Научная статья на тему 'Тяжелые дифузные повреждения головного мозга. Обоснованность декомпрессивной краниектомии'

Тяжелые дифузные повреждения головного мозга. Обоснованность декомпрессивной краниектомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
260
30
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТЯЖКА ЧЕРПНО-МОЗКОВА ТРАВМА / ДИФУЗНЕ УШКОДЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ / ВНУТРіШНЬОЧЕРЕПНИЙ ТИСК / ВНУТРіШНЬОЧЕРЕПНА ГіПЕРТЕНЗіЯ / ДЕКОМПРЕСИВНА КРАНіЕКТОМіЯ / SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY / DIFFUSE BRAIN INJURY / INTRACRANIAL PRESSURE / INTRACRANIAL HYPERTENSION / DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY / ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА / ДИФФУЗНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА / ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ / ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ / ДЕКОМПРЕССИВНАЯ КРАНИЕКТОМИЯ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Педаченко Евгений Георгиевич, Дзяк Людмила Антоновна, Сирко Андрей Григорьевич

Цель исследования. Изучение возможности улучшения результатов лечения пострадавших по поводу тяжелых дифузных повреждений (ДП) головного мозга (ГМ) путем мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) и активной коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ) с применением декомпрессивной краниектомии (ДК). Материалы и методы. Проведен проспективный анализ результатов лечения 57 пострадавших по поводу тяжелых ДПГМ, в том числе в І период исследования (2000-2005) 34, во ІІ (2006-2012) 23. Основным критерием включения пострадавших в исследование было наличие тяжелой ЧМТ (8 баллов и менее по ШКГ). Вид ДПГМ определяли по классификации Маршала. Во ІІ период ВЧД измеряли паренхиматозными датчиками на мониторе Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 (Spiegelberg, Германия). Результаты. Увеличение аксиальной и латеральной дислокации по мере перехода от I вида ДПГМ к IV виду обусловлено увеличением частоты и выраженности ВЧГ. ВЧГ выявлена у 25% больных при ДПГМ ІІ вида, у 57% ІІІ вида, у 80% IV вида. ВЧД у больных при ДПГМ II вида составило в среднем (14,4±6,6) мм рт.ст., III вида (30±20,6) мм рт.ст., IV вида (37,6±14,1) мм рт.ст. По мере увеличения частоты ВЧГ возрастала неоходимость применения более агрессивных методов ее коррекции, включая ДК. При ДПГМ I и II вида ДК не применяли. В I период ДК выполнена у 15,4% пострадавших по поводу ДПГМ IV вида; во ІІ периоде у 42,9% пострадавших при ДПГМ III вида, у всех при ДПГМ IV вида. ВЧД у больных при дифузной ЧМТ до операции составило в среднем (41±18,6) мм рт.ст., после нее (20,1±18) мм рт.ст. (р<0,05). ДК у больных при дифузной ЧМТ способствовала снижению ВЧД в среднем на (46,6±53,2)%. Летальность в I период составила 52,9%, во II период 39,1% (χ 2=10,9; р<0,004). В I период благоприятный результат лечения (хорошее восстановление, умеренная инвалидизация по ШИГ) достигнут у 17,7% пострадавших, во II периоде у 26% (р<0,05). Выводы. Виды тяжелых ДПГМ по классификации Маршала, определенные на основании данных первичной КТ ГМ, коррелируют с частотой и выраженностью ВЧГ, летальностью, их следует учитывать при определении лечебной тактики.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Педаченко Евгений Георгиевич, Дзяк Людмила Антоновна, Сирко Андрей Григорьевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Severe diffuse brain injury. Justifiability of decompressive craniectomy

Objective: To study the possibility of improvement of response to treatment of injured persons with severe diffuse brain injury (SDBI) through the intracranial pressure (ICP) monitoring and active correction of intracranial hypertension (ICH) with the use of decompressive craniectomy (DC). Material and methods: A prospective analysis of response to treatment of 57 injured persons with SDBI was carried out. The first period of research (2000 2005): 34 patients. The second period (2006 2012): 23 patients. The main criterion of enrolment to the research is a severe brain injury (8 points or less according GSC scale). L.F. Marshall classification of diffuse injury to brain was used. ICP measurement during the second period was carried using the parenchymal sensors on the monitor Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 Spiegelberg (Germany). Results: Augmentation of signs of axial and lateral dislocation with the transition from type I to type IV of SDBI of the brain is related to the increased rate of detection and intensity of ICH. ICH was discovered among 25% of patients with type II of SDBI, and among 57% with type III and 80% with type IV of SDBI. Average ICP in the group of injured persons with type II of SDBI constituted (14.4±6.6) mm Hg, with type III (30±20.6) mm Hg, with type IV (37.6±14.1) mm Hg. As long as the rate of ICH detection increases, the necessity to use more aggressive treatment methods increases as well, including the DC. DC was not used for type I and type II of SDBI. During the first period, DC was carried out only for 15.4% of injured persons with the injury of type IV. During the second period, DC was carried out for 42.9% of injured persons with type III and for 100 injured persons with type IV of SDBI. The average ICP in the group of injured persons with SDBI, who were subjected to DC, constituted (41±18.6) mm Hg prior to the operation and (20.1±18) mm Hg after the operation. DC fulfillment resulted in ICP reduction by a mean of 46.6%. Lethality during the first observation period constituted 52.9%, and during the second one 39.1% (χ 2=10.9; р<0.004). During the first period of research the benign outcome (good recovery + moderate disability according to the Glasgow outcome scale) was achieved among 17.7% of injured persons, and during the second period among 26% (р<0.05). Conclusions: SDBI types according to L.F. Marshall classification that are determined on the basis of primary CT of brain, correlate with the ICH rate and intensity, lethality rate, and they must be taken into consideration when determining the treatment policy.

Текст научной работы на тему «Тяжелые дифузные повреждения головного мозга. Обоснованность декомпрессивной краниектомии»

Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья

УДК 616.831-006-089.11-073.756.8

Тяжк дифузн ушкодження головного мозку. 06rpyHTOBaHicTb декомпресивноТ кражектомм

Педаченко Е.Г.1, Дзяк Л.А.2, С'рко А.Г.23

1 Вщдт нейротравми, 1нститут нейрохiрургií iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Киíв, Украша

2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурпí, Днiпропетровська медична академiя, Днтропетровськ, Украíна

3 Вiддiлення церебральноí нейрохiрургií №2, Днiпропетровська обласна клiнiчна лкарня iм. 1.1. Мечникова. Днтропетровськ, Укра'ша

Надйшла до редакцп 13.05.15. Прийнята до публ1кацИ 25.11.15.

Адреса для листування:

С1рко Андрй Григорович, Вщдтення церебрально'!' нейрох1рургИ № 2, Дн1пропетровська обласна кл1н1чна лкарня ¡м 1.1. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн1пропетровськ, Укра'1'на, 49005, е-таИ: neurosirko75@gmail.com

Мета. Вивчити можливост покращення результат лкування потерпших з приводу тяжких дифузних ушкоджень (ДУ) головного мозку (ГМ) шляхом мошторингу внутршньочерпного тиску (ВЧТ) та активно!' корекцп внутршньочерпно''' ппертензп (ВЧГ) з застосуванням декомпресивноТ' крашектомп (ДК).

Матерiали i методи. Проведений проспективний аналiз результатiв лкування 57 потерпiлих з приводу тяжких ДУГМ, в тому чи^ у I перюд дослiдження (2000-2005)

— 34, у II перюд (2006-2012) — 23. Основним критерiем включення потерпших у дослщження була наявнють тяжко''' черепно-мозковоТ травми (ЧМТ) за ШКГ 8 балiв i менше.

Вид ДУГМ визначали за класифкащею Маршала. У II перiодi вимiрювали ВЧТ з використанням паренхiматозних датчиюв та монiтора Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 (Spiegelberg, Ымеччина).

Результати. Збшьшення вираженостi акаально''' та латеральноТ дислокацп у мiру переходу вщ I до IV виду ДУГМ зумовлене збшьшенням частоти та вираженост ВЧГ. ВЧГ виявляли у 25% потерпших за ДУГМ II виду, у 57% — III виду, у 80% — IV виду. ВЧТ у хворих за ДУГМ II виду становив у середньому (14,4±6,6) мм рт.ст., III виду

— (30±20,6) мм рт.ст., IV виду — (37,6±14,1) мм рт.ст.

