CC BY
85
УДК 616.379-008.64-053.2-06 НЖИНСЬКА-АСТАПЕНКО З.П., ВЛАСЕНКО М.В.
Внницький нашональний медичний унверситет ¡м. М.1. Пирогова, м. Внниця, Украна
КЛЫкО^АГНОСТИЧЫ АСПЕКТИ ДiАБЕТИЧНОГО КЕТОАЦИДОЗУ
Резюме. АктуальнСть. Провщними критерiями лабораторное д1агностики та визначення ступеня тяжко-CTi дiабетичного кетоацидозу(ДКА) вважають рiвень глюкози, рН кровi та рiвень б'1карбонат'1в кровi. Техно-логiчнi можливост у амейного лiкаря досить обмеженi. Тому знання клiнiчноí симптоматики дасть змогу лiкарю правильно встановити попереднiй д1агноз та направити патента у спецiалiзований заклад. Метою досл^ення було визначення поширеност та особливостей окремих клiнiчних симптомiв i лабораторних показниюв як провдних для встановлення ступеня тяжкост д1абетичного кетоацидозу та встановлення певнихзв'язюв мiж клiнiчними симптомами та лабораторними змiнами кровi ухвориху станiдабетично-го кетоацидозу. Матерiали та методи. Обстежен 123 хворi iз гострою критичною декомпенса^ею цу-крового Забегу вком в'щ 9 до 65 роюв. Вивчали клМчну симптоматику, визначали б'юх'1м'1чн'1 змни кровi на бох'шчному на^вавтоматичному фотометрi-аналiзаторi Microlab 300 та газовий склад i кислотно-луж-ний стан апаратом Еаэу Blood Gas (США, 2008). Результати. Встановлена невщповщнють ступенiв тяжко-ст дабетичного кетоацидозу у хворих за клiнiчними показниками та показниками кислотно-лужно!' рiвно-ваги. Встановленi особливост електролтнихзмн i поява газообмннихзрушень на р'1вн'1 клтини ще в стан кетозу, що надал'1 поглиблюються при розвитку кетоацидозу. Отриманi результати досл^ення св'щчать про необхщнють с^вставлення клiнiчноí симптоматики з лабораторними показниками i проведення па-тогенетичного лiкування з огляду на сукупнсть отриманих даних. Наведенi в протоколах рекомендаци часлше прив'язанi лише до окремого лабораторного показника i не завжди можуть повнстю вщповщати тяжкост стану хворого. Висновки. Газовий склад кровi е найчутлив'ешим критер':ем метаболiчнихзрушень при дабетичному кетоацидоз'1. Рiвень гематокритурекомендуеться використовувати як показник тяжкост ДКА. Рiвень калiю кровi на момент госпiталiзацiíреально не вдображае його дефiцит у тканинах. Ключовi слова: цукровий д1абет, кетоацидоз, д1агностика.
a ' £1 ® Клиническая диабетология
/Clinical Diabetology/
International journal of endocrinology
Публшащя мае зв'язок iз плановою науково-до-слщною роботою «1нсулшорезистентнють та гшерш-сулiнемiя як фактори розвитку макроанпопатш у хворих на цукровий дiабет: генез, дiагностика, л^вання», № державно! реестраци 0110 Ш03253.
Вступ
В умовах проведення подальшо! реформи медич-но! галузi увага лiкарiв загально! практики зосеред-жена на профтактищ та лкуванш хрошчних мшро-та макроваскулярних ускладнень цукрового дiабету (ЦД). Однак залишаеться актуальним своечасне ви-явлення пащенпв iз гострими ускладненнями ЦД, оскшьки вони е загрозою не тшьки для здоров'я па-щента, але й для його життя. Летальнють серед хворих iз дiабетичним кетоацидозом (ДКА) залежить вщ ступеня тяжкост вищевказаного критичного стану та подальшо! тактики лкування пащенпв [1, 2, 9, 10]. У зв'язку з цим при вщсутносп повного лабораторно-шструментального обстеження при первинному звер-
ненш до лшаря загально! практики навггь у розвину-тих кра!нах збертаеться високий рiвень лшарських помилок i зашзнта дiагностика вперше виявленого ЦД [9, 10]. Усе це зумовлюе досить високий рiвень смертност вщ дiабетично!' кетоацидотично! коми [5, 6, 8, 10]. Технолопчш можливост у шмейного лшаря обмежеш. Тому знання кшшчно! симптоматики, рiз-них варiантiв перебiгу та аналiз анамнестичних даних дасть змогу лшарю правильно встановити попереднш дiагноз i направити пащента у спецiалiзований заклад. Таким чином можливо знизити рiвень тяжко! гостро! декомпенсаций ЦД i знизити смертнють вiд дiа-бетичного кетоацидозу.
Адреса для листування з авторами: Шжинська-Астапенко З.П. E-mail: zarina032107@mail.ru
© Шжинська-Астапенко З.П., Власенко М.В., 2016 © «Мжнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вiдомо, що провiдними критерiями лаборатор-но1 дiагностики та визначення ступеня тяжкостi ДКА у бiльшостi кра1н вважають рiвень глюкози, рН кровi та рiвень бiкарбонатiв кровi. Проте аналiз даних лггера-тури останнiх рокiв засвщчуе, що рiвень глiкемií як даа-гностичний критерiй переглядався та знижувався в!д 13,9 до 11 ммоль/л, а в останшх публiкацiях науковщв стверджуеться висока частота еуглiкемiчного кетоа-цидозу при застосуваннi нових груп цукрознижуючих препаратiв чи при обмеженш надходження вуглеводiв з 1жею [1, 2, 4, 6, 7, 10]. А от рiвень рН та бшарбона-пв кровi протягом десятилпъ постiйний як показник глибини тяжкост кетоацидозу. Проте визначення вищевказаних показниыв недоступне на первинно-му, вторинному, а iнодi й третинному рiвнях надан-ня медично1 допомоги. Детальний аналiз ктшчно1 симптоматики i встановлення ступеня тяжкост ДКА за 11 вираженiстю переважно трапляеться в лгтерату-рi вiтчизняних i пострадянських медичних науковщв, у той час як зарубiжна лгтература частiше спираеться на даш лабораторних змiн.
