CC BY
65
УДК 616.379-008.64-06:616.153-08 КОНДРАЦЬКА 1.М.
Нацюнальна медична академя пслядипломноÏ освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Кив
ВПЛИВ НФУЗМНОТ ТЕРАПП НА PiBEHb КЕТОНОВИХ ТiЛ У KPOBi У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ, УСКЛАДНЕНИЙ КЕТОАЦИДОЗОМ
Резюме. Метою роботи було дослдити вплив iнфузiйноï терапй' полiкомпонентним розчином (Ксилат) на р'вень кетонових тл у кровi хворих на цукровий д1абет, ускладнений кетоацидозом. Було обстеже-но 35 хворих на цукровий дабет у станi кетоацидозу: 16 жiнок та 19 чоловiкiв вком вд 19 до 82 роюв, 19 оаб — i3 цукровим д1абетом 2-го типу, 16 — i3 цукровим ^абетом 1-го типу. Рiвень загальних кетонових тл у кровi хворих при госпiталiзацiï становив 4,80 ± 0,65 ммоль/л та знизився псля лiкування до 1,95 ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01). Рiвень ацетооцтовоÏ кислоти становив 3,07 ± 0,44 ммоль/л та знизився до 1,52 ± 0,22 ммоль/л (р < 0,01). Рiвень ß-оксимасляноï кислоти знизився з 1,73 ± 0,40 ммоль/л до 0,43 ± ± 0,07ммоль/л (р < 0,01) за 10дн'1в iнфузiйноïтерапи. Окр/'м цього, виявлено позитивний вплив iнфузiйноï терапи на лпдний обмiн та нейтральний вплив на осмолярнсть кров'1. Ключовi слова: цукровий д1абет, д1абетичний кетоацидоз, iнфузiйна терапiя.
-1 > ,— ®
u Эндокринологу от других специалистов
1-1 ÇJ /To Endocrinologist from Other Experts/
International journal of endocrinology
Вступ
Етдемюлопчш дослщження цукрового дiабету (ЦД) в Украш свщчать про постшне збтьшення числа хворих. Зокрема, у 2012 рощ було зареестровано 1,3 млн хворих на цукровий дiабет, а його поширенють становила 2885 хворих на 100 тис. населення. Однак фактично поширенють ЦД у 3—4 рази вища [4]. На жаль, доволi часто хворi на ЦД госштатзуються в сташ декомпенсащ'].', з розвитком такого ускладнення, як дiабетичний кетоацидоз (ДКА), що загрожуе не ттьки здоров'ю пащента, а й його життю.
Дiабетичний кетоацидоз — це гостра декомпен-сащя ЦД, що потребуе екстрено! госштатзащ!, з гiперглiкемiею, кетонурiею, метаболiчним ацидозом (рН < 7,3) та порушенням свщомосп рiзного ступеня або без нього [2].
Кетоновi тла починають штенсивно утворюватись переважно при дисбалансi вуглеводно-лiпiдного об-мiну. Нестача вуглеводiв призводить до активащ! про-цесiв лiполiзу для забезпечення енергетичних потреб оргашзму. У той же час при посиленш лiполiзу утво-рюеться велика юлькють неестерифiкованих жирних кислот (НЕЖК), що метаболiзуються до ушверсально-го метаболiчного субстрату — ацетилкоензиму-А (аце-тил-КоА) [1]. Окрiм цього, при критичних станах, що завжди е стресовими, активуеться секрецiя багатьох катаболiчних агентав: кортизолу, катехоламiнiв, тироксину тощо. Вони також сприяють посиленню лiполiзу, активують процеси глiкогенолiзу, що додатково висна-
жуе енергетичнi запаси оргашзму. Надлишок ацетил-КоА, що утворюеться при активному лiполiзi, за умов дефщиту вуглеводiв не мае можливост повнiстю оки-слитись у цикл Кребса з подальшим утворенням енергетичних сполук. Тому для утилiзацif цього субстрату активуються процеси кетогенезу.