У мiру збшьшення частоти виявлення ВЧГ збшьшувалася необхщнкть застосування бшьш агресивних методiв и корекцп, включаючи ДК. За тяжких ДУГМ I та II виду ДК не виконували. В I перюд ДК здшснена у 15,4% потерпших за ДУГМ IV виду; у II перiодi — у 42,9% потерпших з приводу ДУГМ III виду та в уах потерпших за ДУГМ IV виду. Рiвень ВЧТ у пафен^в за дифузно'' ЧМТ до операцп становив у середньому (41±18,59) мм рт.ст., тсля не''' — (20,1±18) мм рт.ст. (р<0,05). ДК у хворих з приводу дифузно''' ЧМТ зумовила зниження ВЧТ у середньому на (46,6±53,2)%. Летальнють у I перiодi становила 52,9%, у II перiодi — 39,1% (х2=10,9; р<0,004). В I перюд сприятливий результат (хороше вщновлення та помiрна iнвалiдизацiя) досягнутий у 17,7% потерпших, у II перiодi — у 26% (р<0,05).

Висновки. Види тяжких ДУГМ за класифкащею Маршала, визначеш на основi даних первинно''' КТ ГМ, корелюють з частотю та вираженiстю ВЧГ, летальнютю, на них слiд зважати тд час визначення тактики лiкування потерпших.

Ключовi слова: тяжка черпно-мозкова травма; дифузне ушкодження головного мозку; внутр'/шньочерепний тиск;внутр1шньочерепна ппертенз'/я; декомпресивна кран'/ектом'/я.

Укр. нейрохiрyрг. журн. — 2015. — №4. — С.22-32.

Severe diffuse brain injury. Justifiability of decompressive craniectomy

Eugene Pedachenko1, Lyudmila Dzyak2, Andriy Sirko2'3

1 Neurotrauma Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine

2 Neurology and Neurosurgery Department, Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine

3 2nd Cerebral Neurosurgery Department, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovs, Ukraine

Received, May 13, 2015. Accepted November 25, 2015.

Address for correspondence:

Andriy Sirko, 2nd Cerebral Neurosurgery Department, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovtneva Square, Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail: neurosirko75@gmail.com

Objective: To study the possibility of improvement of response to treatment of injured persons with severe diffuse brain injury (SDBI) through the intracranial pressure (ICP) monitoring and active correction of intracranial hypertension (ICH) with the use of decompressive craniectomy (DC).

Material and methods: A prospective analysis of response to treatment of 57 injured persons with SDBI was carried out. The first period of research (2000 - 2005): 34 patients. The second period (2006 - 2012): 23 patients. The main criterion of enrolment to the research is a severe brain injury (8 points or less according GSC scale). L.F. Marshall classification of diffuse injury to brain was used. ICP measurement during the second period was carried using the parenchymal sensors on the monitor Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 Spiegelberg (Germany).

Results: Augmentation of signs of axial and lateral dislocation with the transition from type I to type IV of SDBI of the brain is related to the increased rate of detection and intensity of ICH. ICH was discovered among 25% of patients with type II of SDBI, and among 57% with type III and 80% with type IV of SDBI. Average ICP in the group of injured persons with type II of SDBI constituted (14.4±6.6) mm Hg, with type III - (30±20.6) mm Hg, with type IV - (37.6±14.1) mm Hg.

As long as the rate of ICH detection increases, the necessity to use more aggressive treatment methods increases as well, including the DC. DC was not used for type I and type II of SDBI. During the first period, DC was carried out only for 15.4% of injured persons with the injury of type IV. During the second period, DC was carried out for 42.9% of injured persons with type III and for 100 injured persons with type IV of SDBI. The average ICP in the group of injured persons with SDBI, who were subjected to DC,

© Педаченко 6.Г., Дзяк Л.А., арко А.Г., 2015

constituted (41±18.6) mm Hg prior to the operation and (20.1±18) mm Hg after the operation. DC fulfillment resulted in ICP reduction by a mean of 46.6%. Lethality during the first observation period constituted 52.9%, and during the second one - 39.1% (x2=10.9; p<0.004). During the first period of research the benign outcome (good recovery + moderate disability according to the Glasgow outcome scale) was achieved among 17.7% of injured persons, and during the second period - among 26% (p<0.05).

Conclusions: SDBI types according to L.F. Marshall classification that are determined on the basis of primary CT of brain, correlate with the ICH rate and intensity, lethality rate, and they must be taken into consideration when determining the treatment policy. Key words: severe traumatic brain injury; diffuse brain injury; intracranial pressure; intracranial hypertension; decompressive craniectomy.

Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(4):22-32.

Тяжелые дифузные повреждения головного мозга. Обоснованность декомпрессивной краниектомии

Педаченко Е.Г.1, Дзяк Л.А.2, Сирко А.Г.23

1 Отдел нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

2 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепроптеровская медицинская академия, Днепропетровск, Украина

3 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина

Поступила в редакцию 13.05.15. Принята к публикации 25.11.15.

Адрес для переписки:

Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: neurosirko75@gmail.com

Цель исследования. Изучение возможности улучшения результатов лечения пострадавших по поводу тяжелых дифузных повреждений (ДП) головного мозга (ГМ) путем мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) и активной коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ) с применением декомпрессивной краниектомии (ДК). Материалы и методы. Проведен проспективный анализ результатов лечения 57 пострадавших по поводу тяжелых ДПГМ, в том числе в I период исследования (20002005) — 34, во II (2006-2012) — 23. Основным критерием включения пострадавших в исследование было наличие тяжелой ЧМТ (8 баллов и менее по ШКГ). Вид ДПГМ определяли по классификации Маршала. Во II период ВЧД измеряли паренхиматозными датчиками на мониторе Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 (Spiegelberg, Германия).

Результаты. Увеличение аксиальной и латеральной дислокации по мере перехода от I вида ДПГМ к IV виду обусловлено увеличением частоты и выраженности ВЧГ. ВЧГ выявлена у 25% больных при ДПГМ II вида, у 57% — III вида, у 80% — IV вида. ВЧД у больных при ДПГМ II вида составило в среднем (14,4±6,6) мм рт.ст., III вида — (30±20,6) мм рт.ст., IV вида — (37,6±14,1) мм рт.ст.

По мере увеличения частоты ВЧГ возрастала неоходимость применения более агрессивных методов ее коррекции, включая ДК. При ДПГМ I и II вида ДК не применяли. В I период ДК выполнена у 15,4% пострадавших по поводу ДПГМ IV вида; во II периоде — у 42,9% пострадавших при ДПГМ III вида, у всех — при ДПГМ IV вида. ВЧД у больных при дифузной ЧМТ до операции составило в среднем (41±18,6) мм рт.ст., после нее — (20,1±18) мм рт.ст. (р<0,05). ДК у больных при дифузной ЧМТ способствовала снижению ВЧД в среднем на (46,6±53,2)%.

Летальность в I период составила 52,9%, во II период — 39,1% (х2=10,9; р<0,004). В I период благоприятный результат лечения (хорошее восстановление, умеренная инвалидизация по ШИГ) достигнут у 17,7% пострадавших, во II периоде — у 26% (р<0,05).

Выводы. Виды тяжелых ДПГМ по классификации Маршала, определенные на основании данных первичной КТ ГМ, коррелируют с частотой и выраженностью ВЧГ, летальностью, их следует учитывать при определении лечебной тактики. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма; диффузное повреждение головного мозга; внутричерепное давление; внутричерепная гипертензия; декомпрессивная краниектомия.

Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №4. — С.22-32.

Вступ. Проспективних дослщжень, присвячених вивченню ефективност рiзних методiв л^ування потерптих з приводу дифузного ушкодження (ДУ) головного мозку (ГМ) немае. Бтьшмсть дослщниюв не вважають ДУГМ хiрургiчно значущим травматичним субстратом [1]. З огляду на це, у потерптих у гос-трому перiодi ДУГМ, незважаючи на тяжюсть стану, не проводять оперативне л^ування.

В рекоменда^ях АмериканськоТ асощацм ней-рохiрургiв щодо хiрургiчного л^ування черепно-мозковоТ травми (ЧМТ) наведет дат щодо строюв i методiв хiрургiчного лкування ДУГМ [2]. У строки

до 48 год з моменту ЧМТ методом вибору лкування потерптих за дифузного, медикаментозно рефрактерного посттравматичного набряку ГМ ^ вщповщно, внутршньочерепноТ гпертензи (ВЧГ) е бiфронтальна декомпресивна кранiектомiя (ДК). Декомпресивш втручання, що включають тдскроневу декомпреаю, скроневу лобектом^, е методом вибору за стшкоТ ВЧГ i дифузного паренхiматозного ураження ГМ з кл^чними i КТ-ознаками скронево-тенторiального вклинення його тканини [3, 4].

