CC BY
24
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.36-008.6-099-085.246.9 ЗАКОТЯНСЬКИЙ О.П.
Льввський нацюнальний медичний унверситет ¡м. Данила Галицького
ВПЛИВ КОНСЕРВАТИВНО METOAiB ДЕТОКСИКАЦП НА ПОКАЗНИКИ ЕНДОГЕННО1 НТОКСИКАЦИ, ПРОЦЕСИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛП^В ТА АНТИОКСИДАНТНОГО ЗАХИСТУ У ХВОРИХ З ПEЧiНКOBOЮ
диcфyнкцieю
Резюме. Уданш робоmi поданорезультати впливу консервативних методiв детоксикаци на показники ендогенно'1 ттоксикацп, перекисного окисления лiпiдiв, антиоксидантного захисту у хворих з гострою печтковою дисфункщею як компонентом синдрому полшрганно'1 дисфункцП (СПОД). На основi отрима-них даних показана дощльшсть включення консервативнихметодiв детоксикацПв комплексну тератю гострог печтково'1 дисфункцП як компонента СПОД.
Ключовi слова: гостра печткова дисфункция, ентеросорбщя, селективна деконтамтащя кишечника, препарати, що знижують гтерамошемт, тфузшна тератя з нутритивною тдтримкою, синдром по-лшрганно'1 дисфункцП, ендогенна ттоксикащя, антиоксидантний захист.
Вступ
Проблема дiагностики, профшактики та лжуван-ня печшково! дисфункци зберПае свою актуальнють i в нашi дш i е одшею з важливих i складних проблем сучасно! медицини. Зпдно з аналiзом публжацш, у свiтi спостерiгаеться явна тенденцiя до щорiчного зростання iнтенсивностi та тяжкост печшково! дисфункци у хворих iз тяжким сепсисом i синдромом полюрганно! дисфункцП (СПОД), що пов'язано на-самперед iз розширенням показань до хiрургiчних втручань, спектра швазивних дiагностичних маш-пуляцiй, рiзними супутнiми захворюваннями та iн. [2, 6, 15]. Гостра печшкова дисфункщя (ГПечД) у хворих зi СПОД е провщною патогенетичною ланкою, що безпосередньо впливае на прогнозування перебиу захворювання [10]. Синдром ГПечД рее-струеться в 1/3 пацiентiв з абдомшальним сепсисом [12]. Вiдомо, що ГПечД при деструктивних формах гострого панкреатиту зустрiчаеться у 18—83,9 % випадюв, значно поглиблюе тяжкiсть переб^ захворювання i в 40—90 % спостережень закшчуеться смертю хворого (як результат порушення компен-саторних механiзмiв печiнки) [8]. Печiнкова дис-функц1я у хворих з вторинним поширеним гнiйним перитонiтом дiагностуеться в 39—56,7 % випадках. Показник летальностi в цш групi хворих досягае 73 % i не мае тенденцп до зниження [11]. Незважа-ючи на успiхи сучасно! штенсивно! терапп (1Т), ле-тальнiсть пацiентiв iз ГПечД (компонентом СПОД) залишаеться високою i становить 60—65 % [7].
З огляду на частоту виникнення ГПечД як компонента СПОД та велику летальнiсть проблема ви-
вчення нових технологiй штенсивно! терапп у дано! категорп хворих залишаеться дуже актуальною.
Мета досл1дження
З огляду на вищенаведене метою дано! роботи було вивчити вплив консервативних методiв детоксикаци на показники ендогенно! штоксикацп, перекисного окислення лшщв, антиоксидантного захисту у хворих з ГПечД (компонентом СПОД).
