CC BY
70
74
ISSN 1810-3154. Украгнський нейрохiрургiчний журнал, 2012, №3
УДК 616.831-0 01-003.215-001.35-037 Полщук М.С.
Кафедра нейрохiрурri!, Нацюнальна медична академiя шслядипломно! освгги iменi П.Л. Шупика МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
Помилки у невщкладнт нейрох1рургп
Проаналiзованi помилки у невiдкладнiй нейрохiрургп, коли недотримання протоколiв обстеження потерпiлого з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) та суб'ективш чинники (ршення лiкаря) спричиняють фатальнi наслiдки.
Ключов1 слова: черепно-мозкова травма, смерть, церебральний перфузшний тиск, протокол, по-милка.
Що повинне керувати дiями нейрохiрурга? Творчiсть чи шаблон?!
«... Где шаблон, — там ошибок нет, где творчество — там каждую минуту возможна ошибка. Долгим путем таких ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки через горы трупов».
В. Вересаев (Записки врача, 1895—1900).
Шщо не може спричинити бшьше горе, шж помилка лшаря, особливо коли вона фатальна для хворого. Велик xipypra минулого — М.1. Пирогов, I. Юдш, А.В. Вишневський, М.М. Амосов в сво!х щоденниках i мемуарах бшьше звертали уваги на помилки, шж на успiхи.
Шляхом тривалих пошуюв, помилок, експери-менпв хiрурги вдосконалювали свою майстернiсть [1, 2]. Свщченням цього е слова лшаря-письменника В. Вересаева [3].
Ще на початку ХХ столiття, у 1928 р. I.B. Дави-довський [4] описував причини лшарсько! помилки, що пояснювались об'ективними, суб'ективними та змшаними чинниками. Лiкарським помилкам при-свячена велика кiлькiсть повiдомлень. Для лiкарiв було прийнятним трактування лшарських помилок, яке дав О.О. Алексанров у статл «Врачебные ошибки» (БМЭ). «Врачебные ошибки — добросовестное заблуждения врача в его профессиональной деятельности, имеющее в основе: несовершенство современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, объективные внешние уровни работы врача, а также недостаточную подготовленность» [5]. Сучасш реалп життя, в тому чи^ бурхливий розвиток медицини, застосування нейровiзуалiзацiI та шших методiв об'ективiзацií при захворюваннях зводить до мШмуму лiкарськi помилки. Проте, 1х все ж таки припускаються за складних ситуацiй, особливо у невщкладних станах, зумовлених гострим переб^ом захворювань або травмою. Для зменшення суб'ективних висновкiв та помилок лшаря «страхуе», а хворого «рятуе» впровадження стандартного протоколу (шаблону) обстеження та лшування хворого. В прийнятл ршень суб'ективний чинник (думка лшаря) вiдiграG певну роль, що нерщко завершуеться фатально для пащента. Стандарти й протоколи спрямованi на мiнiмiзацiю суб'ективних чинникiв у прийнятл рiшень щодо лiкування хворого[6, 7].
Щороку вiд лiкарських помилок шд час призна-чення лiкарських засобiв помирають понад 1,5 млн. хворих, це бшьше, нiж вiд раку або ДТП (ВООЗ, 2006). Кожне десяте медичне втручання заюнчуеться лшарською помилкою (ВООЗ, 2009).
Надзвичайно складно проаналiзувати помилки хiрургiчних втручань, а також л помилки, коли неви-конання хiрургiчного втручання зумовлюе ускладнення або фатальш наслiдки. У розвинутих кра!нах поширена практика страхування медичних пращвниюв вiд помилок, що виникають пiд час лiкування хворих, особливо несприятливих наслщюв хiрургiчних втручань. Виправданими за тако! ситуацп е дп лiкаря вiдповiдно до стандарлв i протоколiв, прийнятих вщповщними асоцiацiями або органами охорони здоров'я. Поширення платно! медично! допомоги, особливо страхово! медицини, збiльшить частоту позовiв пацiGнтiв та страхових компанш проти медичних працiвникiв. Розвиток сучас-них технологiй дозволяе встановити змши в органiзмi за мiнiмальних клшчних проявiв прижиттево та пiсля хiрургiчного втручання.
Найбiльш неочiкуванi ситуацп для пащенлв, !х рiдних та лiкарiв виникають при гострих захворюваннях i травмi. За таких ситуацш необхiдно чiтко дотримувати стандартiв та протоколiв, затверджених МОЗ, або тих, яю рекомендують профiльнi асощацп (вггчизняш та зарубiжнi). Звiсна рiч, !х необхiдно знати. «Шаблон» в таких ситуащях виручае лiкаря i часто е ряивним для пацiента. Творч^ть пiд час невiдкладних станiв неприпустима.
