CC BY
17
УДК:616.12-008.3-053.2:616.831-005.1
БИОРИТМОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В МОЗГ
Э.А.САТВАЛДИЕВА, Х.Н.МУХИТДИНОВА, Д.С.САБИРОВ, Д.К.ТУРСУНОВ, Г.И.АЛАУАТДИНОВА
BIORITHMOLOGIC ESTIMATION OF THE HEART RATE IN CHILDREN WITH NON-TRAUMATIC CEREBRAL HEMORRHAGE
E.A.SATVALDIEVA, KH.N.MUKHITDINOVA, D.S.SABIROV, D.K.TURSUNOV, G.I.ALAUTDINOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Математический анализ ритма сердца является перспективным направлением в физиологии, клинической и спортивной медицине. Учитывая высокую летальность, выявление ранних признаков объективной оценки тяжести состояния при геморрагическом инсульте у детей остается важной задачей. Изучена суточная структура ритма сердца у детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг и ее изменения при хирургическом удалении гематомы. У детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг ряд показателей суточного мониторирования сердечного ритма и частоты дыхания свидетельствует о тяжести патологического процесса и целесообразности более эффективной коррекции отклонений у больных, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии вследствие нетравматического кровоизлияния в мозг. В условиях искусственного поддержания функциональной активности систем жизнеобеспечения изменения максимального показателя сердечного ритма у очень тяжелых больных утрачивают диагностическую значимость.
Ключевые слова: нетравматическое кровоизлияние в мозг, дети, гемодинамика, сердечный ритм.
Mathematic analysis of the heart rate is a perspective direction in physiology, clinical and sport medicine. Taking into account a high mortality the issue of the early detecting of the objective severity estimation at cerebral hemorrhage in children still remains an important issue. The day structure of the heart rate in children with non-traumatic cerebral hemorrhage in children and its changes at surgical removal of hematoma has been studied. It has been revealed that in children with nontraumatic cerebral hemorrhage the indications of the day monitoring of the heart rate and breathing frequency proof about the severity of the pathologic process and the necessity of the most effective correction of disorders in patients who died in ICU due to non-traumatic cerebral hemorrhage. In the condition of the artificial supporting of the functional activity of the life-support systems, heart rate indications position's time loose diagnostic efficiency in very severe patients. Keywords: non-traumatic cerebral hemorrhage, children, haemodynamics, heart rate.
Математический анализ ритма сердца является перспективным направлением в физиологии, клинической и спортивной медицине. В педиатрической литературе имеются лишь единичные сообщения об особенностях ритма сердечной деятельности у детей в норме и при патологии с использованием хронобиологического анализа [1,2,4,5]. Непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов у людей в состоянии покоя показала, что частота сердечных сокращений (ЧСС) минимальна на пятом - шестом часе сна,когда составляет 48-50 ударов в минуту. Максимума она достигает днем (примерно в 18 ч), а затем вновь начинает постепенно снижаться. У подростков 1517 лет было выявлено два типа суточных кривых частоты пульса: первый тип характеризовался постепенным повышением днем и вечером с достижением максимума с 16 до 20 часов и спадом до минимума в 4 - 8 часов; изменения второго типа имели форму двувершинной кривой с наивысшими показателями в 12 и 20 часов и снижением в 4-8 и 16 часов.
По данным некоторых авторов, к первому месяцу у ребенка формируется суточный ритм бодрствования и сна, а к 2-3-м месяцам — дневной ритм и правильная последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка общая продолжительность сна составляет 15-16 ч в сутки. Летальность при инсультах у детей варьирует от 7% до 28%, общая смертность — 0,6 случая на 100 тыс. детей в год. Смертность при нетравматиче-
ском кровоизлиянии в мозг достигает 29-41% [1,2,5,6]. Острой остается проблема хирургического удаления гематомы, обеспечения периоперационного ведения детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг. Учитывая высокую летальность выявление ранних признаков объективной оценки тяжести состояния при геморрагическом инсульте у детей остается важной задачей.