Матер1али та методи
Дiaгностику ГПечД, визначення и тяжкостi проводили згщно з рашше описаними критер1ями [16]. 82 хворих зi СПОД, у яких були ознаки компенсо-вано! ГПечД, були розподшеш на двi групи (I гру-па, 52 хворих, — контрольна, II група, 30 хворих, — основна), яю не вiдрiзнялися м1ж собою за такими показниками, як вж, стать, тяжшсть стану, полюр-ганно! дисфункцП та и компонента — ГПечД. Причинами виникнення полюрганно! дисфункци були: вторинш, поширенi, фiбринозно-гнiйнi перитош-ти, гострi панкреатити/панкреонекрози. Всi хворi отримували лкування, що включало волемiчну тератю, дiуретики, гепатопротектори, за необхщнос-тi — iнотропну й судинну тдтримку, респiрaторну терaпiю, aнтибiотикотерaпiю, антицитокшову те-рaпiю. У 30 хворих (II група пащенпв) в алгоритм 1Т було включено застосування енторосорбцп (ЕС),
© Закотянський О.П., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
селективно! деконтамшацГ! кишечника (СДК), препарата для зниження гiперамонieмГi (лактулоза) та шфузшно! терапГ! з нутритивною пщтримкою i переходом на ранне ентеральне харчування (1фТНП/ РЕХ) (СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/РЕХ).
Рiвень ендотоксемГ! оцшювали за рiвнем молекул середньо! маси (МСМ) (Андрейчик М.А. i ст-вавт., 1998; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002), сорбцшно! здатност еритроцитiв (СЗЕ) та проник-носп еритроцитарних мембран (ПЕМ) (Михайлович В.А. i спiвавт., 1993). Актившсть ПОЛ оцшю-вали за рГвнем !х первинних продукпв — дiенових кон'югат (ДК) та вторинних — малонового дГальде-пду (МДА). Актившсть процеав ПОЛ визначали за Тiмiрбулатовим Р.А. (1981).
Антиоксидантну активнiсть оргашзму визначали за рiвнем каталази кровГ (Чевари С., Андял Т., Штре-нир Я., 1991; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002).
Для СДК використовували: полГмжсини (поль мжсин Е — 200 мг/добу), амшоглжозиди (гентамь цин — 320 мг/добу), протигрибковГ препарати (шс-татин — 2000 мг/добу, флуконазол — 150 мг/добу). Нютатин по 500 мг per os 4 рази на 24 год. Флуконазол по 150 мг per os 1 раз на 24 год. У виглядГ суспен-зГ! сум™ антибютиюв (10 мл) вводили через зонд у шлунок i кишку, добова доза була подГлена на 4 вве-дення через 6 год.
Для ЕС використовували атоксил. Необхвдну юльюсть препарату ретельно розмшували в 50— 100 мл склянки нейтрально! негазовано! або охо-лоджено! кип'ячено! води до утворення однорщно! суспензГ!. Добова доза становила 12 г, вона була розподГлена на 3—4 введення per os або через назо-гастральний зонд.
Як препарат для зниження гшерамошемГ! засто-совували лактулозу у виглядГ сиропу: призначали у початковш дозГ 40 мл 3 р/добу, потГм переходили на шдтримуючу дозу 10—25 мл, щоб випорожнення вщбувалося максимум 2—3 р/добу.
Обстеження проводили в 1-шу (ft), 3-тю (f3), 5-ту (f5), 7-му (f7) i 10-ту добу (f10) лжування. Вс прилади, використаш в процес роботи, пройшли попередню метролопчну перевГрку.
