерпших [3-5].
Прогнозування наслщюв ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ е важливим аспектом у комплекс д1агностично-лшувальних процедур. Проте, цей роздш ЧМТ роз-критий недостатньо, часто фрагментарно, не всеб1чно висв1тлений. У вггчизнянш та заруб1жн1й л1тератур1 опублшоваш досл1дження щодо видшення окремих прогностичних критерпв, яю впливають на насл1дки ЧМТ, визначення яких дозволяе 1стотно полшшити результати лшування [1, 4-8]. Також створеш р1зн1 вар1анти прогностичних математичних моделей [9-13], проте, часто вони не м1стять уы прогностичн1 критерп, зокрема, критерii мон1торингу внутр1ш-ньочерепного тиску (ВЧТ) [12]. Також не виршене питання значущоси як кожного прогностичного критерш, так i '¡х поеднання. 1х визначення мае ви-рiшальне значення для порiвняння ефективносл рiз-них способiв лiкування й ушфшацп критерiiв оцiнки його результапв для активноi корекцii лiкувального процесу, своечасного попередження ускладнень та швалщизацп потерпiлих тощо.
Тому необхiдне проведення системного аналiзу основних несприятливих чинниюв (прогностичних критерiiв) з оцiнкою '¡х впливу на клiнiчний пере-б^ основного захворювання, що е шдГрунтям для прогнозування наслiдкiв ТВГ у гострому перiодi ЧМТ. Такий аналiз дозволить оптимiзувати тактику лшування хворих на пiдставi аналiзу основних прогностичних критерпв.
Мета роботи: покращання результатiв лiкування потерпiлих з приводу ТВГ у гострому перiодi ЧМТ на основi визначення прогностичних критерпв та '¡х впровадження у лшувальну тактику.
Матер1али 1 методи дослщження. Клiнiчний перебiг ТВГ вивчений у 335 потерпших з тяжкою ЧМТ, яких лшували в клшщ.
1. У 203 хворих з оболонковими ТВГ та внутрш-ньомозковими гематомами (ВМГ) у гострому перiодi ЧМТ, яких лшували у 2004 р., проведена статистична обробка матерiалу для визначення впливу окремих прогностичних критерпв та '¡х поеднання на ефектив-шсть лшування. Пащенти, включеш у дослщження, розподiленi на групи залежно вщ раннiх результатiв лiкування: вижив/помер у ранш строки пiсля опе-рацii. З усiх оперованих хворих 94 (46,3%) виписаш з стацюнару, 109 (53,7%) — померли в ранш строки шсля операцii. Групи спостереження були з^тавш за статтю, кiлькiстю хворих працездатного вiку, рiзновидом травми.
2. У 132 хворих з оболонковими ТВГ та ВМГ у гострому перiодi ЧМТ, яких лшували у 2006 р., проведена статистична обробка матерiалу для визначення ефективносп лшування хворих та вивчення прогностичних критерпв мошторингу ВЧТ; розробки оптимально' тактики лшування на основi визначених прогностичних критерпв. Хвор^ включеш у дослщ-ження, розподшеш на групи: основна (54 потершлих, у яких здшснювали мониторинг ВЧТ за штравент-рикулярною методикою з використанням системи з мембранним трансдюсером); група порiвняння (78 пацiентiв, у яких мошторинг ВЧТ не проводили). Стан хворих, включених у дослiдження, досить тяжкий. У бшьшосл з них виявлеш несприятливi чинники, що впливали на ефектившсть лiкування; зокрема, гематоми, що характеризувалися тяжким перебь гом: гострi субдуральнi (ГСГ), множиннi однобiчнi (МОГ) та двобiчнi (МДГ) вщзначеш у 98,5% хворих, порушення свщомосл сопор-кома III — у 96,2%, порушення свщомосп 8 балiв i менше за шкалою ком Глазго (ШКГ) — у 63,6%, змщення серединних структур понад 10 мм — у 49,2%, гематоми об'емом понад 100 см3 — у 62,1%. Також таю несприятливi фактори, як крововилив у шлуночки мозку, штра-операцшна артерiальна гiпотензiя, нозокомiальна пневмонiя виявленi вiдповiдно у 27,3, 36,4 i 22,7% хворих. Групи обстежених з^тавш за статтю, вшом, наявнiстю чинникiв, що обтяжують переб^ ТВГ, станом порушення свiдомостi, даними нейровiзуалi-зуючих методiв дослiдження (змщення серединних структур та об'ем гематом), штраоперацшними даними (строки видалення ТВГ, наявшсть артерiальноi гiпотензii), частотою шсляоперацшних ускладнень (нозокомiальна пневмонiя).
Поставлеш завдання вирiшували шляхом вико-ристання клтчних, лабораторних, рентгенологiчних, нейровiзуалiзуючих, шструментальних методiв дослiдження, даних монiторингу ВЧТ у 54 хворих у динамщ.
