CC BY
34
УДК 616.727.3-001.5-089-053.2
М.Ж. АЗИЗОВ, И.Ю. ХОДЖАНОВ, Ф.Х. УМАРОВ
НИИ травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, 700048, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Тарракиот, д. 78
Хирургическое лечение застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей
Азизов Мирхаким Жавхарович - доктор медицинских наук, профессор, директор института, тел. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz
Ходжанов Искандар Юнусович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской травматологии, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz
Умаров Файзулла Хабибуллаевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения детской травматологии, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: doca_005@mail.ru
Разработана система классификации и выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей. Разработаны и внедрены способы реконструктивного оперативного лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости аппаратом Илизарова, позволяющие стабильную фиксацию костных отломков без использования трансплантата и методы стабильно-функционального остеосинтеза застарелых переломов головки мыщелка плечевой кости. Разработанные методики применены у 35 больных с застарелыми повреждениями и ложными суставами головки мыщелка плечевой кости в возрасте от 3 до 16 лет. Отдаленные результаты изучены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после лечения, хорошие анатомо-функциональные результаты (полный объем движений в суставах, отсутствие деформации) отмечены у 18 больных, удовлетворительные (полный объем движений, в ряде случаев жалобы на боли в суставе при перемене погоды) — у 10 больных, неудовлетворительных результатов не наблюдали. С помощью разработанной методики оперативного лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей удается восстановить анатомическое строение суставной поверхности плечевой кости и обеспечить конгруэнтность в локтевом суставе, устранить вальгусную деформацию сустава и добиться восстановления его функции.
Ключевые слова: локтевой сустав, дети, застарелые повреждения, ложный сустав, диагностика, оперативное лечение.
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, F.Kh. UMAROV
Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health Care of the Republic of Uzbekistan, 78 Tarrakiot Str., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 700048
Surgical treatment of long-term damages and false joints of the humeral condyle head in children
Azizov M.Zh. - D. Med. Sc., Professor, Director of the Institute, tel. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz
Khodzhanov I.Yu. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatric Trauma, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz
Umarov F.Kh. - D. Med. Sc., leading researcher of the Department of Pediatric Trauma, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: doca_005@mail.ru
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 25
There has been developed system of classification and choice of the methods of surgical treatment of long-term damages and false joint of the humeral condyle head in children. There have been developed and introduced the methods of reconstructive operative treatment of false joints of the humeral condyle head with the Ilizarov apparatus allowing stable fixation of the bone fragments without the use of graft, and methods of stable-functional osteosynthesis of the old fractures of the humeral condyle head. Application methodology was developed in 35 patients with long-term damages and false joints of the humeral condyle head in children aged from 3 to 16 years. The long-term results were studied in 28 patients with follow-up from 6 months to 3 years after treatment, good anatomic-functional results (complete volume of motions in the joints, absence of deformation) were noted in 18 patients, satisfactory (complete volume of motions, in some cases complaints of pain in the joint if any change of weather) — in 10 patients, and unsatisfactory results were not noted. The developed methodology of surgical treatment of long-term damages and false joints of the humeral condyle head in children allows restoration of the anatomic structure of the surface of the humerus and providing of the congruence in the elbow joint, as well as elimination of the valgus deformation of the joint and achievement of the functional restoration of this joint.
Key words: elbow joint, children, long-term damages, false joint, diagnosis, operative treatment.
Лечение переломов в области локтевого сустава у детей представляет определенные трудности и до сих пор является одной из актуальных проблем детской травматологии. Трудности обусловлены большим количеством различных разновидностей отдельных повреждений в этой области, реакцией сустава на травму и интенсивным течением репаративных процессов в детском возрасте. Из всех повреждений, встречающихся в области локтевого сустава, наиболее сложными и тяжелыми, трудно поддающимися для лечения, являются застарелые повреждения головки мыщелка плечевой кости [1-3]. Анализ последних литературных данных показывает, что в настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения на методы оперативного лечения, не выработана единая тактика лечения в зависимости от срока перелома головки мыщелка плечевой кости.