Стандарти i протоколи розробляють на пiдставi принципiв доказово! медицини, вони обгрунтоваш великою кiлькiстю спостережень i !х слiд дотримувати.
Не може бути прийнятною думка одше! люди-ни, навiть авторитетно!, у виршенш питань щодо лiкування хворого. Творч^ть може бути доречною у виконанш того чи iншого ршення, яке вiдповiдае стандарту або протоколу.
Найнебезпечнiшими е ситуацп у невщкладнш нейрохiрургi!, а саме при ЧМТ, хребетно-спинно-мозковiй травмi (ХСМТ) та гострих порушеннях кровообпу головного мозку (ГПКГМ). При цьому невчасно або неадекватно надана медична допомога часто зумовлюе летальш наслiдки або ускладнення з подальшою iнвалiдизацiею хворих.
Наводимо спостереження, що свщчать про переваги «шаблону» над лшарською творч^тю, яка е на межi недбалостi, якщо не злочину.
© Полщук М.е.
Хворий К., 36 роюв, доставлений каретою швидко! медично! допомоги (ШМД) о 20 год в лшарню швидко! медично! допомоги пiсля падiння з висоти 2-го поверху з ознаками травми голови (забш м'яких тканин злiва в потилично-лм'янш дiлянцi) в сташ легкого приглушення, з запахом алкоголю. Свщо-мiсть порушена на рiвнi приглушення (12-13 балiв за ШКГ), концентращя алкоголю в кровi 1,6%о. АТ 140/90 мм рт.ст., пульс 80 за 1 хв. Потершлий гос-пiталiзований у вщдшення спецтравми без огляду нейрохiрурга. Вш швидко «заснув», наступно! доби о 7 год ранку не прокидався на вимогу медичного персоналу, свщом^ть порушена за типом коми I (8 балiв за ШКГ). Нейрохiрург, який оглянув хворого, припустив наявшсть ЧМТ. Хворому термшово проведена СКТ, виявлена ешдуральна гематома злiва в скронево-лм'янш зонi та невелик геморагiчнi забо! з перифокальним набряком передшх вiддiлiв право! лобово! частки базально (рис. 1).
Видалена ешдуральна гематома. Шсля операцп виникла бронхопневмошя, що зумовило збiльшення тривалостi лшування хворого.
Якi i де допущеш помилки, що могли б спричи-нити летальний наслiдок?
Для визначення обсягу дiагностичного дослщ-ження загальноприйнятним е оцiнка ризику виник-нення внутршньочерепних ускладнень (РВВУ) [8]. Вважаю за доречне навести !х в робот.
1. КлМчш симптоми низького РВВУ:
- забо! та садна м'яких тканин голови
- головний бшь
- запаморочення.
У хворих ще! групи данi рентгенографп не-гативнi, КТ проводити недоцшьно. Необхiднiсть !! проведення може виникнути при зниженш рiвня свiдомостi хворого, появi неврологiчних симптомiв, а також необхщноси вирiшення правових питань.
2. КлШчш симптоми середнього РВВУ:
- втрата свщомоси або зниження !! рiвня, пов'язане з травмою голови
- прогресуючий головний бшь
- алкогольна або iнша штоксикащя
- пiслятравматичнi епiприступи
- вщсутшсть або недостатня iнформацiя про наявшсть травми
- вш до 2 роюв
- блювання
- шслятравматична амнезiя
- ознаки перелому основи черепа
- множинна травма
- тяжка травма лицьового черепа г ^
) 1 и
| I
Рис. 1. Серiя СКТ. Хворий К., 36 роюв. Ешдуральна гематома злiва в скронево-пм'янш дiлянцi. Геморагiчний забш право! лобово! частки базально
- припущення про побиття дитини батьками
3. КлШчш симптоми високого РВВУ:
- зниження рiвня свщомосп, не пов'язане з вжи-ванням алкоголю, лшарських засобiв, метаболiтiв, епiприступами
- вогнищевий неврологiчний дефiцит
- негативна динамо порушення свiдомостi за ШКГ
- проникаюча ЧМТ або втиснений перелом.
За середнього та високого РВВУ потрiбнi таю дп.
1. Госпiталiзацiя хворого у нейрохiрургiчне вщ-дшення для спостереження в динамiцi за клМчним станом з метою попередження внутршньочерепних ускладнень (клiнiчно проявляються попршенням неврологiчного стану), навiть якщо даш вiзуального обстеження нормальнi, медикаментозне лшування лльки симптоматичне: при головному болю — ана-лгетики; при нудол та блюваннi — антiеметики.
