Материалы конференции нейрохирургов Украины "Актуальные вопросы неотложной нейрохирургии" 21-23 сентября 2005, г. Тернополь неотложная нейрохирургия при черепно-мозговой травме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Матерели Конференцм нейрохфурпв УкраТни

И а • • •• V • • •• Н

Актуальш питання нев1дкладно1 нейрохфурги 21—23 вересня 2005 року, м.Тернопшь

Нев!дкладна нейрох/рург/я при черепно-мозковй травм/

Сучасш принципи та стан надання невщкладно? допомоги при черепно-мозковш травм1 в Укра'1ш (програмана доповщь)

Педаченко С.Г.

1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, Ки1'в, Украша

За образним висловом М.Н.Бурденка (1935) "именно травма нервной системы положила основу развития современной нейрохирургии". I до останнього часу постраждалi iз гострою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) становлять переважну бшьшють (62-65%) вщ усiх госпiталiзацiй в нейрохiрургiчнi вщдшення Украши.

При тому, що в нейрохiрургiчних вiддiленнях щорiчно обстежуеться i лiкуeться до 24-26% вiд уах постраждалих iз гострою ЧМТ (2000-2003 рр. — 25,4-25,5%, 2004 р. — 26,1%), потреба в обстеженш хворих iз ЧМТ в спецiалiзованих вщдшеннях майже втричi бiльша. Це пов'язано iз тим, що навиъ при "легкш" ЧМТ (за шкалою ком Глазго 13-15 балiв), яка за клшчним перебiгом переважно розцшюеться як струс головного мозку, за даними комп'ютерно! томографii (КТ) бшьше нiж в 50% визначаються обумовлеш травмою структурнi змiни речовини мозку (М.С.Полщук та спiвавт., 2002).

Смертнють вiд ЧМТ в Украiнi становить 2,4 на 10 тис. населення на рщ (в США — 1,8), тобто щорiчно внаслвдок ЧМТ помирае 11-12 тис. оиб. На догоспггальному етапi гине до 60% постраждалих (ввд iзольованоi травми — 61%, вщ поеднаноi — 39%), на госпггальному етапi — до 40% (в Сврот та США — 30%). Вважаемо, що подiбнi показники госпггально'1 летальностi в УкраМ обумовленi високою часткою госпiталiзацii хворих iз тяжкою ЧМТ в непрофшьш стацiонари, де показники летальност в 2,5-3 рази перевищують аналоичш показники спецiалiзованих ней-рохiрургiчних вщдшень.

Безсумнiвно, цими ж органiзацiйними недолшами (доправлення постраждалих iз гострою ЧМТ в непрофшьш стащонари) переважно обумовлеш помилки в своечаснш дiагностицi внутршньо-черепних гематом i вiдстроченi у чаи (перевищують 24 год шсля госпiталiзацii) оперативнi втру-чання (2000 р. — 14,6%, 2003 р. — 1 4,8%, 2004 р. — 12,2%). Та обставина, що 7-8% постраждалих тсля "струсу головного мозку" по окремим регюнам держави визнаються залежними швалщами, також свщчить про недолши в оргашзацп, дiагностицi i лiкуваннi черепно-мозкових ушкоджень в гострому перюд1

Основним завданням нейрохiрургiчноi служби на сучасному етапi е впровадження заходiв, що забезпечують яшсть надання невiдкладноi допомоги при ЧМТ. Щ заходи регламентованi ввд-поввдними нормативними документами: Наказами МОЗ Украши № 295 за 1994 р. "Про заходи щодо полiпшення оргашзацп та тдвищення якостi нейрохiрургiчноi допомоги населенню Украши", № 226 за 1998 р. "Про затвердження Тимчасових галузевих ушфшованих стандарив медичних технологш дiагностично-лiкувального процесу стацiонарноi допомоги дорослому населенню в лшувально-профшактичних закладах Украши та тимчасових стандарив обсягiв дiагностичних дослiджень, лiкувальних заходiв та критерп якостi лiкування дiтей", № 108 за 2004 р. "Про удосконалення оргашзацп невщкладно'1 нейрохiрургiчноi допомоги", Методичними рекомендащями iз сучасних принципiв дiагностики та лiкування хворих iз неввдкладною нейрохiрургiчною пато-

лопею (черепно-мозкова травма), клшчними протоколами лшування при окремих видах ЧМТ (2005 р.), що чггко окреслюють стандарти оргашзацп допомоги, стандарти д1агностики при ЧМТ та кл1тчш протоколи 1 алгоритми лшування при р1зних видах ЧМТ.

Сучасними принципами (стандартами) оргашзацп невiдкладноi допомоги при ЧМТ визнаш: 1) забезпечення обстеження ^ за наявностi показань, госпiталiзацiя хворих у профшьш вiддiлення за умови цшодобового чергування нейрохiрурга i можливост цiлодобового проведення комп'ютерноi томографii; 2) Нейрохiрургiчнi втручання при ЧМТ у лшувально-профшактичних закладах вто-ринного рiвня допускаються тiльки за життевими показаннями; 3) Хворих iз ЧМТ середнього ступеня тяжкост та тяжкою ЧМТ без вггальних порушень (ШКГ=6-12 балiв) iз вищезазначених установ слiд направляти в регюнальш нейрохiрургiчнi вiддiлення.

Ощнка ефективностi дiяльностi нейрохiрургiчних вiддiлень при гострш ЧМТ за останнi роки вказуе на стабтзащю показникiв загально' (2000-2004 рр. — 4,3-4,4%) та шсляоперацшно' (2000 р. — 9,2%, 2004 р. — 9,0%) летальноста, певне зростання хiрургiчноi активностi (2000 р. — 34,3%, 2004 р. — 37,0%), зниження частоти випадшв недiагностованоi травматично'! компресп головного мозку (2000 р. — 4%, 2004 р. — 2,2%).

Досввд проввдних нейрохiрургiчних клiнiк свiдчить, що операщю необхiдно виконувати в строки, що не перевищують 3 годин тсля поступлення хворого в нейрохiрургiчний стащонар. Своечасне встановлення субстрату черепно-мозкового ушкодження, прийняття рiшення щодо тактики подальшого лiкування (хiрургiчне або нехiрургiчне) можливi лише в закладах, оснащених комп'ютерними або магнiтно-резонансними томографами, при можливостях цшодобово' роботи обладнання. Доведено (Ю.М.Гербер iз спiавт.,1998), що летальнiсть при внутршньочерепних гематомах в установах, де комп'ютерний томограф працюе iз 9 до 16 год, становить 34%, а при щлодо-бовш його роботi — не перевищуе 15%. Результати комп'ютерноi томографп стали виршальним критерiем визначення лiкувальноi тактики в кожному окремому випадку.

Аналiзуючи результати лшування постраждалих iз ЧМТ по окремих регюнах Украiни, слщ виходити як iз середньостатистичних показнишв летальностi залежно вiд тяжкостi ЧМТ (за G.Teasdale при ШКГ=15 балiв летальнiсть не повинна перевищувати 1%, 13-14 балiв — 3-5%, 9-12 балiв — 9%, 3-8 балiв — 35-40%), так i з показнишв якост життя хворих, яш перенесли ЧМТ. Повторно звертаю увагу, що 7-8% постраждалих шсля "струсу головного мозку" по деяких регюнах визнаються залежними iнвалiдами. Наведенi показники, з одного боку, шдтверджують певну невщповщнють клiнiчних проявiв i структурних змш при ЧМТ. Навiть при "мтмальнш" (за G.Teasdale,1995) i "легкш" ЧМТ, що характеризуються вiдповiдними клшчними проявами, рiвень летальностi був достатньо високим (до 5%). На секцп у померлих хворих виявляли гема-томи так званоi "рiдкiсноi локалiзацii", забоi iз розтрощенням полюсiв лобно' та скроневоi долей iз подальшою генералiзацiею набряку мозку. З шшого боку, рiвень летальностi при тяжкш ЧМТ (35-40%) не може розглядатись як такий, що характеризуе дшсний стан проблеми тяжко' ЧМТ.

Як сввдчать проведет нами дослвдження з вивчення причин летальност при тяжкш ЧМТ, в цш категорii потерпших слiд видiляти двi основних групи: 1) потерпш iз несумiсними з життям пошкодженнями головного мозку, при яких ввдновлення його функцп неможливе (група шкура-бельних хворих); 2) потерпш, в яких ЧМТ не призвела до несумюних iз життям пошкоджень, а смерть була зумовлена шшими обставинами.

Аналiз спостережень за потертлими першо' групи змусив звернутись до проблеми критерiiв смертi мозку, якими на сучасному еташ розвитку медицини вважаемо загибель стовбуру мозку та незворотнш характер метаболiчних змш головного мозку. Смерть стовбуру мозку визначаеться на основi клiнiко-фiзiологiчних показнишв i структурних змiн головного мозку: атошчно' коми при стiйкiй ввдсутност спонтанного дихання, вiдсутностi викликаних стовбурових потенцiалiв при безумовних ознаках грубого оргашчного ураження головного мозку (за даними комп'ютерно' томографп). Визначення "смерт мозку" тiльки на основi клМчних показникiв вважаемо непри-пустимим, клшчш симптоми дозволяють тiльки припустити можливють смертi мозку, але не остаточно визначити цей стан.

Найбшьш iнформативними у визначеннi метаболiчноi смерт мозку е надпороговi критичнi величини таких бiохiмiчних показникiв лiквору i венозно' кровi, що вiдтiкае ввд мозку, як лак-тату i пирувату, фенолiв при рiзкому зниженш рН iз переважанням критичних рiвнiв наведених показникiв в лiкворi порiвняно iз кров'ю.

За даними 1нституту нейрохiрургii АМН Укра'ни, у 20-25% випадшв смерть хворих iз ЧМТ зумовлена так званими вторинними (новими, вщстроченими) пошкодженнями головного мозку. Основою лшувальних заходiв з попередження розвитку вторинних пошкоджень мозку е: 1) усу-нення гшоксп (РаО2 бшьше 70 мм рт.ст., SрО2 вище 94 мм рт.ст.); 2) усунення артерiальноi гшо-тензп (АД вище 90 мм рт.ст., а у хворих на стшку артерiальну гшертензда на рiвнi 110-120 мм рт.ст.); 3) тдтримка адекватного церебрального перфузшного тиску (вище 70 мм рт.ст.); 4) корекщя

внутршньочерепного тиску (20-25 мм рт.ст.); 5) профшактика i лiкування шслятравматичного вазоспазму. Детальний виклад медикаментозного i немедикаментозного попередження вторинних пошкоджень мозку приведений в методичних рекомендащях iз сучасних принципiв дiагностики та лшування хворих iз черепно-мозковою травмою (2005 р.).

Використання стандартизованих схем в оргашзацп дiагностичного i лiкувального процесу при ЧМТ визначае гарантованють лшування, що включае три основних фактори: 1) наявнють спецiалiзованоi клiнiки, вщповвдного обладнання i пiдготовлених кадрiв; 2) достатньо жорсткого стандарту дiагностичних побудов та клМчних протоколiв i алгоритмiв лiкування при окремих видах черепно-мозково'1 травми; 3) вiдповiдне медикаментозне забезпечення. Подiбну гарантованiсть лiкування хворих iз ЧМТ здатнi забезпечити спiльнi зусилля органiзаторiв охорони здоров'я, керiвникiв нейрохiрургiчноi служби i нейрохiрургiчних вiддiлень в регюнах Украши, науковцiв i фахiвцiв практично'1 ланки охорони здоров'я, залучення позабюджетних коштав (страховi ком-панп, благодiйнi фонди, тощо).

Визначаючи основш напрями наукового пошуку i практичних дослщжень при ЧМТ в гострому перюд^ зазначимо нагальну необхiднiсть вивчення клМчно'1 епiдемiологii ЧМТ та п динамiку по регiонах Украши, подальше удосконалення стандартизованих схем хiрургiчного лшування та алгоритмiв iнтенсивноi терапп при ЧМТ з позицш доказово'1 медицини, вивчення механiзмiв розвитку та профилактики так званих "вторинних пошкоджень" головного мозку, розробки при-нципово нових методiв лiкування при ЧМТ, зокрема генно'1 терапii, та розробку ушфщованих схем оцiнки якостi надання нейрохiрургiчноi допомоги при черепно-мозковiй травмi.

На завершення доповiдi, вважаю доцiльним навести слова видатного американського ней-рохiрурга M.Apuzzo "В обозримом будущем полем деятельности нейрохирурга останутся травма и реконструктивная нейрохирургия".

Шляхи забезпечення доступност та якост нейрох1рурично'1 допомоги в умовах реформування галуз1 охорони здоров'я в Укра1ш

Педаченко С.Г., Лехан В.М., Гук А.П.

1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Кшв, Украина

Значення системи медичного забезпечення у збереженш i вiдновленнi здоров'я населення дуже велике. За даними спещальних дослвджень, добре органiзована система медично'1 допомоги могла б на 16% зменшити рiвень потенцiйних втрат людино-рокiв життя.

Незважаючи на безпрецедентш мiри адмшютративного характеру, запровадженi для стриму-вання витрат у стащонарному секторi в 1996-1997р., число стацiонарних закладiв в УкраМ усе ще досить велике, показники забезпеченост лiжками та тривалост перебування хворого на лiжку залишаються одними з найвищих у Сврош.

Найбiльш перспективним напрямком структурно'1 реоргашзацп лiкарняноi системи е дифе-ренщащя дiючих установ (лiжкового фонду) за ступенем штенсивност медичного обслуговування з видшенням:

1. Лiкарень для переважно штенсивного короткострокового лiкування i догляду за хворими з гострими захворюваннями i гострими розладами;

2. Вщдшень i лiкарень довгострокового перебування для лшування хронiчних хворих i реа-бiлiтацii;

3. Лiкарень сестринського догляду та хостив.

З метою забезпечення доступност та якостi нейрохiрургiчноi допомоги протягом 2005-2006 рр. слад провести цшу низку заходiв:

1. Переглянути юнуючу мережу нейрохiрургiчноi служби з огляду на концентращю висо-коспецiалiзованоi високотехнологiчноi допомоги у лiкарнях для переважно штенсивного коротко-строкового лшування iз створенням регiональних та мiжрегiональних нейрохiрургiчних центрiв з вiдповiдним сучасним обладнанням.

