Влияние тяжелой черепно-мозговой травмы на сердечный ритм у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616,831-001.5-053.5:612.13

ВЛИЯНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА СЕРДЕЧНЫЙ РИТМ У ДЕТЕЙ

Х.Н. МУХИТДИНОВА, Э.А. САТВАЛДИЕВА, Г.Ш. ХАМРАЕВА, Д.К. ТУРСУНОВ, Г.И. АЛАУАТДИНОВА

Ташкентский институт усовершенствования врачей,

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

ЦЕЛЬ: изучение влияния тяжелой черепно-мозговой травмы на сердечный ритм и возрастные особенности изменений циркадных ритмов сердечного ритма в зависимости от тяжести состояния у детей.

МАТЕРИАЛ. Изучены данные структурного анализа циркадного ритма сердечной функции (среднесуточный показатель, акрофаза, батифаза) 90 пациентов детского возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой. Больные были разделены на три группы, каждая из которых в свою очередь была разделена на подгруппы в зависимости от тяжести состояния в процессе интенсивной терапии, включающей ИВЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Защита сердечной функции рутинной интенсивной терапией оказалась непостоянной и недостаточно эффективной, о чем свидетельствуют смещения акрофазы и батифазы на протяжении времени пребывания в ОРИТ. Следовательно, несмотря на своевременные мероприятия, существующая рутинная интенсивная терапия не обеспечивает эффективную коррекцию циркадных ритмов синусового узла. Это позволяет утверждать, что возможности оптимизации лечения данной тяжелой категории больных детского возраста не исчерпаны.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сердечный ритм, полиорганная недостаточность.

CHANGES OF HEART RHYTHM IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

KH.N. MUKHITDINOVA, E.A. SATVALDIEVA, G.SH. KHAMRAEVA, D.K. TURSUNOV, G.I. ALAUATDINOVA

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Republican Research Center of Emergency Medicine

Objective: to study the effect of severe TBI (traumatic brain injury) on the heart rhythm and age-related features of changes in circadian rhythms of the heart rate, depending on the severity of the patients' condition.

Materials and Methods: results of analysis of cardiac circadian rhythm (mean daily value, acrophase, batiphase) of 90 patients with severe TBI were studied. Patients were divided into three groups and further into subgroups depending on the severity of their condition.

Results: protection of cardiac function was insufficient and inconsistent which resulted in shifts of acrophase and batiphase while patients were in the ICU. Despite the timely interventions, routine management plan in the ICU could not fully provide the protection of circadian rhythm of sinus node. This allows to claim that the possibilities of optimizing of management plan of this category of patients are not depleted.

Key words: traumatic brain injury, heart rhythm, multiple organ failure.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) - критическое состояние, которое параллельно с изменениями в головном мозге вызывает изменения в других жизненно важных органах и системах. Наиболее значимые и рано развивающиеся - изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системе, когда при отсутствии своевременной этиопатогенетически обоснованной коррекции поврежденных органов, систем и нарушений их функциональной активности развивается чрезмерная реакция компенсаторных механизмов с гипоксическим повреждением клеточных, тканевых структур. Последнее нередко становится фактором, обусловливающим развитие осложнений, отягощающих и без того тяжелые деструктивные процессы, вызванные травмой с развитием полиорганной недостаточности [1-3,5]. Последнее не только ухудшает репаративные и регенераторные механизмы в связи с декомпенсацией, истощением энергетических ресурсов, но может стать причиной фатального исхода. Это определяет необходимость поиска раннего выявления неблагоприятных отклонений функции сердечно-

сосудистой системы методом мониторинга параметров гемодинамики у больных с ТЧМТ. Накопленная клиническая практика убеждает, что достижение стабилизации гемодинамических показателей не всегда отражает благополучное состояние, не всегда является прогнозом полного восстановления адаптивного функционального баланса всех систем после ТЧМТ [1, 4].