Мета дослщження: визначення поширеностi та осо-бливостей окремих клшчних симптомiв i лабораторних показниыв як провщних для визначення ступеня тяжкост дiабетичного кетоацидозу та встановлення певних закономiрностей зв'язку мiж клiнiчною симптоматикою та лабораторними змшами кровi у хворих у сташ ДКА.
Матерiали i методи
Групу дослiдження становили 55 хворих на ЦД, яы ургентно були госштатзоваш в станi ДКА у вщдтення штенсивно1 терапп та анестезюлоги Вiнницького об-ласного кшшчного ендокринологiчного диспансеру протягом 2009—2014 роыв. Групу порiвняння становили 50 пащенпв iз ЦД без кетозу, другу групу порiвнян-ня — 68 пащенпв у станi дiабетичного кетозу. На кожного пащента складали карту для збору ведомостей про хворого, у якiй вщображали детальний перелiк скарг (при вщсутносп свiдомостi збирали скарги зi ^в ро-дичiв), данi об'ективного обстеження, додаткових ме-тодiв обстеження та проведеного лшування.
Критерiями включення були наявшсть у хворих кшшчно1 симптоматики ДКА та рiвнi рН венозно'1 кровi < 7,35 та бшарбонатав кровi < 15 ммоль/л, ке-тонурiя. Гострi ускладнення ЦД на стади кетоацидозу дiагностувались вiдповiдно до кшшчно! симптоматики згiдно з Протоколом надання медично'1 допомоги да-тям за спещальшстю «дитяча ендокринолопя», затвер-дженим наказом МОЗ Укра'ни № 254 в!д 27.04.2006, та Ушфшованим клiнiчним протоколом первинно'1 та вторинно'1 (спецiалiзованоl) медично'1 допомоги «Цу-кровий дiабет 2-го типу», затвердженим наказом МОЗ Укра1ни № 1118 в!д 21.12.2012. Так, кетоацидоз I ступеня встановлювали за наявностi поглибленого шумного дихання, нудоти, одноразового блювання, загально1 слабкостi, сухостi шкiри та слизових, спраги та частого сечовидтення, зниженого апетиту. Розгорнута кшшч-на картина визначалась при ДКА II ступеня. У хворого
вщзначали значну загальну слабк1сть, тому хворий ми* пересуватися лише зi сторонньою допомогою чи тран-спортувався на ношах, постшну нудоту, багаторазове блювання спочатку спожитою 1жею, далi — випитою рiдиною, жовчю, досить часто блювотш маси iз застш-ним вмютом темно-зеленого кольору чи кольору каво-во1 гущi при розвитку множинних ерозш шлунка. При кетоацидозi II ступеня вже в сташ спокою вщзначалося шумне глибоке дихання Куссмауля з частотою дихання (ЧД) в!д 22 до 34 дихальних р^в за 1 хвилину. Хво-рi ще в свiдомостi, проте вони загальмоваш, сонливi, не щкавляться оточуючим. При оглядi пацiента при-вертае увагу сух1сть шкiри та слизових, при вперше ви-явленому ЦД ознаки швидкого схуднення — складки та провисання шыри, при збереженому тонуш та тур-горi шк1ри — западання щiк, очних яблук.
Розвиток дiабетичноí кетоацидотично1 коми — ДКА III ступеня — характеризувався у дослщжуваних втра-тою свщомоста, глибина яко1 оцiнювалась за шкалою коми Глазго. Положення в лгжку таких хворих було пасивним, рухи вщсутш, спостерiгалися рiзке знижен-ня тонусу м'язiв, зниження аж до повно1 вiдсутностi сухожилкових рефлекшв, поява патологiчних рефлек-сiв. При огляд! встановлювали ознаки дегiдратацlí по-над 15 %: шира суха з мармуровим рисунком, на дотик холодна вздовж инщвок та на тулубi або гаряча при приеднанш супутньо1 iнфекцlí, тургор шкiри та елас-тичнiсть шк1ри рiзко знижеш, капiлярне наповнення понад 5 секунд, очш яблука запалi, м'якi, при набряку мозку стають щ1льними, запах ацетону у видихуваному повiтрi, дихання шумне Куссмауля з участю допомгжно1 мускулатури, частота дихання 30—40/хв. Аускультативно дихання жорстке, провщш хрипи, тони серця ослаблеш, акцент II тону над легеневим стовбуром. Артерiальний тиск (АТ) знижений, пульс частий, малий, ниткоподiб-ний. Язик сухий, вкритий юрками темно-коричневого кольору. Перкуторно розмiри печiнки збiльшенi, перистальтики немае. Самостшне сечовидiлення неможливе, по сечовому катетеру видтяеться сеча з нормальним чи зниженим аж до ол^оанурй добовим дiурезом.