Проведена статистична обробка отриманих да-них. Наявшсть зв'язку мiж чинниками обчислювали
з використанням таблиць 2хК (визначення %2). Перед порiвнянням середшх арифметичних величин та оцшкою достовiрностi рiзницi мiж ними перевiряли вiдповiднiсть даних закону нормального розподшу Гауса. Потiм перевiряли рiвнiсть дисперсш даних (за критерiGм Фiшера — за нормального розподшу даних, за критерieм З^еля-Тьюю — за ненормального !х розподiлу). Якщо дисперсп були рiвнi, застосовува-ли ^критерш Ст'юдента для рiвних дисперсiй — за нормального розподшу даних, критерш У!лкоксо-на-Мана-У!тш — за ненормального розподшу. Якщо дисперсп були нерiвними, застосовували ^критерш Ст'юдента для нерiвних дисперсiй — за нормального розподшу даних, двовибiрковий критерiй У!лкоксона — за ненормального !х розподiлу. Порiвняння рiвностi часток здiйснювали за t-критерieм (Ст'юдента) для вiдносних величин. При обчисленш величин двох вибiркових сукупностей !х вважали статистично вiрогiдними за рiвня значущостi або ризику помилки (Р), меншому 0,05 (або 5%), що рiвнозначно довiрчiй ймовiрностi бшьше 95% (С.М. Лапач, 2002).
Залежно вщ наявностi та вираженостi основних несприятливих чинниюв (прогностичних критерпв) хiрургiчного лiкування ТВГ (клiнiко-неврологiчнi, данi нейровiзуалiзацil, монiторингу ВЧТ), пiдхiд до вибору лшування хворих був наступний.
1. Видалення ТВГ у строки до 3 год з моменту появи клШчних симптомiв — за умови збшьшення 11 об'емного впливу — здшснене у 53,7% хворих.
2. Консервативна терашя — за нормалiзацil стану хворого, регресу внутрiшньочерепного ушкод-ження на тлi стабiльного стану (15-13 балiв за ШКГ) хворого та вщсутноси чи мiнiмальнiй вираженост вогнищевих, загальномозкових, дислокацiйних сим-птомiв — проведена у 16% потерпших; за вiдмови вiд оперативного втручання — у 0,6% хворих; при визначенш протипоказань до проведення оперативного лшування — в 1,7%.
3. Хiрургiчне лшування шсля консервативно! терапп — за хвилеподiбного переб^у ТВГ (прогресу-вання вогнищевих, загальномозкових, дислокацшних симптомiв на тлi позитивно! динамши) — проведене у 28% хворих.
У бшьшоси (90,1%) хворих проведено декомп-ресiйну трепанацiю черепа з подальшою пластикою дефекту юстки; у 6,3% — здiйснено юстково-плас-тичну трепанацiю черепа, у 2,5% хворих гематома видалена через фрезовi отвори, в 1,1% — усунутий втиснений перелом юсток черепа, видалеш гемато-ми.
Вы види хiрургiчних втручань спрямоваш на повне видалення ТВГ, бшьшшть з них завершенi "зовшшньою" декомпресiGЮ.
Пiсля операцi! та/або лише консервативного лшування, залежно ввд стану пащента, постiйно використовували засоби штенсивно! терапi! (1Т). З метою зниження ВЧТ (за умови його мошторингу в динамщ) призначали: гiпервентиляцiю, аналго-седацiю, осмотично активнi речовини, комбшоваш високоосмолярнi розчини, фуросемiд; з метою контролю гемодинамши (зокрема, штраоперацшно! ар-терiально! гiпотензi!) — шфузш iзотонiчних сольових розчинiв, вазопресори. Також проводили шфузшну, трансфузiйну терапiю та лшування травматичного вазоспазму (за показаннями).
При виникненш шсляоперацшних ускладнень застосовували симптоматичну терапiю.
Безпосередш результати лiкування оцiнювали за шкалою наслщюв Глазго з визначенням фiзичного, неврологiчного, поведiнкового аспектiв стану пащента (вижив/помер у ранш строки шсля операцп).
У хворих, якi вижили, оцшювали найближчi результати лiкування (на момент виписування з стацюнару).
1. Хороше вiдновлення: одужання, вiдсутнiсть будь-яких клшшо-невролопчних симптомiв.
2. Помiрна швалщизащя: помiрно вираженi функцiональнi розлади, пащенти здатнi себе обслу-говувати.
3. Глибока швалщизащя: тяжкi функцiональнi розлади, пащенти потребують сторонньо! допомоги.
Результати та Чх обговорення. Для оцiнки причин низько! ефективностi лiкування потерпiлих з ТВГ у гострому перiодi ЧМТ проведений аналiз несприятливих чинникiв, яю вплинули на його ре-зультати.