Цель. Изучение влияния тяжелой черепно-мозговой травмы на сердечный ритм у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены данные 90 пациентов детского возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой. В зависимости от длительности интенсивной терапии в условиях ОРИТ в связи с тяжестью состояния, необходимости различной по продолжительности коррекции отклонений гомеостаза больные были разделены на 3 группы по возрасту: 1-я группа 27 больных в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет, 2-я - 33 пациента 3,1-7 лет, 3-я - 30 больных 7,1-18 лет. Каждая группа в свою очередь была разделена на 3 подгруппы в зависимости от тяжести

состояния в процессе интенсивной терапии, включающей ИВЛ. В 1-ю подгруппу включены пациенты с длительностью пролонгированной искусственной вентиляции легких до 10 суток, во 2-ю подгруппу - дети, находившиеся на ИВЛ 11-20 суток, в 3-ю подгруппу -наиболее тяжелые пострадавшие, нуждавшиеся в ИВЛ более 21 суток. Изучались показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) непрерывной ежечасной регистрацией на протяжении лечения в условиях ОРИТ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с определением средних значений (М), ошибки средней (т), ¿-критерия Стьюдента. Значимыми считались различия, удовлетворяющие р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В возрасте до 3-х лет (23 ребенка) у 6 больных 1-й подгруппы (9) диагностирована ОЧМТ, у 1 - ЗЧМТ, у 1 -эпидуральная гематома, у 1 - САК, у 4 - УГМ средней степени тяжести, у 1 - ТЧМТ, сочетанная с переломом бедренной кости без смещения костных отломков, у 1 -закрытый перелом левой большеберцовой кости, у 1 - травма правой стопы. Во 2-й подгруппе из 7 детей у 4 была ЗЧМТ, у 2 - ОЧМТ, у 6 - УГМ тяжелой степени, у 2 - субдуральная гематома, у 3 - внутримозговая гематома, у 2 - САК. В 3-й подгруппе (7) ЗЧМТ имела место у 3 пострадавших, ОЧМТ - у 1, УГМ тяжелой степени с вовлечением стволовых структур - у 4, внутри-мозговая гематома - у 1, у 1 больного диагностирована сопутствующая тяжелая пневмония.

Как видно из таблицы 1, больным 1-й подгруппы (39%) в возрасте до 3-х лет с ТЧМТ средней тяжести интенсивная терапия в условиях ОРИТ проводилась на протяжении 6,2±0,35 дня, ИВЛ с первого дня - у 22%, длительность респираторной поддержки - 3±1,5 суток. У детей 2-й подгруппы (30%) с ТЧМТ лечение в ОРИТ проводилось в течение 15,6±2,3 суток, в аппаратной вентиляции легких нуждались при поступлении 56% детей, длительность ИВЛ составила 8±2,5 суток. Самые тяжелые пациенты 3 подгруппы в возрасте до 3-х лет (31%) в ОРИТ находились 30±8 суток, с первых суток ИВЛ

проводили всем 100% больных, длительность ИВЛ -25±3,4 суток.

В возрасте от 3,1 до 7 лет всего было 28 больных (2-я гр.).

Таблица 2. Длительность лечения в ОРИТ детей в возрасте 3,1-7 лет

Показатель 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

Число больных, абс. (%) 12 (42,9) 9 (32,1) 7 (25)

Сред. кол-во к/д 5,9±1,5 14,6±3,1 39,8±15,5

Начало ИВЛ, абс. (%) в 1 сутки 5 (41,7) 8 (88,9) 7 (100)

Длительность ИВЛ, сут 3,3±1,6 8,25±4,6 21,4±7,3

1-ю подгруппу 2-й группы (ТЧМТ средней тяжести, длительность лечения в условиях ОРИТ до 10 суток) составили 12 детей, или 42,9% от числа травмированных детей в возрасте 3,1-7 лет. Количество койко-дней в среднем было равно 5,9±1,5. 2-ю подгруппу с тяжелой ТЧМТ с продолжительностью лечения в ОРИТ от 11 до 20 суток составили 9 больных (32% от числа больных в возрасте 3,1-7 лет), которые находились в ОРИТ в среднем в течение 14,6±3,1 суток. 7 пациентов с самой тяжелой травмой составили 25% от общего числа пострадавших данной возрастной группы. Они нуждалась в интенсивной терапии с непрерывным мониторированием состояния в среднем 39,8±15,5 суток. 1 больной находился под интенсивным наблюдением 57 дней, 1 - 77 суток (табл. 2).

