CC BY
19
УДК: 616.24-002.2-06-053.31:612.13-008.4-073.173
ВЛИЯНИЕ АППАРАТНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ГЕМОДИНАМИКУ БОЛЬНЫХ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
гХ.Н. МУХИТДИНОВА, гА.Л. РОССТАЛЬНАЯ, Ш.Э. СТАХАНОВ, Т.И. АЛАУАТДИНОВА, 2Ф.О. ПАРПИБАЕВ
INFLUENCE OF HARDWARE-CONTROLLED RESPIRATORY SUPPORTING ON HEMODYNAMICS OF INFANTS WITH SEVERE PNEUMONIA
!KH.N. MUKHITDINOVA, ^.L. ROSSTALNAYA, ^H.E. ATAKHANOV, ^.I. ALAUATDINOVA, 2F.O. PARPIBAEV
Ташкентский институт усовершенствования врачей, 2Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы данные мониторирования 35 детей грудного возраста с тяжелой пневмонией. ИВЛ у детей с тяжелой пневмонией в грудном возрасте не влияет на среднесуточные параметры артериального давления, способствует стабилизации сердечного ритма, повышает показатель сатурации кислорода на 2%. Применение ИВЛ, ВИВЛ в ранние сроки сокращает время терапии в условиях ОРИТ почти вдвое.
Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, респираторная поддержка, пневмония.
Monitoring data of 35 infants with severe pneumonia have been analyzed. ALV in infants with severe pneumonia doe not influence on average daily arterial blood pressure parameters, promotes heart rate stability, increases the indication of oxygen saturation to 2%. Applying AVL in early periods reduces use of therapy in ICU conditions almost in to times.
Key-words: artificial lings ventilation, respiratory supporting, pneumonia.
Общая летальность среди детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по разным показаниям (травмы, коматозные состояния и др.), составляет 20,7-35,1% [1,2,5]. Большинство клиницистов придерживаются мнения о целесообразности более раннего применения ИВЛ, так как в поздние сроки возможно развитие тяжелых, а зачастую и необратимых изменений в жизненно важных органах и системах, высокочувствительных к кислородному голоданию. Однако известно, что ИВЛ оказывает на организм и негативное влияние, так под положительным давлением может уменьшиться сердечный выброс, что приводит к артериальной гипотонии и тканевой гипоксии [7]. Этот эффект особенно выражен при высоком среднем давлении в дыхательных путях, увеличенной растяжимости легких и сниженном объеме циркулирующей крови.
В литературе описано несколько механизмов влияния ИВЛ на работу сердца у взрослых: повышение внутригрудного давления приводит к уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. Так, ИВЛ под положительным давлением повышает сопротивление малого круга кровообращения, может вызвать снижение постнагрузки на левый желудочек, все это происходит в результате повышения внутриплевраль-ного давления, которое способствует изгнанию крови и уменьшению трансмурального давления. Данный эффект может привести к увеличению сердечного выброса с дисфункцией левого желудочка [3,4].
Проведение респираторной поддержки внешнего дыхания у детей раннего возраста с пневмонией затрудняется в связи с тем, что, при воспалительно-измененной легочной паренхиме уменьшается дыхательная поверхность, связанная с обструктивными процессами дыхательных путей, что ведет к нарушению перфузии с шун-
тированием справа налево и, как следствие, снижению комплаенса. Кроме того, легочная ткань при пневмонии отличается от здоровой хрупкостью и ранимостью, что повышает риск развития баро- и волюмотравмы и в результате не только снижает эффективности лечения, но и повышает риск осложнений [6].
Нестабильная гемодинамика становится причиной затруднений прекращения ИВЛ, снижает эффективность восстановления центральной регуляции дыхания, сердечно-сосудистой функции и других систем гомеостаза у больных младенческого возраста с пневмонией. Однако данных о влиянии ИВЛ на параметры гемодинамики при тяжелой пневмонии у детей грудного возраста недостаточно.
Цель. Изучение особенностей влияния аппаратной респираторной поддержки легких на гемодинамику при тяжелых формах пневмонии в грудном возрасте.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены данные мониторирования 35 детей грудного возраста (от 2,5 до 12 месяцев) с тяжелой пневмонией. Тяжесть состояния была обусловлена сепсисом (6), энцефалопатией (судорожный синдром, нарушения сознания различной степени тяжести до комы) (15), острой кишечной инфекцией (7), острой почечной недостаточностью (2), кишечной непроходимостью (инвагинация кишечника) (2), вторичным энцефалитом (3).
Для сравнительной оценки эффективности ИВЛ больные разделены на 2 группы. У 17 (48,5%) больных 1-й группы лечение в ОРИТ проводилось без аппаратной поддержки, то есть интенсивная терапия пневмонии осуществлялась при сохраненном спонтанном дыхании. 18 (51,5%) детей, включенных во 2-ю группу, получали респираторную поддержку вентиляции легких аппаратами Vela и Dragger. 13 (75%) из них были подключены
к респиратору в 1-е сутки, 3 (15%) - на 2-е сутки, 2 (10%)
- на 3-и сутки.
