CC BY
45
УДК: 616.727.3-001.513-053.2-089.84
СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Т.С.МУСАЕВ, Ф.А.МАШАРИПОВ, С.Ю.НАВРУЗОВ
The stable-functional osteosynthesis at intraarticulate fractures of an ulnar joint in children
T.S.MUSAEV, F.A.MASHARIPOV, S.J.NAVRUZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 1608 больных детей с внутрисуставными переломами локтевого сустава. Консервативное лечение было проведено у 1045 (65%), оперативное лечение у 563 (35%). При хирургическом лечении внутрисуставных переломов области локтевого сустава у 220 (39,1%) детей в основном использованы методики стабильно-функционального остеосинтеза (СФО), разработанные в НИИТО МЗ РУз. Включение в процесс диагностики и лечения методов современной технологии (КТ, МСКТ) при внутрисуставных переломах у детей способствовало своевременному выявления характера повреждения области локтевого сустава. Своевременная диагностика и применение раннего СФО внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей позволило сократить срок пребывания больных, в стационаре и в 95% случаев получить хорошие результаты.
Ключевые слова: локтевой сустав, перелом, дети, лечение, остеосинтез.
The treatment results analysis of 1608 sick children with intraarticulate fractures of an ulnar joint is carried out. Conservative treatment has been done in 1045 (65%) cases, operative treatment in 563 (35%) children with intraarticulate fractures of an ulnar joint. At surgical treatment of intraarticulate fractures of area of an ulnar joint 220 (39,1%) children basically are used techniques of an is stable-functional osteosynthesis (SFO), developed in UzNIITO. Including in process of diagnostics and treatment of methods of modern technology (CT, MSCT) at intraarticulate fractures at children promoted during time to tap character of damage of area of an ulnar joint. As a result of timely diagnostics and application early SFO intraarticulate fractures of an ulnar joint at children allowed to reduce term of stationary stay of patients, is received in 95 % cases good results.
Keywords: ulnar joint, fracture, children, treatment, osteosynthesis.
К внутрисуставным переломам локтевого сустава относятся переломы дистального конца плечевой кости (чрезмыщелковый, головочка мыщелка, блок, отрыв надмыщелков) и переломы проксимального конца костей предплечья (головка и шейка лучевой кости, локтевой и венечный отросток локтевой кости) [1]. Эти переломы, часто встречаемые у детей, трудны для диагностики и лечения [1,4]. Наиболее сложные для диагностики внутрисуставные переломы локтевого сустава у детей младшего и среднего возраста,так как анатомо-физиологические особенности этой области не всегда позволяют выявить и точно определить характер повреждений [3]. Прежде всего, это связано с появлением ядер окостенения элементов локтевого сустава в различных периодах жизни ребенка. Кроме того, повреждения локтевого сустава всегда сопровождает выраженный отёк, что в совокупности со смещением костных отломков не всегда позволяет правильно оценить характер повреждения [4,7]. Только рентгенологическое исследование может быть недостаточным для правильной оценки характера повреждения и выбора тактики лечения. В таких случаях диагностику нужно дополнять томографическим исследованием (КТ, МСКТ). Серьёзной опасностью является повреждение сосудов и нервов [4,7], которое требует проведения допплерографии, при крайней необходимости — ангиографического исследования.
При недостаточном или не совсем точном сопоставлении костных отломков может развиваться посттравматическая деформация или наступать рассасывание костных внутрисуставных структур [2,6]. Практически у всех больных после лечения развивается более или менее выраженная контрактура локтевого сустава, которая при недостаточно энергичном лечении может превратиться в контрактуру сустава.
Материал и методы
В 2006 - 2011 гг. в отделении детской травматологии РНЦЭМП на лечение находились 1608 детей с внутрисуставными переломами локтевого сустава, из них с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости - 1077 (67%), переломами головочки мыщелка - 194 (12%), блока - 8 (0,5%), апофизеолизом внутреннего надмы-щелка - 136 (8,6%), наружного надмыщелка - 3 (0,2%). Переломы головки и шейки лучевой кости наблюдались у 126 (7,8%), локтевого отростка — у 60 (3,7%), венечного отростка локтевой кости — у 4 (0,2%) детей.
У 6 пострадавших с внутрисуставными переломами локтевого сустава было проведено МСКТ - исследование. 2 пациента были в возрасте 1-1,5 года (чрезмыщелковый перелом), 1-2,5 лет (перелом голо-вочки мыщелка), 7 с переломом блока и 2 с отрывом внутреннего надмыщелка - 5-6 лет.
Клинический пример 1. Больная Б., 1 год 2 месяца, поступила в детское травматологическое отделение с жалобами со слов родителей на боли, беспокойство, отечность и деформацию левого локтевого сустава. Из анамнеза:со слов родителей около 0900 утра дома ребёнок упал со стула на левую руку. В приемном отделении ребенок осмотрен травматологом. На рентгенограмме левого локтевого сустава (рис. 1а), выявить костно-травматические повреждения не удалось. На основании клинических признаков установлен диагноз: закрытый чрезмы-щелковый перелом левой плечевой кости со смещением костных отломков?