Основною причиною ДКА е абсолютна або вираже-на вщносна iнсулiнова недостатнiсть.
Фактори, що можуть призводити до розвитку кетоацидозу у хворих на ЦД:
— пропуск або вщмша ш'еквд шсулшу хворими, помилки в техшщ iн'екцiй, несправнiсть засобiв для введення шсулшу;
— недостатнш самоконтроль глiкемif, невиконання хворими правил самостiйноf корекцif дози iнсулiну;
— манiфестацiя ЦД, особливо 1-го типу;
— несвоечасне призначення шсулшу або вщмова пащента вщ шсулшотераш'].';
— вагiтнiсть;
— стани, що потребують корекцif антигшерглше-мiчноf терапif (iнтеркурентна iнфекцiя, отруення, хiрургiчнi втручання, травми);
Адреса для листування з автором:
Кондрацька 1.М. Е-mail: ira [email protected]
© Кондрацька 1.М., 2015
© «Мiжнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
— лшування антагонютами шсулшу (глюкокорти-ко!дами, дiуретиками, нейролептиками);
— стрес.
Розрiзняють деюлька стадiй розвитку ДКА [2]:
— помiрний кетоацидоз;
— гiперкетонемiчна прекома;
— гiперкетонемiчна кома.
Найчастше в практицi ендокринолога та терапевта трапляеться помiрний кетоацидоз. Клiнiчно помiрний кетоацидоз проявляеться симптомами декомпенсаций ЦД: слабюсть, сонливiсть, нудота, бiль у живоп, шум у вухах, головний бть, спрага, полiурiя.
При об'ективному оглядi звертае на себе увагу сухiсть шири та слизових, гшотошя м'язiв, запах ацетону, тахiкардiя, приглушенiсть серцевих тонiв, мож-ливе зниження артерiального тиску.
Лабораторно визначаеться гiперглiкемiя понад 13 ммоль/л, зсув рН кровi в кислу сторону до 7,31—7,25, кетонурiя, може виявлятись гiпокалiемiя.
Лiкування помiрного кетоацидозу потрiбно прово-дити в умовах спещатзованого ендокринологiчного або терапевтичного стацiонару.
Зпдно з чинними протоколами лiкування хворих iз ЦД програма терапи гшеркетонеми мае включати в себе так! етапи [3]:
1. Усунення дефщиту iнсулiну та нормалiзацiя ву-глеводного обмшу.
2. Регiдратацiя.
3. Вщновлення електролiтного балансу.
4. Вiдновлення нормально! кислотно-лужно! рiвно-ваги (КЛР).
5. Вщновлення запасiв глюкози в оргашзмь
Для усунення дефiциту iнсулiну вводиться шсулш коротко! ди 5 разiв на добу внутрiшньом'язово (в/м) або шдшюрно (п/ш), iз розрахунку 0,9—1 ОД/кг/добу. Ця розрахункова доза шсулшу е дуже вiдносною. Слiд враховувати, що потреба в iнсулiнi — суто шдивщуаль-на величина. Шдбираючи дозу iнсулiну, слiд орiентува-тись виключно на рiвень глшеми.
Наступний етап надання допомоги хворим iз ке-тоацидозом — iнфузiйна тератя. Оскiльки практику-ючому лiкарю слщ вирiшити одразу деюлька проблем (репдратащя, вiдновлення електролiтного балансу, вiдновлення нормально! КЛР та запашв глюкози в ор-ганiзмi), доволi часто використовують багатокомпо-нентнi розчини, такi як Ксилат.
Ксилат (Ху1аШш) належить до багатокомпонен-тних полiфункцiональних гiперосмолярних розчишв, що чинять антикетогенну, гемодинамiчну, дезшгок-сикацiйну, реологiчну, енергетичну та осмодiуретичну дiю. До складу Ксилату входять ксилiт, натрiю ацетат, натрш хлорид, кальцiю хлорид, калiю хлорид, магнш хлорид. Основними дiючими речовинами е ксили та натрiю ацетат. Ксили швидко включаеться в загальний метаболiзм, 80 % засвоюеться печшкою та накопичуеться у виглядi глшогену. Ксилiт е джере-лом енерги з незалежним вiд iнсулiну метаболiзмом. Натрiю ацетат належить до залужнюючих речовин по-вШьно! ДО.
