CC BY
117
УДК 616.714+616.831]-001:612.824:616-008.6
Мошторинг внутр1шньочерепного тиску у потершлих з тяжкою черепно-мозковою травмою (огляд л1тератури та анал1з власних спостережень) Дзяк Л.А., Зоргн М.О., Сгрко А.Г., Сук В.М., Гришин В.1.
Днтропетровська державна медична академ1я, Днтропетровська обласна клш1чна лшарня 1м. 1.1. Мечникова Узагальнен! показания, технолог!я визначення та п!дходи до оц!нки внутр!шньочерепного тиску (ВЧТ) у потерп!лих з тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ). Основну увагу прид!-лено вивченню джерел л!тератури, основаних на принципах доказово! медицини. У в!дд!ленн! церебрально'! нейротравматолог!! мон!торинг ВЧТ усп!шно впроваджений з 2006 р. Детально описано техн!ку встановлення датчик!в та реестрац!! показник!в, проанал!зовано ефективн!сть та безпечн!сть цього методу у 22 потерп!лих з тяжкою ЧМТ.
Ключов1 слова: черепно-мозкова травма, внутршньочерепний тиск, внутршньочерепна гiпертензiя, церебральний перфузшний тиск, шкала ком Глазго, комп'ютерна томографiя.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) е одн!ею з акту-альних проблем сучасно! медицини. ЧМТ пос!дае перше м!сце за показниками летальност! та !нвал!ди-зац!! хворих працездатного вшу [4]. За р!к в Укра!н! в!д ЧМТ вмирають понад 11000 хворих, тобто, смер-тн!сть становить 2,4 на 10000 населення за рш [12]. За даними 1нституту нейрох!рург!! АМН Укра!ни, у 20-25% хворих !з ЧМТ смерть спричинена так званим «вторинним» пошкодженням головного мозку [7]. Основою лшувальних заход!в з попередження вторинного пошкодження мозку е: усунення г!покс!! та артер!ально! г!потенз!!, п!дтримка адекватного церебрального перфуз!йного тиску (ЦПТ), корекц!я внутр!шньочерепно! г!пертенз!! (ВЧГ), проф!лактика й л!кування п!слятравматичного вазоспазму. ВЧГ е важливою причиною !нвал!дизац!! та летальност! хворих за тяжко! ЧМТ [11,22,30,33]. За даними багатьох досл!дник!в [16,23,38], мониторинг ВЧТ з корекц!ею ВЧГ значно покращуе переб!г тяжко! ЧМТ. Мон!торинг ВЧТ також дозволяе прогнозувати переб!г ЧМТ, своечасно д!агностувати внутр!шньо-черепн! ускладнення (набряк мозку, зб!льшення чи появу в!дстрочених гематом), обмежувати проведення потенц!йно небезпечно! протинабряково! терап!! за в!дсутност! мон!торингу ВЧТ [20,26,29,31,39].
Показання до проведення мониторингу ВЧТ. За сучасними рекомендац!ями щодо л!куван-ня тяжко! ЧМТ [9,17,18], визначення показань до проведення мон!торингу ВЧТ базуеться на даних досл!джень II та III класу [2]. Зважаючи на недо-статню к!льк!сть досл!джень I класу (рандом!зован! проспективн! досл!дження), рекомендац!! на р!вн! стандарт!в дос! в!дсутн!. Мон!торинг ВЧТ показаний потерп!лим за тяжко! ЧМТ (3-8 бал!в за шкалою ком Глазго — ШКГ п!сля ресусцитац!!) ! порушеннями за даними комп'ютерно! томограф!! (КТ) — гематоми, вогнища забою, набряк мозку, стискання базальних цистерн. Мон!торинг ВЧТ доц!льно також проводити потерп!лим за тяжко! ЧМТ за в!дсутност! зм!н п!дчас КТ, за наявност! хоча б двох з трьох наступних ознак: в!к старше 40 рок!в, наявн!сть ознак одно- чи двоб!чно! децеребрац!!, систол!чний артер!альний тиск (АТ) нижче 90 мм рт.ст.
Технолог1я вим1рювання ВЧТ. Найб!льш достов!рним методом («золотим стандартом») визначення ВЧТ вважають вим!рювання тиску
спинномозково! р!дини (СМР) у шлуночках мозку [32]. Вентрикулярний катетер за допомогою системи, заповнено! !зотон!чним розчином натр!ю хлориду, з'еднують з мембранним трансдюсером, дал! через !нтерфейс, з блоком !нвазивного тиску мон!тора. Показання датчика в будь-який час можна в!дкал!брувати на «нуль». Метод вважають найб!льш точним, над!йним та дешевим у визначенн! ВЧТ [5,6]. Прикладом може бути дренажна система корпорац!! Smitsh Ме<Иса1, яка складаеться з трьох частин: набору НапшКаШ — для пункц!! шлуночк!в мозку, закрито! дренажно! системи HanniSet — для мон!торингу та корекц!! ВЧТ, набору HanniClamp — для фшсацп дренажно! системи б!ля л!жка хворого.