2. Якнайшвидше завершити роботу з створення клМчних протоколiв при рiзних видах ней-рохiрургiчноi патологи, передуим невiдкладноi. Протягом 2006-2007 рр. тдготувати вiдповiднi змiни до Наказiв МОЗ Украши, що регламентують дiяльнiсть нейрохiрургiчноi служби.

3. Забезпечити широку участь Украшсько'1 асоцiацii нейрохiрургiв у розробщ та запровад-женнi запропонованих перетворень в галузi охорони здоров'я та розвитку нейрохiрургiчноi служби Украши.

Клинико-эпидемиологическая характеристика и пути усовершенствования неотложной помощи при черепно-мозговой травме в сельской местности Украины

Ольхов В.М.

Винницкая областная психоневрологическая больница им.акад.А.И.Ющенко, Винницкий Национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова, Украина

Изучение качества диагностической и лечебной помощи при острой ЧМТ в сельской местности Винницкой области проводится с 1992 года.

Анализ полученных данных, определил частоту ЧМТ 2-3%о. Особенности этого вида травматизма в сельской местности: высокая частота травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения (40%), подавляющее преобладание легких черепно-мозговых повреждений (91%), а так же низкая частота травм у детей (7,2%) и крайне высокие показатели летальности при тяжелой ЧМТ (71,9%).

Приказами Винницкого ОЗО предусматривалось выделение в ЦРБ специалистов (травматологов, хирургов, как правило, высшей и первой категории), ответственных за оказание помощи больным с этим видом травмы. На базе областного нейрохирургического отделения для указанных специалистов было организовано ежегодное, в течении 3 недель, прохождение тематических курсов усовершенствования.

В повседневную деятельность ЦРБ была внедрена экспертная компьютерная система "Ургент-1.0", предназначенная для медицинских работников, недостаточно подготовленными по вопросам диагностики и лечения острой ЧМТ.

Начиная с 1993 года, пострадавшие с тяжелой ЧМТ при отсутствии витальных нарушений, стали транспортироваться в областное нейрохирургическое отделение, обладающее необходимой диагностической аппаратурой (в том числе КТ) и возможностями проведения адекватной интенсивной терапии. В результате проведенных мероприятий на протяжении 1992-1995 г.г. удалось снизить летальность при тяжелой ЧМТ среди пострадавших из сельских районов Винницкой области с 71,9% до 46,6%, т.е. в 1,5 раза.

Анализ данных анкет за 2002-2004 г.г. показал, что частота ОЧМТ составляет 2,3%о при практически постоянной летальности от тяжелой черепно-мозговой травмы (46,5%).

Этот показатель стал поводом для анализа 161 истории больных с ОЧМТ из нескольких районов области с целью определения тактики и лечебно-диагностических построений на местах.

Почти половина пострадавших (46,3%) была доставлена в ЦРБ после 6 часов перенесенной ЧМТ. Только 52 пострадавшим оказывалась первая медицинская помощь.

При оценке качества оказания медицинской помощи выявлены недостатки в сборе анамнеза, описании места приложения травмирующего агента. В 15% случаев не выполнялась краниография. В 70-80% не проводилась люмбальная пункция. Только 1/5 больных осматривались в остром периоде ЧМТ совместно — травматологом, неврологом и реаниматологом. В 90% случаев есть замечания к фармакотерапии острой нейротравмы.

Изучение структуры изолированной ЧМТ показало, что легкая ЧМТ отмечена в 90,4% (сотрясение головного мозга — 84%, ушиб головного мозга легкой степени — 6,4%). ЧМТ тяжелой степени в 6,3% наблюдений (ушиб тяжелой степени 3,9% , сдавление головного мозга 2.4% пострадавших).

При оценке структуры травматического сдавления головного мозга выявлено, что количество субдуральных гематом, как осложнения ЧМТ, превалируют над другими видами компрессии головного мозга и составляет 61%.

С целью улучшения результатов лечения всех видов черепно-мозговой травмы в области, кроме предложенных ранее организационных и диагностических мероприятий необходимо:

1. Ограничить или запретить госпитализацию пострадавших с ЧМТ в лечебные учреждения первого уровня, где нет подготовленных по нейротравме специалистов.

2. В ЦРБ проводить динамическую почасовую оценку состояния больных с тяжелой ЧМТ по шкале ком Глазго, с определением АД, пульса, дыхания, температуры. Привлекать к осмотру невролога, реаниматолога при поступлении пострадавших в стационар.

3. Всем пострадавшим в состоянии комы неясного генеза, при исключении ком соматогенне обусловшенных (гипер-, гипогликемическая, токсическая комы и др.) проводить КТ.

4. О состоянии и тактике ведения всех больных с тяжелой ЧМТ, докладывать областному нейрохирургу.

5. Проводить анализ состояния оказания помощи больным с ЧМТ 3-4-х районов в год с вынесением на аппаратное совещание управления здравоохранения ОГА.

6. Поквартально проводить анализ историй болезни умерших больных от тяжелой ЧМТ, с последующим разбором на совместных совещаниях с травматологами и неврологами области.

7. Принимать участие в аттестации врачей травматологов и неврологов области на аттестационной комиссии управления здравоохранения ОГА.

Особливост1 штенсивно'1 терапп тяжко'1 черепно-мозково'1 травми в гострому перюд1: конфлшт штерес1в

Шлапак 1.П., Пилипенко М.М.

Кафедра анестезшлогп та штенсивно'1 терапп КМАПО 1м. П.Л. Шупика, м.Ки'1в, Укра'1на

На сьогодшшнш день не викликае сумнiвiв, що у хворих з тяжкою ЧМТ, яш перебувають у коматозному сташ, саме яшсть iнтенсивноi терапп е виршальним фактором, який визначае 'х виживання та неврологiчне одужання. Шсля того, як за останнi 10-15 рошв результати пере-важно' бшьшоста маштабних дослiджень так званих нейропротекторiв виявились невтiшними, змiнилося ставлення до штенсивно' терапп (1Т) тяжко' ЧМТ. Все рвдше '' хибно сприймають як зааб одночасного "комплексного" застосування медикаментав, якi впливають на провщш ланки патогенезу вторинного iшемiчного ушкодження ^ тим самим, захищають нейрони вщ iшемii та гiпоксii. Такий шдхщ не довiв свое' ефективност1 Дедалi ширше приходить розумiння мюця 1Т як засобу попередження та лшування iшемii та гiпоксii i запобiгання розвитку вторинного iшемiч-ного ушкодження. На перший погляд, досягнення лише цих завдань е простим i навиъ баналь-ним, i обмежуе широкi можливостi методiв 1Т. Насправдi, iшемiя та гiпоксемiя хоча б протягом нетривалого часу зустрiчаються у переважно' бiльшостi хворих з тяжкою ЧМТ, незважаючи на вс зусилля, спрямоваш на 'х попередження. З шшого боку, iснують складш взаемод^ мiж ланками патогенезу системних порушень при тяжкш ЧМТ. Це призводить до того, що, наприклад, лшуючи гшоксемда, ми сприяемо шдвищенню внутрiшньочерепного тиску (ВЧТ), а, шдвищуючи церебральний перфузiйний тиск (ЦПТ), ми пошкоджуемо функцп легень.

Метою ще' публiкацii е виявлення конфлшту iнтересiв рiзних органiв та систем при лшу-ваннi тяжко' ЧМТ, а також демонстращя того, що усшшне вирiшення цього конфлiкту потребуе вщ лiкаря як глибокого знання наукових дослщжень, так i мистецтва лшування.

Взаемод1я "ЦНС — дихальна система". Ушкодження мозку i внутршньочерепна гiпертензiя можуть призводити до порушень функцп легень i гiпоксемii. Обумовленими виключно нейроген-ними причинами е порушення, як порушення глибини та ритму дихання, нейрогенний набряк легень (ННЛ). Причиною розвитку ННЛ е симпатична активащя i обумовлене нею тдвищення легеневого идростатичного тиску [13]. З тяжшстю ЧМТ корелюе також частота бшьш грiзних легеневих ускладнень, таких як нозокомiальна пневмонiя (НП) та синдром гострого пошкодження легень (СГПЛ).

Деяш заходи, спрямоваш на корекцда резистентно' до осмотично-активних речовин внут-рiшньочерепноi гiпертензii, можуть прямо чи опосередковано викликати легеневе ушкодження. До таких заходiв належать iнфузiя високих доз тюпенталу та штучна гiпотермiя. Подовжена iнфузiя тюпенталу супроводжуеться виникненням легеневих ускладнень у 76% хворих (у тому числi легенево' шфекцп у 55%), артерiальноi гiпотензii у 58% i низкою шших ускладнень, серед яких дисфункщя печiнки та нирок, гiпокалiемiя [4]. Помiрна гiпотермiя (33°С) пiдвищуе ризик ателектазування та значно знижуе шдекс оксигенацп (PaO2/FiO2), i цi порушення збертаються пiсля зiгрiвання хворих [10].

Компенсащею несприятливого впливу на дихальну систему у хворих, яш перебувають у коматозному сташ, е встановлення контролю над дихальними шляхами (штубащя трахе' з наступним раншм виконанням трахеостомп [6]) та ресшраторна пiдтримка. Для зменшення симпатично' активацп призначають аналгоседацiю.

Вплив легеневих ускладнень на ЦНС обумовлений порушенням газового складу кровi i можливим шдвищенням ВЧТ при гiпоксемii i гшеркапнп унаслiдок вазодилятац^ мозкових судин. Крiм того, такi легеневi ускладнення як НП та СГПЛ е рушшною силою розвитку полюрганно' недостатностi i опосередковано можуть пошкоджувати мозок за рахунок масивного викиду в кров цитошшв.

Для попередження виникнення гшоксемп та розвитку СГПЛ використовують легенево-протек-тивну вентилящю легень, основану на використанш ПТКВ, достатнього для запобтання спадшню альвеол та повнш адаптацii до ШВЛ за рахунок аналгоседацii [1].

Даш останшх дослiджень свiдчать, що регулярне застосування бактерюлопчних методiв дiагностики НП (бронхоальвеолярний лаваж) та своечасно'1 та потужно'1 антибiотикотерапii дае змогу сподiватися на значне покращення результатав лiкування цього ускладнення ЧМТ [12].

Вплив методгв покращення оксигенацгг на ВЧТ. Таш визнаш методи лшування СГПЛ i НП як положення хворого на живота, бронхоскошя та ПТКВ починають входити в рутинну практику лшування цих ускладнень при ЧМТ [11]. Разом з тим ва щ методи можуть значимо тдвищувати ВЧТ i сприяти вклиненню рухомих дшянок мозку i повинш використовуватися лише за певних умов.

Вентиляцiя в положенш на животi безпечна за умов вкладання хворого в положення на живгг так, щоб унеможливити поворот голови вбш ^ тим самим, утруднити ввдтш кровi по яремним венам, а також проведення мониторингу ВЧТ.

Бронхоскошя вимагае мюцево'1 та загально'1 анестезп (з використанням наркотичних аналге-тикiв), а також адекватно'1 преоксигенацii та гiпервентиляцii до та шсля проведення процедури.

Вентиляцiя з ПТКВ може тдвищувати тиск в плевральнш порожнинi, порушувати вiдтiк кровi з порожнини черепа i, тим самим, тдвищувати ВЧТ. Проте клшчш дослвдження не завжди пiдтверджують цю закономiрнiсть. При нормальних вихiдних величинах ВЧТ до його тдвищення призводить лише використання ПТКВ понад 10 см вод. ст. [5]. При тдвищеному ВЧТ (понад 15 мм рт. ст.) ПТКВ, рiвний 10 i навiть 15 см вод. ст., не впливае на ВЧТ [9]. У хворих з тяжкою ЧМТ та вираженою гiпоксемiею тдвищення рiвня ПТКВ може навпъ знижувати ВЧТ за рахунок тдвищення РаО2 i корекцп ацидозу та, пов'язано'1 з нею, гiперемii мозку [8].

Вплив гтервентиляцгг на ВЧТ та перфузгю мозку. З одного боку, гшервентилящя знижуе ВЧТ за рахунок зменшення об'ему кровi мозку, а також сприяе адаптацп хворого до ресшратору. З шшого боку, за рахунок зменшення величини церебрального кровотоку, вона посилюе шемда мозку. Особливо виражений несприятливий вплив гшервентиляцп у першу добу тсля травми, коли найбшьш виражена гiпоперфузiя мозку, у перюд розвитку вазоспазму (з 3 доби шсля субарах-новдального крововиливу), а також при артерiальнiй гiпотензii. Незважаючи на велику шльшсть дослiджень гшервентиляцп, п вплив на результати лшування ЧМТ до цього часу остаточно не визначений.

На сьогодш мюце застосування гшервентиляцп — раптове тдвищення ВЧТ. 1снуе так званий оптимiзований шдхвд до гшервентиляцп, коли вона застосовуеться лише при тдвищенш ВЧТ, обумовленому гiперемiею мозку, про що сввдчить нормальна (SvjO2 60-75%) чи шдвищена (SvjO2 > 75%) сатуращя кровi у внутрiшнiй яремнш венi на боцi ураження.

Як же застосовувати гшервентиляцда за вщсутноста монiторингу ВЧТ? 1снуе думка, що гшервен-тиляцiю можна розпочинати при появi клiнiчних симптомiв — ашзокорп, вiдсутностi фотореакцii. Проте, достеменно встановлено, що таш симптоми як анiзокорiя та вщсутнють фоторекцii частiше викликаються iшемiею стовбура мозку, анiж гострим об'емним процесом i пiдвищенням ВЧТ. Таким чином, використання гшервентиляцп у вщповщь на розширення зшиць чи ашзокорда у значно'1 кiлькостi хворих замють бажаного ефекту зниження ВЧТ призведе до посилення шемп мозку.

Використання аналгоседацгг. Аналгоседащя за рахунок лшввдацп ноцицептивно'1 стиму-ляц^1 мозку знижуе його потреби в кисш ^ тим самим, попереджуе тдвищення ВЧТ, а також зменшуе симпатичну активацда ^ пов'язане з нею, ушкодження легень. Вона дозволяе досягати адаптацп хворого до ресшратору без застосування виражено'1 гшервентиляцп ^ таким чином, запобтати шемп мозку. Разом з тим, аналгоседащя утруднюе невролоичний огляд хворого, що в умовах ввдсутноста мониторингу ВЧТ може призвести до несвоечасно'1 дiагностики внутрiшнь-очерепно'1 гiпертензii. Таким чином, вiдсутнiсть мониторингу ВЧТ значно обмежуе застосування аналгоседацп.