Средний возраст детей 1-й группы составил 8,3±1,2 месяца, 2-й - 5,1±1,3 месяца. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ без респираторной поддержки у детей грудного возраста составила 4,8±1,2 дня, 2 ребенка поступили повторно в ОРИТ из отделения педиатрии на 9-е и 12-е сутки лечения. Во 2-й группе продолжительность ИВЛ в среднем равнялась 4,1±1,7 суток, у 2 детей
- 13, у 1 ребенка - 18 суток.
По показаниям в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью (усиление одышки, тахикардии, цианоза, беспокойства, хрипов в легких на фоне жесткого или ослабленного дыхания, прогрессирующее снижение показателя сатурации кислорода ниже 90%, рост рСО2 выше 60 мм рт. ст, снижения рО2 <60 мм рт. ст., нарастающий респираторный или смешанный ацидоз по КОС крови) большинство детей 2-й группы переведены на респираторную ИВЛ в режиме А/С - 6, IPPV - 12 детей с последующим переключением через 2-4 часа на вспомогательную ИВЛ (ВИВЛ) на режим SIMV.
Перед полным прекращением аппаратной респираторной поддержки и экстубации больные переводились на СРАР продолжительностью от 2-х часов до суток, 1 больного на протяжении 3-х суток. Стартовые параметры вентиляции: концентрация кислорода - 30-100% (в зависимости от тяжести гипоксемии); ЧД - в соответствии с возрастной нормой (20-35 в мин); отношение вдох/выдох - 1:2-1:3; PEEP - 2-4 см вод. ст.; PIP -18-29 см вод. ст.; ДО - 10-12 мл/кг.
Небулайзерную терапию получали все пациенты на протяжении пребывания в ОРИТ. В последующие дни коррекцию параметров ИВЛ и ВИВЛ проводили в зависимости от динамики показателей КОС, физикальных данных легких, системной воспалительной реакции. Энергетическое возмещение осуществляли преимущественно энтеральным способом. Инфузионная терапия была направлена на коррекцию волемических отклонений введением лекарственных препаратов.
Средняя продолжительность лечения детей с тяжелой пневмонией в условиях ОРИТ составила 13,6±7,3 дня. Количество койко-дней в ОРИТ у 9 детей 2-й группы, находившихся на ИВЛ, составило 6,6±1,6, у 9 - 20,6±6,3
Таблица. Показатели артериального давления у детей 1-й (числитель) и 2-й (знаменатель) групп
День Температура тела САД АД
1-й 37,2±0,2 37,2±0,3 92,9±4,3 94,1±4,3 50,9±4,1 52,5±4,1
2-й 37,2±0,2 37,3±0,2 92,9±3,1 91,9±2,3 51,1±3,1 47,4±3,1
3-й 37,0±0,1 37,1±0,2 91,1±2,6 95,0±3,1 48,4±2,3 49,3±2,6
4-й 37,0±0,1 37,2±0,1 92,1±3,4 94,6±3,2 49,6±3,1 49,6±3,5
5-й 37,1±0,2 37,2±0,2 89,2±3,6 93,7±2,6 49,6±5,1 50,2±3,1
6-й 37,0±0,2 37,0±0,1 92,8±4,1 92,6±2,4 52,7±2,6 48,2±4,1
7-й 37,0±0,1 37,2±0,1 92,0±3,6 95,5±3,1 49,7±3,1 49,2±3,2
8-й 37,0±0,1 37,1±0,1 93,4±4,5 91,3±3,2 51,0±3,2 47,2±3,2
9-й 37,0±0,1 37,2±0,1 93,0±4,1 92,2±2,9 52,4±3,2 49,5±3,1
10-й 36,9±0,1 37,1±0,1 90,8±3,1 95,7±2,1 50,8±3,1 52,0±2,3
дня. Следует отметить, что в аппаратной респираторной поддержке более всего нуждались пациенты до 6 месяцев жизни - 16 (89%) из 18 детей 2-й группы. В 1-й группе было 8 (53%) из 17 пациентов старше 7 месяцев. Таким образом, дети 2-й группы отличались не только тяжестью состояния при поступлении, но и более ранним возрастом.
Как видно из таблицы, существенных различий между группами не было. У детей, переведенных по показаниям на ИВЛ и леченых без аппаратной респираторной поддержки, в исходных среднесуточной температурной реакции, систолического и диастолического артериального давления в динамике лечения пневмонии в течение первых 10 суток не наблюдалось.
При стабильных показателя систолического и диастолического артериального давления обнаружено, что при
Рис. 1. Ударный объем у детей с тяжелой пневмонией в грудном возрасте, находящихся на ИВЛ.