Из 39 детей в возрасте 7,1-17,9 лет (3-я группа) мальчиков было 26 (67%), девочек 13 (33%). В зависимости от тяжести состояния, которое мы определяли по продолжительности интенсивной терапии в условиях ОРИТ, больные были разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа - средней тяжести (от 5 до 10 суток в ОРИТ находились 16 (41%) детей); 2-я подгруппа - 11 (28%) тяжелых больных (длительность пребывания в ОРИТ - 11-20 суток); 3-я подгруппа - 12 (31%) детей, у которых длительность интенсивной терапии составила от 21 до 81 суток (табл. 3).

Таблица 3. Длительность лечения в ОРИТ детей в возрасте старше 7 лет

Показатель 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

Число больных, абс. (%) 16 (41) 11 (28) 12 (31)

Сред. кол-во к/д 7,6±1,8 14,2±2,7* 27,8±6,3*

ИВЛ с 1-х суток, абс. (%) 8 (50) 5 (45) 11 (100)

Число больных на длит. 8 (50) 7 (63) 11 (100)

ИВЛ, абс. (%)

Продолжительность 3±1 8,5±3,5* 18,5±2,6*

ИВЛ, сут

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с предыдущей подгруппой.

Таблица 1. Длительность лечения в ОРИТ детей в возрасте до 3-х лет, сут

1-я 2-я 3-я

Показатель подгруппа подгруппа подгруппа

3-10 сут 11-20 сут 21-54 сут

Число больных, абс. (%) 9 (39,29) 7 (30,4) 7 (30,4)

Кол-во суток 6,2±0,35 15,6±2,3* 30±8*

Начало ИВЛ в 1-е сут, 2(22%) 4 (56) 7 (100)

абс. (%)

Длительность ИВЛ, сут 3±0,5 8±2,5 25±3,4*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с предыдущей подгруппой.

Shoshilinch tibbiyot ахЬого^от^^ 2019, 12-Ъот, №2

51

Как видно из таблицы 4, существенных различий среднесуточных показателей в первый день после ТЧМТ в зависимости от тяжести состояния не выявлено. Отмечалась тенденция к учащению сердечного ритма у детей в возрасте до 3-х лет, что было обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции у детей младенческого возраста. Результаты исследований (табл. 4) свидетельствуют об отсутствии отклонений среднесуточных показателей ЧСС от возрастных нормативных значений. Последнее характеризовало эффективность корригирующих лечебных мероприятий, проводившихся сразу при поступлении пострадавших с ТЧМЗ в клинику. Таким образом, об адекватности проводившихся мероприятий (обезболивание, раннее хирургическое вмеша-

Фазовый анализ изменений структуры циркадного ритма ЧСС (табл. 5) свидетельствует о том, что у пациентов в возрасте до 3-х лет в 1-й подгруппе на протяжении 6 суток, во 2-й - в течение 11 суток и в 3-й - в течение 26 суток адаптация в посттравматическом периоде выражалась в миграции пика акрофазы на протяжении большей части интенсивной терапии в дневное время суток. Смещение батифазы ЧСС происходило в ночные часы в 1 подгруппе на протяжении 3-х, во 2-й - 10, в 3-й - 17 суток, что подтверждало адаптивный характер изменений проекции батифазы ЧСС. Таким образом, в возрасте до 3-х лет адаптация функциональной активности функции синусового узла в посттравматическом стрессе выражалась в миграции акрофазы и батифазы в светлый и темновой периоды суток.

тельство, своевременное протезирование нарушений механической вентиляции легких, инфузионная и в целом медикаментозная интенсивная терапии) свидетельствовало отсутствие существенных отклонений среднесуточного значения ЧСС от физиологических возрастных параметров.