Цель работы. Изучение суточной структуры ритма сердца у детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг и ее изменений при хирургическом удалении гематомы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
58 больных были разделены на 3 группы: 1-я группа - 18 неоперированых, 2-я - 29 оперированных, 3-я - 11 детей, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вследствие нетравматического кровоизлияния в мозг. Возраст детей при поступлении 44,3±9,9 суток. Продолжительность пребывания в ОРИТ детей 1-й группы - 8±2,8 суток, 2-й - 11,6±4,5 суток, 3-й - 10,5±4,5 суток.
В предоперационном и послеоперационном периодах проводилась гемостатическая терапия, возмещение дефицита составляющих объема циркулирующей крови (ОЦК) (гемо-, плазмотрансфузии), барбитураты, ноотропные, мембранотропные препараты, противоот-ечная терапия. Нутритивная поддержка осуществлялась
преимущественно энтерально. Наряду с мониторирова-нием жизненно важных систем организма с интервалом в один час регистрировали температуру тела. Изучены следующие параметры циркадного ритма ЧСС: мезор -среднесуточный уровень показателя; амплитуда - размах колебаний, определяемый по величине разности между значениями максимального отклонения от мезо-ра; акрофаза - время максимального значения показателя; батифаза - время минимального значения ЧСС.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из таблицы 1, значимых различий между среднесуточными значениями показателя ЧСС в группах неоперированных (1), оперированных (2) и умерших (3) не выявлено.
Таблица 1. Сравнительная оценка среднесуточного уровня ЧСС по группам (уд в мин), М±м
День 1-я группа 2-я группа 3-я группа
1 138,6±12,3 138,8±7,7 137,7±12,6
2 143,3±6,7 139,5±6,5 139,6±13,1
3 141,7±5,8 144,5±7,5 149,6±20,4
4 133,1±5,1 147,8±12,5 141,8±16
5 134,2±5,9 144±8,4 141,3±8,2
6 132,1±4,6 138,3±10,6 133,6±19,3
7 129,5±2,8 143,1±11,8 136,3±18,2
8 136,1±4,3 137,3±14,9 129±16,8
9 130,1±4,8 138,5±11,6 131,4±17,7
10 125,9±6,5 132,9±9,4 130,2±10,2
Многими авторами [1-3,5,6] показано, что нормальное положение пика акрофазы циркадного ритма ЧСС варьирует между 9-11 часами, а батифазы приходится на 1-4 часа. У детей 1-й группы нормальная позиция пика акрофазы обнаружена в 1-е, 4-е и 10-е сутки, смещение данного показателя на ночные часы наблюдалось на
6-е, 7-е сутки, в остальные дни миграция акрофазы ЧСС происходила в пределах 20 (2 сут.), 15 (3), 18 (5), 20 (8), 15 (9) часов. Таким образом, на протяжении 5 дней смещение акрофазы происходило в световой период времени, то есть было относительно небольшим.
После оперативного вмешательства степень миграции пика акрофазы несколько уменьшалась. Так, нормальная проекция показателя наблюдалось на 2-е, 6-е,
7-е и 8-е сутки, миграция в дневное время происходила на 3-и, 4-е, 5-е, 9-е и 10-е сутки. Патологический сдвиг пика акрофазы ЧСС в ночные часы у детей 2-й группы обнаружен только в 1-е сутки. Таким образом, оперативное удаления гематомы способствовало уменьшению степени сдвигов пика акрофазы ЧСС. У детей 3-й группы нормальное положение пика акрофазы ЧСС наблюдалось в 1-е, 2-е, 3-и, 6-е, 8-е и 10-е сутки, смещение на ночные часы происходило на 5-е, 7-е, 9-е сутки. Учитывая, что у больных 3-й группы жизнеобеспечение осуществлялось аппаратным протезированием дыхания, применением сердечно-сосудистых препаратов, по показаниям гормонов, можно заключить, что в условиях искусственного поддержания функциональной активности систем жизнеобеспечения изменения у очень тяжелых больных положения акрофазы показателя сердечного ритма утрачивают диагностическую значимость.
