CC BY
17
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
дистального отломка в локтевую сторону и под углом, ротационное смещение костных отломков; при переломах головочки мыщелка - её смещение более чем на 2,0 мм и ротация; при переломах внутреннего над-мыщелка - его смещение более чем на 3,0 мм; при переломах головки или шейки лучевой кости - смещение под углом более чем 40-45 градусов, при переломах локтевого отростка - смещение более чем на 2,0 мм.
Методика консервативного лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава заключалась в иммобилизации задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до плечевого сустава. В сомнительных случаях после спадения отека производилось контрольное рентгенологическое исследование и укрепление лонгетной повязки.
При хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у 220 (39,1%) детей в основном нами использованы методики стабильно-функционального остеосинтеза (СФО), разработанные в НИИТО МЗ РУз, в том числе при переломах головочки мыщелка у 95, внутреннего надмыщелка у 120, блока у 3, наружного надмыщелка у 2. У 393 детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполняли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз. При переломах головки или шейки лучевой кости у 24 детей применяли методику трансартикулярной фиксации, разработанную Н.С. Бондаренко. При переломах локтевого отростка у 30 пациентов использована методика СФО, разработанная в НИИТО МЗ РУз.
У 344 (61%) детей остеосинтез внутрисуставных переломов локтевого сустава выполнен в течение первых суток после травмы малоинвазивным способом, закрытым путем, с использованием электронно-оптического преобразователя. У 219 (39%) пациентов операции проведены в отстроченные сроки из-за вторичного смещения костных отломков.
Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости наблюдались у 136 (9,5%) больных. В детской практике эти повреждения бывают как апофизеоли-зы (отрывы). Удовлетворительным считали смещение костного отломка не более чем на 2-3 мм. В этих случаях накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положении супина-
ции предплечья и кисти, при согнутом на 90 градусов локтевом суставе, с этапным рентгенологическим контролем. У 33 пострадавших апофизеолиз внутреннего надмыщелка сочетался с вывихом костей предплечья. Особую группу составляли пациенты с ущемлением надмыщелка в плечелоктевом суставе, при неудачном вправлении у 9, особенно если вправление производилось не специалистами, а случайными людьми (родителями, тренерами, табибами и т.п.). У 24 больных отмечалось повреждение локтевого нерва. Оперативное лечение, которое заключалось в открытой репозиции костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз, проведено у 123 детей.
Переломы блока плечевой кости и наружного надмыщелка встречались значительно реже - соответственно у 8 (0,5%) и 3 (0,2%). При переломах наружного надмыщелка 2 детей были оперированы, им произведена открытая репозиция и СФО аппаратом Илизарова почти как в случаях с повреждением внутреннего надмыщелка, только упорные площадки были смонтированы наоборот, для создания встречной компрессии. 1 ребенок с удовлетворительным стоянием костных отломков вылечен консервативно.
Следующими по частоте повреждением были переломы локтевого отростка локтевой кости у 60 (3,7%). В случае удовлетворительного стояния костных отломков накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положении супинации предплечья и кисти в положении разгибания локтевого сустава около 165-170 градусов. Консервативное лечение проведено у 14 (23,3%) детей. В случае смещения локтевого отростка с диастазом между отломками более 5 мм консервативное лечение, по нашему мнению, является мало результативным. Поэтому у 46 (76,7%) детей проведено оперативное лечение: открытая репозиция костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз.
Таким образом, тактика ранней хирургической коррекции внутрисуставных переломов локтевого сустава с применением методики СФО у детей позволила сократить сроки пребывания больных в стационаре, получить у 1528 (95%) пациентов хорошие, у 59 (3,7%) - удовлетворительные и у 21 (1,3%) - неудовлетворительные результаты.
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА У НЕОПЕРИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В МОЗГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДА
Мухитдинова Х.Н., Сатвалдыева Э.А., Сабиров Д.С., Алауитдинова ПР., МирзаеваА.Д. Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Цель работы. Изучение влияния мозговой гематомы на циркадные ритмы температуры тела у детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг.
Материал и методы. Дети были разделены на 2 группы:1-я группа - 23 ребенка с благоприятным исходом, 2-я - 7умерших. Мониторирование функции центра терморегуляции проводилось наряду с контролем систем жизнеобеспечения (гемодинамики, дыхания) на протяжении 10±3 суток пребывания в ОРИТ. Маль-
чиков было 22, девочек - 8.