Таблица 4. Среднесуточные показатели ЧСС в 1-е сутки после травмы в зависимости от возраста и тяжести ТЧМТ

Возраст больных 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

От 6 мес. до 3-х лет 134,3±11,3 136,1±12,5 136,7±11,6

От 3,1-7 лет 120,2±11,7 112,5±15,2 129,2±21

Старше 7 лет 113,58±16,2 121,4±29,4 112,8±14,6

Следует отметить существенные различия абсолютных значений ЧСС в пике акрофазы в дневные часы у детей 2-й подгруппы до 3-х лет, которая составила 29 ударов в минуту, в возрасте от 3,1 до 7 лет - 25 в минуту, старше 7 лет - 18 ударов в минуту (р<0,05) (табл. 6). То есть показатель ЧСС в батифазе даже при смещении на дневное время суток оставался достоверно ниже, чем в акрофазе. Выявленные в возрасте 3,1-7 лет смещения акрофазы и батифазы ЧСС в дневное и ночное время суток во всех подгруппах по тяжести ТЧМТ носили адаптивный характер (табл. 6). Так, в 1-й подгруппе адаптивная миграция акрофазы в дневные часы обнаружена на протяжении 6 суток, во 2 - 14, в 3 - 37 суток, миграция батифазы ЧСС в ночные часы во 2-й подгруппе имела место в течение 11, в 3 - в течение 34 из 40 дней. Таким

Таблица 5. Колебания и миграция акрофазы и батифазы циркадного ритма сердечного ритма в дневные (числитель) и ночные (знаменатель) часы

Возраст Подгруппа Акрофаза Батифаза

1-я 11,6±3,2 1 20±1 16±10

85% (6 из 7) 15% (1 из 7) 57% (4 из 7) 43% (3 из 7)

От 6 мес. 2-я 14,8±3,6 10,7±6,6 15,2±4,6 2,6±1

до 3-х лет 73% (11 из 15) 27% (4 из 15) 33% (5 из 15) 67% (10 из 15)

3-я 13,8±3,7 17,7±6,8 14,6±3,3 9±8

86% (26 из 30) 14% (4 из30) 43% (13 из 30) 57% (17 из 30)

1-я 11,6±3,5 15,3±9,5 15,8±4,1 5,5±0,5

66% (6 из 9) 34% (3 из 9) 77% (7 из 9) 23% (2 из 9)

От 3,1 до 7 лет 2-я 13,2±3,4 73% (14 из 19) 11,4±8 27% (5 из 19) 13,2±4 42% (8 из 19) 8,9±7 58% (11 из 19)

3-я 13,1±3,8 12±7,3 15,6±4 10±7,6

92% (37 из 40) 8% (3 из 40) 15% (6 из 40) 85% (34 из 40)

1-я 14,3±4,1 7 14±2 6,8±4,6

88% (8 из 9) 12% (1 из 9) 22% (2 из 9) 78% (7 из 9)

7-18 лет 2-я 13,4±3,8 12±7,3 9,5±1,2 7,9±6,4

83% (15 из 18) 17% (3 из 18) 22% (4 из 18) 78%(14 из 18)

3-я 12,1±3,8 12±10 17±2,7 7±5,6

85% (36 из 42) 15% (6 из 42) 30% (13 из 42) 70% (29 из 42)

образом, рутинная интенсивная терапия обеспечивала достаточно эффективную защиту циркадных ритмов синусового узла на весь период лечения в ОРИТ.

Таким образом, отсутствие существенных отклонений среднесуточного значения ЧСС от физиологических возрастных параметров характеризовало своевременный объема интенсивной терапии, хирургического вме-

шательства, протезирования внешнего дыхания. Однако рутинная интенсивная терапия обеспечивала относительно эффективную защиту циркадных ритмов синусового узла на весь период лечения в ОРИТ, что позволяет утверждать, что возможности оптимизации лечения данной тяжелой категории больных детского возраста не исчерпаны.