Миграция пика акрофазы в ночные часы у неопери-
рованных детей выявлена в 1-е, 5-е, 6-е, 9-е сутки, патологическое смещение батифазы на световой период времени происходило на 2-е, 3-и, 4-е, 7-е, 8-е, 10-е сутки. У детей 2-й группы физиологическая позиция батифазы циркадного ритма ЧСС выявлена на 2-е, 3-и, 4-е, 5-е, 10-е сутки, смещение на дневные часы - в 1-е, 6-е, 7-е, 8-е,
9-е сутки. В 3-й группе нормальной проекциибатифазы циркадных колебаний ЧСС не обнаружено, смещение на световой период суток наблюдалось на протяжении всего наблюдения (рис. 2).
Размах суточных колебаний ЧСС у детей 1-й и 2-й групп существенно не различался, был в пределах 1827 ударов в минуту. Сравнительная оценка амплитуда циркадных колебаний ЧСС (рис. 3) наибольшие отличие выявила у детей 3-й группы, у которых амплитуда колебаний в 1-е и 2-е достигала в первые и вторые сутки 56,9 и 36,7 удара в минуту, в последующие дни ЧСС сохраняла склонность к сравнительно большим перепадам в течение суток. Таким образом, увеличение амплитуды колебаний ЧСС в течение суток более 30 ударов в минуту указывает на выраженную нестабильность вегетативной регуляции сердечного ритма, повышает риск неблагоприятного исхода.
Фазовый анализ показателя сатурации кислорода у детей трех групп представлен на рис. 4.
Как известно, наиболее высокие показатели сатурации кислорода регистрируются в утренние-дневные часы, в ночное время в соответствии с активностью вегетативной регуляции тканевого дыхания происходит уменьшение этого показателя. В группе неоперирован-ных детей пик акрофазы сатурации кислорода мигрировал в дневное время в 1-е, 3-и, 4-е, 5-е, 7-е, 8-е, 9-е,
10-е сутки. Во 2-й группе также на протяжении 1-х, 2-х, 4-х, 5-х, 6-х, 7-х, 8-х, 9-х, 10-х суток отмечалась нормальная проекция акрофазы в световой период суток. В 3-й группе только на 3-и, 4-е и 6-е сутки выявлено смещение
3 группа
Рис. 1. Миграция акрофазы суточного ритма ЧСС.
-
/ Л /V
/ / V V
/ / / ------ \
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 — • — 3 группа
Рис. 2. Миграция батифазы циркадного ритма ЧСС.
Э.А.Сатвалдиева, Х.Н.Мухитдинова, Д.С.Сабиров, Д.К.Турсунов, Г.И.Алауатдинова
\
ч
\
N / \
*Ч V- * V *--—1 т _ * /' -----
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-----1 группа -2 группа • - Згруппа
Рис. 3. Амплитуда суточных колебаний сердечного ритма по группам, уд в мин.
20 10 0 А ,А
/ \ ✓
V ^
12 3 4 5 6 7 8 9 10
-----1 группа - - 2 группа - — 3 группа
Рис. 4. Акрофаза циркадного ритма показателя сатурации кислорода по группам, ч.
—-5-А. N- —/' Л-
/ \ / • . \ /' л
4 Л / \ * \ / »V
- /х-4/ / % \ ( ^
\ / V \ • \ / ' / >>/ » >
\/ \ • »
^^ 1
123456739 10 -----1группа -2группа — ■ - Згруппа
Рис. 5. Батифаза циркадного ритма показателя сатурации кислорода по группам, ч.
20
15
N
10 5
4 - ' ^ ■ . — V . _
___\ч ' ____________
0
1 2 3456789 10
Рис. 6. Амплитуда суточного колебания показателя сатурации кислорода, %.