Результати досл1дження та ix обговорення
ЛГкування гостро! печшково! дисфункцГ! у даний час включае: усунення джерела ендогенно! штоксикацп, корекцго тканинно! гшоксГ! й вщновлення системного i тканинного метаболГзму, елГмшацш токсичних продукпв ¡з внутршнк середовищ оргашзму, реабшташю природних детоксикацшних систем, проведення еферентних методГв терапГ! [7, 9]. У хворих ¡з ГПечД унаслщок порушення функцю-нального стану печшки, обмшних процеав прогре-суе синдром ендогенно! штоксикацп. Вш характе-ризуеться накопиченням у кровГ молекул середньо! маси та шших токсичних сполук, що здшснюють токсичний вплив на органи природно! детоксика-цГ!, головний мозок [8, 14]. Мжрофлора шлунко-во-кишкового тракту (ШКТ) i печшка постшно
взаемодготь у процесах детоксикацГ! оргашзму. Порушення ше! взаемодГ! призводить до функцюналь-них та структурних змш обох оргашв. Дисбаланс мжроекологГ! травного тракту, збГльшення вщсотка факультативно! флори (грамнегативш бактерГ!) та !х продукпв життед1яльносп, зменшення кшькосп анаеробних представниюв (бГфщум-лактобакте-рГ!) ведуть до накопичення в просвт кишки пато-лопчних бактерш та ендотоксишв [1, 3, 4]. Транс-локац1я останшх у мюцеву систему кровообГгу та систему ворггно! вени i печшку порушуе функцго ретикулоендотелГально! системи та призводить до пошкодження гепатоципв, стимуляцГ! перекисно-го окислення лшщв (ПОЛ) та порушення в системГ антиоксидантного захисту (АОЗ). Поруч ¡з цим при порушенш детоксикацшно! функцГ! печшки i фор-муванш портокавальних анастомозГв нейротоксич-ш сполуки (амГак), минаючи печшку, потрапляють у системний кровообп та обумовлюють розвиток печшково! енцефалопатГ! [5, 13]. Дисфункц1я печш-ки патогенетично зумовлюе ендотоксемш. РГвень ендогенно! штоксикацп у хворих обох груп на момент !х надходження до стацюнару суттево м1ж собою не вщрГзнявся (табл. 1).
Зменшення Л11, хоча i невГрогщне (р < 0,05), у хворих II групи вщбувалося вже на третю добу IT. У хворих I групи цей показник на третю добу за-хворювання залишався на попередньому рГвш. Bi-ропдне зменшення Л11 (0,8 ± 0,1, р < 0,05) у хворих II групи вщбувалося на п'яту добу, у хворих I групи — лише на десяту (0,8 ± 0,3, р < 0,05). ВГропдне зменшення рГвня МСМ (0,31 ± 0,10 ум.од., р < 0,05) у хворих, яким проводилася СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/РЕХ, наступало вже на третю добу IT, у хворих I групи цього вдавалося досягнути тГльки наприкшщ 5-! доби, хоча i на цей момент значення цього показника (0,395 ± 0,113 ум.од., р < 0,05) за-лишалося ще вГрогщно вищим порГвняно з хворими II групи (0,268 ± 0,100 ум.од., р < 0,05). Вихщш по-казники сорбцшно! здатносп еритроципв у хворих обох груп були пщвищеш й суттево м1ж собою не вщрГзнялися (49,6 ± 1,3 % i 51,1 ± 1,1 %, р > 0,05). На третю добу цей показник вГрогщно знизився у хворих II групи (унаслщок зменшення рГвня ендогенно! штоксикацп) — 42,6 ± 1,2 %, р < 0,05, а у хворих I групи залишався майже без змш (48,8 ± 1,1 %, р > 0,05). З п'ято! доби у хворих, яким проводилося СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/РЕХ, вш зни-жувався до нормального значення (38,1 ± 1,2 %, р < 0,05) i утримувався таким протягом усього перю-ду дослГдження. У хворих I групи тдвищений рГвень СЗЕ залишався до 10-! доби, коли вперше досягав значення верхньо! меж1 норми (38,7 ± 1,1 %).
М1ж показниками ЛИ, МСМ та СЗЕ нами вста-новлено прямий кореляцшний зв'язок (вГдповГдно r = 0,57 при р < 0,05 та r = 0,63 при р < 0,05), що свщ-чить про те, що ва три показники добре характеризуют як рГвень ендотоксикозу в органГзмГ хворого, так i процес детоксикацГ!.