1. Дооперацшш несприятливi чинники. Клтжо-неврологiчнi: алкогольне сп'яншня пiд час травми, порушення свiдомостi 8 балiв i менше за ШКГ; вщ-крита ЧМТ, переломи юсток черепа. Нейровiзуалi-зацшт: змщення серединних структур понад 1 см, об'ем видалених гематом понад 100 см3, крововилив у шлуночки мозку, строки хiрургiчного видалення ТВГ — шзшше шж через 3 год з моменту появи клШчних ознак.
2. 1нтраоперацшний несприятливий чинник
— артерiальна гiпотензiя (АТ систолiчний 90 мм рт.ст. i нижче).
3. Шсляоперацшний несприятливий чинник
— нозокомiальна пневмонiя.
Для встановлення зв'язку мiж цими чинниками та результатами лшування оболонкових ТВГ (хворий вижив/помер у ранш строки шсля операцп), про-аналiзованi таблиц 2хК. На результати лiкування оболонкових ТВГ впливають наступнi чинники: порушення свщомоси 8 балiв за ШКГ i менше, змiщення серединних структур понад 1 см, об'ем видалених гематом понад 100 см3, штраоперацшна артерiальна гiпотензiя, алкогольне сп'янiння пiд час травми, видалення оболонкових ТВГ шзшше шж через 3 год з моменту виникнення клШчних проявiв, крововилив у шлуночки мозку (х2 розрахункове бшьше, шж х2 критичне, Р<0,05). Мiж наявнiстю вiдкрито! ЧМТ, переломами юсток черепа та ефектившстю лшування суттевий зв'язок не встановлений (х2 розрахункове менше, шж х2 критичне, Р<0,05).
Наведенi чинники iстотно вплинули на результати, встановлеш як важливi несприятливi прогностичнi критерi! (дооперацiйнi, штраоперацшш та пiсляоперацiйнi) хiрургiчного лiкування оболонкових ТВГ. Летальшсть при ТВГ у гострому перкда ЧМТ перевищувала 70% за наявностi прогностичних критерпв:
- дооперацiйних: порушення свiдомостi 8 балiв за ШКГ та менше, змщення серединних структур понад 1 см, об'ем ТВГ понад 100 см3, крововилив у шлуночки мозку — померли вщповщно 75 (85,2%), 74 (83,1%), 75 (75,8%) i 51 (100%) хворих;
- штраоперацшного: артерiальна гiпотензiя
— померли 30 (96,8%) хворих;
- п1сляоперац1иного: нозоко-м1альна пневмошя — померли 33 (100%) хворих.
За наявност1 алкогольного сп'яншня шд час травми та х1рур-пчного видалення ТВГ шзшше шж через 3 год з моменту виникнення клш1чних прояв1в, померли в1дпов1д-но 51 (63%) та 39 (47%) хворих.
Основними несприятливими про-гностичними критер1ями (померли 96,8-100% хворих) е крововилив у шлуночки мозку, штраоперацшна артер1альна гшотенз1я, нозоко-м1альна пневмошя незалежно в1д поеднання з шшими прогностичними критер1ями.
Тому дал1 оцшювали ефек-тившсть лшування 119 хворих без крововиливу у шлуночки мозку, штраоперацшно! артер1ально! п-потензН, нозоком1ально! пневмонП. ТакиИ анал1з дощльно провести з метою визначення значущосл впливу шших прогностичних критерИв. З 119 хворих 93 (78,2%) — виписаш з ста-цюнару, 26 (21,8%) — померли в ранш строки шсля операцИ, що зменшило летальшсть на 31,9% (Р<0,001), пор1в-няно з такою у загальнш популяцИ (203) хворих.
Прогностичш критерИ розподь леш наступним чином (рис. 1).
Летальшсть при ТВГ у гостро-му перюд1 ЧМТ становила 60% за наявност порушення св1домост1 8 бал1в за ШКГ 1 менше та змщення серединних структур понад 1 см
— в1дпов1дно у 18 та 21 пащенлв. За об'ему гематом понад 100 см3, алкогольного сп'яншня шд час травми та видаленням ТВГ шзшше шж через 3 год з моменту появи клш1чних оз-нак померли в1дпов1дно 21 (52,5%), 15 (34,1%) та 15 (22,1%) потершлих.
У б1льшост1 цих хворих спостерь гали одночасно деюлька прогностичних критерИв.
Юльюсть хворих, яю померли, пор1вняно з тими, що вижили, у ранш строки шсля операцИ, при поеднанш р1зно! юлькосл прогностичних критерИв представлена на рис. 2.