Взаемод1я "дихальна система — серцево-судинна система". Як вщомо, неодмiнною умовою ефективного та безпечного проведення ШВЛ е використання ПТКВ. Проте, окрiм можливого тдвищення ВЧТ, використання ПТКВ може супроводжуватись зниженням АТ, що у сукупноста спричиняе значиме зниження ЦПТ. Причому ефект зниження АТ часто бувае бшьш вираженим, шж ефект тдвищення ВЧТ. Як вже зазначалось, ПТКВ до 10 см вод. ст. мшмально впливае на ВЧТ, разом з тим, вш може призвести до значного зниження АТ ^ вщповщно ЦПТ у гiповолемiчного хворого [5]. Тому при застосуванш ПТКВ слщ ретельно проводити мониторинг АТ i волемiчного статусу хворого. Нестабшьна гемодинамша — не е протипоказом для використання ПТКВ, а е показом до проведення волемiчноi та вазопресорно'1 шдтримки.

З шшого боку, збшьшеш об'еми шфузп та застосування вазопресорiв, яш часто використо-вують для шдтримки нормального чи пiдвищеного ЦПТ, шдвищують ризик розвитку гострого респiраторного дистресс-синдрому (ГРДС). Так у одному з ввдомих дослщжень було порiвняно стратегда лiкування, що переважно була спрямована на шдвищення АТ для шдтримки ЦПТ >70 мм рт. ст. i стратегда, де зусилля спрямовували на зниження ВЧТ. В груш "ЦПТ" отримували бiльшi об'еми внутршьовенно' шфузп та вишд дози вазопресорiв, порiвняно з групою переважно' корекцп ВЧТ [3]. В результатi виявлено, що в груш корекцп ЦПТ частота шемп мозку була в 2,4 рази нижче, шж у груш корекцп ВЧТ. Разом з тим, в груш корекцп ЦПТ в 5 разiв вищою була частота ГРДС. Результати лшування (виживання та невролоичне одужання) практично не в^а^знялись мiж групами. Зважаючи на результати цього дослщження, показання до проведення гiпердинамiчноi гшертензивно' терапп при ЧМТ звузились до випадшв, коли е тдтверджена iшемiя мозку, наприклад, при субарахно'дальному крововиливi в перюд вазоспазму.

Таким чином, при проведенш ШВЛ у хворих, в яких переб^ ЧМТ ускладнився розвитком СГПЛ чи ГРДС, необхщне використання помiрного чи високого рiвня ПТКВ. Його використання може негативно впливати на гемодинамшу i потребувати збшьшення iнфузii та застосування вазопресорiв. У свою чергу, масивна iнфузiя та висош дози вазопресорiв сприяють подальшому прогресуванню легеневого ушкодження, що потребуе використання ще вищого рiвня ПТКВ. На цьому хибне коло замикаеться. Для того, щоб його розiрвати, необхщно зважено тдходити як до використання ПТКВ, так i до проведення шфузшно' терепп. Слiд використовувати той рiвень ПТКВ, який необхщний для розкриття альвеол (при СГПЛ не менше 6-8, а при ГРДС не менше 10 см вод.ст.), але не завеликий для зниження АТ. Величину шфузп слщ обирати так, щоб рiвень ЦВТ був не нижчим вщ рiвня ПТКВ, а темп шфузп вазопресорiв таким, щоб САТ був не меншим 90 мм рт. ст. [7].

Взаемод1я "ЦНС — серцево-судинна система (ССС)". Серцево-судинна вщповщь залежить як вщ загально' тяжкостi ЧМТ, так i вiд рiвня ВЧТ. Рiвень катехоламiнiв у кровi хворого пропорцшний тяжкостi ЧМТ, тому гiпердинамiчний стан — найбiльш часта вщповвдь серцево-судинно' системи у хворих з тяжкою ЧМТ. При шдвищенш ВЧТ здавлюються центри регуляцп дiяльностi ССС, що призводить до шдвищеного рiвня АТ та рефлекторно' брадикардп. Окрiм артерiальноi гшертен-зп гiперкатехоламiнемiя проявляеться дистрофiчними змiнами в мiокардi i в тяжких випадках виникненням фокальних некрозiв мiокарду. Попередити або зменшити ефект гшеркатехоламшемп на мiокард можна за допомогою застосування аналгоседацп та бета-адреноблокаторiв.

Вплив артергальног гтертензт на мозок залежить, в першу чергу, ввд стану ауторегу-ляцп мозкових судин та цшюноста гематоенцефалiчного бар'еру (ГЕБ). За нормальних умов, при виникненш артерiальноi гiпертензii (САТ до 150 мм рт. ст.) спрацьовуе мехашзм ауторегуляцп, мозковi судини звужуються i мозковий кровоток та капшярний тиск залишаються незмiнними. При порушенш ауторегуляцп, що характерно для тяжко' ЧМТ, мехашзм вазоконстрикцп не спрацьовуе. При шдвищенш САТ понад 120 мм рт. ст. вже вщбуваеться шдвищення капшярного тиску i виникае ризик розвитку вазогенного набряку мозку. При пошкодженш ГЕБ вихщ рщини у iнтерстицiйний простiр залежить вщ гiдростатичного тиску в капiлярах. Тому при артерiальнiй гiпертензii найбiльш виражений вазогенний набряк виникае в дшянках мозку з ушкодженим ГЕБ. Таким чином, при шдвищенш ВЧТ компенсаторна гiпертензiя може тдтримувати необхвдний рiвень ЦПТ i запобiгати iшемii мозку. З шшого боку, артерiальна гiпертензiя може пiдсилювати фокальний набряк легень i призводити до подальшого шдвищення ВЧТ, тим самим замикаючи хибне коло. Щоб його розiрвати необхщно зважено тдходити як до корекцп артерiальноi гшертензп, так i до '' штучного створення за допомогою волемiчноi та вазопресорно' пiдтримки. Шдтримка пiдвищеного рiвня АТ обГрунтована у хворих з шдвищенням ВЧТ (тдтвердженим його iнвазив-ним монiторингом) та iшемiею мозку (пiдтвердженою визначенням сатурацп кровi у внутрiшнiй яремнiй веш на боцi ураження).

Вплив артергальног гтотензИ на мозок. Артерiальна гiпотензiя при тяжкiй ЧМТ най-часташе пов'язана з розвитком гiповолемii унаслщок обмеження введення рiдини чи неконтроль-ованого використання дiуретикiв. В гострому перiодi тяжко' ЧМТ навiть помiрна гiпотензiя може супроводжуватись iшемiею окремих дшянок мозку та розвитком вторинного 'х набряку. При зниженнi АТ мозковi судини реагують вазодилятацiею, що супроводжуеться збшьшенням об'ему кровi мозку i пiдвищенням ВЧТ. Таким чином, iшемiя мозку, яка виникае внаслвдок зниження АТ, у багатьох випадках може шдсилюватись унаслiдок вторинного шдвищення ВЧТ. Щоб розiр-вати це хибне коло необхвдно проводити швидку (iнодi кажуть агресивну) корекцiю артерiальноi гiпотензii за рахунок iнтенсивноi волемiчноi та вазопресорно' пiдтримки [2].

Таким чином, при тяжкш ЧМТ для хворого може бути небезпечною як артерiальна гшо-тензiя, так i гiпертензiя [3]. Пiдтримка оптимального для хворого артерiального тиску в умовах

рiзнонаправленого впливу багатьох факторiв (внутршньочерепно'1 гшертензп, ïï корекцп осмо-тично-активними речовинами, аналгоседацп, застосування ШВЛ з ПТКВ) може викликати значш труднощь Ключем до швидко'1 та усшшнох корекцп АТ е його швазивний монiторинг, який поряд з мониторингом ВЧТ повинен входити до стандартав лiкування хворих з тяжкою ЧМТ.

Дискуия. Основними методами запобiгання "вторинного ушкодження мозку" е корекцiя шдви-щеного ВЧТ (для запобiгання вклинення та защемлення мозку), тдтримка адекватного АТ, ЦПТ та оптимально! оксигенацп. Проте методи, спрямованi на покращення одних функцш органiзму, як правило, негативно впливають на його iншi функцп. Iнодi несприятливий вплив побiчноï дп методу може перевершувати користь ввд його застосування. Взаемодiï вищезгаданих методiв лiкування настiльки глибокi та рiзноманiтнi, що точно спрогнозувати 1х результат лише на основi побудови фiзiологiчноï чи патофiзiологiчноï моделi неможливо. З шшого боку, iснуе ряд яшсно проведених клiнiчних дослiджень, в яких експериментально перевiрено вплив основних лшувальних втручань на iншi функцп органiзму та на результат лшування. Тому використання наукових даних е тим компасом, який допоможе устшно провести тяжкого хворого через бурхливе море рiзноманiтних фiзiологiчних порушень. Проте застосування результатав дослiджень неможливе без визначення у кожного хворого тих фiзiологiчних параметрiв, якi слугували критерiями призначення та оцiнки ефективностi дослщжуваних методик. Виходячи з цього, лшування тяжко! ЧМТ можна роздiлити на три важливих аспекти:

— Якомога ретельшше визначати та монгторувати клшчно значимi симптоми, у першу чергу це стосуеться даних ВЧТ та ЦПТ, та встановити посиндромний дiагноз.

— На основi встановленого дiагнозу слад вибрати найбшьш обГрунтоваш методики лшу-вання.

— В ходi використання цих методик слщ проводити мониторинг 1х ефективностi та впливу на iншi життево-важливi функцiï органiзму.

Висновки.

1. Мiж методиками лiкування тяжко! ЧМТ, спрямованими на зниження ВЧТ, шдтримання АТ та лiкування гшоксемп iснують глибокi, часто антагонiстичнi взаемодп.

2. У виборi методики лшування слщ спиратися на всебiчну ощнку стану хворого, глибокi знання патофiзiологiï хвороби та методик ïï лшування, а також найбшьш яшсш науковi розробки у цiй галузi.

Список лгтератури

1. Пилипенко М.М., Шлапак 1.П., Кушик В.1. Вплив легенево-протективнсй штучно! вентиляцп легень на

стушнь тяжкосл пошкодження легень у хворих 1з тяжкою черепно-мозковою травмою // Бшь, знебо-лювання та штенсивна терашя. — 2004. — № 3. — C.43-47.

2. Brain Trauma Foundation Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological

Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care // Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York, 2003. — 14 p.

3. Contant CF, Valadka AB, Gopinath SP et al. Adult respiratory distress syndrome: a complication of induced

hypertension after severe head injury // J. Neurosurg. — 2001. — V.95. — P.560-568.

4. Cordato D.J., Herkes S.K., Mather L.E. et al. Prolonged tiopentone infusion for neurosurgical emergencies:

usefulness of therapeutic drug monitoring // Anasth. Intensive Care. — 2001. — V.29. — P.339-348.

5. Georgiatis D., Schvarz S., Baumgartner R.W. et al. Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial

pressure and cerebral perfusion pressure in patient with acute stroke // Stroke. — 2001. — V.32. — P.2088-2092.

6. Griffiths J., BarberV.S., Morgan L. et al. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of

tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation // BMJ. — 2005. — V.330. — P.1243-1251.

7. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. In: Management and prognosis of severe

traumatic brain injury // National Guideline Clearinghous. — 2003. — www.guigeline.com.

8. Huynh T., Messer M., Sing R.F. et al. Positive end-expiratory pressure alters intracranial and cerebral perfusion

pressure in severe traumatic brain injury // J. Trauma. — 2002. — V.53. — P.488-492.

9. Megruire G., Crossley D., Richards V., Wong D. Effect of varying level of positive end-expiratory pressure on

intracranial pressure and cerebral perfusion pressure // Crit Care Med. — 1997. — V.25. — P.1059-1062.

10. Metz C., Holzscuh M., Bein T. et al. Moderate hypothermia in patients severe head injury: cerebral and extracerebral effects // J. Neurosurgery. — 1996. — V.85. — P.533-541.

11. Pelosi P., Apostolou G., Chiomelo D. Ventilatory management in head injured patients // In: J.L. Vincent (Ed.) Intensive Care. Year book. — 2003. — P.710-721.

12. Rincon-Ferrari M.D., Flores-Cordero J.M., Leal-Noval S.R. et al. Impact of ventilator-associated pneumonia in patients with severe head injury // J. Trauma. — 2004 — V.57. — P.1234-40.

13. Smith W.S., Mathey M.A. Evidence for a hydrostatic mechanism in human neurogenic pulmonary edema // Chest. — 1997. — V.111. — P.1326-1333.

Особливост штенсивно1 терапп при тяжкш ЧМТ в гострому nepioäi: погляд з nозицii докaзовоi медицини

Шлапак 1.П., Пилипенко М.М.

Кафедра анестезшлогп та штенсивноК Tepaniii КМАПО ím. П.Л. Шупика, м.КиКв, УкраКна

Важливiсть проблеми штенсивно! Tepani'i (IT) тяжко! ЧМТ пояснюеться тим, що летальнiсть при нш чи не найвища серед bcíx нозологiчних одиниць, якi зустрiчаються в стацiонарах xipyp-гiчного профшю. Основним напрямком IT при тяжшй ЧМТ е попередження та лшування вторин-ного iшемiчного ушкодження мозку, яке обумовлюе бiльшiсть епiзодiв невролопчного погipшення i вpештi неспpиятливi результати лшування.