В протоколах надання медичноТ допомоги по-терптим [5] з приводу тяжкого забою ГМ та ДУГМ

Стаття м'1стить рисунки, як в'щображаються в друкован'1й версп у в'щт'1нках срого, в електронн'1й — у кольор'1.

вщзначено дискутабельшсть доцтьност виконання одно- або двобiчноí широко! ^аметр трепанацiйного вiкна понад 8 см) ДК через вщсутшсть достовiрних доказiв ефективностi такого втручання.

У той же час, у потерптих при ДУГМ, виникненш ВЧГ внаслщок набряку ГМ, консервативне лкування не завжди ефективне. Для зменшення ризику виник-нення ускладнень, спричинених високим внутрш-ньочерепним тиском (ВЧТ), запропоноваш численнi модифiкацií ДК, зокрема; тдскронева декомпресивна трепанацiя за Кушингом [6], скронева лобектомня [7, 8], ручне вивтьнення защемлено! скронево! частки ГМ [9], колова кранiектомiя [10], твкульна [11] та бiфронтальна [12] ДК. В лiтературi немае вщомостей щодо чiтких показань до використання того чи шшого виду ДК.

Недостатня ефектившсть медикаментозних ме-тодiв корекцií ВЧГ (аналгоседацií, гiпервентиляцií, ппотермп, гiперосмолярних препаратiв, барб^у-ратiв) у потерптих за тяжко'|' ЧМТ, нагальна потреба розробки обГрунтованих засобiв лкування набряку ГМ i ВЧГ змусили дослщниюв повернутись до вив-чення декомпресивних хiрургiчних втручань. Про актуальшсть цiеí проблеми свiдчить проведення трьох дослщжень, присвячених ДК при ЧМТ: DECRA (Early Decompressive Craniectomy in patients with severe traumatic brain injury), RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for uncontrolable elevation of intracranial pressure), SUDEN trial [13, 14]. Метою багатоцентрових дослщжень RESCUEicp i DECRA е порiвняння ефективносп оптимальноí меди-каментозноí терапií з такою вторинноí ДК у лкуванш рефрактерноí посттравматичноí ВЧГ. Ц дослiдження мають допомогти визначити доцтьшсть застосування ДК за тяжкоí ЧМТ та Ti можливi ускладнення, вщпов^-ти на запитання, чи сприяе ДК покращенню результат лiкування пацiентiв з приводу рефракторноí до медикаментозноí терапií ВЧГ.

Iснуючi данi свiдчать на користь застосування ДК у пашен^в вiком молодше 18 рокiв з ВЧГ, рефрактерною до медикаментозноí терапií [15]. Проведення ДК обГрунтоване доктриною Монро-Келлi та протоколами л^ування з вимiрюванням церебрального перфузiйного тиску (ЦПТ), ВЧТ як ключового параметру, що визначае алгоритми ведення потерптих при ЧМТ [16, 17]. У той же час, таю вщмшност^ як строки виконання операци, тип декомпреси, метод медикаментозного л^ування, зумовлюють суттевi розбiжностi клiнiчних результатiв i перешкоджають розробцi единоí бази, на яку можна було б спиратися тд час прийняття рiшення щодо способу лкування. Також нейрохiрурги та фахiвцi з iнтенсивноí терапií не впевнеш, чи не виникае тсля здiйснення ДК, замiсть неминучоí смерт хворого, постiйний вегетативний стан. Зрозумте негативне ставлення до ДК деяких фахiвцiв, якi вважають, що розширення показань до и виконання зумовить и необГрунтоване застосування, збiльшення кiлькостi пацiентiв з iнвалiдизуючими дефектами черепа та синдромом «трепанованого черепа» [18-21].

Важливим е вивчення впливу ДК у хворих за тяж-коí ЧМТ на ВЧТ шляхом його постшного вимiрювання пiд час операци та тсля не:. Необхщне дослiдження гемодинамiчних змiн у ГМ тсля ДК за тяжко; ЧМТ

з використанням транскранiальноí допплерографií (ТКДГ). Важливе значення в оцшц результат мають не лише рiвень пiсляоперацiйноí летальностi, а й вплив ДК на яюсть життя оперованих пащен^в.

Мета досл1дження: вивчити можливiсть покра-щення результатiв лiкування потерпiлих з приводу тяжкого дифузного ушкодження ГМ шляхом бтьш агресивноí корекцií ВЧГ — виконання ДК.

Матер1али i методи досл1дження. Проведене комплексне обстеження в динам^ та лiкування 57 потерптих з приводу тяжкого ДУГМ, госпiталiзованих до вщдтень iнтенсивноí терапп Днiпропетровськоí обласноí клiнiчноí лiкарнi iм. I.I. Мечникова в перiод з 2000 по 2012 р. Основним критерiем включення хворих у дослщження була наявшсть тяжкоí ЧМТ, що характеризувалось порушенням рiвня свiдомостi 8 балiв i менше за шкалою ком Глазго (ШКГ) [22].

ПотерпЫ розподтеш на двi групи за перюдом дослiдження: I перiод — з 2000 по 2005 р., II перюд — з 2006 по 2012 р. Основним критерiем розподту пащен^в на групи було впровадження у кл^чну практику у 2006 р. мошторингу ВЧТ.

Для оцшки характеру та вираженостi травматичного пошкодження ГМ i лкворовмюних просторiв всiм потерпiлим пiсля госпiталiзацií проводили комп'ютерну томографiю (КТ) з використанням ак-сiального комп'ютерного томографа СРТ-1010 або двозрiзового спiрального комп'ютерного томографа CTe-Dual (General Electric, США).

У дослщженш використовували класифiкацiю дифузноí та вогнищевоí ЧМТ, запропоновану у 1991 р. L.F. Marshall [23, 24]. Аналiзували стан мезенцефаль-ноí цистерни, ступiнь змiщення серединних структур, наявшсть вогнищ з мас-ефектом. Вогнищами з мас-ефектом, за даними КТ, вважали патолопчш вогнища високоí або змiшаноí щiльностi об'емом понад 25 см3. Наявшсть вогнищ з мас-ефектом дозволяла вiдрiзнити вогнищеву травму вщ дифузноí, що дуже важливо для визначення тактики лкування. В структурi ди-фузноí ЧМТ видтяли 4 види пошкодженнгя. Дифузне пошкодження I виду — ва дифузш пошкодження ГМ за вiдсутностi змш за даними КТ; II виду — ва ди-фузнi пошкодження з збереженням мезенцефaльноí цистерни, змщення структур вiд середньоí лiнií не бтьше нiж на 5 мм, вщсутшсть вогнищ ушкодження високоí та змiшaноí щiльностi об'емом понад 25 см3; III виду — дифузне пошкодження ГМ з його набря-ком, мезенцефальна цистерна стиснута або вщсутня, зм^ення структур вщ середньоí лiнií на 0-5 мм, вщ-сутнiсть пошкодження високоí та змiшaноí щiльностi об'емом понад 25 см3; IV виду — дифузна травма з змщенням структур вщ середньоí лiнií бiльше нiж на 5 мм, вщсутшсть пошкоджень високоí та змiшaноí щiльностi понад 25 см3. Ушкодження речовини ГМ з вогнищами високоí та змiшaноí щiльностi об'емом 25 см3 вщносили до вогнищевого пошкодження ГМ. Потерптих за наявност вогнищевого ушкодження ГМ у дослщження не включали.

У II перiодi дослщження ВЧТ вимiрювaли з використанням пaренхiмaтозних дaтчикiв та моштора Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 (Spiegelberg, Ымеччина) [25, 26]. В уах хворих датчик встановлю-вали в проекцií точки Кохера в умовах оперaцiйноí. Вибiр проекци точки Кохера як мiсця встановлення

датчика зумовлений тим, що 'й вщповщають менш значущi дтянки лобово' частки, а топография вен дозволяе здiйснити пункшю кори великого мозку за минимального ризику ''х пошкодження. При ДУГМ датчик у бiльшостi хворих встановлювали в недомЬ нантнiй пiвкулi великого мозку. Якщо ДК з боку недо-мшантноУ пiвкулi планували вже пiсля проведення КТ ГМ, датчик встановлювали з протилежного боку вщ заплановано' трепанацií. Показники ВЧТ фнксували як остаточнi при дотриманнi таких умов: зашита рана в м^т встановлення датчика, голова патента пере-бувае в горизонтальному серединному положены на одному рiвнi з його тулубом, виключеш згинання та перерозгинання у шийному вiддiлi хребта (уникнення стискання яремних вен), вщсутш чинники тдвищення ВЧТ (боротьба хворого з рестратором, нестабiльна гемодинамiка).