В останн!й час широкого впроваджуються датчики, у яких перетворювач тиску розташований на к!нц! катетера. До них належать ф!брооптичн! датчики «Сатто» (Ш^га, США) та м!кросенсорн! датчики «Со<<тап» (Johnson&Johnson, США) [21,27,41]. Датчики дозволяють вим!рювати ВЧТ у паренхим! та шлуночках мозку (м!кросенсорний датчик вживляють у ст!нку вентрикулярного катетера). Датчики з трансдюсером на к!нц! катетера п!сля встановлення не можна повторно в!дкал!брувати.
В!дносно недавно в кл!н!чну практику впроваджен! пневматичн! системи вим!рювання ВЧТ (Spiegelbeгg, Н!меччина) [43]. Система складаеться з резервуара, заповненого пов!трям (об'ем 0,05-0,1 мл) та з'еднаного з електронним перетворювачем за допомогою пол!уретаново! трубки. Компресор, перетворювач тиску ! процесор !нтегрован! в мон!тор вим!рювання ВЧТ. Мон!тор щогодини зд!йснюе кал!брування ну-льового тиску в!дпов!дно до атмосферного тиску.
За американськими нац!ональними стандартами мон!торингу ВЧТ [14], пристр!й для вим!рювання ВЧТ повинен мати наступн! характеристики: д!апазон вим!рювання 0-100 мм рт.ст., точн!сть ±2 мм рт.ст в д!апазон! в!д 0 до 20 мм рт.ст., максимальна похиб-ка — 10% в д!апазон! 20-100 мм рт.ст.
Зважаючи на точн!сть вим!рювання, над!йн!сть та варт!сть, пристро! для вим!рювання ВЧТ класи-ф!кован! наступним чином [17].
1. Вентрикулярн! катетери, заповнен! р!диною та з'еднан! з зовн!шн!м перетворювачем тиску.
2. Вентрикулярн! пристро!: ф!брооптичн!, м!кро-сенсорн!, пневматичн! датчики.
3. Паренх!матозн! пристро!.
4. Субдуральн! пристро!.
5. Субарахно!дальн! пристро!, заповнен! р!ди-
ною.
6. Еп!дуральн! пристро'!.
В!дпов!дно до наведено! класиф!кац!!, субдуральш, субарахно!дальн! та еп!дуральн! датчики (пневматичн! чи заповнен! р!диною) найменш точн! щодо вим!рювання ВЧТ [3]. Узагальнена пор!вняльна характеристика сучасних пристро!в для вим!рю-вання ВЧТ у потерп!лих за тяжко! ЧМТ, основана на анал!з! даних л!тератури [14,15,21,27,32,35,40-43], наведена у табл. 1.
Проведений пор!вняльний анал!з показник!в ВЧТ, вим!ряних одночасно вентрикулярним датчиком для мон!тору Spiegelberg, стандартним вентрикулярним катетером («золотий стандарт») та паренх!матозним датчиком Codman [43]. Одержан! схож! дан! в д!апа-зон! вим!рювання в!д 5 до 50 мм рт.ст.
Ускладнення мошторингу ВЧТ. 1нфекц!йн! ускладнення е найб!льш тяжкими п!д час !нвазивного мон!торингу ВЧТ. Частота виникнення !нфекц!йних ускладнень пропорц!йна тривалост! зд!йснення мон!-торингу. Тяжк!сть переб!гу !нфекц!йних ускладнень залежить в!д !нвазивност! методу. За даними проспективного досл!дження вентрикулостомно! !нфекц!! [28], частота !нф!кування катетер!в ! виникнення мен!нг!ту та вентрикул!ту п!д час вим!рювання ВЧТ
становила 11%. Ризик !нф!кування м!н!мальний у перш! 3 доби п!сля встановлення катетера ! суттево зростае п!сля 5-! доби мон!торування.
Частота виникнення гемораг!чних ускладнень при встановленн! вентрикулярного датчика вим!рю-вання ВЧТ становить 1,1% [19,32,42]. При використанн! субдуральних та субарахно!дальних датчик!в гемо-раг!чних ускладнень не було [35]. В опубл!кован!й сер!! досл!джень [34,37,40], що включали понад 200 хворих, яким проводили мон!торинг ВЧТ, значн! гематоми, що потребували евакуац!!, виявлен! у 0,5% хворих.
Дисфункц!ю чи обструкц!ю вентрикулярних ка-тетер!в, субарахно!дальних болт!в та субдуральних катетер!в, заповнених р!диною, в!дзначали в!дпов!дно у 6,3, 16 ! 10,5% спостережень [15,35]. Дисфункц!я вентрикулярного катетера у 3% хворих потребуе його рев!з!! в умовах операц!йно! [36,37].