С целью уточнения диагноза, для определения характера травмы и смещения костных отломков ребёнку выполнена МСКТ левого локтевого сустава (рис. 1б), на которой обнаружен чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением костных от-
ломков. Произведена операция: закрытая репозиция чрезмыщелкового перелома левой плечевой кости и ВКДО аппаратом Илизарова (рис. 2, 3).
Консервативное лечение было проведено у 1045 (65%), оперативное лечение у 563 (35%) детей с внутрисуставными переломами локтевого сустава. Показаниями к хирургическому лечению при чрезмыщелко-вых переломах плечевой кости явилось смещение ди-стального отломка в локтевую сторону и под углом, ротационное смещение костных отломков; при переломах головочки мыщелка её смещение более чем на 2,0 мм и ротация; при переломах внутреннего надмы-щелка его смещение более чем на 3,0 мм; при переломах головки или шейки лучевой кости смещение под углом более чем 40-45 градусов и при переломах локтевого отростка смещение более чем на 2,0 мм.
Результаты и обсуждение
Тактика лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей основана на разработанных и принятых в клинике РНЦЭМП МЗ РУз стандартах лечебно-диагностических мероприятий.
Методика консервативного лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава заключалась в иммобилизации задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до плечевого сустава. В сомнительных случаях после спадания отека производилось кон-
-ШИМ/^о
трольное рентгенологическое исследование и укрепление лонгетной повязки.
При хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у 220 (39,1%) детей в основном нами использованы методики стабильно-функционального остеосинтеза (СФО), разработанные в НИИТО МЗ РУз. С переломами головочки мыщелка было 95, внутреннего надмыщелка — 120, блока - 3, наружного надмыщелка - 2 больных. У 393 детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполняли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз. При переломах головки или шейки лучевой кости у 24 детей применяли методику трансартикулярной фиксации, разработанную Н.С.Бондаренко. При переломах локтевого отростка у 30 пациентов использована методика СФО, разработанная в НИИТО МЗ РУз. Следует отметить, что у 344 (61%) детей остеосинтез внутрисуставных переломов локтевого сустава выполнен в течение первых суток после травмы малоинвазивным способом, закрытым путем, с использованием электронно-оптического преобразователя. У 219 (39%) пострадавших операции проведены в отстроченные сроки из-за вторичного смещения костных отломков.
Клинический пример 2. Больной Ю. 14 лет. Дата поступления 12.04.06 г. Жалобы при поступлении на
ц ¿„у. V л *
б
Рис. 1. Рентгенограмма (а) и КТ (б) локтевого сустава больной Б. при поступлении.
Рис. 2. Рентгенограмма левого локтевого сустава больной Б. после операции.
Рис. 3. Результат лечения после снятия аппарата Илизарова.
БЬОБЫППСЬ ^ЬЫуо1 ахЬого1потэБ1, 2013, № 2
17
боль, деформацию в области локтевого сустава, отек плеча и локтевого сустава, ограничение движения в левом локтевом суставе. Из анамнеза: больной получил травму за 1 час до поступления в результате падения в упор на локоть. Клинический диагноз: закрытый перелом головки мыщелка левой плечевой кости со смещением костных отломков. Закрытый перелом локтевого отростка левой локтевой кости со смещением костных отломков (рис. 4).
В экстренном порядке произведено оперативное лечение: открытая репозиция фрагмента головки мыщелка левой плечевой кости с СФО на полукольце Илизарова. Открытая репозиция локтевого отростка левой локтевой кости с СФО на полукольце Илизарова (рис. 5).
Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости наблюдались у 136 (9,5%) пострадавших. В детской практике эти повреждения бывают как апофи-зеолизы (отрывы). Удовлетворительным считали смещение костного отломка не более чем на 2-3 мм. В этих случаях накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положе-
нии супинации предплечья и кисти при согнутом на 90о локтевом суставе, с этапным рентгенологическим контролем. Следует отметить, что у 33 детей апофи-зеолиз наружного надмыщелка сочетался с вывихом костей предплечья.
Особую группу составили 9 пациентов с ущемлением надмыщелка в плечелоктевом суставе, при неудачном вправлении, особенно когда вправление производилось случайными людьми (родителями, тренерами, табибами и т.п.). У 24 больных отмечалось повреждение локтевого нерва. Оперативное лечение, которое проведено 123 детям, заключалось в открытой репозиции костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз.
Клинический пример 3. Больной И., 10 лет. Дата поступления 10.01.11 г. Жалобы при поступлении на боль, отек в области локтевого сустава, ограничение движения в левом локтевом суставе. Из анамнеза: больной получил травму за 1 час до поступления в результате падения на тренировке. Клинический диагноз: закрытый апофизеолиз внутреннего надмыщелка левой плечевой кости со смещением
tMHCfjt
Рис. 4. Рентгенограмма левого локтевого сустава при поступлении в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Рис. 5. Рентгенограмма левого локтевого сустава и вид оперированной конечности после операции.