пика акрофазы сатурации кислорода на темновой период суток. Таким образом, постоянная инсуффляция кислорода обеспечивала достаточный уровень связывания кислорода эритроцитами даже у самых тяжелых больных с нетравматическим кровоизлиянием в мозг.
Обращает на себя внимание возрастающая ампли-
Рис. 7. Миграция акрофазы суточного колебания ЧД, ч
20 10 0
^ > «•х
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
---1 группа -
Рис. 8. Миграция батифазы ЧД, ч.
туда колебаний показателя сатурации кислорода у не-оперированных детей с преимущественной миграцией батифазы в дневное время суток (рис. 6). Только на 10-е сутки батифаза циркадного ритма ЧСС локализовалась на 1-м часе (ночные часы). У детей 2-й группы операция позволила уже на 2-е сутки батифазе проецироваться на 2-х часах ночи, на 9 -е- на 24 часах. Миграция батифазы также протекала волнообразно, что, возможно, является одной из адаптивных характеристик показателя сатурации кислорода. В 3-й группе проекция батифазы в ночные часы выявлена только на 5-е сутки. Таким образом, миграция батифазы показателя сатурации кислорода (соответственно уровня тканевого дыхания, определяющего сродство гемоглобина к кислороду), то есть наименьшие значения показателя менялись у всех больных волнообразно с преимущественной локализацией в дневные часы.
Таблица 2. Среднесуточные значения частоты дыхания в минуту у неоперированных и оперированных детей, М±м
День 1-я группа 2-я группа
1 42,8±6,3 35,3±6
2 44±6,3 34,1±5,4
3 41,2±4,7 34±4,7
4 41,1±5,3 33,1±4,9
5 38,4±5 34,3±4,6
6 39,3±4,5 35,2±6,5
7 39,1±5,2 36,8±4,7
8 40,6±5,3 36,4±4
9 40,9±4,4 37,7±3,7
10 40,5±6 34,6±5,4
Как видно из таблицы 2 и рис. 7, ЧД изучена у детей 1-й и 2-й групп, данные по 3-й группе отсутствуют, так как детям уже с первых суток проводилась аппаратная вентиляция легких на протяжении 10 суток. За это время у детей 2-й группы отмечалась тенденция к уменьшению одышки. Различие недостоверно из-за большого
разброса среднесуточного показателя ЧД в двух группах. Многими авторами установлено, что в дневном период суток ЧД больше, чем в ночные часы, что соответствует синхронизации биологических ритмов к чередованию дня и ночи. То есть акрофаза циркадного ритма дыхательного центра в норме располагается в дневные часы. У обследованных неоперированных детей миграция акрофазы происходила в пределах 4 часов (5-е сутки) и 17 часов (1-е сутки). Колебания сдвигов акрофазы охватывали всего 12 часов дневного времени суток. В то время как у оперированных детей смещение пика акрофазы на темновой период суток имело место в 4 точках (на 4-е, 7-е, 8-е, 10-е сутки). То есть стрессовый характер изменений сдвигов акрофазы, возможно, обусловлен восстановлением дыхания после снятия ребенка с аппаратной ИВЛ в разные сроки наблюдения. Хотя ни одному ребенку после операции не пришлось обеспечивать ИВЛ или ВИВЛ в связи с несостоятельностью дыхания. Детям 1-й группы аппаратная вентиляция легких не проводилась. Таким образом, некоторая стрессовая реакция дыхательной системы проявляется смещением акрофазы на ночные часы.