Оптимальний р1венъ ВЧТ у потершлих за тяжког ЧМТ. В!дпов!дно до сучасних рекомендац!й з л!кування тяжко! ЧМТ [16], корекц!ю ВЧТ сл!д починати при його шдвищенн! понад 20 мм рт.ст. У найб!льшому контрольованому проспективному досл!дженн! [22] проанал!зований переб!г тяжко! ЧМТ у 428 потерп!лих залежно в!д середнього ВЧТ. Тривал!сть !снування ВЧТ понад 20 мм рт.ст. визнано важливим та незалежним прогностичним чинником несприятливого переб!гу захворювання. Проте, р!зн!
Таблиця 1. Пор1вняльна характеристика моштор!в ВЧТ
Вид моштора Переваги Недолги Особливост1 застосування у потершлих за тяжко! ЧМТ
Вентрикулярш катетери з зовшшшм трансдюсером HanniSet (Smitsh Medical) 1. Висока точтсть вим1рю-вання — «золотий стандарт» мошторингу. 2. Можлив1сть виведення СМР з лшувальною метою. 3. Можлив1сть повторного кал1брування. 4. Низька цша 1. Необхщшсть розта-шування у шлуночках, заповнених СМР. 2. Постшний контроль положення трансдюсера вщносно голови хворого. 3. Високий ризик виникнення шфекцшних ускладнень. 4. Неможлив1сть вим1рю-вання ВЧТ при злипант шлуночшв, обструкцп катетера. 1. Техтчт труднощ! тд час пункцп шлуночшв (часто вузьш, змщет шлуночки). 2. При збшьшент набряку мозку СМР витискаеть-ся назовш, шлуночки злипаються, вим1рювання неможливе.
Датчики з трансдюсером на кшщ (ф1брооптичт «Сатто» (Integra, США), мшросенсорт «Codman» (Johnson&Johnson, США) 1. Висока точтсть вим1рю-вання. 2. Вщсутшсть необхщ-ност корекцп положення моштора. 3. Низька частота шфек-цшних ускладнень 1. Хрупшсть датчишв. 2. Неможлив1сть повторного кал1брування. 3. «Дрейф нуля». 4. Висока варт1сть 1. Можлив1сть виведення СМР з лшувальною метою тд час встановлення вентрикулярних датчишв. 2. Додаткова комплектащя для одночасного мотто-рингу ВЧТ, оксигенаци та температури мозку «Camino» (Integra, США)
Пневматичт системи вим1рювання (Spiegelberg, Шмеччина) 1. Висока точтсть вим1рю-вання. 2. Автоматичне щогодинне кал1брування моттора. 3. Вщсуттсть «дрейфу нуля». 4. Стшшсть датчишв до стискання, згинання, роз-тягування. 1. Бшьш1 розм1ри парен-х1матозних датчишв у пор1внянш з ф1брооптич-ними та мшросенсорними. 2. Висока варисть 1. Вентрикулярт датчики дозволяють вим1рювати ВЧТ при злипант шлуночшв за умови встанов-лення в паренх!му мозку (невдала пункц!я шлу-ночшв). 2. Можлив!сть виведення СМР з л!кувальною метою. 3. Додаткова комплек-тащя мотторами ЦПТ та кран!осп!нального комплайенсу
види вклинения (скронево-тентор1альне, мигдалишв мозочка у великий потиличний отв1р) можуть вини-кати за ВЧТ, меншого 20-25 мм рт.ст. В1ропдшсть вклинення залежить вщ локал1зац1:1 гематоми [13,24]. Ураження окорухового нерва, що найчаслше прояв-ляеться розширенням зшищ на боц вклинення, може виникати за р1вня ВЧТ менше 18 мм рт.ст. [24]. Отже, верхню межу ВЧТ слщ визначати шдивщуально, залежно вщ вираженост клМчних симптом1в та даних контрольно! КТ.
Вим1рювання ВЧТ також необхщне для визна-чення ЦПТ, що дае уявлення про загальну перфузш мозку. ЦПТ визначають за р1зницею середнього АТ i ВЧТ. Значення ЦПТ шформативне як щодо визначення способiв лiкування, так i прогнозу за-хворювання. Зниження ЦПТ менше 60-70 мм.рт.ст свщчить про можлив^ть виникнення шемп мозку
1 потребуе негайно! корекцп (зниження ВЧТ та/або шдвищення АТ) [8].
Метою роботи е аналiз ефективностi та безпеч-ностi використання монiторингу ВЧТ у потерпших за тяжко! ЧМТ.