За в1дсутност1 прогностичних критерИв або наявносл одного кри-терш уы пац1енти вижили (Р<0,05-0,001). З 32 хворих за наявност 1 прогностичного критерш у 22 (68,8%)
— це були строки видалення ТВГ шзшше шж через 3 год з моменту виникнення клш1чних прояв1в, у 6 (18,8%) — алкогольне сп'яншня шд час травми, у 3 (9,4%) — об'ем ТВГ понад 100 см3, в 1 (3,1%) — порушення св1домост1 8 бал1в за ШКГ 1 менше. У
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
40 65,9 40 47,5 77,9
60 60
52,5
34,1
22,1
8 балiв за алкогольне змщення об'ем ТВГ строк опеацм
ШКГ i менше сп'яшння понад 1 см понад 1000 понад 3 год
мл
□ померли Швижили
Рис. 1. Юльюсть хворих, яю померли у ранш строки шсля операцИ, в1дносно юлькоси пащенлв, яю вижили.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
23,1 —
100 100 85,2 60,9 76,9 100 —
39,1 —
14,8 —
немае 1 2 3 4 5
Кшькють критерий □ померли Швижили
Рис. 2. Юльюсть хворих, яю померли або вижили, залежно в1д поеднання р1зно! юлькоси прогностичних критерИв (без хворих з штраоперацшною артер1альною гшотенз1ею, нозоком1альною пнев-мошею, крововиливом у шлуночки мозку).
100 90 80 70
^ 60
X
И 50
т
х
£ 40
0
1 30 20 10
0
основна група група порiв няння загалом
□ померли Пглибока 1нвал1дизац1я
□ пом1рна швал1дизац1я Шхороше в1дновлення
Примтка. * — р1зниця показнишв двох груп хворих значуща (Р<0,001).
Рис. 3. Ефектившсть лшування хворих з ТВГ, яким проводили/не проводили мошторинг ВЧТ.
20,4* 1,3 15,3 1,3 9,1
6,8
14,8* 82,1 12,9
71,2
9,3*
53,6*
1 1
хворих, як1 померли у ранн1 строки п1сля операцп, пор1вняно з тими, що вижили, поеднання 4 про-гностичних критерИв в1дзначали на 35,3% часпше (Р<0,001), поеднання 5 критерИв — лише у хворих, яю померли (11,5%). Також простежено тенденцш: поеднання 2 прогностичних критерпв часпше кон-статували у пац1ент1в, яю вижили, 3 критерИ — у потершлих, яю померли.
При поеднанш 5 прогностичних критерпв прогноз лшування хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ абсолютно несприятливий (летальшсть 100%); при поеднанш 4 критерИв — в1дносно несприятливий (летальшсть 76,9%), 2-3 критерИв — в1дносно спри-ятливий (14,8-39,1%), за наявносл 1 прогностичного критерш або в1дсутност1— абсолютно сприятливий (вы пац1енти вижили).
Кр1м зазначених прогностичних критерИв, у 132 хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ досл1д-жений вплив шдвищеного ВЧТ на ефектившсть лшування. Ефектившсть лшування хворих основно! групи (54) 1 групи пор1вняння (78) представлена на рис. 3.
В основнш груш померли 30 (55,5%) хворих, у груш пор1вняння — 64 (82,1%), тобто, на 26,6% б1льше (Р<0,001). Кр1м того, при застосуванш мошторингу ВЧТ в динамщ1 з його постшною корекц1ею, на в1д-мшу в1д групи пор1вняння, хороше в1дновлення та пом1рну швал1дизацш в1дзначено в1дпов1дно в 11 (20,4%) та 8 (14,8%), 1 (1,3±1,3)% та 1 (1,3±1,3)% хворих, що на 19,1 та 13,5% бшьше (Р<0,001). Отже, мошторинг ВЧТ у динамщ1 та його постшна корекщя дозволя-ють значно зменшити летальшсть, а у хворих, яю вижили, значно покращити насл1дки ТВГ (зменшити частоту швал1дизацИ).
Проте, незважаючи на кращий результат ль кування хворих при мошторингу ВЧТ у динамщ1 та постшнш його корекцИ, летальшсть у цш груш досить висока (55,5%). Для вивчення причин цього пащенти основно! групи за р1внем середшх показ-ниюв ВЧТ на тл1 його мошторингу у динамщ1 та постшно! корекцИ (негайне прове-дення заход1в 1Т) розпод1леш на 4 шдгрупи: I група (8 хворих) — ВЧТ до 10 мм рт.ст., II група (20 хворих) — ВЧТ 10-14 мм рт.ст., III група (18 хворих) — ВЧТ 15-20 мм рт.ст., IV група (8 хворих) — ВЧТ вище 20 мм рт.ст.
Проведено оцшку середшх по-казниюв ВЧТ до 1 шсля його мониторингу 1 корекцИ (таблиця).
Отже, проведення мошторингу ВЧТ у динамщ1 дозволило з метою його корекцИ при виникненш внут-р1шньочерепно! гшертензИ (ВЧГ) негайно провести заходи 1Т. Отже, у хворих II, III та IV груп вдалося значно — у середньому на 9,4, 10,4 та 11,3 мм рт.ст. знизити ВЧТ шд час його мониторингу (Р<0,001). Доведена важливють застосування мониторингу ВЧТ у динамщ1 та негайно! його корекцИ та/або стаб1льного утри-мання ВЧТ на р1вш до 15 мм рт.ст. (у 28 хворих).