За допомогою iнтерфейсу RS232 монiтор вимiрю-вання ВЧТ з'еднували з персональним комп'ютером. Використовували лщензоване програмне забезпе-чення Spiegelberg Collection Program (version 7), що дозволяло вiзуально оцшювати форму хвилi ВЧТ, зберiгати й опрацьовувати отримаш данi. На екранi постшно вiдображалися абсолютне значення серед-нього i пульсового ВЧТ, хвиля i тренди ВЧТ (вiд 1 год до 1 тиж). Даш автоматично збер^алися у формам таблицi Excell. Кожно' хвилини фiксували систолiчний, дiастолiчний i середнiй ВЧТ: кожне значення представляло медiану 12 показниюв ВЧТ за 1 хв (вимiрю-вання здiйснювали через кожнi 5 с). Натискання клавш F10 дозволяло кодувати ва етапи хiрургiчного втручання (початок i кiнець) (рис. 1).

Вих^ш показники ВЧТ, що перевiряли пiсля встановлення датчика, вважали його максимальними значеннями. Декомпресивний ефект етапу операци (ДЕЕО) та втручання в цтому визначали за розроб-леною нами методикою [27].

ДЕЕО визначали за формулою: ДЕЕО = ВЧТпопе-реднього етапу - ВЧТ даного етапу/ВЧТвих/днийх100,

де ВЧТ вихщний — ВЧТ на початку операци (тсля встановлення датчика). ДЕЕО вказував на скшьки (у % вщ вихщного рiвня) ВЧТ змшився тсля виконання даного етапу операци.

Декомпресивний ефект операци (ДЕО) визначали за формулою: ДЕО = ВЧТвихдний - ВЧТюнцевий/ВЧТ вих/днийх100, де ВЧТ юнцевий — ВЧТ тсля закшчен-ня операци (тд час зашивання м'яких тканин).

ДЕО можна визначити також як суму декомпре-сивних ефек^в вах етатв операци. ДЕО вказував, на сктьки (у % вщ вихщного рiвня) ВЧТ змшився тсля операци. Позитивна величина ДЕО свщчила про зни-ження ВЧТ наприкшц операци у порiвняннi з таким на и початку (позитивний ДЕО); негативна — про тдвищення ВЧТ наприкшц операцií у порiвняннi з таким на и початку (негативний ДЕО).

Датчик видаляли за нормальних показниюв ВЧТ (менше 20 мм рт.ст.) впродовж 1 доби, позитивно' динамки невролопчного стану та результат контрольно' КТ ГМ.

В II перiодi дослщження з метою корекци ВЧГ використовували ДК. Видiляли первинну i вторинну ДК. Первинну ДК, як правило, виконували вщразу тсля встановлення датчика ВЧТ з метою зниження високого ВЧТ за наявност ознак вираженого набряку ГМ; вторинну — за неефективност медикаментозного лкування, вщстроченого тдвищення ВЧТ. Вторинну ДК, як правило, виконували через кшька дiб тсля ЧМТ.

У бшьшосп спостережень виконували широку однобiчну лобово-скронево-^м'яну ДК (рис. 2).

Стандартна методика ДК. Положення хворого лежачи на спиш. П^ля обробки операцiйноí рани розчином антисептиюв робили дугоподiбний розрiз шкiри, пiдшкiрного прошарку, апоневрозу та оюстя, починаючи з точки перетину середньо' лiнi' з межею росту волосся в лобовш дшянщ, далi — вздовж про-екцií верхнього сагiтального синусу, выступивши 2 см у бк трепанацií, до виличного вiдростка скронево'

Рис. 1. Графiк монiторингу ВЧТ тд час ДК з ф^сащею етапiв операцií.

юстки на боц переважного ураження ГМ (за результатами КТ) (рис. 3).

Шляхом накладання фрезових отворiв i пропилiв мiж ними з використаннм пилки Джит виконували юстково-пластичну трепана^ю (КПТ) лобово-скро-нево-тiм'яноТ дiлянки. Межi трепанацiТ: передня — на 3 см вище верхнього краю очноТ ямки по лiнiТ, що проходить ^зь центр зiницi; верхня — на 2 см вщ середньоТ сагiтальноТ л iнiТ у бк трепанацiТ, задня — на 3 см позаду вщ лiнiТ, що проходить через зовшшнш слуховий отвiр, перпендикулярно орбiто-меатальнiй лiнiТ, нижня — на 1 см вище виличного вщростка скро-невоТ кiстки. Формували дефект черепа дiаметром не менше 12 см.

За допомогою кусачок здiйснювали додаткову резекшю великого крила основноТ кiстки до м^ця входження твердоТ оболонки ГМ (ТОГМ) у верхню очну щшину. Основний стовбур середньоТ оболонковоТ

артери видiляли з кiсткового каналу та коагулювали. Здiйснювали резекцiю луски скроневоТ кiстки до горизонтального рiвня середньоТ черепноТ ями (рис. 4).

Пюля трепанацiТ дугоподiбно на вщсташ 1 см вiд ТТ краю розкривали ТОГМ. У базальних вщдшах зали-шали нiжку шириною 4 см, на якш тримався клапоть ТОГМ. Ыжка захищала ГМ i судини сiльвiевоТ групи вiд травмування краями юстки. Здiйснено ретельний гемостаз (рис. 5).

Для пластики дефекту ТОГМ використовували аутотрансплантат оюстя або широку фасшю стегна, створювали резервний простр. Кiстковий клапоть через окремий розрiз пiдшивали пiд шкiру передньоТ черевноТ стiнки.

Стан пацiента оцшювали за шкалою наслiдкiв Глазго (ШНГ) згiдно затверджених iнструкцiй на момент виписування з нейрохiрургiчного стацiонару [28-30]. Для статистичноТ обробки даних про наслщки

Рис. 2. 3-D модель черепа патента за тяжкого ДУГМ, якому у гострому перiодi травми виконана лiвобiчна ДК.

Рис. 4. 1нтраоперацшне фото. Пiсля ДК з резекшею крила основноТ та луски скроневоТ юстки злiва. Синюшнiсть та значне напруження ТОГМ. Коагуляшя стовбура та гшок середньоТ оболонковоТ артери.

Рис. 3. 1нтраоперацшне фото. Проекшя розрiзiв шкiри для ДК праворуч, встановлення датчика для вимiрювання ВЧТ в точц Кохера лiворуч. Мiж проекцiями розрiзiв вiдзначена середня л^я черепа.

Рис. 5. Iнтраоперацiйне фото. Дугоподiбне розкриття ТОГМ. Вип'ячування ГМ у дефект черепа i ТОГМ. Масивний САК, повно^в'я вен.

ЧМТ використовували дихотомiчний розподш шкали оцiнки: сприятливий результат (noMipHa швалщиза-цiя, хороше вiднoвлення), несприятливий результат (смерть, вегетативний стан, тяжка швалщизащя).

На oснoвi фopмaлiзoвaнoï iстopiï хвороби нами розроблена анкета, що включала дaнi анамнезу життя потерпшого, ЧМТ, результати клшко-шструменталь-них дoслiджень та лiкувaння [31]. Для статистично'1 обробки pезультaтiв використане кодування симпто-мiв (ознак), що характеризували травму. Результати дослщження занесет до едино' електронно' бази даних (Microsoft Excel), що включала як нативш показники, так i 'х ранжування з використанням за-гальноприйнятих критерпв.

Статистична обробка даних здшснена згiднo з вимогами до обробки фiзioлoгiчнoï iнфopмaцiï з використанням метoдiв бioстaтистики за допомо-гою програм Microsoft Office EXCEL-2003 (№74017641-9475201-57075) (Microsoft Corporation, США) та Statistica 7 (StatSoft) вщповщно до основних завдань дослщження.

Для кшьюсних змшних пеpевipяли нopмaльнiсть poзпoдiлу (кpитеpiй Шатро-Утка) та oднopiднiсть диспеpсiй у грут (тести Левена, Брауна-Форсайта). За ненормальносп poзпoдiлу виконували перетворен-ня Бокса-Кокса до нормального, за неоднорщносп дисперсш — aнaлiз з poздiльнoю оцшкою диспеpсiй. Залежно вiд типу змшних (кшьюсш або якiснi) та емтричного закону poзпoдiлу ïх значень використовували параметричш та непapaметpичнi методи статистичного aнaлiзу.

Результати та ïx обговорення. У I пеpioд дoслiдження дифузна ЧМТ (ушкодження I-IV виду) дiaгнoстoвaнa у 34 пaцiентiв, у II перюд — у 23 (табл. 1).