Матер1али i методи дослщження. Проведений аналiз ефективностi монiторингу ВЧТ у 22 потерпших за тяжко! ЧМТ, яких лшували у вщдшенш реашмацп в перiод 2006-2007 р. Вш хворих вiд 19 до 55 роюв. Чоловiкiв було 12, жшок — 10. Пiд час дорожньо-транспортно! пригоди травма виникла у 10 потерпших (2 з них були водiями автомобшя,
2 — пасажирами, 3 — шшоходи, збит автомобiлем, 1 — велосипедист, збитий автомобшем, 1 — впав
3 велосипеда, ще 1 — з мопеда). Побутова травма вщзначена у 6 хворих, кататравма — 4, травма за невщомих обставин — у 2. КТ проведена вым хворим з використанням на томографiв СРТ 1010 та Somatom CR (Siemens, Шмеччина) з кроком томографа 5 мм. Виявлеш шд час КТ змiни класифшували за модифi-кованою шкалою Маршала [24,25].
Хворим проводили мультимодальний фiзiоло-гiчний монiторинг, що включав: мошторинг ВЧТ, ЦПТ, мозкового кровотоку методом транскрашально! допплерографi!, монiторинг основних життево важ-ливих показникiв оргашзму та газiв кровi.
ВЧТ вимiрювали за допомогою паренхiматоз-них (у 16 спостереженнях) та вентрикулярних (у 6) датчиюв на монiторi ВЧТ Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 виробництва Spiegelberg (Шмеччина) (рис.1). За допомогою штерфейсу RS232 моштор ВЧТ з'еднували з персональним комп'ютером, що дозволяло вiзуально оцшювати
форму хвил!, збер!гати й опрацьовувати отримаш дан! 1нформована згода на оперативне втручання та встановлення датчика вим!рювання ВЧТ отримана в ycix потерпших — у найближчих родич!в.
Лшування хворих проводили в!дпов!дно до сучасних рекомендацш з лшування тяжко! ЧМТ [9,10,17]. Метою штенсивно! терапп шсля операцп було досягнення юнцевих показниюв: ВЧТ нижче 20 мм рт.ст., ЦПТ 70 мм рт.ст., SaO2 99-100%, PO2 в артер!альнш кров! 100-150 мм рт.ст., PCO2 в ар-тер!альнш кров! 36-42 мм рт.ст.
До контрольно! групи включен! 20 хворих, ретроспективно обстежених у 2004-2005 р., з вщомим катамнезом та аналог!чними кл!н!чними характеристиками. Групи були сшвставш за вшом потерпших, р!внем свщомоси за ШКГ, результатами КТ. Обсте-ження та л!кування хворих контрольно! групи було проведене в!дпов!дно до методичних рекомендац!й, що !снували на той час.
Результати лшування оцшеш за п'ятистушн-частою шкалою виход!в Глазго через 6 мш шсля травми (B. Jennett, M. Bond, 1975).
Результати та ix обговорення. Р!вень свщомосл за ШКГ п!сля ресусцитац!! у 2 хворих становив 4 бали, у 6 — 5 бал!в, у 8 — 6 бал!в, у 6 — 7 бал!в. За результатами КТ дифузне ураження головного мозку (категор!я 2d та 3 за класифшащею Маршала) спос-тер!гали у 2 хворих. Субдуральн! гематоми виявлен! у 6 хворих (категор!я 5b), внутршньомозков! гематоми та вогнища забою головного мозку — у 3 (категор!я 5c). В 11 хворих субдуральш гематоми були поеднаш з внутр!шньомозковим вогнищевим ураженням (ка-тегор!я 5d). Змщення серединних структур мозку на 10 мм ! бшьше спостер!гали у 15 (68,2%) хворих. Лише у 2 хворих з дифузним ураженням головного мозку та 5 з двоб!чним вогнищевим ураженням зм!щення серединних структур мозку не перевищувало 10 мм.
Строки в!д моменту травми до початку операц!! в!д 2 до 24 год.
За в!дсутност! техн!чних труднощ!в встановлювали вентрикулярш датчики, що дозволяло не тшьки вим!рювати ВЧТ, а й проводити корекц!ю за його п!двищення шляхом виведення СМР в стерильний резервуар. Будова вентрикулярного датчика також дозволяе вим!рювати ВЧТ у паренх!м! мозку. Паренх!матозш датчики (рис.2) встановлювали за
Рис. 1. Моштор внутр!шньочерепного тиску Brain Pressure Monitor виробництва Spiegelberg (Шмеччина)
Рис. 2. Паренх!матозний датчик вим!рювання ВЧТ
наявносл вузьких шлуночюв мозку, що були CTMCHyTi та змiщeнi внаслщок вираженого набряку мозку.