2. Профшактичне призначення антиконвуль-сантiв.
3. Контроль невролопчного стану та рiвня свщо-мостi за ШКГ через кожш пiвгодини.
4. Повторне КТ сканування, якщо погiршився невро-лопчний стан, а за стабiльного стану — через 3 доби.
5. Контроль внутршньочерепного тиску (ВЧТ) та iншi заходи за протоколом ЧМТ: ступеня тяжкосл або якщо стан хворого попршився.
6. Хiрургiчне лшування за показаннями.
7. Контрольне обстеження хворого шсля випису-вання — через 2 тиж, 3, 6 i 12 м^ шсля травми.
У наведеному спостереженш у хворого були ознаки алкогольного сп'яншня, наркотичний алко-гольний сон поступово змшився синдромом компресп головного мозку, порушенням свщомосл до коми (8 балiв за ШКГ).
В цьому дослiдженнi допущеш грубi помилки — порушення протоколу обстеження потерпших з ЧМТ.
За загальноприйнятою оцiнкою хворий належить до групи з середшм РВВУ.
1. Наявшсть ознак травми голови з порушенням свщомоси.
2. Наявшсть алкогольного сп'яншня.
За стандартом потерпшого мав оглянути ней-рохiрург одразу шсля госпiталiзацi! i в динамщ через кожнi 30 хв.
Обов'язковим було негайне проведення кранюгра-фп, КТ.
Наступне спостереження е свщченням трагiчного виходу внаслiдок грубих порушень протоколу обстеження та лшування потерпшого з тяжкою ЧМТ.
Хворий П., 46 роюв, доставлений каретою ШМД з м^ця пригоди (падшня з 2-го поверху) о 20 год в сташ алкогольного сп'яншня (1,6%о), з порушенням свщомоси (12-13 балiв за ШКГ), АТ 140/80 мм рт.ст., пульс 80 за 1 хв, дихання самостшне, адекватне. Проведеш загальнi та бiохiмiчнi аналiзи кровi. НЬ 149 г/л, ер. 4,51х1012 в 1 л, Нt 0,42, л. 9,2х109 в 1 л, глюкоза 6 ммоль/л, фiбрин 2,66, протромбшовий iндекс 94%, калш 3,8, натрiй 142. Вщзначена легка лiвобiчна пiрамiдна недостатнiсть у виглядi гiперрефлексi!, синдрому Баре.
Хворий обстежений протягом перших 30 хв, проведеш торакоцентез, СКТ. Виявлений лшшний перелом потилично! кiстки злiва, субарахно!дальний крововилив (САК), поширений субшальний крововилив i САК над правою пiвкулею великого мозку, компреыя правого бiчного шлуночка, змщення серединних структур праворуч на 4 мм,
76 ISSN 1810
що шдтверджуе серiя томограм (рис. 2). Хворий госпiталiзований в палату штенсивного лiкування приймального вщдшення.
Протягом 2 год стан хворого попршився: свщо-мiсть порушена за типом сопору (9-11 балiв за ШКГ), збiльшилася слабiсть у лiвих кiнцiвках. АТ 160/80 мм рт.ст., пульс 64 за 1 хв. За даними СКТ виявлене наша-рування кровi субдурально i субарахно!дально справа, зона шемп право! пiвкулi великого мозку, змiщення серединних структур лiворуч на 7 мм, стиснений правий шлуночок, лiвий — розширений (рис. 3).
Черговий нейрохiрург прийняв ршення про-довжити iнтенсивне спостереження за хворим, проведення терапп, спрямовано! на зниження ВЧТ (введення машту з лазиксом, 3% гiпертонiчного роз-чину NaCl).
До 7 год стан хворого попршився: свщом^ть порушена за типом коми (8 балiв за ШКГ), прогресував лiвобiчний гемшарез, АТ 110/80 мм рт.ст., пульс 90 за 1 хв. Проведено контрольну СКТ. Виявлено бшьш поширену зону шемп над правою швкулею великого мозку, iмбiбiцiя кров'ю кори та субпiально, правий шлуночок не прослщковуеться (стиснений) лiвий — розширений, змщення серединних структур на 9 мм (рис. 4).
Рщним запропоноване хiрургiчне втручання, спрямоване на здшснення широко! декомпресi!. Мати вщмовилася дати згоду, брат — погодився на операцш. Взято письмове погодження i вiдзначено в iсторi! хвороби.