На сьогоднiшнiй день вiдомi десятки методик та сотнi медикаментозних засобiв, якi можуть так чи шакше впливати на численнi ланки патогенезу вторинного iшемiчного ушкодження мозку. Щ методики об'еднують пiд назвою "методики церебропротекцп", а вiдповiднi фармаколопчш засоби називають "церебропротекторам". Щороку в медичнш лiтеpатypi нашо! краши з'являються десятки пyблiкацiй з лiкyвання ЧМТ, а у свт таких тисяч^ у бiльшостi з яких доводиться пози-тивний вплив та переваги саме обрано! авторами публшацп методики. Одночасно застосувати навиъ незначну частину запропонованих засобiв небезпечно, оскiльки значне фармаколоичне навантаження неодмiнно буде супроводжуватись розвитком побiчниx дiй та ускладнень. Сдиний шлях покращення лiкyвання — це впровадження в клМчну практику лише тих методик, яш пройшли випробування в якiсниx клiнiчниx дослщженнях. Кpитеpiями якостi е дизайн дослвд-ження, який зводить до мшмуму yпеpедженiсть дослiдникiв (pандомiзованi, затемнене) та його проведення за стандартами об'еднаними комплекс правил "належно! клшчно! практики" (GCP). На аналiзi таких дослщжень побyдованi принципи доказово! медицини, яка вже мщно yвiйшла в повсякденну практику в розвинених крашах, i лише робить пеpшi кроки в Украш1 За цими принципами у вибоpi методики лiкyвання перевагу надають доказам, отриманим в якiсниx клМчних дослiдженняx над шту!щею, несистематизованим клМчним досвiдом i фiзiологiчними та патофiзiологiчними обГрунтуваннями.

Метою цiе'i публшацп е огляд доказово! бази щодо методик штенсивно! терапп хворих з тяжкою ЧМТ. Основними джерелами шформацп даного огляду е офщшний сайт медичних директив уряду США (www.guideline.com) [5], а також Фундащя травми мозку (Brain Trauma Foundation, www. braintrauma.org/guidelines) [2, 3].

Спершу ми коротко охарактеризуемо piвнi значимост та вагомост шформацп, яку може використовувати лшар для вибору лшування. Залежно вщ вагомостi та достовipностi, видiляють 3 класи методик та рекомендацп з лшування — стандарти, кеpiвництва (протоколи, директиви, поабники), та опцп.

1. Стандарти: затверджеш принципи лiкyвання, яш вiдобpажають високий стyпiнь достовip-ность Вони базуються на I piвнi доказiв, тобто переконливих даних, яш отpиманi в xодi якiсно проведених проспективних, pандомiзованиx, контрольованих дослiджень.

2. Протоколи, кеpiвництва, директиви (guidelines): вщображають окpемi стратеги лiкyвання з помipним piвнем достовipностi. Вони базуються на II piвнi доказiв — даних, отриманих в xодi якiсно проведених клМчних дослiджень з дизайном, ввдмшним вiд тих, якi вiдповiдають I piвню доказiв.

3. Опцп: методики лшування, достовipнiсть клiнiчно'i ефективностi яких оцшити неможливо. Вони базуються на III piвнi доказiв, тобто переважно ретроспективних клшчних дослiдженняx, описаннях серш клiнiчниx випадкiв, дослiдженняx на тваринах, i нарешта, думках експеpтiв.

На сьогодшшнш день доказова база жодного з методiв IT тяжко! ЧМТ не достатня для його рекомендацп в якост стандарту. З шшого боку юнуе достатньо доказiв, щоб на piвнi стандаpтiв засвiдчити неефективтстъ наступних методiв лiкyвання:

— гшервентиляцп (РаСО2 < 25 мм рт. ст.) за вщсутност внyтpiшньочеpепноi гшертензп;

— рутинного використання коpтикостеpоiдiв при тяжшй ЧМТ;

— рутинного застосування фенггошу, каpбамазепiнiв для попередження тзтх посттравма-тичних судом.

До рекомендацш, якi за piвнем доказiв належать до кеpiвництв або директив (guidelines), вщносять настyпнi методи лiкyвання:

— мониторинг сатурацп кpовi (пyльсоксиметpiя), починаючи з догосштального етапу, i активна корекщя гшоксемп;

— мониторинг артерiального тиску (АТ), починаючи з догоспггального етапу, i активна корекцiя артерiальноi гiпотензii;

— мониторинг внутрiшньочерепного тиску (ВЧТ) у хворих з оцшкою <8 балiв за Шкалою коми Глазго (ШКГ) та симптомами внутрiшньочерепних ушкоджень за даними комп'ютерно' томографп (КТ) при надходженнц

— iнтенсивну корекцiю ВЧТ слад розпочинати при його шдвищенш понад 20-25 мм рт. ст.;

— церебральний перфузшний тиск (ЦПТ) слщ пiдтримувати не нижче 60 мм рт. ст.; за ввдсут-ност iшемii мозку, штучно шдтримувати ЦПТ > 70 мм рт. ст. не рекомендують внаслвдок високо' частоти ускладнень (передусiм гострого ресшраторного дистрес-синдрому);

— використання профшактичног гшервентиляцп (за вiдсутностi пiдвищення ВЧТ) з РаСО2 < 35 мм рт. ст. у першi 24 год з моменту травми протипоказане, оскшьки в цей перюд найбiльш виражеш симптоми iшемii мозку;

— манштол в дозi вiд 0,25 до 1 г/кг е ефективним засобом контролю шдвищеного ВЧТ; про-фшактичне застосування манштолу при нормальному ВЧТ протипоказане;

— барбгтурати, як заиб контролю ВЧТ, можуть розглядатися лише у гемодинамiчно стабiльних хворих, у яких внутршньочерепна гiпертензiя не може бути корегована шшими терапевтичними чи хiрургiчними методами; профшактичне застосування тюпенталу натрiю протипоказане;

— слiд проводити харчування (переважно ентеральне) для замщення вщ 100 до 140% вщ базальних енергетичних потреб органiзму; не менше 15% калорш слiд вводити за рахунок про-теiнiв;

— на сьогодшшнш день не юнуе переконливих доказiв щодо ефективностi в гострому перiодi тяжко' ЧМТ застосування жодного з вщомих медикаментозних засобiв, якi захищають мозок вiд iшемiчного ушкодження (церебропротекторiв); серед вiдомих яшсно проведених клiнiчних дослiджень усi без виключення (таких дослщжень близько 200) або не подтвердили ефективнiсть таких препараив, або продемонстрували 'х несприятливий вплив на переб^ ЧМТ [4].

Значна частина цих рекомендацш базуеться на використанш методiв монiторингу (ВЧТ, ЦПТ, сатурацп кровi в яремнш венi, газового складу кровi, тощо), яш поки що не впроваджеш в рутинну практику в нашш краiнi, що обмежуе 'х застосування. Проте виконання хоча б деяких з наведених рекомендацш дозволяе обрати найбшьш обГрунтоване лшування таких хворих.

Важливо усвщомлювати, що доказова медицина мае за мету не замшяти шдивщуальний пiдхiд до хворого, а повинна доповнювати його. 1ндиввдуальний тдхщ полягае у тому, щоб точно вста-новити хворому основний дiагноз, а також дiагноз ускладнень (посиндромно), визначити стутнь тяжкостi 'х переб^у та iмовiрний прогноз. Наступним етапом е постановка ключного запитання щодо вибору найбшьш обГрунтованого методу лшування у хворого з даними дiагнозами. Вiзьмемо для прикладу хворого, що тсля видалення субдурально' гематоми 3 доби перебувае у коматозному сташ (ШКГ 6 балiв), у якого АТ 110/70, ЧСС 90, ЦВТ 60 мм вод. ст. Клшчним запитанням може бути наступне: у хворого середнш АТ (САТ) 83 мм рт. ст. — чи слщ хворому збшьшити рiвень шфузп та розпочинати вазопресорну тдтримку для тдвищення АТ?

Пошук рекомендацiй шдкршлених доказами, проведений виключно у вищезгаданих джерелах [2, 3, 5], до яких е вшьний доступ в 1нтернеи, дав наступш результати. Рiвень ЦПТ понад 60 мм рт. ст. доцшьно пiдтримувати як за рахунок шфузп, так i за допомогою вазопресорiв. Штучно пiдтримувати ЦПТ > 70 мм рт. ст. за вщсутноси шемп мозку не слад ^вень доказiв II, рiвень рекомендацiй "директиви").

Для застосування цих рекомендацш необхщне, дообстеження хворого: визначення рiвня ВЧТ та наявностi шемп мозку шляхом визначення сатурацп кровi в яремнiй венi (SjvO2). Якщо ВЧТ перевищуе 20-25 мм рт. ст., то поряд з лшуванням внутршньочерепно' гшертензп слiд неодмiнно тдвищувати АТ до досягнення ЦПТ понад 60 мм рт. Якщо е iшемiя мозку (SjvO2 < 55%), то ЦПТ слщ пiдтримувати понад 60 мм рт. ст. Оскшьки аш мониторинг ВЧТ, анi SjvO2 в бiльшостi вiддi-лень штенсивно' терапГ' (В1Т) не доступнi, i визначення ЦПТ неможливе, то i рекомендацш щодо застосування iнфузii та вазопресорiв для пiдтримки цiльових значень ЦПТ нездшсненш.

У таких випадках ми можемо слщувати рекомендацiям щодо шдтримки САТ не менше 90 мм рт. ст. ^вень доказiв III, рiвень рекомендацiй "опцШ"). Таким чином, е докази того, що у даного хворого, за ввдсутноси мониторингу ВЧТ, слад збшьшити рiвень шфузп та використати вазопре-сори для досягнення САТ <90 мм рт. ст.

Пошук доказово' бази та клшчних рекомендацiй у джерелах, де зiбранi та проаналiзованi спещалютами всi якiснi дослiдження, мае як переваги, так i недолiки. Перевагами е суттева економiя часу клшщиста та квалiфiкований критичний аналiз уих доступних дослiджень, якi опублiкованi в провщних свiтових журналах до часу виходу огляду. Недолшом е неможливють

ощнити результати дослщжень, яш опублiкованi тсля виходу такого огляду. OKpiM уже зазна-ченого вузькоспецiалiзованого сайту фундацп травми мозку (www.braintrauma.org), найбiльш вщомим джерелом перевiреноi та якiсноi шформацп з багатьох галузей медицини, у тому числi з iнтенсивноi терапп ЧМТ, е Кокранiвське спiвробiтництво (www.cochrane.org).

1ншою можливiстю отримати вiдповiдь на клМчне запитання е проведення самостшного пошуку в медичних журналах, у тому числi за допомогою 1нтернету. При цьому знайденi публiкацii слщ самостiйно критично оцiнити на предмет якост проведення дослiдження, обробки результатав та ix iнтерпретацii.

Проведення пошуку вимагае затрат часу, якого при прийнятт ршення щодо вибору методики чи засобу лшування в умовах штенсивно'1 терапп завжди бракуе. Тому досвщчений лiкар на основi свого досвщу може заздалегiдь ставити клМчш запитання i прагнути давати на них вщповвд пiд час самостшно'1 роботи з лiтературою чи вщвщання наукових конференцiй. Прикладами таких клМчних запитань можуть бути:

— Який баланс слад шдтримувати у хворого з симптомами внутршньочерепно'1 гiпертензii при повторних iнфузiяx маннiту?

— Який рiвень ПТКВ слiд встановити у коматозного хворого, що перебувае на ШВЛ з SpO2 96% та FiO2 0,5?

— Чи дощльно в гострому перiодi застосовувати той чи шший судинно-активний препарат? Звичайно наведет рекомендацп, що пiдкрiпленi надшними доказами, не охоплюють усi аспекти

лшування хворих з тяжкою ЧМТ. У таких випадках дощльно використовувати результати менш надшних клiнiчниx дослщжень, результати дослiджень на тваринах, думки експертав, несисте-матизований клiнiчний досвщ i, нарештi, фiзiологiчне чи патофiзiологiчне обГрунтування вибору методу чи засобу лшування.

Стандартизащя iнтенсивноi терапп тяжко'1 ЧМТ на основi застосування методiв та засобiв, докази ефективностi яких найпереконливш^ призвела до значного покращення результатiв лшу-вання таких хворих як на догоспггальному етапi [6], так i на етат стащонарного лiкування [4]. Практичне застосування принцитв доказово'1 медицини дозволяе у багатьох хворих запобтати застосуванню полiпрагмазii, а, вщповщно, i зменшуе вартiсть лшування. Висновки:

1. На сьогоднiшнiй день юнуе велика кiлькiсть дослiджень, в яких доведено ефективнють чи неефективнють, а також умови застосування бшьшост вiдомиx методiв лiкування тяжко'1 ЧМТ.

2. Вибiр методу лiкування з позицп доказово'1 медицини дозволяе полшшити результати лшу-вання i зменшити його вартiсть.

Список лггератури

1. Boto GR, Gomez PA, De la Cruz J,et al. Overview of the recent clinical trials in severe head injury and analysis

of their therapeutic failure // Neurocirugia (Astur). — 2005. — V.16. — P.39-49.

2. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion

pressure. — New York, 2003. — 14 p.

3. Brain Trauma Foundation. Part 1: guidelines for the management of severe traumatic brain injury. — New

York, 2000. — 165 p.

4. Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, et al. Management of severe head injury: institutional variations in care

and effect on outcome // Crit Care Med. — 2002. — V.30. — P.1870-1876.

5. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. In: Management and prognosis of severe

traumatic brain injury // National Guideline Clearinghous. — 2003. — www.guigeline.com.

6. Watts DD, Hanfling D, Waller MA, et al. An evaluation of the use of guidelines in prehospital management of

brain injury // Prehosp Emerg Care. — 2004. — V.8. — P.254-261.

ЕпщемюлоНчне дослщження смертност вщ ЧМТ в УкраКш

Шлапак 1.П., Бурчинсъкий В.Г., Пилипенко М.М.

Кафедра анестезшлогп та 1Т КМАПО ím. П.Л. Шупика, Кафедра судовоК експертизи КМАПО ím. П.Л. Шупика, м.КиКв

Передумови: В УкраМ вщ травм щороку гине близько 40 тис. постраждалих, i ця цифра неухильно збшьшуеться. Хоча загальновщомо, що черепно-мозкова травма посщае чшьне мюце в структурi смертност та летальност вщ травм, даних про смертнють вщ ЧМТ в лiтературi не наводиться.

Мета: визначити смертнють вщ ЧМТ та '' структуру в Укра'ш.

Дизайн: ретроспективне ешдемюлопчне дослiдження.