Кетоацидоз у хворих i3 ЦД розвиваеться на тлi де-фiциту шсулшу та характерно! для цих хворих дислшь демй'. Унаслiдок низького окислення глюкози в!д-буваеться iнтенсифiкацiя ß-окислення НЕЖК у кровi та зростання рiвня продуктiв окислення кетонових тт, таких як ацетон, ацетооцтова кислота (АОК) та ß-оксимасляна кислота (ß-ОМК) [1]. Кетоновi тiла токсично дшть на центральну нервову систему, що при попршенш ситуацй' може привезти до коми. Украй важливо не тльки компенсувати ЦД у таких хворих, але й застосовувати тератю, направлену на зниження рiвня кетонових тт у кровi та нормалiзацiю лiпiдного обмiнy
Тому метою нашо! роботи було дослiдити вплив шфузшно! терапй' багатокомпонентним препаратом (Ксилат) на рiвень кетонових тiл у кровi хворих на ЦД, ускладнений кетоацидозом.
Матерiали та методи
Обстежено 35 хворих на ЦД у сташ кетоацидозу (з них 16 жшок та 19 чоловтв) вшом вiд 19 до 82 роыв. Причому бiльшiсть iз них була з ЦД 2-го типу (n = 19), менша частина мала ЦД 1-го типу (n = 16).
Уш хворi як з ЦД 1-го типу, так i з ЦД 2-го типу шд час перебування в стацiонарi отримували шсулшотера-пiю.
Як шфузшну терапiю пацiенти отримували полшэм-понентний препарат Ксилат вiд 200 до 800 мл/до-бу залежно вiд клiнiчноï ситуацй' протягом 10 дшв.
При госпiталiзацiï та через 10 дшв шфузшно! терапй' хворим визначали рiвень кетонових тт у кро-вi iмуноферментним методом (за допомогою набору реагентiв EKBD-100, США), показники лшдограми: загальний холестерин (ЗХС), триглщериди (ТГ), лшо-протеши низько! щiльностi (ЛПНЩ), лiпопротеïни дуже низько! щтьносп (ЛПДНЩ), лiпопротеïни висо-ко! щiльностi (ЛПВЩ); рiвень глюкози та глшованого гемоглобiну (HbA1c), бiохiмiчнi показники: калiй (К), натрiй (Na), загальний бшрубш, аланшамшотранфе-раза (АЛТ), аспартатамiнотранфераза (АСТ) визнача-лись загальноприйнятими методами.
Результати та ïx обговорення
Рiвень HbA1c при госпiтaлiзaцiï становив 12,38 ± ± 0,45 %, що свiдчить про значну та тривалу деком-пенсацш ЦД. Рiвень глюкози натще при госпiтaлiзaцiï в ендокринологiчне вщдтення в середньому становив 12,38 ± 0,70 ммоль/л та знизився до 9,34 ± 0,40 ммоль/л (р < 0,01) через 10 днiв лшування.
Як бачимо, у хворих спостер^ались деяи змiни лiпiдного спектра, що пояснюеться тривалою деком-пенсaцiею вуглеводного обмшу та втповтно лiпiдного обмшу. Причому всього за 10 дшв лшування ми спо-стерiгaли вiрогiднi змiни показниив лiпiдогрaми (табл. 1). Це свтчить про позитивний вплив л^вання Кси-латом на лшщний обмiн у хворих на ЦД.
При визначенш бiохiмiчних покaзникiв кровi до та пiсля 10 дшв лшування клiнiчно значущих змiн не ви-значалося (табл. 2).