При этом, особо тревожными остаются результаты оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости, частота неудовлетворительных результатов при которых составляет от 26,6 до 50%. Известно, что рядом авторов предложены и используются различные оперативные вмешательства в зависимости от типа сформировавшегося ложного сустава головки мыщелка плечевой кости с применением костного ауто- или аллотрансплантата, остеосинтез винтами и аппаратом Илизарова или спицами Киршнера [1, 4].
Цель исследования — улучшение результатов лечения застарелых повреждений и ложных суставов
головки мыщелка плечевой кости у детей, путем усовершенствования комплексной клинической диагностики и применения рациональных методов хирургической коррекции.
Для решения поставленной цели нами в клинике детской травматологии НИИТО МЗ РУз разработана система выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей (см. табл.), а также программа для диагностики и выбора тактики лечения указанных повреждений. На программу получено свидетельство об официальной регистрации программы для электронно-вычислительных машин «Программа для диагностики и выбора тактики лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости детей» № DGU 03314 от 27.08.2015 года.
Как видно из таблицы, данная система классификации позволяет в зависимости от давности повреждения, степени состояния дистальной части плечевой кости и головки мыщелка плечевой кости выбрать оптимальный способ оперативного лечения. Разработанная система может быть использована в практической медицине для уменьшения послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. В функциональные возможности программы также входит оформление карты обследуемого больного, сбор, ввод, сохранение данных исследования больных.
Кроме того, разработаны и внедрены способы реконструктивного оперативного лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости аппаратом Илизарова, позволяющие стабильную фиксацию костных отломков без использования трансплантата
Таблица.
Система классификации и выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей
Метод оперативного лечения Давность повреждения Степень состояния дистальной части плечевой кости Степень состояния головки мыщелка плечевой кости
Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратом Илизарова До 1 года Без изменений Головка мыщелка плечевой кости в пределах нормы без латеропозиции
Двухплоскостная остеотомия дистального конца плечевой кости и остеосинтез аппаратом Илизарова После года Степень рассасывания в пределах основания головки мыщелка плечевой кости Головка мыщелка плечевой кости поротически изменена с латеропозицией
Трехплоскостная Т-образная остеотомия дистального конца плечевой кости и остеосинтез аппаратом Илизарова После 3 лет Рассасывание латеральной поверхности плечевой кости Головка мыщелка плечевой кости атрофически изменена и ротирована
и методы стабильно-функционального остеосинтеза застарелых переломов головки мыщелка плечевой кости. Разработанные методики применены у 35 больных с застарелыми переломами и ложными суставами головки мыщелка плечевой кости в возрасте от 3 до 16 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении детской травматологии НИИТО МЗ РУз.
Увсехбольныхнарядусклинико-рентгенологическим обследованием были использованы многоплоскостные исследования локтевого сустава с применением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) до и после лечения.
Суть применяемой нами методики стабильно-функционального остеосинтеза застарелых переломов головки мыщелка плечевой кости состоит в следующем. Под наркозом на задней поверхности нижней трети плеча по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы с переходом на верхнюю треть предплечья проводится продольный разрез длиной 6-7 см и послойно вскрывается локтевой сустав. Удаляются спайки и рубцовые ткани, и выделяется место застарелого перелома головки мыщелка плечевой кости, освежают поверхности излома на отломках, и после чего головку мыщелка сопоставляют и проводят 3 спицы с упорной площадкой. Первая спица проводится снаружи кнутри во фронтальной плоскости через ядро окостенения головки мыщелка вне зоны роста, вторая спица с упорной площадкой проводится через головку мыщелка плечевой кости в сагиттальной плоскости снаружи кнутри и кверху под углом 45° к сагиттальной оси плечевой кости, третья спица с упорной площадкой проводится во фронтальной плоскости над внутренним мыщелком плечевой кости снутри кнаружи до упора площадки в костную ткань. Далее все спицы укрепляют на двух полукольцах аппарата Илизарова в натянутом состоянии на спице-держателях со стороны, противоположной упорным площадкам, и визуально убедившись в фиксации отломков, создают дозированную компрессию по плоскости перелома.