Методи: В 2000 роцi нами, був складений опитувальник i розiсланий вим обласним бюро судово-медично' експертизи (включаючи АР Крим та м. Ки'в). В ньому обласним експертам з судово' медицини було запропоновано ввдповюти на наступш запитання, що стосувалися кшь-костi померлих вiд ЧМТ на догосштальному етапi та в стацюнар^ а також кiлькiсть померлих вщ iзольованоi та поеднано' ЧМТ в даному регюш за 1999 р.

Результати: На питання опитувальника, складеного нами сумюно з кафедрою судово' експертизи КМАПО iм. П.Л. Шупика, вiдповiли всi обласш бюро судово-медично' експертизи. Отриманi нами даш наведенi в табл. 1.

Таблиця 1. Шльшсть померлих вщ ЧМТ в областях 1 в щлому по Укра'ш; розпод1л померлих за мгёцем смерт1 (догосштальний/госттальний етапи) та характером травми (1зольована/поеднана)

Область К1льк1сть померлих

Усього Догосштальний етап Госштальний етап 1зольована травма Поеднана травма

Вшницька 126 72 54 92 34

Волинська 261 136 125 157 104

Дншропетровська 1203 570 533 621 582

Донецька 1389 858 531 813 576

Житомирська 298 185 113 172 126

Закарпатська 333 137 196 189 144

Запор1зька 566 319 245 418 148

Твано-Франювська 273 118 155 220 53

м. Ки'в 813 730 83 694 119

Ки'вська 459 224 235 277 182

К1ровоградська 272 219 153 172 100

АР Крим 642 412 230 274 368

Луганська 758 454 304 490 268

Льв1вська 481 238 243 290 191

Микола'вська 274 144 130 130 144

Одеська 668 421 247 366 302

Полтавська 136 52 84 120 16

Р1вненська 182 110 72 97 85

Сумська 302 172 130 194 108

Терноп1льська 149 97 52 58 91

Харювська 821 496 325 453 368

Херсонська 252 173 79 176 76

Хмельницька 306 187 119 193 113

Черкаська 141 69 72 119 22

Черн1г1вська 335 203 132 205 130

Чершвецька 124 77 47 69 55

Усього 11564 6873 4689 7059 4505

59,4% 40,6% 61,0% 39,0%

Таким чином, в Укра'ш за 1999 рш вщ ЧМТ загинуло 11564 постраждалих. З них на догосштальному еташ загинули 59,4% i 40,6% в стацiонарi (як профшьному, так i не профiльному). Вщ iзольованоi ЧМТ померли 61% постраждалих, вщ поеднано' — 39%. Вщ iзольованоi ЧМТ найчастiше гинули в Полтавськш, Iвано-Франкiвськiй, Черкаськiй областях та м. Ки'в, а в Микола'вськш, Тернопшьськш областях та АР Крим в структурi смертностi переважала поеднана ЧМТ.

Дискус1я. Кiлькiсть померлих ввд ЧМТ, що перевищуе 11 тис. за рш, вказуе на масштаби про-блеми лiкування таких хворих. Для порiвняння, за 10 рошв вiйни в Афганiстанi загинуло 12 553

оиб [1]. Оскшьки населення Укра!ни становить близько 49 млн. оиб, смеpтнiсть вiд ЧМТ стано-вить 2,4 на 10 тис. населення на рщ. Для поpiвняння, смертнють вiд ЧМТ в США на 25% нижча i становить близько 1,8 на 10 тис. населення на рщ а в Канадi взагалi нижча в дешлька pазiв (0,51 на 10 тис. населення на рщ) [3].

Заслуговуе на увагу той факт, що серед тих, хто загинув ввд ЧМТ, 40,6% померли в стацюнар1 У розвинених кра!нах цей показник становить близько 30% [2]. У захвдних кра!нах вiд ЧМТ в основному гинуть т^ в кого пошкодження не сyмiснi з життям, яш навiть не доживають до госпь талiзацii. В нашiй кра!ш частка померлих в стацiонаpi бiльша, що опосередковано вказуе на вищу внутршньогосттальну летальнiсть. Для виявлення piвня внутршньогосштально! летальностi при ЧМТ необxiдно проведення подальших дослiджень з стpатифiкацiею хворих за мiжнаpодно-визнаними кpитеpiями тяжкост ЧМТ.

Висновки. В Укра!ш за рщ вiд ЧМТ гине понад 11 тис. оиб. Смеpтнiсть вщ ЧМТ перевищуе цей показник у розвинутих кра!нах, що потребуе покращення надання допомоги як на догост-тальному етапi, так i в стацюнар1

Список лiтepaтуpи

1. Шалимов А.А., Гайко Г.В., Рощин Г.Г. Концептуальные аспекты оказания неотложной помощи пострадав-

шим с травмой // Клиническая хирургия. — 2002. — №7-8. — С.44—45.

2. Lam A. M. Anestethic management of acute head injury // McGraw-Hill New York. — 1995. — pp.344.

3. Zygun DA, Laupland KB, Hader WJ, et al. Severe traumatic brain injury in a large Canadian health region.

Can J Neurol Sci. — 2005. — V.32. — P.87-92.

Пepспeктивы клеточной и генной тepaпии пpи oстpoй чepeпнo-мoзгoвoй тpaвмe

Белошицкий B.B.

Институт нeйpoхиpуpгии им. акад. А.П.Ромоданова АМН У^аины, Киев

Результаты лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно тяжелых ее форм, зачастую продолжают оставаться неудовлетворительными. В настоящее время доказано, что данная патология характеризуется прогрессирующей дегенерацией клеток центральной нервной системы (ЦНС) в течение продолжительного посттравматического периода вследствие т.н. вторичных повреждений мозга. Этот процесс во многом обусловливает тяжелые неврологические исходы ЧМТ. Одним из перспективных способов нейропротекции может стать генная терапия — метод, позволяющий индуцировать в клетках поврежденного мозга синтез тех или иных белков с потенциальным терапевтическим эффектом.

Повлиять на баланс между внутриклеточными процессами, которые, с одной стороны, осуществляют эффекты первичной травмы и последующих вторичных повреждений, а, с другой стороны, являются проявлением регенеративно — репаративных процессов в ЦНС, в настоящее время представляется с помощью трансфера в клетки травмированного мозга следующих генов:

1) нейротрофинов — факторов роста, обеспечивающих жизнеспособность нейронов;

2) аполипротеина Е — соединения, обеспечивающего транспорт липидов в процессе репарации поврежденных мембран;

3) ингибиторов апоптоза, имеющих полипептидную природу, например белка bcl-2 белков семейства IAPs, таких как cIAP-1, cIAP-2, ингибитора апоптоза, связанного с X-хромосомой (XIAP), или протеина, ингибирующего нейрональный апоптоз (NAIP). Другим подходом, нуждающимся в экспериментальной оценке, может быть блокирование трансляции проапотозных факторов с помощью антисмысловых нуклеотидов.

Многообещающими представляются перспективы клеточной терапии при ЧМТ. Во-первых, данный метод призван обеспечить эффект нейротрансплантации — замещения клеток, погибших в результате травмы. Во-вторых, пересаживаемые клетки непосредственно перед имплантацией в травмированную ЦНС могут быть подвергнуты генной терапии с целью синтеза ими соединений, способствующих репарации нервной ткани (генная терапия ex vivo). Прогресс в этой области обещают изучение и применение невральных стволовых клеток (СК), в том числе, в возможной перспективе, — собственных СК пациента. Важной основой для использования СК в качестве вектора является их способность к миграции, в том числе к месту повреждения, после их трансплантации в головной мозг. Другим важным свойством СК является их способность реагировать на сигналы микроокружения и, в зависимости от этих сигналов, дифференцироваться в зрелые нейроны, астроциты и олигодендроциты.

Особливост1 проведения анестезп у хворих з важкою ЧМТ Белименко В.А., Бурлай В.З., Савченко G.I., Дейшченко Ю.К.

Запор1зький державши медичний ушверситет, Micbêa Këiii4Ha лшарня екстрено'1 та швидко'1 медично'1 допомоги м. Запор1жжя

Основним завданням при проведеннi анестезюлоичного поабника у хворих i3 черепно-моз-ковою травмою е збереження центрального перфузшного тиску (ЦПД) не нижче 70 мм рт.ст. 1з щею метою ми використовуемо принцип 3-Г (гiпертензiя, гiперволемiя, гемодiлюцiя). Корекцiя гиповолемп у хворих з ЧМТ нами проводиться переважно кристаловдами пiд контролем ЦВД по "правилу 5 - 2".

Для профилактики регуритацп, особливо в пащентав з рiвнем сввдомост нижче 8 балiв по шкалi Глазго нами застосовуеться "iндукцiя швидко! послщовностГ' (метод Селiка). При введенш iнтубацiйноï трубки в трахею шдвищуеться внутрiчерепний тиск (ВЧД) i значно знижуется моз-ковий кровообiг. Профилактика iнтубацiйного стресу проводиться внутрiшньовенним введенням лвдокаину 1,5 мг/кг за 60 сек. до штубацп. Перед введенням сукщншхолша проводиться тест-доза недеполярiзуючими мюрелаксантами (ардуан, норкурон -1 мг внутрiвенно).

Нами переважно використовуються анестетики короткого перюду напiввиведення (тiопентал натрiю, пропофол, мщазолам, суфентанiл, ремiфентанiл). Корекцiя ВЧД на етапах операцп до розрiзу твердо! мозково! оболонки проводиться:

— мангголом (0,25 — 0,5 — 1,0 гр/кг внутрiвенно капельно);

— внутршньовенно! инфузiею лидокаiну в дозi 5 — 6 мг/кг/година;

— напришнщ операцiï внутрiшньовенна iнфузiя L-лiзина эсцинату в дозi 4,4 мг.

— 1ВЛ у режимi гшервентиляцп тривалiстю не бiльше 20 хв. з послщующим переходом на нор-мовентiляцiю. Гiпервентиляцiя не повинна приводити до зниження PaCO2 нижче 30 мм рт. ст.

Застосування дано1 методики анестезп при проведенш ургентних нейрохiрургiчних втручань у 803 пащенив в 2003 р. i у 833 пащентав в 2004р. дозволило знизити шсляоперацшну летальнiсть и 14,5% до11,2 %.

Висновки: Представлений спосiб проведення анестезiологiчного посiбника у хворих iз черепно-мозковою травмою дозволяе впливати на основш патогенетичнi процеси в головному мозку при ЧМТ i е найбшьш придатним для дано1 категорп хворих.

Лiкувaльно-дiaгноcтичнi заходи при посднанш тяжкiй черепно-мозковiй трaвмi

Перцов B.I., Бурлай В.З., 1вахненко Д.С., Дейшченко Ю.К., Савченко G.I.

М^ька клiнiчнa лiкaрня екстрено'1 та швидко'1 медично'1 допомоги, Зaпорiзький державний медичний унiверcитет., м. Запор1жжя

Проаналiзовано результати лiкування 5167 потерпiлих iз ЧМТ рiзноï тяжкостi в нейрохiрур-гiчному вiддiленнi МКЛЕтаШМ м. Запорожжя за 2002-2004 рщ. Поеднана ЧМТ була у 1716 потер-тлих (33,2%). У 966 хворих спостерталась поеднана тяжка ЧМТ: ушкодження трудно! клiтки i ïï органiв — у 27%; ушкодження оргашв черевно! порожнини — у 34%; ушкодження оргашв опзачеревного простору — у 7%; ушкодження опорно-рухового апарата — у 92%; хребетно-спи-номозкова травма — у 2% хворих.

Тяжкiсть ушкодження головного мозку i сполучення ïï з шшими ушкодженнями, обумовили ускладнення травми шоком рiзного ступеня у 295 хворих (30,5%). У 20% спостереженнях поеднана ТЧМТ виявлялася глибоким порушенням свщомост та вггальних функцiй. З приводу стиснення головного мозку оперовано 465 (48,1%) хворих, iз приводу позачерепних ушкоджень — 895 (92,6%). Загальна летальнють серед хворих iз ЧМТ мала тенденщю до зниження: 2002 рщ — 6,7%, 2003 рщ — 5,6%, 2004 рiк — 4,3%; тсляоперацшна летальнiсть склала в 2002 рощ 14,5%, у 2003 рощ — 12,2%, у 2004 рощ — 12,1%.

Аналiз результатав лшування дозволив видшити ряд оргашзацшних заходiв госпiтального етапу, що вплинули на позитивний результат поеднано! ТЧМТ:

— комплексна протишокова терапiя у вих випадках поеднано! травми з моменту надходження потерпшого;

— огляд потерпшого з ТЧМТ не тшьки нейрохiрургом, але i сумiжними фахiвцями, для виключення iнших ушкоджень, що мають загрозу життю;

— до прюритетного варто вiднести усунення гемо- i пневмотораксу, зовнiшньоi та внутршньо! кровотечi;

— проведення КТ головного мозку вщразу з тсля надходження постраждалого або пiсля проведення реашмацшних заходiв;

— при вщсутноста можливостi КТ головного мозку, проводити дiагностичну трефiнацiю черепа в типових точках;

— проведення декомпресивноi трепанацii черепа можливо тд час лапаротомii, торакотомii та операщях на кiнцiвках, вiдразу пiсля стабшзацп вiтальних функцiй.

Напрямки анал1зу статистичних даних, як основного наукового методу у дослщженш епщемюлогп черепно-мозково'1 травми (ЧМТ)

Чмшъ Л. Р.

КМК ЛШМД м. Львова

Мета. Окреслити напрямки обробки статистичного матерiалу по ЧМТ, видшити прiоритетнi напрямки для аналiзу цього виду травми в його ешдемюлоичному аспектi.

Матер1алом послужили статистичш данi. Метод полягав у всебiчному розглядi та аналiзi ЧМТ як нозолоично'1 групи у статистично-етдемюлопчному ii аспектi.

Результати. Розглянувши ЧМТ як специфiчну нозологiчну групу та взявши до уваги юну-ючi пiдходи i методи обробки шльшсних даних по нiй, було окреслено ряд напрямшв статис-тично-епiдемiологiчного аналiзу ЧМТ: 1) нозологiчний (структура ЧМТ за дiагнозом, важкiстю); 2)вiковий; 3) сощальний (частота тих чи шших випадкiв ЧМТ серед рiзних сощальних груп); 4) за статтю; 5) географiчно-часовий (або територiально-часовий) — шльшсний аналiз за мiсцем i часом отримання травми (з урахуванням перюду доби, сезонност та iн. факторiв) та виявлення корелятивних спiввiдношень мiж отриманими даними ; 6) за характером травмуючого фактору (побутова, виробнича, кримшальна травма, травмування в ДТП, внаслщок епiнападу та iн.). Окре-мого розгляду вимагае так звана "п'яна" травма (отримана в сташ алкогольного сп'янiння); 7) за методом лшування (хiрургiчно, консервативно); 8) аналiз ускладнень та наслiдкiв. Слiд зауважити, що пункти 7 та 8 стосуються в бшьшш мiрi ключного аспекту дано'1 проблеми.