Середш показники ВЧТ до 1 шсля його мониторингу 1 корекцИ
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Групи хворих Шльшсть хворих Середш показники ВЧТ, мм рт.ст. (М±т)
до мошторингу 1 корекцп шсля мошто-рингу 1 корек-Ц11
I 8 11±2,2 7,4±0,5
II 20 20,9±2,2* 11,5±0,5
III 18 26,3±1,5* 16,1±0,6
IV 8 33,3±1,7* 22,0±0,4
Разом 54 23,1±2,2* 14,1±1
Примтка. * — р1зниця показнишв в групах до 1 тсля мониторингу 1 корекцИ ВЧТ значуща (Р<0,01).
Пор1вняння результаив лшування хворих I-IV груп представлене на рис. 4.
За результатами лшування хворих у межах визначених груп, не лише факт виникнення ВЧГ, а саме р1вень ВЧТ на тл1 його мошторингу 1 постшно! корекцИ мае суттевий вплив на ефектившсть лшування ТВГ. Утримання ВЧТ на р1вш до 10 мм рт.ст. сприяло шдвищенню ефективносл лшування: уы пац1енти вижили, у бшьшоси з них в1дзначене хороше в1дновлення. Якщо ВЧТ утримувався на р1вш 10-14 мм рт.ст., летальшсть становила 40%, 15-19 мм рт.ст. — 77,8%. Якщо ВЧТ перевищував 20 мм рт.ст., вы хвор1 померли.
Отже, р1зш прогностичш критерИ або !х поеднання впливають на ефектившсть лшування хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ. Негайшсть та пос-л1довшсть застосування тих чи шших лшувальних заход1в в1дзначають за виявленням тих чи шших прогностичних критерИв.
Для практично! медицини цшними е л прогностичш критерИ, на яю можна вплинути або усунути !х. Дооперацшш прогностичш критерИ не належать до ц1е! групи, осюльки вони включають р1зш клшь ко-шструментальш показники, яю вже е у хворих шд час госштал1зацИ. Це первинне ушкодження
87,5 20 со 1 к» £ 100
30
10
40
12,5
□ померли
□ помлрна 1нвал1дизац1я
III IV
Групи хворих
□ глибока 1нвал1дизац1я
□ хороше в1дновлення
Рис. 4. Результати лшування хворих за р1зних середшх показниюв ВЧТ на тл1 його мошторингу 1 корекцИ.
головного мозку, безпосередньо вплинути на яю на сучасному еташ розвитку медицини неможливо. Тому, з метою шдвищення ефективносл лшування хворих практичш лшар1 повинш дотримуватися ч1ткого алгоритму дш щодо усунення основних значущих штра- 1 шсляоперацшних прогностичних критерИв (вторинне ушкодження головного мозку). Проте, оцшка дооперацшних прогностичних критерпв важлива для визначення тактики подальшого лшування, зокрема, показань до виконання х1рур-пчного втручання. Тобто, дооперацшш прогностичш критерИ е передумовою виникнення таких штра- та шсляоперацшних критерИв, як штраоперацшна артер1альна гшотенз1я та шдвищення И утримання ВЧТ на тл1 Иого корекцИ.
Отже, впровадження у лшувальну тактику прогностичних критерИв у хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ передбачало наступне. За клш1чними даними, наИб1льшо! уваги шд час госштал1зацИ при-д1ляли потерпшим з порушенням св1домосл 8 бал1в за ШКГ 1 менше та алкогольним сп'яншням шд час травми. 1м у першу чергу проводили комп'ютерну томографш, визначали вид та об'ем ТВГ, стушнь змщення серединних структур. При виявленш крововиливу,у шлуночки мозку, незалежно в1д наявност шших прогностичних критерИв, прогноз лшування вважали несприятливим.
При виявленш змщення серединних структур понад 1 см та/або об'ему ТВГ понад 100 см3 прогноз лшування вважали в1дносно несприятливим за умови поеднання 4 можливих на даному еташ прогностичних критерИв: 2 зазначених 1 таких, як порушення св1домоси 8 бал1в за ШКГ 1 менше та алкогольне сп'яншня шд час травми. При виявленш 1-3 з прогностичних критерИв (кр1м крововиливу у шлуночки мозку) прогноз на даному еташ вважали в1дносно сприятливим, проте, не остаточно.