костных отломков. В экстренном порядке произведено оперативное лечение: открытая репозиция внутреннего надмыщелка левой плечевой кости с СФО на полукольце Илизарова.
Следует отметить, что при методике СФО движение в локтевом суставе сохраняется, что позволяет начать меры профилактики контрактуры сустава в первые сутки после операции.
Переломы блока плечевой кости и наружного надмыщелка встречались значительно реже - соответственно у 8 (0,5%) и 3 (0,2%) пострадавших. 1 ребёнку 7 лет потребовалось проведение МСКТ для уточнения диагноза - перелом блока плечевой кости. При переломах наружного надмыщелка 2 детей были оперированы, им произведена открытая репозиция и СФО аппаратом Илизарова почти как в случаях с повреждением внутреннего надмыщелка, только упорные площадки были смонтированы наоборот, для создания встречной компрессии. 1 ребенок в удовлетворитель-
ном состоянии получил консервативное лечение.
Переломы локтевого отростка локтевой кости встречались у 60 (3,7%) пациентов. В случае удовлетворительного стояния костных отломков накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положении супинации предплечья и кисти в положении разгибания локтевого сустава около 165-170°. Консервативное лечение проводили у 14 (23,3%) детей. При смещении локтевого отростка с диастазом между отломками более 5 мм, по нашему мнению, консервативное лечение малорезультативно. У 46 (76,7%) детей провели оперативное лечение: открытая репозиция костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз.
Таким образом, тактика ранней хирургической коррекции внутрисуставных переломов локтевого сустава с применением методики СФО аргументирована тем, что она нивелирует травматический отек, уменьшает болевой синдром и, главное, создаёт опти-
Рис. 7. Общий вид оперированной конечности (а) и больного (б) после операции.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
19
мальные условия для консолидации перелома и раннего функционального восстановления поврежденного сустава. Своевременная диагностика, применение раннего СФО внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре, получить у 1528 (95%) из них хорошие, у 59 (3,7%) — удовлетворительные и у 21 (1,3%) — неудовлетворительные результаты.
Выводы:
1. Внутрисуставные переломы локтевого сустава у детей требует комплексного подхода к диагностике и лечению.
2. При лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей приоритетной является методика СФО, которая позволяет избежать дополнительной иммобилизации в послеоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.
3. Своевременная диагностика, применение раннего СФО внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей позволяют сократить срок пребывания больных в стационаре и в 95% случаев получить хорошие результаты.
Литература
1. Баиров Г.А. Переломы в области локтевого сустава у детей. М Медгиз 1962; 152.
2. Мороз П.Ф. Хирургическое лечение повреждений локтевого сустава у детей. Ортопед травматол и протезирование 2002; 4: 28-32.
3. Тер-Егиазаров Г.М. Повреждения в области локтевого сустава у детей. М 1987; 26.
4. Ходжаев Р.Р., Махмудов Р.Х., Амиров О.Э. Лечение чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости, сочетанных с повреждением локтевого нерва, компрессионно-дистракционным аппаратом Илиза-рова. Проблемные вопросы травматологии и ортопедии. Ташкент 1992; 169-170.
5. Ширмухамедов Б.Т. Стабильно функциональный
остеосинтез при лечении внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей: Автореф.дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 1995; 18.
6. Ravi K. Bashyal et al. Complications After Pinning of Supracondylar Distal Humerus Fractures. J Pediatr Orthop 2009; 29: 704-708.
7. Sankar W. N., Hebela N. M,. Skaggs D. L, et al. Loss of Pin Fixation in Displaced Supracondylar Humeral Fractures in Children: Causes and Prevention. J Bone Joint Surg. Amer 2007; 89(4): 713 - 717.
БОЛАЛАРДА ТИРСАК БУГИМИНИНГ БУГИМ ИЧИ СИНИШЛАРИДА СТАБИЛ-ФУНКЦИОНАЛ ОСТЕОСИНТЕЗ
Т.С.Мусаев, Ф.А.Машарипов, С.Ю.Наврузов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Тирсак бугимининг бугим ичи синишлари булган 1608та бемор болани даволаш натижалари та^лил килинган. Консерватив даво 1045та (65%) беморда, оператив даво эса 563та (35%) болада утказилди. Тирсак бугимининг бугим ичи синишларида жаррохлик усули билан даволанган 220та (39,1%) болада асосан ТОИТИда ишлаб чикилган стабил-функционал остеосинтез усули кулланилган. Ташхислаш ва даволаш жараёнида замоновий текширув усулларининг (КТ, МСКТ) кулланилиши болаларда тирсак бугими шикастланишларини уз вактида аникланишини таъминлади. Ушбу шикастланишларни уз вактида аникланиши ва стабил-функционал усулининг эрта кулланилиши беморларнинг стационарда даваланиш муддатиши кискартирди ва 96% лолларда ижобий натижага олиб келди.
Контакт: Мусаев Тохир Сиддикович. Отделение детской травматологии РНЦЭМП, 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9019517