Результаты и обсуждение. У детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг 2-й группы в 1 сутки температура была повышена уппе до 38±0,1°С, то 1-й группы - до 36,1±0,2°С.На 2 сутки в дневные часы температура тела у больных колебалась от 36,3 до 37,15°С. На 3 сутки в обеих группах волнообразные колебания имели небольшой размах в 0,3 градуса. То есть колебания температуры на 3 сутки в 1-й группе детей
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
275
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
происходили в пределах нормальных цифр, а во 2-й группе на уровне субфебрильных показателей. То есть у детей с благоприятным исходом уже на 3 сутки температура тела была нормальной.На 6 сутки колебания температуры во 2-й группе происходили на более высоком уровне (от 0,2 до 0,7°С), причем межгрупповое различие было наиболее выражено в утренние часы (8-10 ч), а наименее (0,17°С) в 3 часа ночи. На 7 сутки в утренние, дневные часы (8 - 20 ч) наблюдалось различие в 0,1-0,7°С, в 3- 6 часов произошло практически слияние температурных кривых обеих групп на уровне 36,7°С. Во 2 группе на 7 сутки сохранялся субфебрилитет с акрофазой в 10 часов и батифазой в 3 часа, большая амплитуда суточных колебаний, более высокая среднесуточная температура и инверсия циркадного ритма температуры.Различия циркадного ритма температурной реакции на 8 сутки заключались в более выраженных признаках стрессовой перестройки циркадного ритма в 1-й группе. Возможно, это можно объяснить истощением адаптивных возможностей сим-патоадреналовых ресурсов у детей 2-й группы. На 9
сутки при отсутствии различий среднесуточного уровня температуры тела обращает на себя внимание несколько больший размах суточных колебаний температуры в 1-й группе (0,54°С), во 2-й группе (0,35°С). На 10 сутки различия стали более выраженными. Сравнительный анализ мониторирования температуры тела позволил обнаружить некоторые различия функции центра терморегуляции между группами детей с благоприятным исходом и умерших в ОРИТ. На протяжении первых семи суток среднесуточный уровень колебаний температуры тела в 1-й группе был в пределах нормы, во 2-й - на уровне субфебрильных значений. На 8 - 9 сутки сутки среднесуточные значения не различались, а на 10 сутки сутки во 2-й группе наметилась повторная тенденция к повышению.
Вывод. Высокая температура тела при поступлении в клинику, отсутствие нормализации температуры тела в первые 7 суток являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о возможной воспалительной реакции, что диктует назначения эффективной антибактериальной терапии.
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
ГЕМАТОМАХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Насимов С.Т.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель. Разработка критериев выбора хирургического вмешательства при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях (НВЧК) у детей раннего грудного возраста в состоянии гипокоагуляции.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 133 больных детей раннего грудного возраста с НВЧК, находившихся на лечении в отделении нейрохирургии детского возраста Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2008-2013 гг. Среди больных мальчиков было 99 (74,4%), девочек - 34 (25,6%), преобладали дети от 28 до 55 дней жизни. Больные поступали в клинику в сроки до 5 суток от начала заболевания. По данным КТ - субдуральные кровоизлияния диагностированы у 42% обследованных, паренхиматозные кровоизлияния - у 25%, субарахноидальные кровоизлияния - у 13%, паренхиматозные кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему - у 12%, внутрижелу-дочковые кровоизлияния - у 8%.
Результаты. У всех детей с НВЧК при поступлении, кроме компримирующего фактора головного мозга различной локализации, имело место нарушение свертывающих факторов крови в виде гипокоа-гуляции. Перинатальный анамнез у всех пациентов был отягощен внутриутробной инфекцией, гипотрофией плода, гипоксически-ишемической энцефалопатией. У пациентов появлялись признаки нарушения гемостаза: нарастала анемия, кровоподтеки на коже от незначительного давления, возникало длительное кровотечение из мест инъекций. Наряду с этим при наличии внутричерепного кровоизлияния развивались явления внутричерепной гипертензии: нарушение сознания, безэмоциональный крик, судороги тонико-клонического характера, срыгива-ния, рвота, напряжение большого родничка и рас-
хождение швов черепа. Через короткий промежуток времени присоединялись симптомы дислокации головного мозга: тахиаритмия, которая сменялась бра-дикардией, анизокория, двигательные расстройства, нарушение дыхания.
Больные с коагулопатией часто имели противопоказание к проведению экстренного хирургического вмешательства. У 121 (90,9%) ребенка было выраженное нарушение свертываемости крови в виде снижения показателей коагулограммы, что явилось одной из причин временного отсрочивания операции и вынужденного перехода к активной выжидательной тактике, основанной на проведении терапии, улучшающей свертывание крови с мониторингом неврологического статуса и КТ картины головного мозга.
Операции выполняли на фоне переливания крови и после относительной стабилизации коагуло-граммы. 24 (18,04%) детям с выраженной дислокацией головного мозга и грубым неврологическим дефицитом проведена декомпрессивная трепанация черепа с устранением компримирующего фактора. У 73 (54,88%) больных с НВЧК имели место минимальный неврологический дефицит и невыраженная дислокация головного мозга, что позволило вести активное наблюдение с динамическими КТ - исследованиями в течение 8-10 суток. Это тот срок, когда излившаяся кровь (гематома) приобретает более жидкую (лизированную) консистенцию. Это обстоятельство позволило более полноценно удалить лизиро-ванную внутричерепную гематому с малоинвазивным вмешательством (наружное дренирование гематомы через фрезевое отверстие или большой родничок). Смертность составила 13,75%.
Вывод. При появлении симптоматики острой внутричерепной гипертензии у детей раннего грудно-
276
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