Вiк пацiентiв у сташ ДКА — в!д 9 до 65 роив. Серед-нш вiк хворих — 31,58 ± 17,18 року. Частка пацiентiв жiночоí' статi серед дослiджуваних становила 56 %, чо-ловiчоí' — 44 %. Пащенпв з ЦД 1-го типу серед досль джуваних було 44 (80 %), ЦД 2-го типу — 11 (20 %). Шд час аналiзу вшово1 структури хворих у станi кетоацидозу виявили найбiльшу к1льк1сть пацiентiв (67,27 %) у вщ 19—40 та 41—60 роыв, що в!дпов!дае груш пра-цездатного населення. Наступну за частотою категорш становили дiти (21,83 %), серед яких було бтьше дiтей пубертатного вiку (18,18 %). А от особи похилого вку становили найменшу за кiлькiстю групу.
Уш дослiджуванi були розподiленi на 3 групи вiдпо-вiдно до показниыв кислотно-лужно1 рiвноваги за кла-сифiкацiею J.I. Wolfsdorf (2009): пащенти з легким кетоацидозом I ступеня, пащенти з помiрним ДКА II ступеня та пащенти з тяжким ДКА III ступеня. Пара-лельно розподтяли хворих за в!дпов!дними ступенями тяжкосп за клiнiчною симптоматикою.
Обстеження хворих виконувалося з використанням клшчних, бiохiмiчних та апаратних методiв дослщжен-ня. Кпiнiчнi та лабораторнi дослщження проводилися з дотриманням усiх етичних норм тсля оформлення шформовано! згоди на обстеження та л^вання.
Бiохiмiчнi показники кровi визначали на бюхь мiчному напiвавтоматичному фотометрi-аналiзаторi Microlab 300 (виробник Vital Sciеntific, Нiдерланди). Гшкований гемоглобiн визначали з венозно1 кровi хроматографiчним методом на аналiзаторi D-10 фiрми Вiо-Rad. Електролiтний склад венозно! кровi, а саме: концентрацiю калш, натрiю, кальцiю — визначали на автоматичному аналiзаторi Easy lite (США). Pi-вень кетонових тiл у сечi визначався якiсним методом за допомогою тест-смужок кетофен. Усiм дослщжу-ваним проводився аналiз кровi на визначення газового складу та показниыв кислотно-лужно! рiвноваги апаратом Еаsy Blood Gas (США). Функцiональне обстеження включало мониторинг електрокардiограми (ЕКГ), рентгенографш органiв грудно! клiтки, уль-тразвукове дослiдження внутрiшнiх органiв за пока-заннями.
Отримаш результати були статистично обробле-нi iз застосуванням програми росшськомовно! верси Statistica 6.1 StatSoft, 1995. Враховуючи, що при аналiзi первинних даних у бiльшостi випадив розподiл був не-нормальним, були застосоваш непараметричнi методи статистики. Визначали медiану, мiнiмальне значення, максимальне значення, мгжквартильний розмах вiд 25 до 75 %. Вiрогiднiсть рiзницi значень мгж незалежними кiлькiсними величинами в парних вибiрках визначали за допомогою U-критерш Манна — У1тш. Критичний рiвень значущостi приймали за 0,05.
Результати
З ктшчно! точки зору серед хворих у сташ кетоаци-дозу видiляли три послiдовнi стада ДКА: I — помiрного кетоацидозу, II — передкоми або некомпенсованого кетоацидозу, III — стадш коми [3, 12]. Симптоми, що були характерними для помiрного кетоацидозу, наступи: спрага, полiурiя, втрата маси тта, сух1сть шкiри та слизових оболонок, слабысть, головний 61ль, со-нлив1сть, ступ1нь депдратаци не бтьше 5 %, запах ацетону в повггр!, знижений апетит i нудота, вiдмiчалась задишка при незначному ф!зичному навантаженнi, по-мiрна тахшардгя, артерiальний тиск у норм1 або шдви-щений.
При розвитку передкоми над симптомами декомпенсаций ЦД (спрага, пол!ур!я, втрата маси тiла, суисть шк1ри та слизових оболонок, загальна слабисть) у до-слiджуваних починали переважати симптоми штокси-кацй': млявють, сонлив1сть, загальмованiсть, головний 61ль, вщсутшсть апетиту, багаторазове блювання. При об'ективному огляд1 визначали пасивне положення в лгжку, мляв1сть та пов1льн1сть руив у кiнцiвках, зни-ження м'язового тонусу, зниження сухожилкових реф-лекшв, зниження тонусу очних яблук. Шыра у хворих була сухою, холодною в дтянщ кистей i стоп. Визна-чалось шумне глибоке дихання Куссмауля в споко!,
(^
■ ДКА1ступеня ■ ДКАИступеня □ ДКА III ступеня
Рисунок 1. Структура ДКА за кл1н1чною картиною
з участю допом1жно! мускулатури, ЧД 20—28/хв, ви-ражена тахiкардiя, перiодично визначали порушення ритму пульсу, АТ при цьому вщповщав нормальним значенням чи незначно знижувався, пульс ставав слаб-кого наповнення. При дослщженш травно! системи визначали сухють язика, який часто був обкладений коричневим нашаруванням, при пальпацй живота вщ-значали болючють в епiгастральнiй д1лянц1 та правому тдребер'! або по вс1х вщдтах живота, 6олюч1сть при пальпацй' в1др1зк1в кишечника, хвор1 реагували на обстеження стогоном. При аускультаци легень визначали жорстке дихання, аускультаци серця — ослаблення то-шв серця, аускультаци живота — р!зке ослаблення перистальтики. Д!урез внаслiдок осмотично! стимуляцй' навiть при депдратаци 5—10 % залишався збереженим. А от при ДКА III ступеня хвор! втрачали свщомють, ви-никали патолопчш рефлекси, а сухожилков1 та черевш р1зко знижувалися до повно! в1дсутност1. М'язовий тонус був р1зко зниженим. Шк1ра суха, дифузно холодна, спостертався мармуровий рисунок шк1ри як ознака р1зкого погiршення мшроциркуляци. Симптом бто! плями в таких випадках значно подовжувався. Дихання шумне Куссмауля з частотою до 36—40 дихальних рух1в за 1 хвилину. Пульс у таких хворих частий, малий, шод1 ниткопод16ний, у деяких хворих був аритмiчним. При огляд1 визначали сух1сть язика, який був обкладений зелено-коричневим нашаруванням, з ырками, при пальпацй' живота вiдмiчали болючють по вшх вiддiлах живота, хвор1 реагували на обстеження стогоном. При аускультаци легень визначали жорстке дихання, аускультаци серця — ослаблення тошв серця, аускультаци живота — вщсутнють перистальтики. Дiурез навпъ при депдратаци 5—10 % вщповщав норм1, але це вже св1д-чило про зниження темпiв дiурезу при значнiй гшер-ткеми.