Таблиця 1. Показники л'т'щного спектра до та псля 10 днв ¡нфуз/йноТ терапи
Показник (ммоль/л) До л^ування Пiсля лiкування
ЗХС 5,76 ± 0,25 5,08 ± 0,16**
ТГ 1,83 ± 0,16 1,48 ± 0,12*
ЛПНЩ 3,90 ± 0,20 3,37 ± 0,13**
ЛПДНЩ 0,83 ± 0,07 0,67 ± 0,06*
ЛПВЩ 1,28 ± 0,05 1,23 ± 0,05
Примтка:* — р < 0,05; ** — p < 0,01 вщносно показниювдоткування.
Таблиця 2. Bîoxîmî4hî показники у хворих на ЦД до та псля Нфузйно/ терапи
Показник До л^ування Пюля лiкування
K (ммоль/л) 4,49 ± 0,08 4,76 ± 0,08
Na (ммоль/л) 138,87 ± 0,60 139,65 ± 0,46
Cl (ммоль/л) 103,16 ± 0,71 104,93 ± 0,59
Загальний 6Lnipy6iH (ммоль/л) 14,24 ± 0,80 13,43 ± 0,93
АЛТ 0,63 ± 0,11 0,55 ± 0,06
АСТ 0,46 ± 0,07 0,34 ± 0,02*
КреатинЫ (ммоль/л) 0,093 ± 0,004 0,088 ± 0,003
Сечовина (ммоль/л) 5,02 ± 0,26 4,56 ± 0,24
Примтка: * — 0,05 < p < 0,1 вдносно показниюв до л'1кування.
Багато дискусш викликае в лiкарiв вплив полшомпонентних розчишв на осмоляршсть кров^ оскшьки осмоляршсть ксилату становить 610 мОсм/л. Тому ми виршили дослщити вплив ше! терапи на осмоляршсть кровi хворих iз помiрним кетоацидозом. Осмоляршсть розраховували за такою формулою: 2 х [К (ммоль/л) + № (ммоль/л)] + + глюкоза (ммоль/л) [3].
При госшт^заци осмоляршсть кровi в середньому становила 299,09 ± 1,20 мОсм/л та вiрогiдно не змши-лась через 10 дшв лшування — 298,17 ± 0,80 мОсм/л (р > 0,05). Отже, можемо зробити висновок, що ш-фузiйна терапiя помiрного кетоацидозу гшеросмо-лярним розчином Ксилат не збiльшуе осмолярнiсть кровi.
Рiвень загальних кетонових тiл (ЗКТ) у кро-вi хворих при госпiталiзацi! становив 4,80 ± ± 0,65 ммоль/л, що бшьше нiж у 10 разiв перевищу-вало норму, та знизився шсля лiкування до 1,95 ± ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01). Пiдвищення рiвня кетонових тiл вiдбувалось значною мiрою за раху-нок ацетооцтово! кислоти (3,07 ± 0,44 ммоль/л) та меншою мiрою за рахунок Р-оксимасляно! кислоти, концентрацiя яко! становила при госпiталiзацi! 1,73 ± 0,40 ммоль/л. Через 10 днiв iнфузiйно! те-рапi! ми спостертали зниження рiвнiв кетонових тiл АсАс i ВОН до 1,52 ± 0,22 ммоль/л та 0,43 ± ± 0,07 ммоль/л вiдповiдно (р < 0,01) (рис. 1).
Отже, можна зробити висновок, що шфузшна те-рапiя багатокомпонентним розчином (Ксилат) приводить не ттьки до полшшення загального самопочуття пацiентiв, а й до значного зниження рiвня кетонових тт у кровi хворих, що, у свою чергу, зменшуе токсич-
До л1кування ГИспя лшування
В-ОМК
Рисунок 1. Р1вень кетонових тл в кров1 у хворих на ЦД до та тсля л1кування (ммоль/л)
Примтка: * — р < 0,05 в дносно показниюв до л'1кування.
ний вплив кетонеми на функцюнування вшх оргашв та систем, у першу чергу центрально! нервово! систе-ми.