Проникнють еритроцитарних мембран у хворих обох груп на початку дослщження була вищою за
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 1. Динамка показниюв ендогенно/ ¡нтоксикаци, системи ПОЛ-АОЗ у хворих ¡з компенсованою ГПечД
Етапи дослй джен-ня Група хворих Показники ендогенно! штоксикацп Система ПОЛ-АОЗ
Л11 (N = = 0,3-1,0) МСМ (N = 240 ум.од.) СЗЕ (N = 37,12 ± ± 3 %) ПЕМ (N = = 18,0 ± ± 0,41 ум.од.) МДА (N = = 105 ±10 мкмоль/ мл) ДК (N = = 1,56 ± ± 0,5 ум.од) Каталаза (N = = 0,09-0,125 мкмоль/ мл/год)
1 (n = 52) 2 (n = 30) 1,5 ± 0,3* 1,5 ± 0,2* 0,484 ± 0,110 0,495 ± 0,130* 49,6 ± 1,3* 51,1 ± 1,1* 21,7 ± 0,4* 22,3 ± 0,5* 175 ± 5* 176 ± 4* 2,9 ± 0,1* 2,8 ± 0,2* 0,08 ± 0,01* 0,085 ± 0,020*
'3 1 (n = 44) 2 (n = 26) 1,5 ± 0,4 1,3 ± 0,2 0,43 ± 0,10 0,31 ± 0,10 48,8 ± 1,1 42,6 ± 1,2 22,3 ± 0,3 21,3 ± 0,2 170 ± 3 150 ± 2 2,7 ± 0,2 2,1 ± 0,2 0,085 ± 0,010 0,10 ± 0,01**
' 5 1 (n = 35) 2 (n = 21) 1,2 ± 0,3 0,8 ± 0,1** 0,395 ± 0,100 0,268 ± 0,100 47,3 ± 1,1 38,1 ± 1,2 21,3 ± 0,2 17,8 ± 0,2 145 ± 5 125 ± 5 2,4 ± 0,2 1,45 ± 0,10** 0,08 ± 0,01 0,125 ± 0,020
f7 1 (n = 23) 2 (n = 12) 1,1 ± 0,1 0,7 ± 0,1 0,294 ± 0,100 0,24 ± 0,10** 41,5 ± 1,1 37,4 ± 1,2** 20,2 ± 0,1 17,1 ± 0,2 120 ± 5 110 ± 5** 2,15 ± 0,10 1,3 ± 0,2 0,95 ± 0,01** 0,12 ± 0,01
'l0 1 (n = 14) 2 (n = 9) 0,8 ± 0,3** 0,4 ± 0,3 0,265 ± 0,100 0,234 ± 0,100 38,7 ± 1,1 36,7 ± 1,1 19,2 ± 0,1** 17,0 ± 0,1 116 ± 10 100 ± 5 1,6 ± 0,2 1,25 ± 0,20 0,110 ± 0,015 0,125 ± 0,010
Примтки: * — вщмшност вд норми при р < 0,05; ** — вщмшност вд даних попереднього етапу дослдження при р < 0,05; Л11 — лейкоцитарний ¡ндекс ¡нтоксикацП.
норму (р < 0,05) i вщповщно становила 21,7 ± 0,4 ум.од. i 22,3 ± 0,5 ум.од. (табл. 1). На другому етат досль дження (3-тя доба) у хворих основно! групи було выявлено незначне зниження ПЕМ (21,3 ± 0,2 ум.од., р > 0,05), у хворих контрольно! групи цей показник навиъ дещо зрю порiвняно з вихщним значенням (22,3 ± 0,2, р > 0,05). На п'яту добу дослщження у хворих, яким у протокол 1Т було включено СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/РЕХ, ПЕМ була в межах норми (17,8 ± 0,2 ум.од., р < 0,05), у той час як у хворих I групи вона досягала нормальних значень лише на 10-ту добу захворювання (9,2 ± 0,1 ум.од., р < 0,05).