Суть разработанной нами реконструктивной операции состоит в следующем. Больному после соответствующей обработки кожи антисептиками под внутривенным наркозом производится разрез по задне-внутренней поверхности локтевого сустава длиной до 12 см. Мобилизуется и изолируется локтевой нерв. Производится удаление спаек и разрастаний в области выступающей части плечевой кости. Отводится головка мыщелка плечевой кости без ее скелетирова-ния. Осуществляется наружная ротация костей предплечья и ревизия локтевой ямки. Выполняется корригирующая остеотомия в дистальной части плечевой кости в косопоперечном направлении от внутреннего надмыщелка до 1 см выше асептически измененного латерального надмыщелка. Концы костных фрагментов выравниваются. Затем создается адаптационная поверхность дистального отломка из ее внутренней поверхности, учитывая поперечный размер проксимального костного фрагмента. Созданная новая поверхность и поверхность проксимального отломка Т-образно адаптируется. Очищается материнское ложе головки мыщелка плечевой кости и для нее создается другое место из вновь созданного наружного надмыщелка. После хорошей адаптации всех элементов осуществляется перекрестно-диагональная фиксация спицами Киршнера с упорными площадками. Внутренняя спица фиксирует головку мыщелка плечевой кости, дистальный отломок и дистальный конец плечевой кости. Наружная спица проходит через дистальный отломок и через дистальный конец
плечевой кости. Монтируется аппарат Илизарова из двух полуколец с кронштейнами для фиксации перекрестных спиц, и проводятся дополнительные спицы через верхнюю треть плечевой кости и через локтевой отросток локтевой кости.
После наложения устройства больные переводятся в палату для дальнейшего наблюдения и лечения, в течение 1-2 дней соблюдается постельный режим, а оперированной конечности придается возвышенное положение. С третьего дня после операции больные приступают к лечебной физкультуре и назначаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, лазеротерапия). Сроки фиксации в аппарате Илизарова зависят от прочности сращения костных отломков, возраста пострадавшего и давности повреждения.
Разработанный нами метод стабильно-функционального остеосинтеза застарелых переломов головки мыщелка плечевой кости позволяет с первых дней после операции проводить активные движения в локтевом суставе. С помощью разработанной методики реконструктивной операции удается восстановить анатомическое строение суставной поверхности плечевой кости и обеспечить конгруэнтность в локтевом суставе, устранить вальгусную деформацию сустава и добиться восстановления его функции.
Приводим примеры клинического наблюдения.
Больной С.С., 6 лет, ИБ № 938, поступил в отделение с жалобами на деформацию и ограничение движений в правом локтевом суставе. Из анамнеза травму получил 4 месяца назад в результате падения с велосипеда, лечился в гипсовой повязке по месту жительства. При поступлении определяется деформация и ограничение движений в правом локтевом суставе. На рентгенограмме и МСКТ правого локтевого сустава (рис. 1, 2) определяется несрастающийся перелом головки мыщелка правой плечевой кости.
Рисунок 1.
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
27
На 2-е сутки после поступления больной прооперирован (рис. 3) с применением стабильно-функционального остеосинтеза по разработанной методике.
Рисунок 3.
Больной С.С., 6 лет. Рентгенограмма после операции
Рисунок 6.
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма после операции
Больной на 10-е сутки выписан на амбулаторное лечение и наблюдение. При повторном обращении через 1 месяц произведена контрольная рентгенография (рис. 7), аппарат Илизарова удален через 2 месяца (рис. 8).