^^^^^ 22 % Г Ь
^^^ 36 %
■ ДКА I ступеня ■ ДКА II ступеня □ ДКА III ступеня
Рисунок 2. Розподл хворих в стан ДКА за р1внем рН
Розподт хворих за вищевказаною кшшчною симптоматикою воображений на рис. 1.
Зважаючи на наявнi кдшчш симптоми (за вище-описаною кшшчною картиною), у хворих при госшта-лiзацií у вiддiлення анестезiологií з лiжками для штен-сивно! терапи був встановлений ДКА I ступеня у 8 ошб, II ступеня — у 41 особи, III ступеня — у 6 хворих.
Як диференцшний критерш застосовували рiвень рН кровi, з огляду на це розподт хворих втбувся по-iншому. ДКА I ступеня за рiвнем рН венозно! кровi встановлений у 23 ошб, II ступеня — у 12, III ступеня — у 20 хворих. Структура ДКА за рiвнем рН подана на рис. 2.
Втповтно до рiвня рН кровi пащенти були гос-пiталiзованi майже з однаковою частотою в сташ легкого чи тяжкого кетоацидозу, а от середня тяжисть критичного стану траплялася майже вдвiчi рiдше. На-томiсть з огляду на ктшчну картину кетоацидозу пере-важну бiльшiсть пацiентiв була у сташ ДКА середнього ступеня тяжкост (74,55 %), а частота дiабетично! кето-ацидотично! коми (10,90 %) була найменшою.
Як видно з рис. 1, 2, встановлена повна невтпо-втщсть мiж ступенями тяжкост ДКА за кпiнiчними проявами та ступенями тяжкост за рiвнем рН. Тому доцтьним був аналiз шших лабораторних змiн у хворих у сташ ДКА. Основш показники венозно! кровi у дослiджуваних пащенпв у станi ДКА для визначення ступеня тяжкост наведенi в табл. 1.
Медiана рН кровi перебувала в межах вiд 7,31 у па-цiентiв з легким ДКА до 6,98 у пащенпв iз тяжким ДКА. Рiвень бiкарбонатiв у дослтжуваних хворих ста-новив вщ 14,9 до 6,2 у втповтних групах. Показники кислотно-лужно! рiвноваги статистично вiрогiдно вщ-рiзнялись у вшх трьох групах. Натомiсть рiвень ткеми вiдрiзнявся статистично вiрогiдно лише мiж групою тяжкого та легкого кетоацидозу.
Рiвень електролiтiв у дослтжуваних до початку ль кування втповтав фiзiологiчним нормам чи переви-щував !х. Отриманi результати наведенi у табл. 2.
Бшьш вираженi змши були встановленi при оцiнцi газового складу кровь Щ змiни зумовлеш зменшенням засвоення кисню тканинами за умов дефщиту iнсулiну. Отриманi даш наведенi в табл. 3.
Так, при збшьшенш вмiсту кетонових тш змен-шуеться напруга вуглекислого газу, а збтьшуеться вмiст кисню.
Схоже змшювався загальний вмiст вуглекислого газу (ТСО2 — загальний вмют вуглекислого газу (ммоль/л) та насичешсть кисню (SO2, % — насиче-нiсть кисню при нормальному Р50 (%)).
Додатково ощнювали у робот рiвнi основних електролiтiв i гематокрит у пащенпв рiзних ступе-шв тяжкостi ДКА.
Отриманi лабораторнi показники серед пащенпв, розподшених на групи тяжкост ДКА залежнос-т вiд рiвня рН, наведенi у табл. 4.
У пащенпв iз легким ДКА рiвень гематокриту у бшьшосп хворих (вiд 25 до 75 % сукупносп) ко-ливався вщ 0,4 до 0,5; надалi вiдповiдно зростав до 0,46—0,52. Найвищим рiвень гематокриту був у пащенпв iз тяжким ДКА. До того ж виявлена рiз-ниця була статистично вiрогiдною мiж групою ДКА II та ДКА III ступешв, а також ДКА I та III ступе-шв. Натомiсть рiвень калш в усiх дослiджуваних основно! групи до початку лiкування вщповщав фiзiологiчнiй нормi. Рiвень калш при поглибленш ацидозу прогресивно збiльшувався, але статистич-
Таблиця 1. Основн1 лабораторн показники тяжкост при ДКА (Ме 25; 75 %)
Показник ДКА I ст. (n = 23) ДКА II ст. (n = 12) ДКА III ст. (n = 20) Р1 р2 рэ
Глюкоза KpoBi, ммоль/л 17,5 (12,3; 19,2) 16,5 (14,5; 20,7) 23,4 (15,3; 28,4) 0,785 0,354 0,007
РН KpoBi 7,31 (7,24; 7,33) 7,14 (7,12; 7,16) 6,98 (6,91; 7,03) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Бкарбонати KpoBi, ммоль/л 14,9 (12,3; 18,5) 10,05 (7,5; 10,9) 6,2 (5; 7,1) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примтки: р1 — В1рог1дн1сть р1зниц1 м'ж ДКА I та II ступеня; р2 — в1ропднсть р1зниц1 м'ж ДКА II та III ступеня; р3 — в1ропдн1сть р1зниц1 м 'ж дКа I та III ступеня.