Хворий помер через 12 год. За даними патолого-анатомiчного дослщження виявлений перелом кiстки злiва в потилично-лм'янш дiлянцi. Забiй головного
Рис. 2. Серiя СКТ. Хворий П., 46 рогав. Поширений крововилив i САК над правою пiвкулею великого мозку Змщення серединних структур праворуч на 4 мм.
Рис. 3. Серiя СКТ. Хворий П., 46 роюв. Нашарування кровi субдурально i субарахно!дально справа. Зона iшемiI право! пiвкулi великого мозку, змiщення серединних структур лiворуч на 7 мм. Стиснений правий шлуночок, помiрно розширений лiвий.
-3154. Украгнський нейрохiрургiчний журнал, 2012, №3
мозку справа в лобово-скроневш дшянщ, масивний САК, субшальна геморагiя злiва над выею пiвкулею великого мозку, виражений набряк головного мозку, дрiбновогнищевi крововиливи в стовбур мозку, скро-нево-тенторiальне вклинення, вклинення мигдаликiв мозочка в потилично-шийну дуральну воронку.
ПроаналiзуGмо, де i коли допущенi помилки лшарем. Чи можна було врятувати життя пащента, виконуючи стандарти та дiяти за протоколом?
Вiдповiдь однозначна: хворий м^ залишити-ся живим. Лшар пояснював, що вони вважали за потрiбне спостерiгати за пацiентом, адже, подiбнi ситуацiI були ранiше. Помилка лшаря наявна — це безвщповщальшсть та халатнiсть.
Короткий аналiз змш, що спричинили смерть хворого.
Хворий за станом вынесений до високо1 групи РВВУ: порушення свiдомостi, безпосередньо пов'язане з ЧМТ; наявшсть вогнищевих невролопчних симп-томiв; наявнiсть алкогольного сп'яншня. На цьому етапi хворому проведен СКТ та iншi дослiдження (це вiрно, зауважень немае). Розрахунки орiентовно свiдчать про хорошу церебральну перфузш (ЦП), яку визначали за формулою:
ЦП = САТ - ВЧТ. При АТ 140/80 мм рт.ст.
САТ = АТ дiаст. + l/з АТ пульс
САТ = 80 + 60/3 = 100 мм рт. ст.
За нормального ВЧТ и 15 мм рт. ст.
ЦПТ = 100 - 15 = 85 мм рт. ст.
Отже, у хворого хороший церебральний пер-фузшний тиск. Даш аналiзiв свщчать про хорошу осмоляршсть плазми (ОСМ).
ОСМ = 2Na + глюкоза + креатинш
ОСМ = 142x2 + 6 + 6 =296 осм.
Даш ЦПТ, осмолярност плазми, самостшне ди-хання, невиражене порушення свщомосл свщчать, що хворий повинен жити.
Через 2 год стан хворого попршився. Аналiз ЦПТ орiентовно свщчив, що ЦП у межах норми. Свщомють порушена за типом сопору. Орiентовно це вiдповiдае ВЧТ на рiвнi 20-25 мм рт.ст.
Проведемо обчислення ЦПТ при АТ 160/80 мм рт.ст.
ЦПТ = САТ - ВЧТ. САТ = 80 + (160 - 80)/3 = 80 + 27 = 107 мм рт.ст. ЦПТ = 107 - 25 = 82 мм рт.ст.
Отже, ЦПТ у хворого на 2350 у межах норми. По-казники гемодинамши свщчать, що у хворого е компенсаторна артерiальна гiпертензiя на шдвищення ВЧТ. Незважаючи на введення машту та гшертошч-ного розчину NaCl, у хворого помiрно шдвищувався
Рис. 4. Серiя СКТ. Хворий П., 46 роюв. Зона геморагп субдурально i субшально. Збшьшилася iмбiбiцiя кори кров'ю, правий шлуночок стиснений, змщений, лiвий — помiрно розширений. Серединнi структури змщеш на 9 мм.
ВЧТ (поглиблення порушення свщомосл, артерiальна гiпертензiя — АТ 160/80 мм рт.ст., прогресувала шрамщна недостатшсть).
Хворому за стандартом необхщно було термiново проводити декомпресивну трепанацш i видалення згорткiв кровг Цього не зроблено.
О 700 хворий був у станi коми (8 балiв за ШКГ), АТ 115/80 мм рт.ст, пульс 90 за 1 хв. Запропоноване хiрургiчне втручання було малоперспективним, про що свщчили показники ЦПТ, а саме:
САТ = 80 + (110 - 80)/3 = 90 мм рт. ст.
В сташ коми ВЧТ, як правило, не менше 30 мм рт.ст. Отже, ЦПТ = САТ(90) - ВЧТ(30) = 60 мм рт.ст.
Критичним вважають ЦПТ 63 мм рт.ст.