Прiоритетним при розглядi епiдемiологiчноi ситуацii по ЧМТ та найбшьш результативним в план розробки практичних рекомендацiй щодо покращення надання нейрохiрургiчноi допомоги населенню е територiально-часовий напрямок аналiзу, який може бути використаним в будь-якому масштабi (мiсто, область, регiон, краша). Найкращих результатiв, однак, слiд очщувати при географiчному охопленнi "мiсто-область-регiон".

Резюме. Окреслено ряд напрямшв аналiзу статистичного матерiалу по ЧМТ, видiлено прюри-тетний (територiально-часовий ) напрямок як той, що дозволяе предметно дослщжувати поширення ЧМТ в конкретно обраному мгсщ та формулювати чiткi практичш рекомендацп для покращення надання нейрохiрургiчноi допомоги населенню.

Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний в остром периоде черепно-мозговой травмы

Семисалов С.Я., Лях Ю.Г., Константинов B.C., Гуръянов В.В.

Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, г.Донецк

Изучено 424 (341 — лица мужского пола и 83 — женского) наблюдения с травматическими внутримозговыми кровоизлияниями (ТВМК) в возрасте от 15 до 86 лет. Из них в 187 (44,1%) случаях проводилось оперативное вмешательство.

Для прогнозирования функциональных исходов оперативного лечения (согласно таблице исходов Глазго) были применены генетические алгоритмы, позволившие путем математической обработки выделить 5 наиболее информативных признаков.

Построение и оптимизация модели проводилась с использованием программы построения нейросетевых моделей Statistica Neural Networks (StatSoft).

Чувствительность (доля правильно прогнозируемых положительных исходов) модели составила 89,4% (интервальная оценка 84,8% — 93,2%), специфичность (доля верно спрогнозированных отрицательных исходов) 88,7% (интервальная оценка 82,3% — 93,8%). На тестовом же множестве чувствительность модели составила 91,7% (интервальная оценка 80,6% — 98,3%), специфичность 92,9% (интервальная оценка 74,2% — 100%).

Нам представляется целесообразным при проведении операций при ТВМК определять степень риска операции. При этом становится возможным отождествлять его с прогнозируемым функциональным исходом оперативного лечения ТВМК.

Дифференцированное лечение субдуральных гематом в острый период черепно-мозговой травмы

Семисалов С.Я., Журавлев В.В., Мухина В.И., Семисалова B.C.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г.Донецк, Донецкий национальный технический университет, г.Донецк

Субдуральные гематомы острого периода травмы требуют неотложного принятия решения при выборе тактики ведения больных.

Определение эффективности хирургического или консервативного метода лечения является актуальной прогностической задачей.

Для оценки эффективности дифференцированного лечения субдуральных гематом острого периода травмы (СГОПТ) изучены 648 истоий болезни пострадавших старше 15 лет (523 мужского пола и 125 — женского). Больным оказывалась помощь в Донецком областном клиническом территориальном медицинском объединении за период 1996-2004 г.г.

Вся информация вводилась в специально разработанную медицинскую информационную систему "Медик-ЧМТ" и в последующем подвергалась статистической обработке.

У 446 пострадавших (68,8%) с СГОПТ был применен оперативный метод удаления гематом, при этом в 57,8% случаях наблюдался летальный исход.

Среди неоперированных больных (202 случая) летальные исходы имели место в 37,6% случаев.

Выбор метода лечения СГОПТ в каждом конкретном случае определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью нарушения сознания, возрастом, объемом гематомы, выраженностью смещения срединных структур мозга (по данным компьютерной томографии) и временем проведения операции и/или начала интенсивной терапии в условиях специализированного центра.

Тщательное изучение накопленного материала о СГОПТ с последующей математической обработкой всей информации помогает объективизировать принятие решения хирургом и делает его более доказательным.

Використання низькоштенсивного електромагштного випромшювання в комплекснш терапп потершлих з контузшним

ураженням головного мозку

Чернов О.Л., Огурцов С.Д.

Харшвська медична академ1я шслядшломно"! освгги, м. Харшв

Варiантом комплексного лшування осередшв контузп головного мозку е використання загаль-ноприйнятих методик в поеднанш з низькоштенсивним електромагштним випромшюванням (ЕМВ). Основа застосування даного методу полягае в мобшзацп фiзiологiчних заходiв захисту, в першу чергу активiзацп iмунноi системи, подавлення запалювального процесу, шдсиленш мшроциркуля-цп, трофшорегенеративних явищ, що Грунтуеться на здатност малих енергетичних доз електромагштного випромшювання коригувати збш бюлоичних процеив, стимулювати iх вщновлення.

На базi вщдшення ХМКЛШНМД зпдно даноi методики пролшовано 11 потертлих вшом ввд 25 до 68 рошв з черепно-мозковою травмою шсля хiрургiчного втручання або при консервативному

веденш (вогнищевий забш головного мозку середнього та тяжкого ступеня). Курс терапп методом ЕМВ розпочинався шсля верифшацп клiнiчного дiагнозу. На пацieнта впливали потоком ЕМВ з дiапазоном 0,01-18,0 гГц згiдно розроблено! програми лшування. Результативна потужнiсть ycix генераторiв в мющ перебування хворого не перебшьшила санiтарно-гiгieнiчних норм i складала вщ 0,001-2,5 мкВт/см.кв. Bei учасники клшчних дослiджень проходили лiкування добровiльно, за письмовою згодою пацieнта. Режими добирались шдивщуально, в залежностi вiд тяжкост травми та стану хворого, з урахуванням супутшх захворювань та вшу, на фош загальноприйнятно! медикаментозно! терапп. Тривалють курсу лiкування складала 7-10 дiб. Результати лiкування оцiнювались за станом самопочуття хворих, даних соматичного та невролопчного статусу, ЯМР-томографп головного мозку до початку курсу ЕМВ та тсля його зашнчення. Висновки. Впливання потоками ЕМВ здшснюеться неiнвазивно, дистанцiйно, тотально на весь оргашзм, не мае абсолютних противопоказiв, не вимагае вiдмови або обмеження базово! терапп. Метод дозволяе прискорити процес оргашзацп контузiйних осередкiв головного мозку, скоротити термш перебування в стащонар^ зменшити кiлькiсть використаних лшарських препаратiв, полiпшити вiддаленi результати лшування та сощальну адаптацiю

Вплив церебрального вазоспазму на найближч1 результати лшування хворих з гострими внутр1шньочерепними травматичними крововиливами

Болюх А.С.

1нститут нейрох1рургп АМН Украши 1м. акад. А.П. Ромоданова, КиКв

Клiнiчнi спостереження i КТ-дослiдження постраждалих з рiзним ступенем тяжкост ЧМТ показали, що у 3,3-15% з них розвиваеться картина гострого порушення мозкового кровооб^у за iшемiчним типом. Причиною порушення мозкового кровооб^у у пацiентiв з ЧМТ може бути розвиток спазму магютральних артерш основи головного мозку — церебральний вазоспазм (ЦВ), який виявляють рiзними методами у 5-78% постраждалих.

Нами дослщжено 135 пацiентiв з рiзними видами внутрiшньочерепних крововиливiв в гострому перiодi черепно-мозково! травми, яш знаходились на лiкуваннi у клшищ нейротравми 1нституту нейрохiрургi'i АМН Укра!ни. Серед потерпiлих було 116(85,93%) чоловтав та 19(14,07%) жiнок. Biк хворих коливався вщ 19 до 74 рошв, середнiй вiк склав 45,11±1,4 роки. Наявнiсть ЦВ визначали за даними транскрашально! УЗДГ — щоденно дослiджували швидкiсть кровотоку по СМА. Критерiями ЦВ були швидкiсть кровотоку по СМА бшьше 120см/сек та гемюферний iндекс бiлше 3.

1з 135 хворих померло 13(9,63%) та у одного (0,74%) хворого розвинувся вегетативний стан.

В гострому перiодi травматичного внутршньочерепного кровиливу iз 135 хворих у 31(22,96%) знайшли ЦВ.

В грут 104 хворих без ЦВ померло шють(5,77%), а в груш з 31-го хворого з ЦВ несприятливi результати зареестроваш у шмох (шють померло, у одного вегетативний стан) (22,58%) пащентав (р<0,05).

Серед хворих з несприятливими результатами лшування ЦВ легкого ступеню був у одного(7,1%) пащента, ЦВ середнього ступеню у трьох хворих (21,4%) та вазоспазм важкого ступеню у трьох (21,4%) постраждалих. Серед сприятливих результатав ЦВ легкого ступеню був у 11(9%) хворих, середнього ступеню важкост у 13(10,7%) хворих, а ЦВ важкого ступеню у хворих зi сприятливими наслвдками лшування не спостер^али.

Таким чином, ЦВ статистично достовiрно пов'язаний з несприятливими результатами лшування постраждалих з травматичними внутршньочерепними крововиливами; розвиток ЦВ середнього та важкого ступеню, особливо важкого ступеню, шдвищуе вiрогiднiсть несприятливих результатав лшування хворих з ЧМТ.

Объективизация алгоритма компьютерно-томографического исследования в острый период черепно-мозговой травмы

Морозов А.Н.1, Гарус А.А.2

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, г.Киев, 2Черниговская областная больница, г.Чернигов

Согласно данных литературы и наших исследований, около 25% летальных исходов при черепно-мозговой травме (ЧМТ) обусловлены вторичными повреждениями (ВП) мозга. Соответственно, для своевременного выявления ВП актуально построение алгоритма повторных КТ-исследований

Цель исследования. Выявление факторов, достоверно связанных с возникновением внутричерепных ВП для построения оптимального алгоритма повторных КТ-исследований.

Материал исследования составили 357 пострадавших с разными клиническими формами ЧМТ. Оценка по ШКГ 3-15 баллов (М=12,9±0,3). Клиническое и компьютерно-томографическое (КТ) исследование проводилась при поступлении и на протяжении острого периода.

Исследование статистической связи факторов с наличием ВП производилось методом анализа таблиц сопряженности с использованием критерия %2.

Результаты. ВП выявлены в 69 наблюдениях (19,3%) проявляясь как возникновением новых очаговых изменений так и увеличением прежних.

В группе больных с легкой ЧМТ (13-15 баллов — 270 наблюдений) — связь ВП с ухудшением клинического состояния была достоверной, но слабой (%2=6,2;р=0,01;ф=0,15); наряду с этим клиническое улучшение не исключало возникновения ВП (поскольку %2=1,1;р=0,28). Достоверная связь выявлена с возрастом (прямая — коэфициент сопряженности (кс)=0,34), областью травмирующего воздействия (наибольшая вероятность ВП при множественных ударах и ударах в затылочную область), наличием перелома черепа (ф=0,19), субарахноидального кровоизлияния (ф=0,36) и первичных очаговых повреждений (ф=0,16), — факторы риска ВП.

В группе среднетяжелой и тяжелой травмы (3-12 баллов), в отличие от легкой, связь с областью травмирующего воздействия и наличием первичных повреждений отсутствовала.

Вывод. Построение алгоритма КТ исследования в остром периоде ЧМТ целесообразно с учетом выявленных факторов риска возникновения ВП.

Пор1вняльна ощнка деяких шструментальних метод1в д1агностики черепно-мозково'1 травми

Морозов А.М.1, Гарус А.А.2

1Нац1ональний медичний ушверситет 1м. акад. О.О.Богомольця, м.Киш, 2ЧершНвська обласна лшарня, м.Чернтв

Мета дослвдження. Ствставити даш комп'ютерно! томографп (КТ) з даними 1) кранюграфп щодо наявност переломiв черепа; 2) ехо-енцефалоскопп (ЕхоЕС) щодо змщення серединних структур; 3) люмбально! пункцп (ЛП) щодо наявност субарахно!дального крововиливу (САК) в гострому перiодi черепно-мозково! травми (ЧМТ).

Матер1ал i методи. У дослвдження увшшли 357 спостережень постраждалих з рiзними клшч-ними формами ЧМТ. Клшшо-невролопчне, ЕхоЕС та КТ-обстеження проводилося при госпггаль зацп та на протязi гострого перюду ЧМТ; кранiографiя — при госmталiзащi. ЛП проводилась 217 хворим.

Результати. При кранюграфп переломи черепа було дiагностовано в 136 спостереженнях, з них лише 74 — при КТ; у 3 хворих переломи були виявлеш тшьки при КТ. У 218 хворих ушкоджень шсток черепа дiагностовано не було, але, водночас, при отоневролоичному обстеженш 23 з них мали ознаки перелому черепа.

При сшвставленш даних КТ i ЕхоЕС в 14 випадках виявилася !х неввдповщнють — за даними ЕхоЕС зсуву М-ехо виявлено не було, тодi як при КТ ввдзначалося змщення ввд 3 до 20 мм.

Серед 217 постраждалих, яким проводилася ЛП, у 56 САК виявлено не було. При цьому у 9 з них на КТ спостерталися ознаки САК. Прослвдковувалася динамша виявлених змш. На наш погляд наявнють КТ-ознак САК, в наведених спостереженнях нешдтверджених ЛП можна пояс-

нити резорбщею кровi у конвекситальному шдпавутинному просторi до потрапляння ii в лiквор спiнального простору — прихований САК.

Висновки. 1. Рентгенографiя е бiльш iнформативним методом дiагностики переломiв черепа нiж КТ.

2. ЕхоЕС не завжди дае достовiрну iнформацiю про наявнiсть та величину змщення середин-них структур мозку.

3. ЛП не може розглядатися единим методом дiагностики САК при ЧМТ. Проведення КТ дае можливють бшьшо' об'ективiзацii крововиливу.