Обнаружена миграция батифазы циркадного ритма ЧД в 1-й группе в дневное время суток, во 2-й группы только на 9-е сутки наблюдалась физиологическая проекция батифазы в 2 часа ночи, в остальные дни смещение происходило в дневное время, что характеризует стрессовое состояние биоритмов дыхательного центра. (рис. 8). Наибольшая амплитуда колебаний ЧД отмечена в первые сутки у неоперированных детей (рис. 9). В последующие дни наблюдения в 1-й и 2-й группах размах суточных перепадов ЧД не превышал 3 дыханий в минуту. Выявленные особенности, по-видимому, связаны с применением по показаниям препаратов бартитурового ряда, транквилизаторов, противосудорожных средств с целью повышения эффективности противоотечной и противосудорожной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изменения всех параметров фазовой характеристики циркадных ритмов систем жизнеобеспечения происходят волнообразно, что, по-видимому, является
отражением адаптации к новым условиям существования центральных и периферических водителей биологического ритма исследуемых органов. Чем более выражено стрессовое воздействие на организм тем в большей степени меняются положение пика акрофазы, батифазы, амплитуда колебаний циркадного ритма ЧСС, дыхания, показатель сатурации кислорода. У детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг ряд показателей суточного мониторирования сердечного ритма и частоты дыхания свидетельствует о тяжести патологического процесса и целесообразности более эффективной коррекции отклонений у больных 3-й группы. В условиях искусственного поддержания функциональной активности систем жизнеобеспечения изменения положения акрофазы показателя сердечного ритма утрачивают диагностическую значимость у очень тяжелых больных. Увеличение амплитуды колебаний ЧСС в течение суток более 30 ударов в минуту указывает на выраженную нестабильность вегетативной регуляции сердечного ритма, повышает риск неблагоприятного исхода. Постоянная инсуффляция кислорода детям с нетравматическим кровоизлиянием в мозг обеспечивала достаточный уровень связывания кислорода эритроцитами даже у самых тяжелых больных. Стрессовая реакция дыхательной системы у младенцев с нетравматическим кровоизлиянием в головной мозг проявляется смещением акрофазы на ночные часы, батифазы на дневное время суток циркадных ритмов частоты дыхания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евтушенко С.К. Инсульты у детей. Современная педиатрия 2010; 3(31) 175-182.
2. Куприянова О.О. Суточный ритм сердца у детей. Авто-реф. дис... д-ра мед. наук. М 1995.
3. Неудахин Е.В. Хронофармакотерапия различных заболеваний у детей раннего возраста. Практика педиатра 2009; 16-21.
4. Чучин М.Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте. Инсульт 2004;11;27-37.
5. Fullerton H.J., Johnston S.C, Smith W.S. Arterial dissection and stroke in children. Neurology 2001; 57:1155—1160.
МИЯГА НОТРАВМАТИК КрН ЦУЙИЛИШИ БУЛГАН БОЛАЛАРДА ЮРАК РИТМИНИ БИОРИТМОЛОГИК БАХ.ОЛАШ
Э.А.Сатвалдиева, Х.Н.Мухитдинова, Д.С.Сабиров, Д.К.Турсунов, Г.И. Алауатдинова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Юрак ритмини математик тах,лил килиш физиологияда, клиник ва спорт тиббиётида ута истицболли йуналишдир. Улим курсаткичи юцори булганлиги сабабли болаларда геморрагик инсультни эрта аницлаш ва ах,волини объектив бахрлаш муаммолари мух,им вазифалардан бири х,исобланади. Мияга нотравматик кон куйилган болаларда юрак ритмининг суткалик структураси ва унинг гематомани хирургик усулда олиб ташлаш-дан сунги узгаришлари урганилган. Мияга нотравматик кон куйилиши натижаси улган беморларнинг юрак рит-ми ва нафас олиш частотасининг суткали мониторинги патологик жараённинг огирлиги ва самаралирок даво чораларини куриш зарурлигини курсатган. Ута огир беморларда х,аётни таъминловчи тизимларнинг функционал хрлатини сунъий равишда ушлаб туриш шароитида юрак ритми курсаткичининг акрофазаси хрлатининг узгариши узининг диагностик ах,амиятини йукотади.
Контакт: Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна,
д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ, руководитель отдела детской реанимации РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: (+99890)1882699; E-mail: [email protected].