У 2 хворих за дифузного ураження мозку за даними КТ втручання передбачало встановлення парeнхiматозного датчика у лобну частку суб-домшантно! пiвкyлi великого мозку. У 20 хворих з субдуральними гематомами та вогнищевим внутршньомозковим ураженням, що шдлягали видаленню, датчик встановлювали першим етапом, що дозволяло контролювати ВЧТ пiд час виконання операцп, визначати дeкомпрeсiйний ефект кожного етапу операцп та всього втручання в щлому. 3 протилежного боку вщ основно! трепанацп в точщ Кохера паралельно сeрeднiй лшп проводили лшшний розтин м'яких тканин довжиною 2 см, накладали фрезовий отвiр дiамeтром до 1 см, розрiзали тверду оболонку головного мозку (ОГМ). 3дiйснювали пyнкцiю мозку мозковою канюлею на глибину 3 см, по мозковому каналу вводили парeнхiматозний датчик. Шд час встановлення вентрикулярного датчика проводили пункцт бiчного шлуночка катетером з мандреном. На глибиш 5-6 см виникало вщчуття «провалу», починала видшятися СМР, катетер додатково вводили на глибину 2 см. Дистальний юнець катетера проводили шд шкiрою через тунель довжиною 6-8 см, виводили через контрапертуру та фшсували до шюри через 2 бiчних фiксyючих отвори. Зашивали рану. Тривал^ть операцп з встановлення парeнхiматозного датчика становила у середньому (11±3) хв, вентрикулярного катетера — (12,5±3) хв.
Наступним етапом на бощ утворення гематоми розрiзали м'якi тканини, здшснювали шстково-пластичну трeпанацiю. Якщо за клiнiчними даними, результатами КТ рiвнeм ВЧТ прогнозували появу чи збереження ВЧГ шсля видалення гематоми, проводили широку (10x12 см) трепанацш в лобово-скронево-тiм'янiй дшянщ черепа. В iнших ситуащя! проводили трепанацш черепа «корончатою» фрезою дiамeтром 3,5 см. Пiсля розрiзання ОГМ шляхом асшрацп ви-даляли вмшт субдурально! гематоми та/чи вогнища забою, розтрощення мозку. На всiх етапах операцп проводили мошторинг АТ з розрахунком ЦПТ, центрального венозного тиску, частоти скорочень серця, ЕКГ, пульсоксиметрп, газiв кровi. За значного зни-ження ВЧТ (менше 20 мм.рт.ст), задовшьнш пульсацп мозку та вiдсyтностi його спучування, операцш за-вершували зашиванням ОГМ, фшсащею кiсткового клаптя. Якщо вщзначали вип'ячування мозку за мeжi трепанацп його отвору, чи шдвищення ВЧТ понад 20 мм рт.ст. шсля встановлення юсткового клаптя на мшце, приймали рiшeння про проведення однобiчно! декомпресшно! трепанацп черепа. Проводили додат-кову рeзeкцiю скронево! юстки до основи черепа, вiльнy пластику ТОГМ, зашивали апоневроз та шю-ру. Юстковий клапоть, пiсля ретельного очищення вiд кровi та юсткових стружок, вшивали у пiдшкiрний прошарок передньо! черевно! стiнки. Монiторинг та корекщя життево-важливих показникiв органiзмy дозволяли виключити екстрацеребральш причини пiдвищeння ВЧТ шд час виконання операцп.
У 2 хворих за дифузного ураження головного мозку ВЧТ був у межах норми, в 1 — становив 14 мм. рт.ст, а ще в 1 — 17 мм рт.ст.
У 20 хворих з гематомою та вогнищевим ураженням дiагностовано ВЧГ. ВЧТ шсля встановлення датчика становив вщ 22 до 56 мм рт.ст. У 14 хворих операщя передбачала встановлення датчика ВЧТ, юстково-пластичну трепанацш черепа та видалення гематоми. Однобiчна декомпресшна трепанащя черепа виконана у 5 хворих. Однш хворш з двобiчними численними контузшними вогнищами здшснено двобiчнy декомпресшну трeпанацiю черепа. ВЧТ на юнець операцп у 18 хворих становив вщ 5,6 мм. рт.ст до 16,8 мм рт.ст. У 2 хворих, яю померли, нез-важаючи на проведення декомпресшно1 трепанацп черепа, не вдалося досягти зниження ВЧТ менше 20 мм рт.ст. ВЧТ шсля операцп у цих хворих пос-тупово шдвищився до 80 мм.рт.ст, незважаючи на застосування агресивних мeтодiв лшування (маштол, гiпeрвeнтиляцiя).