но вiрогiдною була рiзниця мiж групою пацieнтiв легкого та тяжкого ДКА (р = 0,001). Показник на-трieмil був найвищим у пацieнтiв з ДКА II ступеня, а найнижчим — у пащенпв з тяжким ДКА. Рiвень втрат натрш пов'язаний з рiвнем гикемп, тому часто рекомендують корегувати цей показник залежно в!д рiвня глшемп [10]. Статистично вiроriдноl рiз-ницi мiж рiвнем натрш серед пащенпв ДКА рiзних ступешв тяжкостi не встановлено. Вихiдний рiвень кальцiю серед пацieнтiв основно! групи дослщжен-ня перебував у межах референтних значень норми у хворих iз легким i середнiм ступенем тяжкост ДКА. Натомiсть рiвень юшзованого кальцiю кровi до початку лшування у пацieнтiв iз тяжким ступенем ДКА перевищував верхню межу фiзiолоriчноl норми. Показник iонiзованого кальцш кровi каль-цiю поступово зростав вщповщно до зниження рН кровь А от статистично вiрогiдна рiзниця мiж рiв-нями iонiзованого кальцш кровi виявлена мiж групою легкого та тяжкого ДКА (р = 0,004).
У нашому дослiдженнi рiвень натрiю в кровi хворих на момент госпiталiзацil був рiзним: нормаль-ним (135—148 ммоль/л) — у 44 % пацieнтiв, зни-жений рiвень натрiю — у бiльшостi (53 %) хворих. Шдвищений рiвень натрш був лише у 2 пацieнтiв (4 %) з ДКА.
При порiвняннi рiвня калiю серед пацieнтiв з ДКА нормальний рiвень калш (3,5—5,3 ммоль/л) визначався в домшуючш бiльшостi пацieнтiв (69 %). Знижений рiвень калiю на момент госшта-лiзацil зафiксований у 22 % хворих. Шдвищений рiвень калiю був у 9 % хворих. На думку бшьшосп науковщв, рiвень калiю кровi e орieнтиром для при-значення об^му замюно1 терапп калiю хлоридом, проте отримаш результати пiдтверджують хибнiсть тако1 думки.
Рiвень кальцiю перебував у нормi у бiльшостi пацieнтiв (60 %). Знижений рiвень кальцiю визначався у 9 % пацieнтiв з ДКА, а шдвищений рiвень кальцш — у 31 % хворих. Втрати рщини серед па-
Таблиця 2. Показники електролтв у першу добу госп1тал1заци (Ме 25; 75 %)
Показник ДКА I ст. (п = 23) ДКА II ст. (п = 12) ДКА III ст. (п = 20) Р1 Р2 Рз
Глюкоза кров^ ммоль/л 17,5 (12,3; 19,2) 16,5 (14,5; 20,7) 23,4 (15,3; 28,4) 0,785 0,354 0,007
РН кровi 7,31 (7,24; 7,33) 7,14 (7,12; 7,16) 6,98 (6,91; 7,03) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Бкарбонати кров^ ммоль/л 14,9 (12,3; 18,5) 10,05 (7,5; 10,9) 6,2 (5;7, 1) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примтки: р1 — статистична в1рогщн1сть р1зниц1 групи кетоацидозу та кетозу; р2 — статистична в1рогщн1сть р1зниц1 групи кетозу та групи без кетозу; р3 — статистична вiрогiднiсть р1зниц1 групи кетоацидозу та групи без кетозу.
Таблиця 3. Газовий склад венозноI кров! удослджуваних пац1ент1в (Ме 25; 75 %)
Показник ДКА (п = 55) Кетоз (п = 68) Без кетозу (п = 50) Р1 Р2 Рз
РО2, мм рт.ст. 37 (23,00; 48,00) 28 (20,0; 38,0) 22 (18,5; 29,5) < 0,001 0,019 0,019
РСО2, мм рт.ст. 27,67 (22,30; 32,50) 39 4 (34,7; 46,1) 49,1 (44,75; 52,2) < 0,001 < 0,001 < 0,001
ТСО2, ммоль/л 11,5 (7,75; 15,75) 25,8 (22,8; 29,0) 29,6 (27,2; 30,75) < 0,001 < 0,001 < 0,001
SO2, % 74,1 (64,6; 89,6) 69,06 (59,45; 81,55) 56,7 (48,3; 64,4) 0,7499 0,005 0,005
О2й, мл/дл 13,2 (6,8; 16,1) 11 (7,3; 15,40) 7,2 (5,2; 11,5) 0,7893 0,007 0,007
А-айО2, мм рт.ст. 75 5 (64,0; 86,0) 66,13 (60,0; 73,0) 64 (59,0;67,5) 0,002 0,081 0,081
Р1 2,64 (1,32; 3,76) 2,67 (1,57; 3,76) 2,76 (1,57; 3,45) 0,589 0,228 0,228
Примтки: р — статистична вiрогiднiсть р1зниц1 групи I та II; р2 — статистична вiрогiднiсть р1зниц1 групи II та III; р3 — статистична вiрогiднiсть р1зниц1 групи I та III; рО2 — напруга кисню; рСО2 — напруга вуглекислого газу; ТСО, — загальний вмст вуглекислого газу; БО,, % — насиченсть кисню при нормальному Р50 (%); О2а — вмсткисню в кров! — об'ем кисню, зв'язаного з гемоглоб'шом, та кисню в розчин1 на 100 мл; А-айО2 — альвеолярно-артер'альний град1ент кисню, в'щображае об'ем шунтового кровотоку та дифузйну здатнсть легень; Р1 — респ1раторний коеф1ц1ент.