Больной Ж.Э., 14 лет, ИБ № 3082, поступил с жалобами на деформацию и ограничение движений в правом локтевом суставе. Из анамнеза травму получил 4 года назад в результате падения на правый локоть во время подвижных игр, лечился по месту жительства в гипсовой повязке. При поступлении определяется вальгусная деформация в локтевом суставе под углом 35° и ограничение движений в правом локтевом суставе (справа — 170°/35°, слева - 180°/30°). На рентгенограмме (рис. 4) и МСКТ правого локтевого сустава (рис. 5) определяется ложный сустав головки мыщелка правой плечевой кости, на 2-е сутки после поступления больной прооперирован по разработанной методике (рис. 6).
Рисунок 4.
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма при поступлении
Рисунок 7. Больной Ж.Э. 1 месяц
14 лет. Рентгенограмма через
Рисунок 8.
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма после удаления аппарата Илизарова
Рисунок 5.
Больной Ж.Э., 14 лет. МСКТ правого локтевого сустава при поступлении
При повторном обследовании через 7 месяцев больной осмотрен, произведено МСкТ-исследование правого локтевого сустава (рис. 9а, б).
Рисунок 9а. Больной Ж.Э.
14 лет. МСКТ правого локтево-месяцев
Рисунок 9б.
Больной Ж.Э., 14 лет. МСКТ правого локтевого сустава через 7 месяцев
Движения в локтевом суставе: справа — 160°/45°, слева — 180°/30° (рис. 10). При клиническом осмотре отмечается отсутствие вальгусной деформации локтевого сустава (рис. 11). Ближайший результат у данного больного оценен нами как хороший.
При изучении отдаленных результатов лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости анатомо-функциональные показатели оценивали по клинико-рентгенологическим данным. Отдаленные результаты изучены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после лечения, хорошие анатомо-функциональные результаты (полный объем движений в суставах, отсутствие деформации) отмечены у 18 больных, удовлетворительные (полный объем движений, в ряде случаев жалобы на боли в суставе при перемене погоды) — у 10 больных, неудовлетворительных результатов мы не наблюдали.
Выводы
Таким образом, анализ результатов лечения больных с застарелыми повреждениями и ложными суставами головки мыщелка плечевой кости, позволяет сделать следующее заключение:
1. Разработанная нами система классификации и выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения в зависимости от давности повреждения, степени рассасывания дистальной части плечевой кости и степени состояния головки мыщелка плечевой кости.
2. Разработанная методика лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей является реконструктивной операцией на локтевом суставе и позволяет получить хорошие и удовлетво-
ЛИТЕРАТУРА
1. Меркулов В.Н., Багомедов Г.Г., Крупаткин А.И. Переломы го-ловочки мыщелка плечевой кости и их последствия у детей и подростков. Методы диагностики и лечения. — Рязань, 2010. — 152 с.
2. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, В.Т. Стужина и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — №2. — С. 38-45.
Рисунок 10.
Больной Ж.Э., 14 лет. Функция локтевого сустава через 7 месяцев
Рисунок 11.
Больной Ж.Э., 14 лет. Вид локтевого сустава при осмотре через 7 месяцев
рительные анатомо-функциональные результаты. С помощью данной методики удается восстановить анатомическое строение суставной поверхности плечевой кости и обеспечить конгруэнтность в локтевом суставе, устранить вальгусную деформацию сустава и добиться восстановления его функции.
3. Стабильный остеосинтез в аппарате Илизарова позволяет с третьего дня после операции приступить к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам (УВЧ, УФО, лазеротерапия).
4. Применение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике застарелых повреждений и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости, а также исследовании локтевого сустава и внутрисуставных структур позволяет значительно улучшить послеоперационный прогноз.
3. Closed reductions and percutaneus «К» wire fixation for adolescent intercondylar fractures of the distal humerus / Julfiqar, Ajay Pant, N. Huda, Wasim Ahmed // Journal of clinical and diagnostic research. — 2013 Aug. — Vol. 7 (8). — P. 1666-1668.
4. Perajit Eamsobhana, Kamolporn Kaewpornsawan. Should we repair nonunion of the lateral humeral condyle in children? // International Orthopaedics (SICOT). — 2015. — Vol. 39, №8. — P. 1579-1585.