Корекцш ВЧГ пiсля опeрацil здiйснювали за двома принципами: дл вiд простого до складного та чiткого обгрунтування кожного кроку з бiльшeнням агресивносл iнтeнсивноl тeрапil. Завдяки пiдняттю головного юнця лiжка, усуненню причин, що пору-шують венозний вiдток з порожнини черепа, гшер-тeрмil, рухового збудження та судорожних проявiв, шдтриманню адекватного ЦПТ, оксигeнацil, усуненню гшеркапнп в бiльшостi спостережень вдавалося нормалiзyвати ВЧТ. Якщо пeрeлiчeнi компоненти штенсивно1 тeрапil не забезпечували нормалiзацiю ВЧТ, проводили контрольну КТ для виключення вiдстрочeних гематом i вогнищ забою. У подальшому застосовували настyпнi методи: за наявносп вентрикулярного датчика — проводили парщальне ви-ведення СМР в стерильну закриту систему, болюсне введення маштолу, помiрнy гiпeрвeнтиляцiю. Якщо, незважаючи на щ заходи, ВЧТ лишався високим чи прогресували симптоми дислокацп, використовували бшьш агрeсивнi методи: наркоз барбитуратами (в 1 хворого), декомпресшну кранютомш (у 3).
Тривалiсть мониторингу ВЧТ у 20 (91%) хворих становила вщ 3 до 8 дiб. Лише у 2 хворих вш був бiльш тривалим. Датчик видаляли за умови позитивно! динамши невролопчного стану хворого, результапв контрольно! КТ та рiвня ВЧТ протягом 24 год нижче 20 мм рт.ст.
Як приклад застосування мониторингу ВЧТ як першого етапу оперативного втручання у хворо! за тяжко! ЧМТ наводимо наступне спостереження.
Хвора К., 39 poKie, отримала травму ew^idoKi дорожньо—транспортног пригоди (збита легковим автoмoбiлем). Доставлена в лшарню каретою швидког медичног допомоги через 30 хв з моменту травми. Оценка свiдoмoстi за ШКГ тсля ресус-цитацгг становила 5 балiв. За даними КТ (рис.3) виявлено субдуральну гематому лгвог лобово-скро-нево-тъмяног частки, неодноргдне тдвищення щгльностг лгвог твкулг великого мозку, латеральну дислокацгю до 12 мм, грубе стискання гомола-терального бгчного шлуночка, багатоуламковий перелом лгвог скроневог кгстки. Встановлений па-ренхгматозний датчик ВЧТ у праву лобову частку. ВЧТ становив 36 мм рт.ст. Здшснено трепанацю черепа 10^x12 см, що включала уламки втисненого перелому лгвог скроневог кгстки, видалено гостру субдуральну гематому об'емом 70 мл. Беручи до ува-
Рис. 3. КТ головного мозку перед операщею
Рис. 4. КТ головного мозку на 3-тю добу теля операци
ги вип'ячування мозку в трепанацшне вгкно до 2,5 см, наявтсть численних вогнищ забою кори великого мозку, масивного субарахногдального крововиливу, прийнято ршення про виконання декомпресшног трепанацгг. здшснено вшьну пластику ОГМ, поша-рово зашить м'ят тканини. ВЧТ на тнець операцгг становив 3,8 мм рт.ст. За даними КТ на 3-тю добу тсля операцгг (рис.4) виявлене гетерогенне зниження щшьностг лiвог пiвкулi великого мозку з численними гтерденсивними компонентами. Тть датчика в правш лобовш частщ. Вип'ячування мозку в трепанацшний отвiр на 2 см. Незважаючи на тет, що збер^алася латеральна дислокащя, ВЧТ становив 6,9 мм рт.ст. Тривалкть перебування хворог в реатмацшному вiддiленнi становила 21 добу, з них протягом 8 дiб хвора перебувала в коматозному стань (ШКГ 8 балiв i менше). Через 6 мк з моменту травми вiдзначене хороше функцюнальне вiдновлення: свiдомiсть ясна, збер^аеться рефлек-торний правобiчний гемтарез, помiрно виражена моторна афазiя, хвора повтстю себе обслуговуе, виконуе домашню роботу.
При застосуванш паренх1матозних та вентрикуляр-них датчиюв шфекцшних чи геморапчних ускладнень не було. Також не спостер1гали самовшьного видалення датчика, пошкодження балона чи катетера.
Проведення мультимодального ф1зюлопчного мошторингу та лшування, в1дпов1дно до сучасних ре-комендацш, дозволило отримати наступш результати через 6 м1с шсля травми: померли 4 (18,2%) хворих, вегетативний стан та тяжка швал1дшсть встановлеш у 6 (27,3%), хорош! результати л!кування (пом!рна !нвал!дизац!я, хороше в!дновлення) спостер!гали у 12 (54,5%) хворих.
У контрольн!й груш померли 40% хворих, вегетативний стан та тяжка !нвал!д!зац!я в!дзначен! у 35%, пом!рна !нвал!дизац!я та хороше в!дновлен-ня — у 25% [1].
Анал!з ефективност! застосування консерватив-них та х!рург!чних метод!в корекц!! ВЧГ у потерп!лих за тяжко! ЧМТ, яким проводили мон!торинг ВЧТ та детальний анал!з в!ддалених результат!в л!кування, буде поданий у наступних публ!кац!ях.