У I перюд дослщження переважали потерпЫ з ушкодженням IV виду (38,2%), у II перюд — III виду (60,9%).

Таблиця 1. Розподш хворих за характером ЧМТ тд час первинно! КТ

Групи хворих з тяжкими ДУГМ у I i II пеpioдi до-слщження дoстoвipнo не piзнилися за вiкoм, статтю, мехашзмом ЧМТ, величиною змiщення серединних структур, станом мезенцефально: цистерни до опе-paцiï (р>0,05). Виборки хворих дoстoвipнo piзнилися лише за piвнем свщомосп за ШКГ до oпеpaцiï (х2 =16,4; р<0,0003). В II пеpioдi бiльше пoтеpпiлих гoспiтaлiзу-вали у стаж коми II ступеня (4-5 бaлiв за ШКГ), шж у I пеpioдi — вiдпoвiднo 43,4 i 20,5%.

Пpoaнaлiзoвaнi лiкувaльнa тактики та види хipуpгiчних втручань у потерпших за piзних видiв дифузнoï травми.

Л/кування хворих з приводу ДУГМ I виду. ДУГМ I виду дiaгнoстoвaне у 5 хворих у I перюд до-слщження, яких лкували консервативно. У II перюд пащен^в з ДУГМ I виду не було. Це повязане з тим, що за вщсутност змш за даними КТ датчик вимipювaння ВЧТ не встановлювали, потерпших не включали у дослщження.

Х/рург/чне л/кування хворих з приводу ДУГМ IIвиду. ДУГМ II виду виявлене у 10 пащен^в (у 6 — у I перюд, у 4 — у II), 4 з них опероваш. У I перюд вам патентам призначали консервативну тератю за ^ну-ючими на той момент методичними рекомендашями. У II перюд вам хворим встановлювали датчики ВЧТ з метою його мошторингу та корекци ВЧГ. У 2 пашен-^в здшснена резекшя втисненого багатоуламкового перелому. У 3 потерпших ВЧТ був нижче 20 мм рт.ст., в 1 з субдуральною пдромою — 22 мм рт.ст., тсля виведення сппиннoмoзкoвoï рщини ВЧТ знизився до 15 мм рт.ст. Отже, у II пеpioдi ВЧГ виявлена у 25% спостережень, ВЧТ становив у середньому (14,4±6,6) мм рт.ст. П^ля встановлення датчика ВЧТ хворих переводили до вщдшення iнтенсивнoï терапи, де 1х лкували залежно вiд пoкaзникiв ВЧТ i ЦПТ.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Х/рург/чне л/кування хворих з приводу ДУГМ III виду. ДУГМ III виду вщзначене у 24 пащен^в, 16 з них опероваш. Обсяг хipуpгiчнoгo втручання залежно вщ перюду дослщження представлений у табл. 2.

У I i II перюдах дослщження здiйснювaли piзнi за paдикaльнiстю втручання. У I пеpioдi хворим за ДУГМ III виду, як правило, призначали консерватив-не лкування, у 2 потерпших з приводу втисненого перелому склепшня черепа здшснене видалення його уламюв.

У II пеpioд в уах хворих першим етапом встановлювали датчик ВЧТ. Обсяг втручання залежав вщ даних клЫчних дoслiджень, КТ i результа^в вимipю-вання ВЧТ. У 5 пащен^в ВЧТ був нижче 20 мм рт.ст., в 1 — 20 мм рт.ст., у 8 (57%) — вище 20 мм рт.ст., у середньому (30±20,6) мм рт.ст.

Вид ушкодження (за класифшащею L.F. Marshal) Кшьмсть спостережень у перюд дослщження

I II

абс. % абс. %

I 5 14,7 — —

II 6 17,6 4 17,4

III 10 29,4 14 60,9

IV 13 38,2 5 21,7

Разом... 34 100 23 100

Таблиця 2. Обсяг хipуpгiчнoгo втручання у пащен^в за ДУГМ III виду

Хiрургiчне втручання Кшьмсть спостережень у перюд дослщження

I II

абс. % абс. %

Не виконували 8 80 — —

Встановлення пapенхiмaтoзнoгo датчика ВЧТ — — 5 35,7

Встановлення вентрикулярного датчика ВЧТ — — 1 7,2

Видалення уламюв черепа 2 20 — —

Встановлення датчика ВЧТ, видалення уламюв черепа — — 2 14,1

Встановлення датчика ВЧТ, ДК — — 6 42,8

Загалом... 10 100 14 100

Таблиця 3. Обсяг xipypri4Horo втручання за ДУГМ IV виду

Xipypri4He втручання Кшьмсть спостережень у перюд дослщження

I II

абс. % абс. %

Не виконували 6 46,2 — —

КПТ, видалення гематоми 1 7,7 — —

Резекцшна трепанащя черепа (РТЧ), видалення гематоми 4 30,8 — —

Встановлення датчика ВЧТ, ДК, видалення гематоми — — 5 100

ДК, видалення гематоми 2 15,4 — —

Загалом... 13 100 5 100

У 6 хворих, з огляду на нормальний piBeHb ВЧТ, опера^ю завершено встановленням датчика ВЧТ. В подальшому цих хворих лкували за прийнятим алгоритмом корекци ВЧГ. У 5 пащен^в консервативна тератя виявилася ефективною, хiрургiчне втручання у них не виконували. В 1 хворого через виникнення неконтрольовано' ВЧГ виконана вторинна ДК.

У 2 потерптих встановлеш датчики ВЧТ, здш-снено резекщю багатоуламкового перелому. ВЧТ у них був нижче 20 мм рт.ст. В одного потерптого вщзначена вщкрита проникаюча ЧМТ. Консервативне лiкування в обох пащен^в виявилося ефективним щодо корекци ВЧГ тсля операци.

У 6 хворих за ДУГМ III виду тсля встановлення датчика ВЧТ вщзначена ВЧГ, виконана первинна ДК, у 5 з них — у строки 24 год тсля ЧМТ, в 1 — через 41 год.

Xipypri4He лкування пацieнтiв з приводу ДУГМ IV виду. ДУГМ IV виду дiагностоване у 18 потерптих, 12 з них опероваш Обсяг хiрургiчного втручання залежно вщ перюду дослщження представлений у табл. 3.

У I перюд 46,2% пащен^в призначене консервативне лкування, у решти — виконаш рiзнi види втручань. Диференцшований тдхщ до вибору методу л^ування не застосовували, вибiр методу втручання, як правило, залежав вщ досвщу нейрохiрурга.

У 5 потерптих, яких не оперували, виявлеш дрiбнi вогнища забою ГМ об'емом до 25 см3, в 1 — ^м того, субдуральний згорток кровi об'емом 12 см3. Вогнища забою ГМ локалiзувалися у лобовш частц — у 2 хворих, у скроневш та лобовш — у 2, у скроневш — в

1. У I перюд за наявност дрiбних вогнищ забою ЗГМ застосовували консервативну тератю, не зважаючи на величину латерально' та аксiальноï дислокацiï структур ГМ. Майже у 50% хворих, яким признача-ли консервативне лкування, змщення серединних структур ГМ перевищувало 10 мм, у 3 — вщповщно 6, 7 i 8 мм.

Детально проаналiзованi протоколи операцш, зютавлеш iнтраоперацiйнi данi з клiнiчними проявами, результатами КТ до i тсля хiрургiчного втручання. КПТ з використанням корончасто' фрези виконана в 1 потерптого. За даними КТ вщзначали дрiбнi вогнища забою ГМ у лобовш частцк ГНд час операци контузшш вогнища та детрит видалеш шляхом аспiрацiï. На 12-ту добу тсля ЧМТ за даними контрольно' КТ набряк ГМ та ознаки його латерально' дислокаци збер^алися, виявлена хрошчна субдуральна гематома (СДГ) малого об'ему.

У 4 потерптих у I перюд виконана РТЧ. У 3 пащен^в операшю починали з виконання КПТ з використанням корончасто' фрези, проте, через випи-нання ГМ ТОГМ не зашивали, юстковий клапоть на м^це не встановлювали. В уах цих пащен^в пiсля видалення СДГ i дрiбних вогнищ забою ГМ набряк ГМ, його латеральна й акаальна дислокашя не зник-ли. Спостер^али випинання ГМ i вклинення його у трепанацшний дефект. Дефекти юстки пiсля РТЧ i розкриття ТОГМ не забезпечили достатню зовнiшню декомпреаю ГМ.

У I перiод ДК виконана у 2 пащен^в за тяжкого забою ГМ з контузшними вогнищами в обох лобових частках, ^м того, в 1 хворого виникла гостра СДГ.