Ощнюючи систему ПОЛ-АОЗ у хворих з компенсованою ГПечД, треба сказати, що вихщш по-казники МДА, ДК та каталази у хворих обох груп були тотожними (табл. 1).
Рiвень малонового дiальдегiду був вищим за норму i становив вiдповiдно 175 ± 5 мкмоль/мл i 176 ± 6 мкмоль/мл (р < 0,05). У процес лжування у хворих II групи вщбувалося значно швидше зниження його рiвня. На 5-ту добу захворювання рь вень МДА у хворих основно! групи був на верхнш меж1 норми (125 ± 5 мкмоль/мл, р < 0,05), у хворих контрольно! групи вш усе ще перевищував Г! (145 ± 5 мкмоль/мл, р < 0,05) i наближався до норми лише наприкiнцi 10-! доби перебування хворого у вщдшенш АР1Т (116 ± 10 мкмоль/мл, р < 0,05).
У вах хворих був вище норми i рiвень дieнових кон'югат (вiдповiдно 2,9 ± 0,1 ум.од. i 2,8 ± 0,2 ум.од., р < 0,05). Але вже на третю добу 1Т, в алгоритм яко! було включено СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/ РЕХ, !х рiвень знижувався до норми (2,1 ± 0,2 ум.од., р < 0,05), у хворих I групи вш залишався вищим за норму (2,7 ± 0,2 ум.од., р < 0,05). У дано! категор!! хворих показник ДК досягав норми лише на 10-ту добу проведення штенсивно! терапп.
Включення СДК + ЕС + лактулоза та 1фТзНП/ РЕХ у комплекс 1Т призводило до зростання рiвня антиоксидантно! активностi сироватки кровi хворих iз компенсованою ГПечД. Так, рiвень катала-зи у хворих обох груп на момент початку захворю-
вання був нижчий за норму i вiдповiдно становив 0,08 ± 0,01 i 0,085 ± 0,020 мкм/мл/год (р < 0,05). Але вже на третю добу захворювання у хворих основно! групи рiвень каталази зростав до 0,10 ± 0,01 мкм/ мл/год (р < 0,05), у хворих контрольно! групи вш вiрогiдно зростав лише наприкшщ 7-! доби 1Т (0,95 ± 0,01 мкм/мл/год, р < 0,05).
Висновки
Ытенсивна терапiя, спрямована на зменшення гнилюно-токсичних процесiв у ШКТ, стимулюе антиоксидантну систему оргашзму, одночасно зни-жуючи активнiсть перекисного окислення лiпiдiв, полшшуе функцiональну спроможнiсть печiнки. Це можна пояснити тим, що в процес штенсивно! терапп зменшуеться рiвень ендотоксемп у хворих iз компенсованою ГПечД та регресуе сама ГПечД.
Список л1тератури
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева. Б.Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 168 с.
2. Александрова И.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении печеночной недостаточности: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.37«Анестезиология и реаниматология», 14.00.27 «Хирургия» / И.В. Александрова. — Москва, 2009. — 52 с.
3. Беляева О.А. Энтеросорбции в комплексной терапии заболеваний печени / О.А. Беляева, В.Г. Семенов // Мистецтво лжування. — 2005. — №2. — С. 72-73.
4. Бердников Г.А. Кишечный лаваж в комплексной терапии деструктивного панкреатита:Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.27«Хирургия»/Г.А. Бердников. — М, 2008. — 21 с.
5. Бондар М.В. Сучаст аспекти штенсивног терапи печщковог енцефалопатП з позици доказовог медицини / М.В. Бондар // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 6. — С. 14-19.
6. Гвоздик Т.П. Диагностика и коррекция печеночной дисфункции при абдоминальном сепсисе / В. С. Кононов, В.Д. Дорофеев, М.А. Нартайкалов // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2011. — Т. 16, № 1. — С. 40-44.