Комп'ютерно-томограф1чна характеристика гострого перюду черепно-мозково'1 травми

Морозов А.М.1, Робак О.П.2, Гарус А.А.3

1Нац1ональний медичний ушверситет 1м. О.О.Богомольця, м.Ктв, 21нститут нейрох1рургп 1м. А.П.Ромоданова, м.Ктв, 3Чернтвська обласна лшарня, м.ЧершНв

Мета дослщження. Визначити частоту й характер первинних та вторинних внутршньоче-репних змш, ощнити доцiльнiсть проведення повторних КТ-дослiджень протягом гострого перюду ЧМТ.

Матер1ал i методи. Обстежено 357 постраждалих з рiзними клтчними формами ЧМТ. Клiнiко-неврологiчне та КТ-обстеження проводилося при госпiталiзацii та протягом гострого перюду ЧМТ.

Результати. Вогнищевi внутршньочерепш ушкодження (ВВУ) при первиннш КТ були вияв-леш у 239 хворих. Це були внутрiшньомозковi вогнища змiненоi щiльностi, оболонковi гематоми та гiдроми, вдавленi переломи. Десять iз цих випадкiв були у хворих зi струсом мозку (18,5% '¡х загально' кiлькостi) — щ змiни не були пов'язаш з травмою, — т.зв. знахщки; 26 — у хворих з забоем легкого ступеня (44,8% '¡х шлькостЦ; 44 — з забоем середнього ступеня (67,7%); 21 — з забоем тяжкого ступеня (87,5%); 128 — зi стисненням головного мозку (96,2%); 10 — з дифузним аксональним пошкодженням (43,5%). Оперативне видалення ВВУ шсля первинно' КТ було про-ведене 88 хворим.

При повторних КТ-обстеженнях у 69 (19,3%) хворих, що увшшли в дослвдження, були вияв-леш вторинш ВВУ. Вони полягали у: 1) появi нових контузшних вогнищ та оболонкових гематом, 2) збшьшенш об'ему або геморагiчноi iмбiбiцii попереднiх вогнищ. Шiсть з цих випадшв були у хворих з забоем головного мозку легкого ступеня (10,3% загально' 'х кiлькостi); 15 — у хворих з забоем середнього ступеня (23,1%); 16 — у хворих з забоем тяжкого ступеня (66,7%); 32 — у хворих зi стисненням мозку (24,1%). Виявлення вторинних ВВУ у 23 хворих стало причиною перегляду первинно консервативно' тактики на користь оперативно', а ще в 34 — вплинуло на дiагноз.

Висновки. 1. Ризик виникнення вторинних внутршньочерепних змш е високим, що зумовлюе доцшьнють проведення повторних КТ-дослвджень за певним алгоритмом.

2. Ранш строки гострого перюду ЧМТ, коли е високий ризик виникнення вторинних змш доцшьно видшяти як найгострший перюд.

Комплексная неотложная нейрохирургическая помощь больным с сочетанной черепно-лицевой травмой

Сипитый В.И., Рузин Г.П., Бабалян Ю.А., Кутовой И.А., Волосов Е.В.,

Котляревский Ю.А., Гунъко Б.В.

Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская областная клиническая больница

Введение. Черепно-лицевая травма составляет 34% среди всех видов сочетанной черепно-мозговой травмы (Лимберг А.А., 2002). Краниофациальные повреждения захватывая как инт-ракраниальный компартмент, так и среднюю, нижнюю зону лица, сопровождаются значительной функциональной, косметической дефицитарностью (Лорина Л.В., Стариков А.С. и др., 2002), что

требует разработки методов хирургического планирования оперативного вмешательства в раннем периоде течения травматической болезни.

Целью нашей роботы является разработка подходов раннего и комплексного хирургического лечения больных с острой черепно-лицевой травмой, силами различных смежных специалистов одномоментно, или с клинически аргументированной пролонгированной поэтапностью.

Материалы и методы. За период 2001-2004 гг. в клинике кафедры нейрохирургии находились на стационарном лечение 78 оперированных больных с сочетанной черепно-лицевой травмой. Состояние пациентов при поступлении оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ). При этом у пострадавших суммарная оценка по ШКГ составляла: 9-12 баллов — у 57(73%), 4-8 баллов — у 21 (27%). В первые 12 часов от момента поступления больного в стационар производили удаление внутричерепных гематом, контузионных очагов головного мозга с использованием ультразвукового аспиратора и малоинвазивных методик (бипортальные доступы с применением эндоскопической техники). Разрушение внутренней стенки лобной пазухи разрешалось пластикой оболочечного дефекта с применением Тахо-кобма и биологического клея. Обеспечивалось экстренное восстановление топической анатомии поврежденных костных и мягко-тканных структур лица, иммобилизацию свободных костных отломков и адекватный гемостаз. При наличии риск-факторов неблагоприятного прогноза хирургическую коррекцию повреждений средней, нижней зон лица производили вынужденно отсрочено, по мере стабилизации витальных функций, регресса общемозговой симптоматики.

Результаты и их обсуждение. Ближайшие результаты в группе больных с острой черепно-лицевой травмой оценивали по шкале исходов ГЛАЗГО (ШИГ). У больных с оценкой по ШКГ 9-12 баллов при поступление в стационар отмечались следующие исходы по ШИГ: 5 баллов — 14 (24,5%), 4 балла — 35 (61,4%), 3 балла — 6 (10,5%), 2 балла — 0 (0%), 1 балл — 2 (3,6%); а у больных с оценкой по ШКГ 4-8 баллов: 5 баллов — 0 (0%), 4 балла — 5 (23,8%), 3 балла — 11 (52,4%), 2 балла — 1 (4,7%), 1 балл — 4 (19,1%).

Своевременное и адекватное специализированное лечение сочетанных черепно-лицевых травм играет значительную роль в течении и исходах травматической болезни у пострадавших с кра-ниофациальными повреждениями.

Дiагностика та лшування вогнищевих уражень головного мозку

у В1Л-шфшованих хворих

Педаченко С.Г., Дядечко А.О.

Iнститутнейрохiрургil iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Ки1в

Частота уражень ЦНС у В1Л-шфшованих збшьшуеться з розвитком патолоичного процесу. На стадп виникнення В1Л-асоцшованих захворювань (вторинний нейросшд) симптоматика ураження ЦНС виявляеться у бшьш шж 50% випадшв, при розгорнутш клшчнш картиш (термшальнш стадп) — до 70%. Морфолопчш ознаки ураження ЦНС виявляються майже у 95% загиблих. До 80% вогнищевих уражень в основному обумовлеш токсоплазмозом, первинною лiмфомою. Рвдше вогнищевi змши ЦНС обумовлеш вiрусом простого герпесу, цитомегаловiрусом, туберкульозом, криптококозом, пстоплазмозом та ш. Можливе ураження двома або дешлькома збудниками одночасно.

Токсоплазмозне ураження ЦНС (енцефалгг) е основною причиною вогнищевих внутршньо-мозкових уражень у В1Л-шфшованих серед збуднишв опортунютичних шфекцш i складае бшьше шж 30%. Виршальну роль удiагностицi вдаграють КТ i МРТ. Характерна картина наявност кiльцеподiбних або вузлоподiбних вогнищ з перифершним набряком в области базальних ганглпв i великих швкуль. Для токсоплазмоза характерна швидка позитивна ввдповвдь наспесифiчну терапда протягом двох тижшв, навггь при формуванш асцеив. Тодi як хiругiчне втручання може призвести до загибелi хворого.Термш лшування повинен бути не менше 8-10 тижшв чи до пов-ного зникнення уражень на КТ, МРТ. При правильнш схемi лшування симптоми покращення вщ^чаються на 8-10 день.

Криптококоз в останш роки вийшов на трете мюце серед причинипоразки ЦНС у В1Л-шфшо-ваних, збудник виявляеться у 60% хворих. При виникнеш специфiчногоенцефалiту виявляються ураження ядер та ганлпв черепних нервiв, стовбурових вщдшв мозку, можливе формування специфiчноi гранульоми. Найбiльш чутливим серед дiагностичних методiв е МРТ, що виявляе на

рiвнi базальних ганглпв, стовбуру мозку вогнища патологiчного зниження щiльностi. У бшьшост хворих (80%) перебiг енцефалггу завершуеться залишковим неврологiчним дефiцитом.

Туберкульоз виявляеться бiльш нiж у 50% В1Л-шфшованих. Як правило, в термшальнш стадп виникае туберкульозний менiнгiт, але можливе виникнення диффузного енцефалггу або локально! туберкуломи. Можливе ураження мозкових судин, що викликае системний васкулгт з гнфарктом мозку. При вгдсутностг ураження гнших органгв дгагностика дуже важка i часто можлива тгльки при бюпсп.

Особливостями перебггу вгрусних енцефалтв е багатовогнищеве ураження переважно лобних або скроневих дглянок мозку, що виникають спонтанно на фонг вгдносного благополуччя. Клгнгчна картина, КТ або МРТ ознаки часто носять псевдотуморозний або псевдогнсультний характер, що при недостатнгй дгагностицг веде до безуспгшних оперативних втручань. Клгнгчний або рентгено-логгчний дгагноз вимагае обов'язкового лабораторного пгдтвердження та специфгчного потивгрус-ного лгкування.

Пухлиннг ураження виникають у В1Л-гнфгкованих насамперед у виглядг злоякгсно! лгмфоми, значно ргдше — саркоми Капошг. Можливе виникнення хвороби Ходжкгна, лгмфоми Беркгта. Первинна лгмфома головного мозку майже завжди е ознакою В1Л-шфекцп i мае високу стутнь злоякгсност,. В1Л-асоцгйована лгмфома завжди мультицентрична, мае В-клгтинну природу. Най-частгше уражаються базальт ганглп, таламус, перивентрикулярна бгла речовина, мозолясте тгло, мозжочок. Найперспективнгшг методи дгагностики це — МР-спектроскотя та позитронно-емюшна томографгя, яка дозволяе розргзнити неопластичний i запальний поцеси за особливостями мета-болгзму i характеру нейромаркерiв. Ефект вгд лiкування носить тимчасовий характер, середне виживання не перевищуе 2-х мюящв. Найбiльш ефективною е дистанцшна гамма-терапiя. хгрур-гiчне лiкування у данному випадку не показане.

слгд ввдзначити, що переважна бшьшють В1Л-асоцшованих захворювань звиникненням вогни-щевих уражень головного мозку потребують переважно специфiчного консервативног лшування, тодг як хгрурпч^ лiкуванн часто погiршуе стан хворих.

Дiагностика та лiкування ранньо'1 лшворе!

Дядечко А.О., Скобсъка О.С.

1нститут нейрохiрургiií iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Ктв

Основуючись на аналiзi 260 хворих ми вважаемо, що ранньою е лшворея тривалiсть яко! не перевищуе трьох мюящв. У переважно! бшьшоси хворих (до 95%) в саме цей термш лшворея припиняеться без оперативного втручання на фот медикаментозного лiкування та тривалого люмбального дренування. хгрурггчного лiкування потребують хвор^ що мають значну лшворею поеднану з великими ушкодженнями шсток основи черепа, пневмоцефалiею.

Основним методом, що дозволяе тдтвердити наявнiсть лшворе! з нашо! точки зору е проба „Глю-котест". До явищ, що можуть ускладнювати проведення проби вщносяться кровотеча та запальт гншш ускладнення, яш змшюють склад спино-мозково! рщини за рахунок пiдвищення вмюту цукру. Щоб уникнути хибнопозитивних реакцш пробу повинно проводити шсля санацп лжвору.

Першою ознакою лшворе! при наявност кровотечi з носу або вуха е „На1о"-тест (симптом „подвшно! плями"), ала в подальшому вш повинен бути пiдтверджений проведенням проби „Глюкотест" або визначенням шлькостг цукру в витшаючш р^цит, тому що диференцшна псевдо хроматографiя вiдмiчаеться також при змшувант кровг з носовим секретом.

При визначент показiв до оперативного втручання, особливо при травматичнш або ятрогеннш лiквореi, обов'язковим е верифшащя лшворно! фютули, що за нашими данними суттево впливае на ви6гр методу хгруричного лiкування та кшьшсть рецидивiв в подальшому.

В наших умовах найбшьш iнформативним методом визначення локалiзацii лшворних фютул е КТ-цистернографiя з використанням неiонних контрастних речовин. Ефективтсть цього обсте-ження у наших хворих складала 97%.

Не шформативним цей метод може бути при спонтанних та незначних травматичних (ятро-генних) лшвореях. Щ випадки потребують бшьш складних методiв дiагностики, таких як МРТ-цистернографiя та фазоконтрастна МР-лiкворографiя.

У переважно! бшьшост хворих з ранньою лiквореею, яким вчасно проведено консервативне лшування за схемою (строфантин , дiакарб) або встановлювався довготривалий люмбальний дренаж лшворея припинилась без оперативного втручання.

У хворих з спонтанною лшвореею консервативне лшування було ефективним при бшьш три-валш лiквореi (до 1 року).

Таким чином ефективнють лшування ранньоi лiквореi залежить вщ своeчасноi квалiфiко-ваноi дiагностики та лшування, що попереджуе формування лшворних нориць та збiльшення кiсткових дефекив.

Особенности дифференцированного лечения внутримозговых гематом при повторной черепно-мозговой травме

Каджая Н.В., Семисалов С.Я., Константинов В.С

Институт нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМНУ, г. Киев Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г.Донецк

Изучено 543 наблюдения с внутримозговыми гематомами. Из них 51 (9,4%) случая — при повторной ЧМТ.

Для выявления особенности течения повторной черепно-мозговой травмы с внутримозговыми кровоизлияниями изучены две группы больных. Первая, основная, группа — больные с повторной черепно-мозговой травмой (51 больной) и вторая, контрольная, группа — с первичной черепно-мозговой травмой 492 больных.

Анализ зависимости исхода травмы от тяжести ранее перенесенной травмы показал, что в группе, где больные ранее перенесли легкую черепно-мозговую травму исходы мало отличались от контрольной группы. Однако, среди больных, которые ранее перенесли более тяжелую черепно-мозговую травму, результаты были несколько неожиданны. Лучшие показатели были отмечены в основной группе по сравнению с контрольной (летальность 23,5% и 35,2% соответственно).