Таблиця 4. Гематокрит та електролiти кров! у пац1ент1в iз ДКА р1зних ступешв тяжкост залежност вд
рН кровi
Лабораторний показник ДКА 1 ст. (n = 23) ДКА II ст. (n = 12) ДКА III ст. (n = 20) Р1 Р2 Рз
Гематокрит 0,46 (0,4; 0,5) 0,5 (0,46; 0,52) 0,55 (0,50; 0,58) 0,122 0,020 0,002
Калм, ммоль/л 3,76 (3,3; 4,26) 4,20 (3,26; 4,33) 4,69 (4; 5,16) 0,395 0,053 < 0,001
Натpiй, ммоль/л 135,3 (129,4; 138,9) 136,85 (130,9; 139,45) 132,3 (128,4; 138,8) 0,702 0,248 0,277
Кальцш, ммоль/л 1,23 (1,13; 1,3) 1,28 (1,21; 1,37) 1,34 (1,28; 1,47) 0,085 0,272 0,004
Примтки: р1 — статистична вiрогiднiсть рiзницiгрупи ДКА I та II ст.; р2 — статистична вiрогiднiсть рiзницi групи ДКА II та III ст.; р3 — статистична вiрогiднiсть р1зниц1 групи ДКА I та III ст.
Шенпв у груш ДКА були вагомими, шдвищений рiвень гематокриту зафшсований у домшуючш бшьшосп в уах шдгрупах. Рiвень гемоглобшу кровi на момент госпiталiзацi! в бшьшосп пацiентiв вщ-повiдав нормi (120—140 г/л для жiнок, 140—160 г/л для чоловшв) або був шдвищений за рахунок згу-щення кровi. У нашому дослiдженнi нормальний рiвень лейкоцитiв вiдзначався нечасто (у 14,5 % хворих). Шдвищений рiвень спостертався у 84,5 % хворих. При аналiзi лейкоцитарно! формули кровi визначався зсув лейкоцитiв за рахунок сегментоя-дерних форм у 33 % хворих. Рiвень швидкостi ось дання еритроцитiв (ШОЕ) досить часто вщповщав нормi (у 73 % хворих).
Для класично! картини ДКА характерна гшергль кемiя понад 13 ммоль/л, проте трапляеться так званий еуглiкемiчний кетоацидоз за умови обмеження надходження вуглеводiв з !жею. У дослщжуваних основно! групи глiкемiя до 13 ммоль/л спостерта-лася лише у 13 % хворих, глiкемiя до 20 ммоль/л — у 29 % хворих, а гiперглiкемiя понад 20 ммоль/л — у 58 %.
Рiвень загального бшка був у нормi (65—85 г/л) у бшьшосп пашенпв з ДКА (55 %), знижений рь вень вшзначався у 16 % хворих, а шдвищений рiвень загального бшка зафшсований при згущеннi кровь Рiвень креатинiну був пiдвищений у 42 % пащенпв, вмiст сечовини в бшьшосп пацiентiв (84 %) вщпо-вiдав референтним значенням. Рiвень трансамiназ печiнки серед дослiджуваних основно! групи вiро-гiдно не виходив за референтш межi норми. У 62 % хворих спостерталася дислiпiдемiя.
Спостерiгалися типовi для ДКА змши в загаль-ному аналiзi сечi (наявнiсть ацетону, проте!нурiя, еритроцит- та цилiндрурiя).
Обговорення
Симптоми загострення ЦД та ендогенно! шток-сикацп були в уах дослiджуваних хворих основно! групи. За наявност кетозу симптоми штоксикацп були менш вираженими. Результати обстеження показали велику частоту больового синдрому в дшянш правого шдребер'я, наявнiсть нудоти, ослаблення
перистальтики кишечника у пашешлв у станi ДКА. Детальний аналiз об'ективного обстеження хворих виявив у бшьшосп пацiентiв (49 %) симптоми псев-доперитонiту. Серед обстежених у сташ кетоацидозу частше був нормальний чи пiдвищений АТ (у 41,8 % пащенпв). При порiвняннi даних ЕКГ у першу добу госпiталiзацi! пацiентiв у вщдшення iнтенсивно! те-рапп виявляли синусову тахшардш з порушенням реполяризацп лiвого шлуночка. Детальний аналiз неврологiчного статусу пащенпв виявив порушення свiдомостi вш оглушення до повно! тривало! втра-ти свiдомостi (коматозного стану). У вах пацiентiв було зниження сухожильних, черевних рефлекав, м'язового тонусу.
Паралельно проводився детальний аналiз лабо-раторних змш серед пацiентiв у сташ ДКА. Вста-новлена повна невшповшшсть ступенiв тяжкостi ДКА за кшшчними проявами ступеням тяжкостi за рiвнем рН. Цiкавим виявився факт, що серед сформованих груп пацiентiв рiвень дегiдратацi! на-ростав вiд легкого до тяжкого вщповщно до погли-блення ацидозу. Найвищим рiвень гематокриту був у пашенпв iз тяжким ДКА. До того ж виявлена рiз-ниця була статистично вiрогiдною мiж групою ДКА II та ДКА III ступешв, а також ДКА I та III ступешв.