У бшьшоси (65,9%) хворих видалення ТВГ здшс-нене в строки до 3 год з моменту виникнення клш1ч-них прояв1в. У хворих, яким ТВГ видалили шзшше шж через 3 год з моменту появи клш1чних ознак, при сумацИ ще з 3-4 попередшми прогностичними критер1ями прогноз лшування вважали несприятливим. При виникненш штраоперацшно! артер1ально! гшотензИ, нозоком1ально! пневмонИ, утриманш ВЧТ вище 15 мм рт.ст. на тл1 Иого постшно! корекцИ, прогноз лшування вважали несприятливим.
Отже, за наявносл у хворого зазначених дооперацшних прогностичних критерИв (навггь без крововиливу у шлуночки мозку) прогноз лшування вважали в1дносно несприятливим, 1, якщо ТВГ не була видалена у строки до 3 год з моменту появи клш1чних ознак, прогноз вважали абсолютно несприятливим. У тоИ же час, виникнення штраоперацшно! артер1ально! гшотензИ та/або одного з визначених шсляоперацшних прогностичних критерИв (утримання ВЧТ на р1вш вище 20 мм рт.ст. на тл1 Иого корекцИ та/або нозоком1альна пневмошя), незалежно в1д наявноси дооперацшних прогностичних критерИв, прогноз лшування хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ вважали абсолютно несприятливим.
Першочергов1 заходи 1Т з метою шдвищення ефективноси л1кування спрямоваш на поперед-ження/корекц1ю 1нтраоперац1Ино! артер1ально! г1потензИ, п1двищення ВЧТ до 15 мм рт.ст. 1 вище,
нозоком1ально! пневмонИ. У хворих, яким проводили мошторинг ВЧТ, пор1вняно з тими, яким мошто-ринг ВЧТ не проводили, особливштю л1кування було своечасне застосування заход1в 1Т з метою зниження ВЧТ.
Висновки. 1. Значущими для прогнозу шсляопе-рац1Иного переб1гу у хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ е наступш критерИ: дооперац1Ин1 — порушення св1домоси 8 бал1в за ШКГ 1 менше, алкогольне сп'яншня шд час травми, змщення серединних структур понад 1 см, об'ем гематом понад 100 см3, крововилив у шлуночки мозку, строки видалення ТВГ через 3 год 1 бшьше з моменту появи клш1чних ознак; штраоперацшниИ — артер1альна г1потенз1я; шсляоперацшш — п1двищення та утримання ВЧТ вище 15 мм рт.ст. на тл1 Иого корекцИ, нозоком1альна пневмошя.
2. НаИбшьш вагомими прогностичними критер1я-ми х1рург1чного л1кування ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ е крововилив у шлуночки мозку, штраоперацш-на артер1альна г1потенз1я, нозоком1альна пневмон1я, за наявносл яких летальн1сть становила 96,8-100%. За в1дсутносл цих показник1в у ранш строки п1сля операцИ померли значно менше (21,8%) хворих.
3. Ефектившсть лшування пащенив з ТВГ в гострому перюд1 ЧМТ залежить в1д своечасного контролю та корекцИ ВЧТ, що впливае на результата лшування хворих. У пащенив, яким проводили мониторинг ВЧТ в динамщ1 та Иого постшну корекцш, пор1вняно з тими, яким мониторинг ВЧТ не проводили, вдалося значно полшшити результати лшування та зменшити летальшсть: померли в1дпов1дно 30 (55,5%) 1 64 (82,1%) хворих (Р<0,001). Отже, летальшсть вдалося знизити на 26,6%.
4. ВЧТ в динамщ1 та Иого постшна корекщя впливають на результати лшування ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ. У хворих, у яких ВЧТ утримувався на р1вш 15-20 мм рт.ст. 1 вище 1 не шддавався корекцИ, летальшсть становила 77,8-100%, за Иого р1вня до 15 мм рт.ст. — померли до 40% хворих. Отже, утримання ВЧТ на р1вш вище 15 мм рт.ст., що не шддаеться корекцИ, е одним з важливих не-сприятливих прогностичних критерИв х1рурпчного лшування ТВГ.
5. НадзвичаИно важливим в прогнозуванш ре-зульталв лшування хворих з ТВГ в гострому перюд1 ЧМТ е поеднання прогностичних критерИв. За од-ночасно! наявноси 5 дооперацшних прогностичних критерИв 1 б1льше летальшсть становила 100%, 4 критерИв (за винятком крововиливу у шлуночки мозку) — 76,9%.
6. Тактика лшування ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ повинна базуватись на ч1ткому дотриманш алгоритму дш, основаному на визначенш виду И юлькоси прогностичних критерИв, а саме: негаИному визначенш показань до видалення ТВГ та виконанш х1рурпчного втручання у строки до 3 год з моменту появи клш1чних симптом1в, проведенш 1Т з огляду на величину ВЧТ, що забезпечуе кращ1 результати 1 дозволяе попередити артер1альну гшотензш та високиИ неконтрольованиИ внутр1шньочерепниИ тиск. Це т1 чинники, яю можуть бути в1дкоригован1 шд контролем ЧМТ п1д час лшування хворих з ТВГ у гострому перюд1 ЧМТ, 1 мають суттевиИ вплив на результати л1кування.