Висновки.
1. Викориетання вентрикулярних та паренх!ма-тозних датчиюв для моштора Brain Pressure Monitor виробництва Spiegelberg (Нлмеччина) — ефективний та безпечний метод контролю ВЧТ у потершлих за тяжко! ЧМТ.
2. Заетоеування мультимодального ф!зюлопчного мошторингу (наеамперед ВЧТ, ЦПТ, гази кров!) i проведення терапп вщповщно до !енуючих протокол!в дозволяе доеягти значного зменшення летальноел i покращання функцюнальних результапв шд чае лшування потершлих за тяжко! ЧМТ.
Список лгтератури
1. Дзяк Л.А., Зорш М.О., С!рко А.Г. та ш. Результати впровадження протокол!в лшування тяжко! черепно-мозково! травми з позицш доказово! медицини (анал!з летальноет! та якоет! життя хворих) // Укр. нейрох!рург. журн. — 2007. — № 3. — С.5-6.
2. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова., Л.Б. Лихтермана. — М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. — 517 е.
3. Зорин Н.А. Клинико—экепериментальное обоенование еочетанного применения альбумина, глицерина и ман-нита при опухолях и травмах головного мозга: Автореф. дие. ... канд.мед.наук. — К., 1983. — 22 е.
4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клини-чеекое руководетво по черепно-мозговой травме: В 3 т. — М.: Антидор, 2001. — Т.2. — 674 е.
5. Короткоручко А.А., Полищук Н.Е. Анеетезия и интен-еивная терапия в нейрохирургии. — К.: Четверта хвиля,
2004. — 526е.
6. Короткоручко А.О., Полщук М.6., Камшеький А.О. та ш. Доев!д викориетання мониторингу внутршньочерепного тиеку в клшщ! невщкладно! нейрох!рурги // Перший нац. конгр. «1неульт та еудинно-мозков! захворювання»: Матер!али конгрееу. — К., 2006. — С.96-97.
7. Педаченко 6.Г. Сучаен! принципи та етан надання невщкладно! допомоги при черепно-мозковш травм! в Укра!н! (програмна доповщь) // Укр. нейрох!рург. журн. — 2005. — № 3. — С.4-6.
8. Педаченко 6.Г., Шлапак 1.П., Гук А.П., Пилипенко М.М. Черепно-мозкова травма: еучаен! принципи невщклад-но! допомоги. — К.: ВАРТА, 2007. — 310 е.
9. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагноетике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко — 2006. — № 1. — С.3-8.
10. Протоколи надання медично! допомоги хворим з черепно-мозковою травмою. — К., 2006. — 33 е.
11. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенеивная терапия черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина,
2005. — 352 е.
12. Шлапак 1.П., Бурчинеький В.Г., Пилипенко М.М. Ет-демюлопчне доелщження емертноет! в!д ЧМТ в Укра!н! // Укр. нейрох!рург. журн. — 2005. — № 3. — С.14-16.
13. Andrews B.T., Chiles B.W., Olsen W.L. et al. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome // J. Neurosurg. — 1988. — V. 69. — P.518-522.
14. Barlow P., Mendelow A.D., Lawrence A.E. et al. Clinical eval^tion of two methods of subdural pressure monitoring // J. Neurosurg. — 1985. — V. 63. — P.578-582.
15. Bavetta S., Suteliffe J.C., Sparrow O.C. et al. A prospective comparison of fiber-optic and fluid-filled single lumen bolt subdural pressure transducers in ventilated neurosurgical patients // Br. J. Neurosurg. — 1996. — V.10. — P.279-284.
16. Becker D.P., Miller J.D., Ward J.D. et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management // J. Neurosurg. — 1977. — V. 47. — P.491-502.
17. Bullock R., Chestnut R., Ghajar J. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury // J. Neurotrauma. — 2007. — V. 24. — P.1.
18. Bullock R., Chestnut R., Ghajar J. et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury // J. Neurotrauma. — 2000. — V. 17. — P.449-554.
19. Guyot L.L., Dowling C., Diaz F.G., Michael D.B. Cerebral monitoring devices: analysis of complications // Acta Neurochir. — 1998. — V. 71, Suppl. — P.47-49.
20. Hsiating J.K., Chesnut R.M., Crisp C.B. et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? // Crit. Care Med. — 1994. — V. 22. — P.1471—1476.
21. Koskinen L.O., Olivecrona M. Clinical experience with the intraparenchymal intracranial pressure monitoring Codman MicroSensor system // Neurosurgery. — 2005. — V.56. — P.693-698.
22. Marmorou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma // J. Neurosurg. — 1991. — V. 75. — P.159-166.
23. Marshall L.F., Smith R.W., Shapiro H.M. The outcome with aggressive treatment in severe head injures. Part I: The significance of intracranial pressure monitoring // J. Neurosurg. — 1979. — V. 50. — P.20-25.