Загальновщомо, що при ДКА посилений осмо-тичний дiурез, блювання зумовлюе втрату рiдини та електролiтiв [1—3]. Обсяг втрат електролтв вiд-рiзняеться в рiзних хворих, залежить вщ тяжкостi захворювання, трив^остi розвитку кетоацидозу, ступеня ураження рiзних систем оргашзму до розвитку кетоацидозу. Отже, у дослщженш виявле-но наростання рiвня калiю та кальцiю в кровi при поглибленнi ацидозу i зниження рiвня натрiю. Цi результати вказують на велику роль шсулшу в транспортi електролiтiв через мембрану клггини. Пiдвищення рiвня к^iю в кровi при ДКА зумов-лене дефщитом iнсулiну та виходом внутршньо-клiтинного електролiту з клiтини в кров. Отримаш данi вказують на вщносшсть показника рiвня к^iю в кровi при госпiталiзацi!, хоча в протоколах з на-дання невщкладно! допомоги саме на даний показ-ник спираються при розрахунку замюно! iнфузiйно!
терапп розчином калш хлориду. Отриманi результата якраз вказують на хибшсть цього пiдходу у лшу-ванш критичного стану.
Дослiдження газового складу кровi часто немож-ливе у практищ через недостатнe технiчне забезпе-чення. У дослiдженнi були виявлеш вираженi змiни газiв кровi, що вказували на розвиток газообмiнних зрушень при ДКА, а саме засвоeння тканинами кис-ню. При кетозi та кетоацидозi вiдзначаeться зни-ження напруги та вмюту вуглекислого газу та вщ-повiдно пiдвищення напруги та вмюту загального кисню у венознш кровi. Напруга кисню, вуглекислого газу, вмют загального кисню та вуглекислого газу, насичешсть кисню виявилися найчутлившими показниками, що першими вщображають порушен-ня метаболiзму, газообмшу. За даними лiтератури, лише одинок публшацп вказують на розвиток дефь циту кисню в тканинах при шдвищеному рiвнi кисню в кровь
Аналiз бiохiмiчних змiн кровi виявив шдвищен-ня рiвня сечовини, креатиншу кровi. Вищевказанi зрушення азотистого обмшу розвиваються, на нашу думку, внаслщок посиленого катаболiзму бiлкiв. Рь вень трансамiназ печiнки в межах референтних зна-чень вказував на вщсутшсть цитолiзу при ДКА. При ДКА порушуeться лише трансмембранний i вну-трiшньоклiтинний обмiн у гепатоцитах за умов де-фiциту шсулшу.
Лейкоцитоз e характерною ознакою дiабетично-го кетоацидозу [1—5]. Проте рiвень ШОЕ вiдповiдав частiше нормi, як i очiкувано при депдратацп. Це су-перечить думцi багатьох практичних лiкарiв i нау-ковцiв, як у публiкацiях часто вiдмiчають як ознаку ДКА шдвищення ШОЕ. Оцшка результату загального аналiзу кровi маe бути квалiфiкованою та не при-звести до вибору хибно1 тактики лiкування. За результатами нашого дослiдження цей факт може вказувати лише на пртеднання супутньо1 шфекцп.
Висновки
1. Встановлена невщповщшсть ступенiв тяжко-стi ДКА за кшшчними та загальноприйнятими ла-бораторними показниками (рН, бiкарбонати, глюкоза кров^. Отриманi данi вказують на однобоысть оцiнки тяжкостi стану пацieнта лише за зрушенням кислотно-лужно1 рiвноваги, оминаючи рiвень тка-нинно1 гшоксп, енергодефiциту, порушення мшро-циркуляцп.
2. Газовий склад кровi — найчутливший крите-рiй метаболiчних зрушень при ДКА, проте вш зали-шаeться недоступним на первиннiй, а часто i на вто-риннiй ланш надання медично1 допомоги.
3. Рiвень гематокриту рекомендуeться викорис-товувати як показник тяжкост ДКА, тест доступний для контролю на вшх рiвнях надання медично1 до-помоги.
4. Рiвень калiю на момент госпiталiзацil реально не вiдображаe його дефiцит у тканинах. При оцшш стану хворого обов'язково слщ оцiнювати клiнiчнi
ознаки гшокалтстп (порушення ритму, вiдсутнiсть перистальтики, виражена м'язова слабысть, порушення свщомосп). У подальшому рiвень калiю ^OBi буде доречним як оцiнка адекватносп його корекцп розчином калiю хлориду в складi шфузшно! терапп.
5. 1з доступних на первинному рiвнi лаборатор-них дiагностичних ознак найбшьш характерними змiнами е гiперглiкемiя (хоча не основний критерш тяжкостi), лейкоцитоз 3i зсувом сегментоядерних форм, шдвищення гематокриту, креатиншу. Недо-статньо вивченими залишаються варiанти кшшчно-го переб^у ДКА та особливостi 1х клшшо-лабора-торно'1 дiагностики.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть в публшацп конфлiкту iнтересiв.
Список лггератури
1. Зелшська Н.Б. Дiагностика та лкування dia6emuu-ного кетоацидозу в дтей // Украгнський журнал дитячог ендокринологи. — 2014. — № 1(9). — С. 34-45.
2. Кравчун Н.А. Особенности лечения диабетического кетоацидоза в современных условиях / Н.А. Кравчун, И.В. Чернявская, А.В. Казаков // Быь, знеболювання i rn-тенсивна терамя. — 2010. — № 2. — С. 43-47.