7. Зайцев А.В. Полиорганная недостаточность у больных с абдоминальным сепсисом: Автореф. дис. канд. мед. наук: спец. 14.00.27«Хирургия»/А.В. Зайцев. — Ульяновск, 2008. — 17с.
8. Ковальская И.А. Функциональная недостаточность печени при остром панкреатите / И.А. Ковальская // Вкник морськог медицини. — 2001. — № 2. — С. 22-25.
9. Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях / С.Г. Мусселиус. — М.: БИНОМ, 2008. — 200 с.
10. Плоткин Л.Л. Защита печени у больных разлитым гнойным перитонитом, осложненным сепсисом / Л.Л. Плоткин, В.Н. Бордуновский, Е.Н. Базаров, Д.М. Смирнов // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 4. — С. 39-40.
11. Прогнозирование печеночной недостаточности у больных перитонитом / В.В. Украинский, С.В. Ярощак, А.О. Миминош-вили, Е.П. Корчагин//Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 373-375.
12. Толкач А.Б. Главные органы-мишени при абдоминальном сепсисе/А.Б. Толкач, В. Мороз, В.Т. Долгих [и др.]// Омский научный вестник. — 2006. — № 1. — С. 247-252.
13. Симпозиум «Острая печеночная недостаточность» / Ю.В. Думанский, Н.В. Кабанова, Н.А. Синепупов [и др.]// Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 6. — С. 85-93.
14. Юсуфов С.Г. Комплексная энтеральная деконтаминация и детоксикация у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Эндокринология» / С.Г. Юсуфов. — М., 1998. — 24 с.
15. Lever A. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis / A. Lever, I. Mackenzie//BMJ. — 2007. — V. 335. — P. 879-883.
16. Пат. 55912 Украгна, МПК G 01N 33/48/ Споаб визна-чення тяжкостi гострог печтковог дисфункци у хворих з синдромом полюрганног дисфункци / Я.М. Пiдгiрний, О.П. Закотянсь-кий; заявник i патентовласник Львiвський нац. мед. ун-т iменi Данила Галицького. — № и201008426; заявл. 05.07.2010; опубл. 27.12.2010, Бюл. № 24.
Отримано 28.03.13 □
Закотянский О.П.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
ВЛИЯНИЕ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ, ПРОЦЕССЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Резюме. В данной работе представлены результаты влияния консервативных методов детоксикации на показатели эндогенной интоксикации, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с острой печеночной дисфункцией как компонентом синдрома полиорганной дисфункции (СПОД). На основе полученных данных показана целесообразность включения консервативных методов детоксикации в комплексную терапию острой печеночной дисфункции как компонента СПОД.
Ключевые слова: острая печеночная дисфункция, эн-теросорбция, селективная деконтаминация кишечника, препараты, снижающие гипераммониемию, инфузион-ная терапия с нутритивной поддержкой, синдром полиорганной дисфункции, эндогенная интоксикация, анти-оксидантная защита.
Zakotyansky O.P.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
THE INFLUENCE OF CONSERVATIVE METHODS OF DETOXIFICATION ON PARAMETERS OF ENDOGENOUS INTOXICATION, PROCESSES OF LIPID PEROXIDATION AND ANTIOXIDANT PROTECTION IN PATIENTS WITH HEPATIC DYSFUNCTION
Summary. This paper presents the results of the effect of conservative methods of detoxification on parameters of endogenous intoxication, processes of lipid peroxidation and antioxidant system in patients with acute hepatic dysfunction as a component of multiple organ dysfunction syndrome (MODS). On the basis of obtained data we have shown the feasibility of inclusion of conservative methods of detoxification in the complex therapy of acute hepatic dysfunction as MODS component.
Key words: acute hepatic dysfunction, enterosorption, selective intestinal decontamination, drugs that reduce hyperam-monemia, infusion therapy with nutritional support, multiple organ dysfunction syndrome, endogenous intoxication, anti-oxidant protection.