Список лггератури
Педаченко 6.Г. Сучаст стандарти i оргатзащя лшу-вально-дiагностичного процесу при черепно-мозковш травмi / 6.Г. Педаченко, А. М. Морозов // BicH. соц. гшени та оргашзаци охорони здоров'я Украши. — 1999.
— № 1. — С.115—120.
Черепно-мозкова травма: сучаст принципи невщклад-но! допомоги: навч. метод. поибник / 6.Г. Педаченко, 1.П. Шлапак, А.П. Гук, М.М. Пилипенко. — К.: ВАРТА, 2007. — 310 с.
Педаченко 6.Г. Невщкладна допомога при черепно-моз-ковш травмi в Укра!т / 6.Г. Педаченко // Матерiали IV з'!зду нейрохiрургiв Украши (Днiпропетровcьк, 27—30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.4. Декомпресивна гемiкранiектомiя в лiкуваннi гостро! церебрально! шемп, ускладнено! диcлокацiйним синдромом // М.6. Полiщук, Г.В. Корюненко, А.О. Камшсь-кий, О.М. Гончарук // Укр. нейрохiрург. журн. — 2003.
— № 1. — С.44-46.
Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний в остром периоде черепно-мозговой травмы / С.Я. Семи-салов, Ю.Е. Лях, B.C. Константинов [и др.]; Матерiали наук.-практ. конф. нейрохiрургiв Украши "Актуальт питання невщкладно! нейрохiрургil" (Тернопiль, 21—23 верес. 2005 р.) // Укр. нейрохiрург. журн. — 2005. — №3.
— С.18-19.
Current Recomendations for Neurotrauma / I.R.A. Maas, M. Dearden, F. Servadei [et al.] // Curr. Opin. Crit. Care.
— 2000. — N6. — Р.281-292.
7. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma / A. Marmorou, R. L. Anderson, J.D. Ward [et al.] // J. Neurosurg. — 1991.
— V.75. — Р.159-166.
8. Further experience in the management of severe head injury / J.D. Miller, J.F. Butterworth, S.K. Gudeman [et al.] // J. Neurosurg. — 1981. — V.54. — P.289-299.
9. Информационные технологии в объективизации прогноза исходов травматических очаговых ушибов головного мозга / С. Я. Семисалов, Ю. Е. Лях, В. Г. Гурьянов [та ш.] // Матeрiали III з'!зду нeйрохiрургiв Украши (Алушта, Крим, 23-25 верес. 2003 р.). — К., 2003. — С.44-45.
10. Мониторинг внутршньочерепного тиску у потерпших з тяжкою черепно-мозковою травмою / Л.А. Дзяк, М.О. Зорш, А.Г. Ирко [та ш.] // Укр. нeйрохiрург. журн.
— 2008. — № 1. — С.17-22.
11. Ребковец И.И. Способ прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы на основании изменений функции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы / И.И. Ребковец, Г.А. Городник, В.И. Черний // Матeрiали IV з'!зду нeйрохiрургiв Украши, (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.22.
12. Семисалов С.Я. Краткосрочный прогноз развития острой черепно-мозговой травмы у взрослого населения г. Донецка / С.Я. Семисалов, Т.В. Семенова // Укр. мед. альманах. — 2000. — Т.3, №4. — С.184-187.
13. Чепига Е.Л. Нейросетевое моделирование в прогнозировании исхода тяжелой черепно-мозговой травмы / Е.Л. Чепига // Матeрiали III з'!зду нeйрохiрургiв Украши (Алушта, Крим, 23-25 верес. 2003 р.). — К., 2003. — С.45.
Одержано 09.06.11
Полщук М.С., Литвиненко В.Л., Короткоручко А.О., Герасимчук П.М., Загршчук 1.В.
Прогнозування результат1в лшування тяжко"! черепно-мозково! травми у гострому першд1
Нацюнальна медична академ1я шслядипломно! освгти 1м. П.Л. Шупика МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Ки!вська м1ська клш1чна лшарня швидко! медично! допомоги
Значущими для прогнозу е критерп: порушення св1домосл 8 бал1в 1 менше за шкалою ком Глазго, алкогольне сп'яншня шд час травми, змщення серединних структур понад 1 см, об'ем гематом понад 100 см3, строки видалення гематом понад 3 год з моменту появи клш1чних ознак; найб1льш вагомими (за наявносл яких летальшсть становила 77,8-100%): крововилив у шлуночки мозку, артер1альна гшотенз1я, утримання внутр1шньочерепного тиску вище 15 мм рт.ст. на тл1 його корекцп, нозоком1альна пневмошя.
За одночасного виявлення 5 прогностичних критерпв 1 бшьше летальшсть становила 100%, 4 критерпв — 76,9%.