Таблиця 4. Характеристика клЫчних спостережень ДК при тяжких ДУГМ

Пащенти Вид ДУГМ Мехашзм ЧМТ Оцшка за ШКГ, балiв Дислокащя ГМ, мм Рiвень ВЧТ, мм рт.ст. ДЕО, %

до операци шсля

К. III Залiзнична травма 4 — 86 16 81,4

М. III ДТП 5 4 50 31 38

К. III Удар по головi 8 3 50 12 76

Ф. III Не встановлений 8 — 20 7 65

М. III ДТП, ПГ 5 — 33 67 -103

П. III Падшня з велико!' висоти 6 — 25 11 58

Е. IV ДТП, ПГ 5 7 40 13 67,5

Р * IV ДТП, ПГ 8 6 14,1 4,1 70,9

Б. IV Падшня з велико''' висоти 8 5 46,7 9 80,7

Л. IV Удар по головi 7 5 37 40 -8

С. IV ДТП 8 10 50 21 58

Примака. ПГ — прискорення-гальмування у транспорт'!; * — вдкрита проникаюча ЧМТ.

В обох спостереженнях причиною тяжкого ДУГМ була ЧМТ за мехашзмом прискорення-гальмування, в тому числ1 внаслщок пад1ння з велико висоти та дорожньо-транспортноТ пригоди (ДТП) — пад1ння з мотоцикла на великш швидкост1. Виконання ДК не забезпечило оч1куваний результат, хвор1 померли.

У II перюд вс1м потерп1лим встановлювали датчик ВЧТ. У 4 (80%) пац1ент1в п1д час встановлення датчика в1дзначена ВЧГ, в 1 з вщкритою проникаючою ЧМТ, пневмоцефал1ею та назальною л1квореею ВЧГ п1д час встановлення датчика не було. ВЧТ у цих пац1ент1в становив у середньому (37,6±14,1) мм рт.ст. Вам хво-рим з метою усунення ВЧГ виконана первинна ДК.

Характеристика потерпших за тяжкого ДУГМ, яким виконана ДК, представлена у табл. 4.

Ми вивчили ДЕО, р1вень ВЧТ до I п1сля первинно: ДК у хворих за дифузноУ ЧМТ. Визначення ДЕЕО потерпших за дифузно^ ЧМТ мае важливе значення, оскшь-ки саме у цих пац1ент1в можна визначити ефективн1сть зниження ВЧТ саме при виконанш ДК з розкриттям ТОГМ. У потерпших за дифузноУ ЧМТ виключаеться вплив видалення внутршньочерепних гематом (ет-дуральних — ЕДГ, гострих СДГ, внутршньомозкових) на р1вень ВЧТ. Проведений анал1з свщчить, що ДК з розкриттям ТОГМ е ефективним методом зниження ВЧТ. ВЧТ у потерпших за дифузноУ ЧМТ до операци становив у середньому (41±18,59) мм рт.ст., п1сля неУ — (20,1±18) мм рт.ст. (р<0,05). ДК зумовила зниження

Рис. 6. ДЕЕО у потерпших за дифузноУ ЧМТ. Етапи операци: 1

— видалення юстки; 2 — видалення ЕДГ; 3 — розкриття ТОГМ; 4

- видалення СДГ; 5 — видалення детриту; 6 — пластика ТОГМ I зашивання м'яких тканин; 7 — сумарний ДЕО.

ВЧТ у середньому на (46,6±53,2)%. У 83,3% потерт-лих за дифузноУ ЧМТ ВЧТ до операци перевищував 20 мм рт.ст., тсля х1рурпчного втручання ВЧГ вщзначена у 33,3% з них. Декомпресивний ефект кожного етапу операци представлений на рис. 6.

Найбшьш значне зниження ВЧТ спостер1гали тд час видалення юсткового клаптя тсля ДК. Вт знижувався у середньому на (42,1±13,1)% у пор1в-нянш з таким до операци. Розкриття ТОГМ сприяло додатковому зниженню ВЧТ на (25,2±16,1)%. П1д час зашивання м'яких тканин ВЧТ, навпаки, тдвищувався, ДЕЕО становив (18,1±16)%.

Впровадження диференцшованого тдходу до використання консервативних I х1рурпчних метод1в л1кування тяжкого ДУГМ на основ! даних мошторин-гу ВЧТ сприяло зменшенню летальност1 у II перюд пор1вняно з I на 13,8% (табл. 5).

Виборки хворих у I I II пер1одах достов1р-но (х2=10,9; р<0,004) р1знилися за показниками летальност1.

У I перюд вщзначена ч1тка динам1ка збшьшення летальност1 у м1ру зб1льшення тяжкост1 ДУГМ (в1д I до IV виду). Зниження летальносп у II перюд у пор1внянн1 з такою у I перюд, вщзначене за вах вид1в ДУГМ (при II — на 33,3%, при III — на 10%, при IV — на 29,2%).

Диференцшований тдхщ до вибору методу лЬ кування забезпечив зниження летальност1 за ДУГМ р1зних вид1в (табл. 6).

Консервативна тератя п1д контролем ВЧТ I ЦПТ у II перюд сприяла зниженню летальност1 до 12,5%, активна корекц1я ВЧГ в ¡н-тра- та тсляоперацшному пер1од1

— до 63,6%. Проанал1зован1 результати

л1кування хворих за ШНГ у I I II перюдах досл1дження перед виписуванням. У I перюд у м1ру зб1льшення тяжкост1 дифузноТ ЧМТ, в1дпов1дно, зменшувалася частота сприятливого результату л1кування. Так, при ДУГМ I виду вш досягнутий у 40% хворих, II виду — у 33,4%, III виду — у 10%, IV виду — у 7,7%. У II перюд сприятливий результат лкування найчаспше (у 60% спостережень) вщзначали при ДУГМ IV виду, при ДУГМ II виду — у 25%, III виду

— у 14,3%.

Таблиця 5. Летальшсть залежно в1д виду ДУГМ

Юльюсть спостережень у перюд дослщження

Вид ДУГМ I II

разом померли разом померли

абс. % абс. %

I 5 1 20 — — —

II 6 2 33,3 4 — —

III 10 6 60 14 7 50

IV 13 9 69,2 5 2 40

Загалом 34 18 52,9 23 9 39,1

Таблиця 6. Летальшсть потерптих за ДУГМ залежно вщ виду хiрургiчного лкування

Юльмсть спостережень у перюд дослщження

Xiрyргiчне втручання I II

разом померли разом померли

абс. % абс. %

Не проводили 25 12 48 — — —

Встановлення датчика ВЧТ — — — 8 1 12,5

КПТ, видалення гематоми 1 1 100 — — —

Видалення уламюв черепа 2 1 50 — — —

Встановлення датчика ВЧТ, видалення уламюв черепа — — — 4 1 25

РТЧ, видалення гематоми 4 2 50 — — —

ДК, видалення гематоми 2 2 100 — — —

Встановлення датчика ВЧТ, ДК, видалення гематоми — — — 11 7 63,6

Загалом 34 18 52,9 23 9 39,1

У I перюд сприятливий результат л^ування вщзначений у 17,7% спостережень, у II — у 26%. Узагальнення результа^в л^ування потерпiлих за тяжкого ДУГМ у I i II перюдах дослщження представ-лене на рис. 7.

Розроблена L. F. Marshall та ствавторами [23] комп'ютерно-томографiчна класиф^ашя ЧМТ е ко-рисним шструментом систематизацiï потерпiлих пiд час вибору лкувально' тактики, створення баз даних, проведены нацюнальних та мiжнародних клiнiчних дослiджень з оцiнки ефективност рiзних методiв лiкування [24].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Особливютю всiеï групи хворих з ДУГМ е пряма залежшсть наслiдкiв вщ наявностi паренхiматозних, субарахно'дальних та/чи внутршньошлуночкових крововиливiв, ступеня стискання базальних цистерн, вираженост ВЧГ, наявностi олiгемiï чи шеми ГМ в поеднаннi з зниженням ЦПТ. Вщзначене досить часте поеднання ДУГМ з вогнищевим забоем ГМ (у 15 з 27 потерптих) [32, 33].

100

к

80

60

40

20

5,9 4,3

11,8 21,7

23,5

21,7

5,9

52,9 13

39,1

I перюд II перюд

Оцтка за ШНГ

□1 □2 □3 □4 □5

Рис. 7. Результати лкування хворих з приводу тяжкого ДУГМ (за ШНГ) у I i II перюдах дослщження.