3. Шлапак 1.П. Цукровий дiабет: погляд з позицИлка-ря-анестезiолога/ 1.П. Шлапак, О.А. Галушко. — К. : Книга плюс, 2010. — 160 с.
4. Dire D.J. Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis // Annals of Emergency Medicine. — 1998. — № 31(4). — С. 459-65.
5. Robert C. Hyperventilation in severe diabetic ketoacidosis / C. Robert, D. Lutman, M.J. Peters // Pediatr. Crit. Car. Med. — 2005. — Vol. 6, № 4. — С. 405-411.
6. Tasker R.C., Lutman D., Peters M.J. Hyperventilation in severe diabetic ketoacidosis // Pediatr. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 6(4). — P. 405-411.
7. Rosenstock J. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a predictable, detectable, and preventable safety concern with SGLT2 inhibitors / J. Rosenstock, E. Ferrannini // Diabetes Care. — 2015. — Vol. 38. — P. 1638-1642.
8. Siddharth N.S. Diabetic coma: diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar state and hypoglycaemia / N.S. Siddharth, R.J. Shashank // СМЕ — 2004. — www.icp-api.org/ contents_2004.html. — С. 25-38. — PubMed 19564476.
9. Sue-Fu Lin. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20years ago/Sue-Fu Lin, Jen-Der Lin, Yu-Yao Huang// Chang Gung Medical Journal. — 2005. — Vol. 1. — P. 24-30.
10. Twomey P.J. An unusual case of hyponatraemia in diabetic ketoacidosis / P.J. Twomey, J. Cordle, D.R. Pledger, Y. Miao// ClinicalPatolog. — 2005. — Vol. 58(11). — P. 12191220. — Doi: 10.1136/jcp.2005.025916.
11. Wolfsdorf J., Craig M.E., Daneman D. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Compendium Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes// Pediatr. Diabetes. — 2009. — Vol. 10(12). — P. 118-133. — Doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00569.x.
Отримано 13.04.16 ■
Нижинская-Астапенко З.П., Власенко М.В.
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА
Резюме. Актуальность. Ведущими критериями лабораторной диагностики и определения степени тяжести диабетического ке-тоацидоза (ДКА) считают уровень глюкозы, рН крови и уровень бикарбонатов крови. Технологические возможности у семейного врача достаточно ограничены. Поэтому именно знание клинической симптоматики позволит врачу правильно установить предварительный диагноз и направить пациента в специализированное учреждение. Целью исследования было определение распространенности и особенностей отдельных клинических симптомов и лабораторных показателей в качестве ведущих для установления степени тяжести диабетического кетоацидо-за и определенных связей между клиническими симптомами и лабораторными изменениями крови у больных в состоянии ДКА. Материалы и методы. Обследовано 123 больных с острой критической декомпенсацией сахарного диабета в возрасте от 9 до 65 лет. Изучали клиническую симптоматику, определяли биохимические изменения крови, газовый состав и кислотно-щелочное состояние. Результаты. Установлено несоответствие
степени тяжести диабетического кетоацидоза у больных с клиническими показателями и показателями кислотно-щелочного равновесия. Выявлены особенности электролитных изменений и появление газообменных сдвигов в уровне клетки еще в состоянии кетоза, которые в дальнейшем углубляются при развитии кетоацидоза. Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости сопоставления клинической симптоматики с лабораторными показателями и проведения патогенетического лечения, учитывая совокупность полученных данных. Приведенные в протоколах рекомендации чаще привязаны только к отдельному лабораторному показателю и не всегда могут полностью соответствовать тяжести состояния больного. Выводы. Газовый состав крови является чувствительным критерием метаболических сдвигов при диабетическом кетоацидозе. Уровень гематокрита можно использовать как показатель тяжести ДКА. Уровень калия крови на момент госпитализации реально не отражает его дефицит в тканях.
Ключевые слова: сахарный диабет, кетоацидоз, диагностика.
Nizhynska-AstapenkoZ.P., Vlasenko M.V.
Vinnytsia National Medical University named after M. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS OF DIABETIC KETOACIDOSIS
Summary. Background. Leading criteria for laboratory diagnosis and determination of diabetic ketoacidosis severity are considered to be the levels of glucose, blood pH and blood bicarbonate. Technological capabilities of a family doctor are very limited. Therefore, knowledge of detailed clinical symptoms will help the physician to establish correctly a provisional diagnosis and refer a patient to a specialized institution. The aim of our study was to determine the prevalence and special features of certain clinical symptoms and basic laboratory parameters in order to establish the severity level of diabetic ketoacidosis (DKA) and to reveal certain correlation between clinical symptoms and laboratory changes in the blood in patients with DKA. Materials and methods. The study involved 123 patients with acute critical decompensated diabetes aged from 9 to 65 years old. We studied the clinical symptoms, measured biochemical changes in blood, blood gas and acid-base state. Results. There was not deter-
mined the correlation between severity of diabetic ketoacidosis and clinical parameters and acid-base balance in patients. There were determined the peculiarities electrolyte changes and the emergence gas metabolic changes on the cell level under ketosis, which further deepened with the development of ketoacidosis. The results of the study indicate the need for a comparison of clinical symptoms and laboratory parameters of pathogenic treatment, taking into account the cumulative data. These recommendations in the protocols are often attached to a single laboratory value and can not always fully comply with the severity of the condition. Conclusions. Blood gas is the most sensitive criterion of metabolic changes in case of diabetic ketoacidosis. The level of blood potassium can be used as an indicator of DKA severity. The level of blood potassium at admission to hospital does not really reflect its deficiency in the tissues.
Key words: diabetes mellitus, ketoacidosis, diagnosis.