24. Marshall L.F., Barba D., Toole B.M. et al. The oval pupil: clinical significance and relationship to intracranial hypertension // J. Neurosurg. — 1983. — V. 58. — P.566-568.
25. Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R. et al. A new classification of head injury based on computerized tomography // J. Neurosurg. — 1991. -V. 75. — S.21-27.
26. Marshall L.F., Smith R.W., Rauscher L.A. et al. Mannitol dose requirements in brain-injured patients // J. Neurosurg. — 1978. — V. 48. — P.169-172.
27. Martinez-Manas R.M., Santamarta D., de Campos J.M. et al. Camino intracranial pressure monitor: prospective study of accuracy and complications // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. — 2000. — V.69. — P.82-86.
28. Mayhall C.G., Archer N.H., Lamb V.A. et al. Ventriculos-tomy related infections: a prospective epidemiologic study // New Engl. J. Med. — 1984. — V.310, N9, P.310-553.
29. Mendelow A.D., Teasdale G.M., Russel T. et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury // J. Neurosurg. — 1981. — V. 54. — P.289-299.
30. Miller J.D., Butterworth J.F., Gudeman S.K. et al. Further experience in the managament of severe head injury// J. Neurosurg. — 1981. — V. 54. — P.289-299.
31. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial // J. Neu-rosurg. — 1991. — V. — 75. — P.731-739.
32. Munch E., Weigel R., Schmiedek P., Schurer L. The Camino intracranial pressure device in clinical practice: realibility, handling characteristics and complications // Acta Neu-rochir. (Wien). — 1998. — V. 140. — P.1113-1119.
33. Narayan R.K., Greenberg R.P., Miller J.D. et al. Improved confidence of outcome prediction in severe head injury. A comparative analysis of the clinical examination, multi-modality evoked potentials, CT scanning and intracranial pressure // J. Neurosurg. — 1981. — V. 54. — P. 751-762.
34. Narayan R., Kishore P.R.S., Becker D.P. et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? // J. Neuro-surg. — 1982. — V. 56. — P.650-659.
35. North B., Reilly P. Comparison among three methods of intracranial pressure recording // Neurosurgery. -1986. — V. 18. -P.730.
36. Pang D., Grabb P.A. Accurate placement of coronal ventricular catheter using stereotactic coordinate-guided free-hand passage. Technical note // J. Neurosurg. — 1994. — Vol 80. — P.750-755.
37. Paramore C.G., Turner D.A. Relative risks of ven-triculostomy infection and morbidity // Acta Neurochir. (Wien). — 1994. — V. 127. — P.79-84.
38. Patel H.C., Menon D.K., Tebbs S. et al. Specialist neuro-critical care and outcome from head injury // Intens. Care Med. — 2002. — V. 28. — P.547-553.
39. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury //The Cochrane Library. — 2005.-V.4
40. Shapiro S., Bowman R., Surg Cj. The fiberoptic intrapa-renchymal cerebral pressure monitor in 244 patients // Neurology. — 1996. — V. 45. — P.278-282.
41. Signorini D.F., Shad A., Piper I.R. et al. A clinical evaluation of the Codman MicroSensor for intracranial pressure monitoring // Br. J. Neurosurg. — 1998. — V. 12. — P. 223-227.
42. Stangl A.P., Meyer B., Zentner J. et al. Continuous external CSF drainage — a perpetual problem in neurosurgery // Surg. Neurol. — 1998. — V. 50. — P.77-82.
43. Yau Y.H., Piper I., Clutton R.E. et al. Experimental evaluation of the Spiegelberg intracranial pressure and intracranial compliance monitor. Technical note // J. Neurosurg. — 2000. — V. 93. — P.1072-1077.
Мониторинг внутричерепного давления у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Сирко А.Г., Сук В.М., Гришин В.И.
Обобщены показания, технология измерения и подходы к оценке внутричерепного давления (ВЧД) у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Основное внимание уделено изучению источников литературы, основанных на принципах доказательной медицины. В отделении церебральной нейротравма-тологии мониторинг ВЧД успешно внедрен с 2006 г. Подробно описаны техника установки датчика и регистрации показателей, проанализированы эффективность и безопасность метода у 22 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Intracranial pressure monitoring in patients with severe traumatic brain injury
Dzyak L.A., Zorin N.A., Sirko A.G., Suk V.M., Grishin V.I.
The indications and evaluation approaches of the intracranial pressure monitoring (ICP) in patients with severe brain injury were summarized. The main attention was paid to the study of the literature sources based on the evidence-based medicine principles. In the department of cerebral neurotraumatology l the ICP monitoring was inculcated in 2006. In details the installation techniques of the ICP probe and data registration were described. It was performed analyses of efficiency and safety of this method in 22 patients with severe brain injury.