Тактика лшування хворих мае базуватись на ч1ткому дотриманш алгоритму дш, основаного на визначенш виду й юлькосл прогностичних критерпв.
Ключовг слова: черепно-мозкова травма, внутрушньочерепна гематома, внутршньочерепний тиск, прогностичт критерИ, х1рург1чне лшування.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Полищук Н.Е., Литвиненко А.Л., Короткоручко А.О., Герасимчук П.М., Загрийчук И.В.
Прогнозирование результатов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ
Украины, г. Киев,
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Значимыми для прогноза являются критерии: нарушение сознания 8 баллов и меньше по шкале ком Глазго, алкогольное опьянение во время травмы, смещение срединных структур более 1 см, объем гематом более 100 см3, сроки удаления гематом более 3 ч с момента появления клинических признаков; наиболее весомыми (при наличии которых летальность составила 77,8-100%): кровоизлияние в желудочки мозга, артериальная гипотензия, сохранение внутричерепного давления выше 15 мм рт.ст. на фоне его коррекции, нозокомиальная пневмония.
При одновременном выявлении 5 прогностических критериев и более летальность составила 100%, 4 критериев — 76,9%.
Тактика лечения больных должна базироваться на четком соблюдении алгоритма действий, основанного на учете вида и числа прогностических критериев.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома, внутричерепное давление, прогностические критерии, хирургическое лечение.
Polishchuk M.E., Litvinenko A.L., Korotkoruchko A.O., Gerasymchuk P.M., Zagriychuk I.V.
The prognosis of surgical treatment results of severe cranio-cerebral trauma in acute period
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kiev City Clinical Emergency Hospital, Kiev
Following criteria are significant for prognosis: consciousness infringement — 8 points and less according to Glasgow Coma Scale, alcoholic intoxication at the moment of trauma, displacement of brain median structures for more than 1 cm, hematomas volume over 100 cm3, hematomas removing after 3 hours and later after clinical manifestation; the most essential criteria (at which lethality was 77.8-100%) are ventricular hemorrhage, arterial hypotension, intracranial pressure holding at 15 mm Hg and higher inspite of it's correction, nosocomial pneumonia.
If there were 5 prognostic criteria, lethality was 100%, in case of 4 criteria — 76.9%.
The tactics of patients' treatment have to be based on accurate keeping of algorithm of measures, that considers type and quantity of prognostic criteria.
Key words: cranio-cerebral trauma, intracranial hematoma, intracranial pressure, prognostic criteria, surgical treatment.
Коментар
до статтi Пол1щука М.€. i ст'вавтор/'в "Прогнозування результат/'в л'/кування тяжко'У черепно-мозково'У травми у гострому перюдГ
Прогнозування i лкування вторинного ушкодження головного мозку може покращити результати та зменшити летальжсть. Основними завданнями в цих ситуащях, крм своечасного видалення гематом, е лкування набряку та набухання головного мозку, порушень церебрально! перфузи та оксигенаци, боротьба з внутршньочерепною гiпертензiею, попередження дислокацп структур мозку. КлУчними ознаками пщвищення внутршньочерепного тиску у бтьшосп спостережень е низьк показники шкали ком Глазго. Проте, об'ективним показником внутршньочерепно! ппертензи е ттьки дан швазивного монторингу внутрш ньочерепного тиску (внутршньошлуночкового, паренхн матозного). Ц методи широко застосовують у бтьшосп нейрохiрургiчних клУк Свропи та Америки. В той же час в Укра'У з'явилися ттьки окремi публкаци з цього питання, що обгрунтовуе актуальжсть рецензовано! роботи.
Важливо також, що автори використовують результати визначення ВЧТ для обгрунтування показань до вико-
нання операцп. Вони загально b^omî (вище 15—20 мм рт.ст.), проте, для прогнозування результалв лкування використовують дат як один з останжх показниюв прогнозу. Авторами, кр^м того, до прогностично несприят-ливих чинниюв були вщнесеж дооперацшне порушення свщомост (менше 9 балiв за шкалою ком Глазго), змщення серединних структур понад 1 см, алкогольне сп'яншня, об'ем внутршньочерепних гематом понад 100 см3, строки операцп до 3 дiб.
Аналопчж дан були наведет в дисертацшних роботах С.В. Мшова та шших (2010—2011 рр.). В них наведено концентращю алкоголю в кров^ за яко'| летальжсть достовiрно збтьшувалася.
В робот переконливо показаний вплив поеднання ктькох прогностично несприятливих чинниюв, доведено, що лкування хворих з черепно-мозковою травмою бтьш ефективне за умови проведення штенсивно!' терапп шд контролем внутршньочерепного тиску.
Л.П. Чепшй, доктор мед. наук, професор кафедри анестезюлогп та i'нтенсивноУ терапп Нацюнального медичного унiверситету ¡м. О.О. Богомольця