Изучение зависимости исходов дифференцированного лечения внутримозговых кровоизлияний при повторной ЧМТ и сравнение с аналогичными показателями среди больных контрольной группы показал, что среди оперированных больных лучшие результаты получены у больных основной группы (летальность 41 и 49,4% соответственно). Среди больных, подвергшихся консервативному лечению результаты были практически одинаковые (летальность 6,9 и 7,7% соответственно). Суммируя полученные данные, можно отметить уменьшение общей летальности у больных с повторной черепно-мозговой травмой по сравнению с одиночной черепно-мозговой травмой (22 и 31,8% соответственно). Причиной такого адаптационного течения повторной черепно-мозговой травмы с внутримозговыми геморрагиями может быть признан тот атрофический процесс, который обычно имеет место после тяжелой черепно-мозговой травмы и создает "дополнительное резервное" пространство, которое несколько смягчает течение повторной черепно-мозговой травмы.

Такое "адаптационное" влияние повторной черепно-мозговой травмы на ближайший исход в дальнейшем при оценке отделенных последствий заменяется "суммационным" воздействием, проявляющимся тяжелыми психоневрологическими, интеллектуально-мнестическими и вегетативными нарушениями. Катамнез 15 больных основной группы показали вышеизложенные изменения у 100% обследованных.

Показники мозково'1 перфузп 1 структурш змши при вогнищевих травматичних ушкодженнях головного мозку у гострому перюд1 черепно-мозково'1 травми

Макеев С.С., Кузьменко Д.А.

1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м. Ки'1в

Проведено обстеження 52 хворих з вогнищевими травматичними ушкодженнями головного мозку (ВТУГМ) легкого та середнього ступеня важкост у гострому перiодi ЧМТ (40 хворим з ВТУГМ легкого ступеня, 12 хворим з ВТУГМ середнього ступеня важкостГ) методом однофотонно'1 емюшно'1 комп'ютерно'1 томографп (ОФЕКТ) з застосуванням 99мТс ГМПАО та КТ в першi 3 доби перебування хворих в нейротравматолоичному стащонар1

При проведенш первинних КТ у 33 хворих з ВТУГМ легкого ступеня вiзуалiзованi структурш змши насамперед у виглядi вогнищ забо'1в першого ступеня. У хворих з ВТУГМ середнього сту-

пеня тяжкост у 10 хворих виявлеш вогнища забою 2-3 типу, у 4 хворих наявнють вогнищ забою поеднувалась з оболонковими (у 2 -субдуральними, у 2 — ешдуральними) крововиливами. У 8 хворих при проведенш первинного КТ структурних змш не виявлено, дiагноз забою головного мозку був встановлений за наявними вщповщними клМчними даними.

У 48 хворих при первинному обстеженш на ОФЕКТ виявлеш вогнища гшоперфузп, яш були варiабельними по показникам коефщенту асиметрп вiд 0,88 до 0,30. Бшьший ступiнь порушень мозково'' перфузп спостерiгався при наявностi бшьш виражених змiн на КТ. У 19 хворих на ОФЕКТ виявлеш множинш вогнища гшоперфузп, на КТ множинний характер ушкоджень дiагностований у 6 хворих. Множинш вогнища гшоперфузп на ОФЕКТ звичайно вiзуалiзовались в зош забо'в, сшвпадаючи з даними КТ, та у зош протизабою.

У 5 з 8 хворих з вщсутнютю змш на первинному КТ були виявлеш на ОФЕКТ виражеш вогнищевi змши мозково'' перфузп — коефiцiент асиметрii менший за 0,45. В подальшому у цих хворих у вщповвдних зонах виявлено формування вогнищ забою головного мозку.

Вищенаведеш даш дають змогу зробити висновок, що застосування ОФЕКТ у дослвдженш показнишв мозково'' перфузii дозволяе виявити вогнищевi змiни мозково'' перфузп, передбачувати можливють формування вiдстрочених вогнищ забою головного мозку.

Вивчення вщношень мiж гормонами кори наднирникiв з метою прогнозування переб1гу та визначення обсягу невщкладно! допомоги хворим iз тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ)

Шевага В.М., Нетлюх А.М.

Льв1вський нащональний медичний унiверситет iм. Данила Галицького

Прогноз перебiгу та наслiдкiв ЧМТ мае виршальне значення для порiвняння ефективностi рiзних способiв лiкування та ушфшацп критерпв оцiнки його результатав, для активно' корек-цii лшувального процесу, своечасного попередження наслiдкiв та ускладнень ЧМТ, зниження швалщизацп потертлих. Використання даних бiохiмiчних дослiджень у визначенш тяжкостi патологii, стадii захворювання та прогнозування можливих ускладнень, результатав лшування, застосовувалось великою кiлькiстю науковщв. При ЧМТ ступiнь функцiональних порушень в нейроендокриннш системi знаходиться в прямш залежностi вiд тяжкостi забою головного мозку. Актуальними залишаються питання розробки шформативно достовipних методiв дiагностики i прогнозування характеру та переб^у ЧМТ в залежностi вiд перюду ii розвитку.

Протягом 1997-2002 рр. обстежено 82 хворих вшом вщ 18 до 81 року iз тяжкою ЧМТ методом Norymberski в модифшацп Ю.В.Кулачковського i Б.С.Мар'енка. Ввдношення вмiсту 17-кетостероiдiв до вмiсту 17-кетогенних стероiдiв (17-КС/17-КГС) у добовiй сечi пацiентiв зазнае достовiрних фазних змш протягом гострого перюду травми. Даш змши вказують на виражеш явища дискортицизму. Глибина та тривалють в чаа цих порушень характерш для тяжко' травми головного мозку порiв-няно iз менш вираженими змшами при травмi легкого та середнього ступеню.

1снуе переконлива рiзниця в динамщ гормональних вiдношень у ранш термiни гострого перiоду тяжко' ЧМТ в залежноста вiд перебiгу захворювання. З 3-о'' по 5-ту добу вщ^чено достовiрну рiзницю показника 17-КС/17-КГС з iмовiрнiстю помилки <5%. У виживших хворих даний показник у вказаний термш близький до рiвня контролю (0,63±0,15), а в померлих достовiрно знижений (0,33±0,03, р<0,001) при контролi 0,71±0,02. На 7-10 добу при сприятливому в подальшому переб^у захворювання сшввщношення 17КС/17-КГС залишаеться наближеним до контролю (0,58±0,12, р>0,1), тодi як при несприятливому вiн залишаеться достовiрно зниженим в 1,8 раза i становить 0,39±0,05 (р<0,001) Достовiрнi вiдмiнностi (р<0,05) цього показника з 3 по 5 добу роблять можливим його використання у якоси додаткового дiагностичного та прогностичного критерiя при тяжкш ЧМТ, а також при плануванш необхiдностi та обсягу консервативного лшування i хiрургiчних втручань.

Транзиторный синдром несахарного диабета у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Коваль A.A., Аксенов В.В., Коновалов C.B., Брыгарь В.А., Коновалов Е.С.

Одесская областная клиническая больница, г. Одесса

Гипоталамический несахарный диабет — заболевание, характеризующееся экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Развитие заболевания связано с нарушением синтеза, транспортировки и высвобождения вазопрессина. Прием большого количества жидкости является компенсаторной реакцией для предотвращения дегидратации и гиперосмо-лярности в организме.

Распространенность несахарного диабета при ТЧМТ составляет около 1%-2%, но увеличивается при наличии переломов турецкого седла и параселлярной области. Манифестация синдрома обычно начинается не ранее 6-8 часов после травмы и в 50% случаев проходит через несколько дней (от 7 до 14 дней). Травма гипоталамуса или серого бугра обычно приводят к перманентному несахарному диабету, в то время как травма нейрогипофиза обычно приводит к транзиторному синдрому несахарного диабета.

Клинический диагноз основывается на полиурии в сочетании с гипернатриемией (>145 ммоль/ л.), жажде, полидипсии. Выделение мочи колеблется от 2,8 до 20 л в сутки, ее относительная плотность от 1,001 до 1,003. Ограничение приема жидкости приводит к гипертонической дегидратации организма.

Под нашим наблюдением находилось 5 больных с транзиторным синдромом несахарного диабета. Все мужчины от 25 до 55 лет с тяжёлой черепно-мозговой травмой проявляющейся переломом костей свода и основания черепа, ушибом головного мозга средней и тяжелой степени, внутричерепной гематомой. Трое больных оперированы по поводу внутричерепных гематом. У 2-х больных удалена субдуральная гематома, у одного эпидуральная гематома.

Синдром несахарного диабета (СНД ) у травмированных развивался от 1,5-2-х до 6 часов с момента получения травмы. Клинически СНД проявился полиурией (>200 мл/ч) со снижением относительной плотности мочи ниже 1005 в сочетании с гипернатриемией (>145 ммоль/л). Лечение тяжелой ЧМТ было направленно на предупреждение развития вторичных повреждений мозга — устранение гипоксии, устранение артериальной гипотензии и гипертензии, устранение тканевой гипоксии, коррекция ВЧД, устранение вазоспазма. Коррекция водно-электролитных нарушений проводилась под контролем диуреза, показателей Hb, Ht, электролитов крови (каждые 4-6 часов), АД, ЧСС, ЦВД. Мы стремились поддержать параметры в указанных пределах (РаО2 > 70 мм.рт. ст., SрО2 > 92 %, РаСО2 35 — 40 мм.рт.ст., АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст., водный баланс ±500 мл., натрий крови 135-145 ммоль/л., осмолярность 280-295 мосм/л., Hb > 100 г/л., гематокрит — 30-35 процентов, температура тела <37,5°С, центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.) до выхода больного из тяжелого состояния.

Восполнение дефицита осмотически свободной воды производилось раствором 5% глюкозы и раствором Рингера с добавлением хлорида калия, сульфата магния. Кроме того всем больным находящимся и бессознательном состоянии как можно раньше, а оперированным в раннем послеоперационном периоде устанавливался назогастральный зонд и налаживалась постоянная инфузия растворов (регидрона) в желудок. Объём растворов вводимых энтерально составлял до 40% от общего объёма получаемой больным жидкости. Все больные получали адеуретин в дозе 20-40 мкг/сут интраназально. Симптомы несахарного диабета на фоне проводимого лечения регрессировали в течении 2-6 суток.

Несахарное мочеизнурение у больных с ТЧМТ — редко встречающееся, но достаточно грозное осложнение, ведущее к быстрой дегидратации пациента и при определённых условиях, может привести к его гибели. Поэтому знание этой патологии, особенностей патофизиологических сдвигов, своевременная диагностика и раннее начало интенсивной терапии во многом предопределяет положительный исход в лечении данной категории больных.

Опыт применения малоинвазивных операций при лечении хронических субдуральных гематом

Комаров В.В., Аксенов В.В., Коновалов C.B., Брыгаръ В.А., Коновалов Е.С..

Одесская областная клиническая больница, г. Одесса

Хроническими называют те субдуральные гематомы (ХСГ), клинические проявления которых возникают более чем через 3 недели после травмы. Частота хронических субдуральных гематом составляет 6% среди всех внутричерепных гематом.

Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом у 71 больного, находившегося на лечении в нейрохирургическом отделении Одесской областной больницы с 1999 по 2004 гг.

Проведенное исследование выявило, что ХСГ образуются после легкой травмы головы чаще у лиц пожилого возраста (колебался от 12 до 83 лет), причём мужского пола (44 мужчины, 27 женщин) в не доминантном полушарии головного мозга (преобладание правосторонней локализации ХСГ у 44 больных, что составило 62%).

ХСГ клинически выявлялись в сроки от 3 недель и до 4-6 месяцев после получения травмы. Основным клиническим симптомом (у 98 % пациентов) являлась прогрессирующая головная боль. В неврологическом статусе на фоне общемозговой симптоматики чаще всего встречались менингеаль-ные знаки (у 50 % пациентов), глазодвигательные нарушения (у 40% пациентов). Значительно реже наблюдались пирамидная недостаточность, максимально выраженная до умеренного гемипареза (у 30 % пациентов), различной степени афазии (у 10 % пациентов); психические расстройства (у 5 % пациентов), единичные эпиприпадки (у 5 % пациентов). При этом описанные очаговые нарушения чаще всего дебютировали за несколько дней до госпитализации и в последующем углублялись, что являлось основной причиной обращения в лечебное учреждение.

При АКТГ выявлялись признаки ХСГ в виде изо-гиподенсивного конвекситального образования лентовидной формы с наличием сформированной капсулы. Отмечалось смещение срединных структур до 10-12 мм, со сдавлением желудочковой системы различной степени. Чаще всего ХСГ располагалась в височно-теменной области (65%), нередко захватывая и лобную долю (30%). В единичных случаях (15%) отмечалось наличие в полости гематомы единичных, небольших по размерам сгустков крови гиперденсивной плотности (при небольших сроках давности гематомы — 3-5 недель).

Удаление ХСГ производили через фрезевое отверстие. В полость гематомы вводили силиконовые дренажи и устанавливали приточно-отточную промывную систему. Продолжительность операции составляет 20-30 мин. Полость ХСГ в течение 48-72 ч промывали подогретым физиологическим раствором.

Больных активизировали на 3 день после операции, выписывали на 8-е-10-е сутки после операции. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением. У 99% больных в послеоперационном периоде наблюдался полный регресс головных болей, постепенный регресс неврологической симптоматики.

Рецидив ХСГ отмечался у одного больного. Послеоперационные рецидивы ХСГ по данным разных авторов, встречаются в 8-45 % случаев. Послеоперационных осложнений (напряженная пневмоцефалия, вторичные внутричерепные кровоизлияния, такие как кровоизлияние в ствол мозга, или внутримозговые гематомы) отмечено не было. Частота послеоперационной эпилепсии составляет от 7 до 11%. В связи с этим всем пациентам имеет смысл профилактически назначать антиконвульсанты.

Больные (70 пациентов) выписались в удовлетворительном состоянии.

Летальный исход был в одном случае. Согласно большинству сообщений, основанных на многочисленных наблюдениях, смертность при ХСГ составляет 10% и менее. Некоторые исследователи сообщают о тяжелой инвалидизации 15-20 % больных.

Как показывает наш опыт, применяемая в отделении методика малоинвазивного удаления ХСГ технически проста, не требует применения дорогостоящего оснащения и при этом имеет высокую эффективность.