Х.Н. Мухитдинова, А.Л. Росстальная, Ш.Э. Атаханов, Г.И. Алауатдинова, Ф.О. Парпибаев
спонтанном дыхании ударный объем (УО) варьировал: несколько увеличивался на 3-и сутки и уменьшался на 6-е до 5,5 мл. При аппаратной респираторной поддержке при тяжелой пневмонии наблюдалась тенденция к увеличению УО на 2-е, 6-е и 8-е сутки до 6,5 мл. Таким образом, незначительные колебания среднесуточного показателя УО были обусловлены воспалительным процессом в легких, а увеличение УО у больных 2-й группы, несмотря на прекращение ИВЛ, на 4-5-е сутки было обусловлено более тяжелой воспалительной реакцией легочной ткани компенсаторного характера.
Среднесуточные значения МОК у больных обеих групп, несколько повышенные в первые трое суток
(рис. 2), в последующие дни сохраняли тенденцию к нормализации, хотя у пациентов 2-й группы оставались несколько больше, чем в 1-й.
Среднесуточные значения ЧСС у детей при спонтанном дыхании отличались нестабильностью, в первые 5 суток колеблясь от 145 до 113 ударов в минуту, в то время как при ИВЛ отмечалась тенденция к постепенному уменьшению тахикардии до 130 в минуту на 6-е сутки (рис. 3).
Обращает на себя внимание тот факт, что среднесуточный показатель сатурации кислорода у детей с ИВЛ оказался выше, увеличиваясь до 98,5% на пике воспалительного ответа организма, в то время как при спонтанном дыхания данный показатель составил 96% (рис. 4).
Рис. 2. Минутный объем кровообращения у детей с тяжелой пневмонией в грудном возрасте, находящихся на ИВЛ.
Рис. 3. Частота сердечных сокращений у детей с тяжелой пневмонией в грудном возрасте, находящихся на ИВЛ.
Рис. 4. Показатель сатурации кислорода у детей с тяжелой пневмонией в грудном возрасте, находящихся на ИВЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ИВЛ при тяжелой пневмонии в грудном возрасте не влияет на среднесуточные параметры артериального давления, способствует стабилизации сердечного ритма, повышает показатель сатурации кислорода на 2%. Применение аппаратной респираторной поддержки при тяжелой пневмонии повышает эффективность терапии, особенно у детей раннего младенческого возраста (до 6 мес.). Применение ИВЛ, ВИВЛ сокращает сроки терапии в условиях ОРИТ почти вдвое.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ. М 2008; 211.
2. Гресс Д.Р., Качмарек Р.М. Искусственная вентиляция легких. М 2009; 439.
3. Ионова Е.А., Радимова Е.Р., Ефимова Е.В. Особенности клинических проявлений и лечебной тактики при внутриутробных герпесвирусных инфекциях у детей первых месяцев жизни. Педиатрия 2015; 94 (1): 46-50.
4. Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практ. руководство. М МЕД-пресс-информ 2001; 460.
5. Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Влияние стратегии респираторной поддержки новорожденных в отделении интенсивной терапии. Анест и реанима-тол 2015; 2: 39-43.
6. Суворов С.Г., Лекманов А.У, Ярошецкий А.Н. и др.
Национальное эпидемиологическое исследование РУВЕНТ: применение искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии у детей. Анест и реаниматол 2015; 60 (2): 27-32.
7. Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Росстальная А.Л. и др. Комплекс интенсивной терапии вентиля-тор-ассоциированных пневмоний у пациентов нейрохирургического профиля с применением высокочастотной вентиляции легких. Инфекция фармакология и иммунитет 2014; 6: 151-157.
КУКРАК ЁШИДАГИ БОЛАЛАРДА ОFИР ПНЕВМОНИЯ ШАКЛИДА АППАРАТЛИ РЕСПИРАТОР ЦУЛЛАШНИНГ
ГЕМОДИНАМИКАГА ТАЪСИРИ
1Х.Н. Мухитдинова, гА.Л. Росстальная, Ш.Э. гАтаханов, 1Г.И. Алауатдинова, 2Ф.О. Парпибаев 1Тошкент врачлар малакасини ошириш институти 2Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
35 та кукрак ёшидаги болаларда пневмониянинг огир шаклида кузатиш натижалари тах,лил цилинган. Кукрак ёшида (2,5 ойликдан 12 ойликкача) пневмониянинг огир шаклларида аппаратли респиратор цуллашнинг гемодинамикага таъсирининг хусусиятлари ёритилган. Кукрак ёшида огир пневмонияда упка сунъий вентиляцияси артериал цон босимнинг уртача суткалик параметрларига таъсир цилмайди, юрак ритмининг меъёрлашувига ва кислород билан туйиниш курсаткичининг 2%га ошишига сабаб булади. Упка сунъий вентилацияси ва ёрдамчи упка сунъий вентиляциясидан эрта даврларда фойдаланиш реанимация ва интенсив даволаш булимида даволаниш вацтини деярли икки марта цисцартиради.
Контакт: Росстальная Алла Леонтьевна, кафедра анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ. Ташкент, ул. Паркентская, 51. Тел.: (+99893) 3994544