Таблица 6. Колебания абсолютного значения ЧСС в акрофазе и батифазе в дневные (числитель) и ночные (знаменатель) часы

Возраст Подгруппа ЧСС в акрофазе ЧСС в батифазе

1-я 137,5±10 114,5±10

122 122±3,1

От 6 мес. до 3-х лет 2-я 140±6,9 133±9,2 111±3,2* 113±3,3*

3-я 138±8 122±7

137±6 119±5*

1-я 118,3±6,3 101,2±7,8*

121±8 106±2

От 3,1 до 7 лет 2-я 117,8±5,6 115,6±4,4 94,5±3,5* 99±9,8*

3-я 127±4,3 110±2,9*

124±0,6 109±5*

1-я 114,3±4,1 111 103±4 98±6,1

7-18 лет 2-я 109,7±4,3 103,3±1,1 91±7,5* 92,2±4,6*

3-я 120±3,1 105,6±2,8*

119,3±1,8 105,6±3*

Примечание. Значимые отличия от данных в предыдущих группах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермолаев В.В., Святочевский П.А., Трефилов A.A. Особенности черепно-мозговой травмы у детей первых трех лет жизни. 1-я Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. М 2003: 131-132.

2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаранова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М МЕДпресс-информ 2014: 556.

3. Королев А.Г. Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возрастов (клинико-эпиде-

5.

миологическое исследование). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1991: 40.

Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В. и др. Оценка эффективности комплексной реабилитации у больных с детским церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы. Вопр практ педиатр. 2014; 3: 21-25.

Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы [Электронная книга]. 2006. Формат книги: djvu

БОЛАЛАРДА ОFИР БОШ МИЯ ЖАРОХДТИДА ЮРАК РИТМИНИНГ УЗГАРИШИ

Х.Н. МУХИТДИНОВА, Э.А. САТВАЛДИЕВА, Г.Ш. ХАМРАЕВА, Д.К. ТУРСУНОВ, Г.И. АЛАУАТДИНОВА

Тошкент врачлар малакасини ошириш институты, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази

МАКДДД. Болаларда огир бош мия шикастланишининг юрак ритмига ва юрак циркад ритмларининг болаларга хос хусусиятларига беморнинг ахволига цараб таъсирини урганиш.

МАТЕРИАЛ. Огир бош мия шикастланишлари булган 90 нафар болада юрак фаолияти циркад ритмларининг таркиби (бир кеча-кундуздаги уртача курсаткичи, акрофаза, батифаза) урганилган. Беморлар уч гурухга булиниб, х,ар бир гурух, уз навбатида, упка сунъий вентиляцияси ва интенсив даво жараёнида умумий ахволидаги узгаришларга цараб яна кичик гурухларга ажратилган.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, 12-tom, №2

53

НАТИЖАЛАР. Одатдаги интенсив даво чоралари юрак фаолиятини х,имоя килишда етарли даражада ва ишончли натижа бермаган х,амда бундай беморларни реанимация булимида кузатув давомида акрофаза ва батифазанинг силжиши кузатилган. Яъни одатдаги интенсив даво чоралари уз вацтида ва тулацонли курсатилишига карамай, синус тугунчасининг циркад ритмларини самарали тугрилашга имкон бермайди. Шунинг учун ушбу турдаги огир бемор болаларга курсатиладиган давони такомиллаштириш имкониятла-рини излаш зарурлиги курсатилган.

Калит сузлар: бошмия огир шикастланиши, юракритми, полиорган етишмовчилик.

Сведения об авторах:

Сатвалдиева Э.А. - профессор, Ташкентский институт усовершенствование врачей, зав. кафедрой детской реанимации и анестезиологии. Тел.+998901882699

Мухитдинова Х.Н. - профессор, Ташкентский институт усовершенствование врачей, профессор кафедры детской реанимации и анестезиологии. Тел. +998909663932 hura-ы4646@mail.ru

Хамраева Г.Ш. - к.м.н.,

Ташкентский институт усовершенствование врачей, ассистент кафедры детской реанимации и анестезиологии. Тел.+998908080654

Турсунов Д.К. - врач-ординатор,

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Врач-ординатор отд. детской реанимации, анестезиологии и ОПБ Тел. +998903585660 doniyortursunov@yahoo.com

Алауатдинова Г.И. - Ташкентский институт усовершенствование врачей. ассистент кафедры детской реанимации и анестезиологии, Тел. +99871 2779042.