Отже, о 7 год у хворого було мало шаныв одужа-ти, осюльки ЦПТ був нижче критичного, проте, стати швалщом шанси були. Оперувати хворого потрiбно було i в щ строки, хоча перспектива вижити була малою. Необхщно було провести беыду з родичами хворого, зiбрати консилiум i переконати !х у необ-хiдностi виконання операцп. Лiкарi вчинили безвщ-повiдально, формально, посилаючись на вiдсутнiсть згоди. Наведенi 2 спостереження клШчного ведення потерпiлих ЧМТ обговорен на заняттi журнального клубу, який проводиться раз на 2 тиж на кафедрi нейрохiрургil НМАПО iм. П.Л. Шупика. В обох спос-тереженнях допущенi грубi помилки — порушення стандарпв надання допомоги потершлим з ЧМТ. Запрошую колег до дискусп, де творчiсть в дiях нейрохiрурга бiльш ефективна, шж шаблон.
Вважаю, що висвiтлення наших помилок спри-ятиме зменшенню !х частоти, а це буде в штересах пацiGнтiв та й на користь лшарям.
«От решения, оперировать или нет, нередко зависит жизнь больного,
а отказ в выполнении какой-либо диагностики, хотя и инвазивной процедуры, к такого ряда следствию обычно не ведет» А.В. Шапошников [9].
Полищук Н.Е.
Кафедра нейрохирургии, Национальная академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина
Ошибки в неотложной нейрохирургии
Проанализированы ошибки в неотложной нейрохирургии, когда несоблюдение протоколов обследования пострадавшего с черепно-мозговой травмой и субъективные факторы (решение врача) обусловливают фатальный исход.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, смерть, церебральное перфузионное давление, протокол, ошибка.
Поступила в редакцию 11.07.12 Принята к публикации 17.08.12 Адрес для переписки:
Полищук Николай Ефремович 04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, кафедра нейрохирургии e-mail: [email protected]
Список лггератури
1. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок / И.И. Бенедиктов. — Свердловск: Средне-Урал. кн. изд-во, 1977. — 200 с.
2. Вишневский А.А. Дневник хирурга. Великая Отечес-твеная война 1941-1945 гг. / А.А. Вишневский. — М.: Медицина, 1967. — 470 с.
3. Вересаев В.В. Полное собрание починений: в 4 т. Т.1. Записки врача / В.В. Вересаев. — М.: Правда, 1985.
— 461 с.
4. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки / И.В. Давыдовский // Сов. медицина. — 1941. — №3. — С.3-10.
5. Алексанров О.О. Врачебные ошибки / О.О. Александров // БМЭ. — 1958. — Т.5. — С.1150-1154.
6. Наказ М1тстерства охорони здоров'я Укра1ни вщ 25.04.06 №380 «Протоколи надання медично! допомоги за спе-щальтстю «Нейрох1рурпя» // Укр. нейрох1рург. журн.
— 2008. — №3. — С.136-170.
7. Педаченко 6.Г. Черепно-мозкова травма: принципи невщкладно! допомоги, стандарти д1агностики та лшування / 6.Г. Педаченко // Лшування та д1агностика.
— 1999. — №4(1). — С.31-34.
8. Полищук Н.Е. Алкогольная интоксикация в клинике неотложной нейрохирургии и неврологии / Н.Е. Поли-щук, Г.А. Педаченко, Л.Л. Полищук. — К.: Книга плюс, 2000. — 204 с.
9. Шапошников А.В. Принятие решения в хирургии. Теоретические и практические аспекты / А.В. Шапошников.
— Ростов-н-Д.: Юг, 2003. — 191 с.
Надшшла до редакцгг 11.07.12 Прийнята до публтацй 17.08.12
Адреса для листування:
Полщук Микола Ефремович 04050, Кигв, вул. Платона Майбороди, 32 Нащональна медична академiя тслядипломног освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Украгни, Кафедра нейрохiрургii e-mail: [email protected]
Polishchuk M.E.
Department of Neurosurgery, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kiev, Ukraine
Errors in emergency neurosurgery
The errors in emergency neurosurgery were analyzed, when non-compliance with the protocol of injured person with cranio-cerebral trauma inspection and subjective factors (doctor's decision) led to fatal outcome.
Key words: cranio-cerebral trauma, death, cerebral perfusive pressure, protocol, error.
Received July 11, 2012 Accepted August 17, 2012
Address for correspondence:
Mykola Polishchuk 04050, 32 Platon Maiboroda St., Kiev, Ukraine National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Healthcare of
Ukraine
Department of Neurosurgery e-mail: [email protected]