Висновки
1. 1нфузшна терашя багатокомпонентним препаратом (Ксилат) протягом 10 дшв приводить до вiро-пдного зниження рiвня загальних кетонових тш та !х фракцiй у кровi хворих iз декомпенсованим ЦД, ускладненим кетоацидозом, i зменшуе токсичний вплив кетонемГ! на функцюнування вшх органiв та систем.
2. Встановлено, що шфузшна терашя гшеросмо-лярним полшомпонентним розчином (Ксилат) протягом 10 дшв не збтьшувала осмоляршсть кровi хворих
iз ЦД.
3. Зниження рiвнiв загального холестерину, три-глiцеридiв, ЛПНЩ та ЛПДНЩ свiдчить про по-зитивний вплив проведено! терапи на лшщний обмш.
Список лператури
1. Владыка А.А., Суслов В.В. Тарабрин О.А. Ин-фузионная терапия при критических состояниях / Под ред. проф. В. В. Суслова. — К.: Логос, 2010. — 274 с.
2. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигород-ський В.С. та т. Невiдкладнi стани в ендокринологИ. — Вт-ниця, 2006. — 123 с.
3. Про затвердження та впровадження медико-техно-логiчних документiв зi стандартизаци медичног допомоги при цукровому дiабетi 2-го типу. Наказ МОЗ Украгни вiд 21.12.2012р. № 1118.
4. Панькив В.И. Эпидемиология сахарного диабета (обзор литературы и собственные данные) // Проблемы эндокринологии. - 1995. - № 3. - С. 44-46.
Отримано 10.12.14 Ш
Кондрацкая И.М.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА УРОВЕНЬ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ В КРОВИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ КЕТОАЦИДОЗОМ
Резюме. Целью работы было исследовать влияние инфу-зионной терапии поликомпонентным раствором (Ксилат) на уровень кетоновых тел в крови больных сахарным диабетом, осложненным кетоацидозом. Было обследовано 35 больных сахарным диабетом в состоянии кетоацидоза: 16 женщин и 19 мужчин в возрасте от 19 до 82 лет, 19 человек — с сахарным диабетом 2-го типа, 16 — с сахарным диабетом 1-го типа. Уровень общих кетоновых тел в крови при госпитализации составил 4,80 ± 0,65 ммоль/л и снизился до 1,95 ± ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01). Уровень ацетоуксусной кислоты составил 3,07 ± 0,44 ммоль/л и снизился до 1,52 ± 0,22 ммоль/л (р < 0,01). Уровень Р-оксимасляной кислоты снизился с 1,73 ± ± 0,40 ммоль/л до 0,43 ± 0,07 ммоль/л (р < 0,01) за 10 дней ин-фузионной терапии. Кроме этого, выявлено благоприятное воздействие инфузионной терапии на липидный спектр и нейтральное воздействие на осмолярность крови.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетический кетоаци-доз, инфузионная терапия.
Kondratska I.M.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
EFFECT OF INFUSION THERAPY ON THE LEVEL OF KETONE BODIES IN THE BLOOD OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS COMPLICATED BY KETOACIDOSIS
Summary. The objective of the study was to investigate the effect of infusion therapy with multicomponent solution (Xylat) on the level of ketone bodies in the blood of patients with diabetes mellitus complicated by ketoacidosis. We have examined 35 patients with diabetes mellitus in the state of ketoacidosis: 16 women and 19 men aged 19 to 82 years, 19 people — with diabetes mellitus type 2, 16 — with diabetes mellitus type 1. The level of total ketone bodies in the blood of patients during hospitalization was 4.80 ± 0.65 mmol/l and decreased after treatment to 1.95 ± 0.23 mmol/l (p < 0.01). Acetoacetic acid level was 3.07 ± 0.44 mmol/l and decreased to 1.52 ± 0.22 mmol/l (p < 0.01). The level of P-hydroxybutanoic acid decreased from 1.73 ± 0.40 mmol/l to 0.43 ± 0.07 mmol/l (p < 0.01) within 10 days of infusion therapy. Also, we have found a positive effect of infusion therapy on lipid metabolism and neutral effect on blood osmolarity.
Key words: diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, infusion therapy.