Наявшсть пперденсивних вогнищ об'емом до 25 см3 за тяжко' ЧМТ бтьшмсть нейрохiрургiв не вважа-ють мшенню для можливого хiрургiчного втручання. В той же час, наявшсть тяжкого ДУГМ III i IV виду, що супроводжуеться стисканням базальних цистерн, ознаками латерально' дислокаци i, вщповщно, ВЧГ, у бтьшосп хворих потребуе хiрургiчноï корекци у виглядi зовшшньо' декомпреси.

В II перюд, починаючи з 2006 р, особливу увагу тд час лкування потерптих з приводу тяжкого дифузного ДУГМ придтяли визначенню ВЧТ та корекци ВЧГ.

В I перюд в основному проводили консервативну тератю. ГНд час виконання хiрургiчного втручання (КПТ, РТЧ) метою операци було видалення патолопч-ного вогнища. Зважаючи на дифузний характер трав-ми, це втручання у бтьшосп хворих не забезпечувало досягнення позитивного результату. Внаслщок випи-нання тканини ГМ у невеликий дефект оперативне втручання у бтьшосп хворих завершували спробою додатково' резекци юстки. ДК з приводу тяжко' ди-фузно' травми виконана лише у 2 (5,9%) потерптих у I перюд дослщження.

В II перюд обсяг хiрургiчного втручання у бтьшосп хворих визначали на основi аналiзу ВЧТ тсля встановлення датчика. З метою корекци ВЧГ ДК у II перюд виконана в 11 (47,8%) потерптих. Пщ час здшснення ДК також видаляли вогнища забою, епщу-ральш й субдуральш згортки кровк Це забезпечувало зниження ВЧТ та створення умов для саногенезу вогнищ ушкодження ГМ, що було особливо актуальним за умови локалiзацiï вогнищ ушкодження у функцю-нально важливих дтянках ГМ.

Необхщне проведення подальших дослщжень для визначення показань до виконання хiрургiчного втручання з приводу тяжкого ДУГМ залежно вщ виду внутршньочерепних крововиливiв та вогнищ забою, ВЧТ тсля встановлення датчика. З метою отримання вiрогiдних даних ефектившсть лкувальних заходiв слiд вивчати за участю бтьшо' кiлькостi хворих з оцшкою вiддалених результатiв лкування та якостi 'х життя не лише перед виписуванням з стацюнару, а й через 6, 12, 24 м^ з моменту травми.

Висновки. 1. Види ДУГМ (за класиф^ашею Маршала), визначеш на основi змiн за даними КТ при госпiталiзацiï потерпiлих, корелювали з частотою та

виражешстю ВЧГ, летальшстю та вщдаленими результатами лкування.

2. ВЧГ виявляли у 25% потерпших за ДУГМ II виду, у 57% — III виду та у 80% — IV виду.

3. Однобiчна широка лобово-скронево-^м'яна кранiектомiя е ефективним методом, що забезпечуе зниження ВЧТ. Виконання ДК за розробленою методикою зумовило зниження вихщного ВЧТ у середньому на (46,6±53,2)%.

4. Впровадження диференцiйованого пiдходу до використання консервативних та хiрургiчних методiв лiкування з приводу тяжкого ДУГМ на основi даних мошторингу ВЧТ сприяло вiрогiдному зменшенню летальностi на 13,8% (х2=10,9; p<0,004).

Практичнi рекомендаций 1. З метою своечас-ноТ дiагностики та корекци ВЧГ показане iнвазивне вимiрювання ВЧТ з використанням вентрикулярних чи паренхiматозних датчикiв одразу пiсля госпiталiзацií потерпiлого з тяжкою ЧМТ.

2. Датчик вимiрювання ВЧТ слiд встановлювати першим етапом операцií, що дозволяе контролювати ВЧТ протягом усього втручання, ефективно коригу-вати ВЧГ.

3. Вид ДУГМ (за класифкашею Маршала) слщ мати на увазi тд час визначення лiкувальноí тактики.

4. Здшснення ДК показане при ДУГМ III i IV виду за ВЧТ вище 20 мм рт.ст., що не знижуеться при ви-користаннi консервативних методiв лiкування.

5. Стандартна ДК мае вщповщати наступним вимогам: дiаметр трепанацií не менше 12 см; резек-цiя крила клиноподiбноТ та луски скроневоТ юсток до горизонтального рiвня середньоТ черепноТ ямки; максимальне наближення верхньоТ межi трепанацií до середньоí лiнií; попередження стискання вен по периметру трепанаци.

Список л^ератури

1. Лебедев В.В. Диффузное аксональное повреждение головного мозга / В.В. Лебедев, П.В. Волков // Нейрохирургия. — 2005. — №3. — С.10-15.

2. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury / M.R. Bullock, R. Chestnut, J. Ghajar, D. Gordon, R. Hartl, D.W. Newell, F. Servadei, B.C. Walters, J. Wilberger, E. Jack // Neurosurgery. — 2006. — V.58, N3. — P.25-46.

3. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenter, prospective, randomized controlled study / J.Y. Jiang, W. Xu, W.P. Li, W.H. Xu, J. Zhang, Y.H. Bao, Y.H. Ying, Q.Z. Luo // J. Neurotrauma. — 2005. — V.22, N6.

— P.623-628.

4. Крылов В.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Вопр. нейрохирургии. — 2007. — №3.

— С.11-16.

5. КлЫчш протоколи надання медично'1' допомоги хворим з черепно-мозковою травмою / Укр. нейрохiрург. журн.

— 2008. — №3. — С.137-169.

6. Cushing H. Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fractures of the scull / H. Cushing // Ann. Surg. — 1908. — V.47, N5.

— P.641-644.

7. Complete temporal lobectomy for surgical resuscitation of

patients with transtentorial herniation secondary to unilateral hemispheric swelling / E. Nussbaum, A. Wolf, L. Sebring, S. Mirvis // Neurosurgery. — 1991. — V.29, N1. — P.62-66.

8. Lee E.J. Aggressive temporal lobectomy for uncal herniation in traumatic subdural hematoma / E.J. Lee, C.C. Chio, H.H. Chen // J. Formos Med. Assoc. — 1995. — V.94. — P.341-345.

9. Tseng S.H. Reduction of herniated temporal lobe in patients

with severe head injury and uncal herniation / S.H. Tseng // J. Formos Med. Assoc. — 1991. — V.91, N1. — P.24-28.

10. Clark K. The failure of circumferential craniotomy in acute traumatic cerebral swelling / K. Clark, T.M. Nash, G.C. Hutchison // J. Neurosurg. — 1968. — V.29, N4. — P.363-371.

11. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma / J. Ransohoff, M.V. Benjamin, E.L. Gage, F. Epstein // J. Neurosurg. — 1971. — V.34, N1. — P.70-76.

12. Kjellberg R.N. Bifrontal decompressive craniotomy for massive cerebral edema / R.N. Kjellberg, A. Prieto // J. Neurosurg. — 1971. — V.34, N4. — P.488-493.

13. Hutchinson P.J. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury — time for randomized trials? / P.J. Hutchinson,

D.K. Menon, P.J. Kirkpatrick // Acta Neurochir. (Wien).

— 2005. — V.147, N1. — P.1-3.

14. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCUEICP study / P.J. Hutchinson,

E. Corteen, M. Czosnyka, A.D. Mendelow, D.K. Menon, P. Mitchell, G. Murray, J.D. Pickard, E. Rickels, J. Sahuquillo,

F. Servadei, G.M. Teasdale, I. Timofeev, A. Unterberg, P.J. Kirkpatric // Acta Neurochir. — 2006. — V.96, suppl.

— P.17-20.

15. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension / A. Taylor, W. Butt, J. Rosenfeld,

F. Shann, M. Ditchfield, E. Lewis, G. Klug, D. Wallace, R. Henning, J. Tibballs // Childs Nerv. Syst. — 2001. — V.17, N3. — P.154-162.

16. Monro A. Observations on the structure and function of the nervous system / A. Monro. — Edinburg: Creech&Jonson, 1783. — 176 p.

17. Kellie G. An account of the appearances observed in the dissection of two of the three individuals presumed to have perished in the storm, of the 3rd, and whose bodies were discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821 with some reflections on the pathology /

G. Kellie // Trans. Med. Chir. Sci. Edinburg. — 1824. — V.1.

— P.84-169.

18. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases / X.F. Yang, L. Wen, F. Shen, G. Li, R. Lou, W.G. Liu, R.Y. Zhan // Acta Neurochir. (Wien). — 2008.

— V.150, N12. — P.1241-1248.

19. Stiver S.I. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury / S.I. Stiver // Neurosurg. Focus.

— 2009. — V.26, N6. — P.7.

20. Complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury / X.J. Yang, G.L. Hong, S.B. Su, S.Y. Yang // Chin. J. Traumatol. — 2003. — V.6, N2.

— P.99-103.

21. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries / T.S. Skoglund, C. Eriksson-Ritzen, C. Jensen, B. Rydenhag // J. Neurotrauma. — 2006. — V.23, N10. — P.1502-1509.

22. Teasdale G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. — 1974.

— V.2. — P.81-84.

23. Marshall L.F. A new classification of head injury based on computerized tomography / L.F. Marshall, S.B. Marshall, M.R. Klauber // J. Neurosurg. — 1991. — V.75, suppl.

— P.14-20.

24. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and computed tomographic predictors / A.I. Maas, C.W. Hukkelhoven, L.F. Marshall, E.G. Steyerberg // Neurosurgery. — 2005. — V.57.

— P.1173-1182.

25. Marmarou A. NIHDS Traumatic Coma Data Bank: intracranial pressure monitoring methodology / A. Marmarou, R.L. Anderson, J.D. Ward // J. Neurosurg. — 1991. — V.75.

— P.21-27.

26. Experimental evaluation of the Spiegelberg intracranial pressure and intracranial compliance monitor. Technikal note / Y.H. Yau, I. Piper, R.E. Clutton, I.R. Whittle // J. Neurosurg.

— 2000. — V.93. — P.1072-1077.

27. Пат. 54363 Укра'на, МПК А61В17/00. Споаб визначення декомпресивного ефекту нейрохiрургiчноТ' операцп при тяжкш черепно-мозковш травмi / €.Г. Педаченко,

Л.А. Дзяк, А.Г. арко, В.М. Сук. — №u201004312; заявл. 13.04.10; опубл. 10.11.10. Бюл. №21.

28. Disability after severe brain injury: observations on the use of the Glasgow Outcome scale / B. Jennett, J. Snok, M.R. Bond, N. Brooks // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1981.

— V.44. — P.285-293.

29. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale / B. Jennett, M. Bond // Lancet.

— 1975. — V.1. — P.480-484.

30. Wilson L. Structured interviews for the Glasgow Outcome scale and the Extended Glasgow Outcome scale: guidelines for their use / L. Wilson, L. Pettigrew, G. Teasdale // J. Neurotrauma. — 1998. — V.15, N8. — P.573-585.

31. Формализованная история болезни; под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. Отраслевая научно-техническая программа С09 «Травма центральной нервной системы». — М., 1986-1990. — 147 с.

32. Потапов А.А. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного и церебрального перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждениях мозга / А.А. Потапов, Н.Е. Захарова, И.Н. Пронин // Вопр. нейрохирургии.

— 2011. — Т.75, №3. — С.3-18.

33. Clinical and prognostic value of neuroimaging in traumatic brain injury/ N. Zakharova, V. Kornienko, A. Potapov, I. Pronin. — N.Y.: Springer Int. Publ., 2014. — P.1-24.

References

1. Lebedev VV, Volkov PV. [Diffuse axonal cerebral injury]. Russian Journal of Neurosurgery. 2002;(3):10-5. Russian.

2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J, Jack E. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3):25-46.

3. Jiang JY, Xu W, Li WP, Xu WH, Zhang J, Bao YH, Ying YH, Luo QZ. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma. 2005 Jun;22(6):623-8.

4. Krylov VV, Talypov AE, Puras IuV. [Choice of trephining in surgery for severe brain injury]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2007 Jan-Mar;(1):11-6. Russian.

5. [Clinical protocols of medical care to patients with traumatic brain injury]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2008;(3):137-69. Ukrainian.

6. Cushing H. Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fractures of the scull. Ann Surg. 1908;47(5):641-4.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Nussbaum E, Wolf A, Sebring L, Mirvis S. Complete temporal

lobectomy for surgical resuscitation of patients with transtentorial herniation secondary to unilateral hemispheric swelling. Neurosurgery. 1991 Jul;29(1):62-6.

8. Lee EJ, Chio CC, Chen HH. Aggressive temporal lobectomy for uncal herniation in traumatic subdural hematoma. J Formos Med Assoc. 1995 Jun;94(6):341-5.

9. Tseng SH. Reduction of herniated temporal lobe in patients with severe head injury and uncal herniation. J Formos Med Assoc. 1992 Jan;91(1):24-8.

10. Clark K, Nash TM, Hutchinson GC. The failure of circumferential craniotomy in acute traumatic cerebral swelling. J Neurosurg. 1968 Oct;29(4):367-71.

11. Ransohoff J, Benjamin MV, Gage EL Jr, Epstein F. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. J Neurosurg. 1971 Jan;34(1):70-6.

12. Kjellberg RN, Prieto A. Bifrontal decompressive craniotomy for massive cerebral edema. J Neurosurg. 1971 Apr;34(4):488-93.

13. Hutchinson PJ, Menon DK, Kirpatrick PJ. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury — time for randomized trials? Acta Neurochir. 2005 Jan;147(1):1-3.

14. Hutchinson PJ, Corteen E, Czosnyka M, Mendelow AD, Menon DK, Mitchell P, Murray G, Pickard JD, Rickels E, Sahuquillo J, Servadei F, Teasdale GM, Timofeev I, Unterberg A, Kirkpatric PJ. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCUEICP study. Acta Neurochirg. 2006;96:17-20.

15. Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, Shann F, Ditchfield M, Lewis E, Klug G, Wallace D, Henning R, Tibballs J. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst. 2001 Feb;17(3):154-62.

16. Monro A. Observations on the structure and functions of the nervous system: illustrated with tables [Internet]. Edinburgh: Creech&Jonson, 1783. [cited 2015 February 20]. Available at: http://digi.ub.uni-heidelberg.de/diglit/monro1783/0025

17. Kellie G An account of the appearances observed in the dissection of two of the three individuals presumed to have perished in the storm of the 3rd, and whose bodies were discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821 with some reflections on the pathology of the brain. Trans Med Chir Sci, Edinburgh. 1824;1:84-169.

18. Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, Zhan RY. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases. Acta Neurochir. 2008 Dec;150(12):1241-8.

19. Stiver S. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2009;26(6):E7.

20. Yang XJ, Hong GL, Su SB, Yang SY. Complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury. Chin J Traumatol. 2003 Apr;6(2):99-103.

21. Skoglund TS, Eriksson-Ritzen C, Jensen C, Rydenhag B. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries. J Neurotrauma. 2006 Oct;23(10):1502-9.

22. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2:81-4.

23. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991; 75:14-20.

24. Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005;57:1173-1182.

25. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. NIHDS Traumatic Coma Data Bank: intracranial pressure monitoring methodology. J Neurosurgery. 1991;75:21-27.

26. Yau YH, Piper IR, Clutton RE, Whittle IR. Experimental evaluation of the Spiegelberg intracranial pressure and intracranial compliance monitor. Technikal note. J Neurosurg. 2000;93:1072-7.

27. Pedachenko EG, Dzyak LA, Sirko AG, Suk VM, inventors; Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine, assignee. Method of determining the effect of decompressive neurosurgical operation in severe traumatic brain injury. Ukraine Patent 54363A. 2010 November 10.

28. Jennett B, Snoek J, Bond MR, Brooks N. Disability after severe brain injury: observations on the use of the Glasgow Outcome scale. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1981;44:285-93.

29. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. Lancet. 1975;1:480-4.

30. Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome scale and the Extended Glasgow Outcome scale: guidelines for their use. J Neurotrauma. 1998; 15(8):573-85.

31. Konovalov AN, Likhterman LB, Potapov AA. Formalizovannaya istoriya bolezni [Formalized history of the disease]. In: Likhterman LB, Potapov AA, editors. Otraslevaya nauchno-tekhnicheskaya programma S09 "Travma tsentral'noy nervnoy sistemy" [Branch scientific and technical program C09 «Injury of the central nervous system"]. Moscow; 19861990. Russian

32. Potapov AA, Zakharova NE, Pronin IN, Kornienko VN, Gavrilov AG, Kravchuk AD, Oshorov AV, Sychev AA, Zaitsev OS, Fadeeva LM, Takushi SV. [Prognostic value of monitoring of intracranial and cerebral perfusion pressure, indicators of regional blood flow in diffuse and focal brain damage]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2011;75(3):3-18. Russian.

33. Zakharova N, Kornienko V, Potapov A, Pronin I. Clinical and prognostic value of neuroimaging in traumatic brain injury. New York: Springer Int. Publ.; 2014. p.1-24.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.