CC BY
22
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕИНВАЗИВНОИ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Миткинов О.Э. Бурятский государственный университет
При выборе стартового метода респираторной терапии у недоношенных новорожденных на современном этапе клиницисты отдают предпочтение методу спонтанного дыхания с перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли nIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation), называемому неинвазивной вентиляцией.
Изучена эффективность проведения nIPPV по методу Infant Flow Driver у 70 недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г, Ме = 1301 (980-1415) и гестационным возрастом менее 32 недель, Ме = 30 (27-31).
Эффективность метода неинвазивной вентиляции оценивали по следующим критериям: 1) уровень снижения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и среднее давление в дыхательных путях (МАР) в течение вентиляции; 2) изменение индекса оксигенации; 3) показатели газового состава крови: рН, рСО2, НСО3, лактат. Параметры вентиляции оценивали на этапах в 1-8-16-24-72 часа, а анализ газового состава крови и расчет индекса оксигенации проводили на этапах на первом часу, через сутки и трое суток.
Показателей FiO2 (%) и MAP (см водн. ст.) при проведении неинвазивной вентиляции у детей имели следующую динамику: FiO2 - 29 (26-30); 26 (23-30); 25 (22-28); 24 (21-27); 21 (21-24.5) %, MAP - 5 (4,2-5,4); 4,55 (4,1-5,5); 4,5 (4,0-5,4); 4,3 (4,0-5,0); 4,1 (3,7-4,9) см водн. ст.
К концу первых суток FiO2 снижается до 24% и на третьи сутки достигает 21%, т.е. большинство новорожденных вентилируются смесью с концентрацией кислорода, приближенной к воздуху. МАР к концу первых суток вентиляции снижается на 24% в сравнении со стартовым уровнем, а на третьи почти достигает идеального рекомендуемого уровня.
Полученные значения МАР в 4-7 см водн. ст. следует считать средними, так как рекомендуемое стартовое давление для недоношенных детей, считающее-
ся безопасным, при использовании технологии Infant Flow Driver (IFD) соответствует 4 см водн. ст.
Исследование показало быстрое (особенно в течение первых суток) снижение наиболее инвазивных параметров вентиляции - концентрации кислорода на вдохе и среднего давления в дыхательных путях у большинства пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности назального СРАР в качестве стартового метода респираторной терапии у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Максимальные значения индекса оксигенации при наблюдении не превышали 5,0, в течение первых суток он снизился на 24% а к концу третьих суток на 39%, что свидетельствует об эффективности респираторной поддержки.
Величина рН при рождении соотносится с результатами других исследований, показавших рН в крови у недоношенных пациентов на уровне 6,98-7,2. В дальнейшем происходит нормализация показателя рН, так уже к окончанию первых суток медиана рН приближается к 7,3; через трое суток интенсивной терапии лишь у незначительного числа пациентов уровень лак-тата приближался к норме, а медиана значений все же остается в два раза выше нормы; концентрация бикарбоната снижается, оставаясь в пределах нормальных значений, что свидетельствует о достаточной буферной емкости крови.
Выводы. 1. Применение nIPPV приводит к быстрому снижению в течение первых суток наиболее инвазивных параметров вентиляции фракционной концентрации кислорода на вдохе и среднего давления в дыхательных путях. 2. Низкий уровень индекса оксигенации и его снижение на этапах исследования показали малую инвазивность данного метода респираторной поддержки. 3. В течение первых трех суток отмечена нормализация показателей газового состава крови - рН и РСО2, лактатацидоз имел тенденцию к снижению.
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Мусаев Т.С., Машарипов Ф.А., Наврузов С.Ю., Толипов Н.Н. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В 2006-2011 гг. в отделении детской травматологии РНЦЭМП на лечении находились 1608 детей с внутрисуставными переломами локтевого сустава, из них чрезмыщелковые переломы плечевой кости были у 1077 (67 %), головочки мыщелка - у 194 (12%), блока - 8 (0,5%), апофизеолизы внутреннего надмыщелка - у 136 (8,56 %), наружного надмыщелка - у 3 (0,2%). Переломы головки и шейки лучевой кости наблюдались у 126 (7,8%), локтевого отростка у 60 (3,7%), венечного отростка локтевой кости у 4 (0,24%) детей.
МСКТ исследование было проведено у 6 пациентов с внутрисуставным переломом локтевого сустава. 2 ребенка с межмыщелковым переломом были в возрасте 1-1,5 лет, 1 - с переломом головочки мыщелка - 2,5 лет, 1 - с переломом блока - 7 лет, 2 - с отрывом внутреннего надмыщелка - 5-6 лет.
Консервативное лечение было проведено у 1045 (65%), оперативное лечение у 563 (35%) детей. Показаниями к хирургическому лечению при чрезмыщел-ковых переломах плечевой кости явилось смещение
274
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
дистального отломка в локтевую сторону и под углом, ротационное смещение костных отломков; при переломах головочки мыщелка - её смещение более чем на 2,0 мм и ротация; при переломах внутреннего над-мыщелка - его смещение более чем на 3,0 мм; при переломах головки или шейки лучевой кости - смещение под углом более чем 40-45 градусов, при переломах локтевого отростка - смещение более чем на 2,0 мм.
Методика консервативного лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава заключалась в иммобилизации задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до плечевого сустава. В сомнительных случаях после спадения отека производилось контрольное рентгенологическое исследование и укрепление лонгетной повязки.
При хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у 220 (39,1%) детей в основном нами использованы методики стабильно-функционального остеосинтеза (СФО), разработанные в НИИТО МЗ РУз, в том числе при переломах головочки мыщелка у 95, внутреннего надмыщелка у 120, блока у 3, наружного надмыщелка у 2. У 393 детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполняли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз. При переломах головки или шейки лучевой кости у 24 детей применяли методику трансартикулярной фиксации, разработанную Н.С. Бондаренко. При переломах локтевого отростка у 30 пациентов использована методика СФО, разработанная в НИИТО МЗ РУз.
У 344 (61%) детей остеосинтез внутрисуставных переломов локтевого сустава выполнен в течение первых суток после травмы малоинвазивным способом, закрытым путем, с использованием электронно-оптического преобразователя. У 219 (39%) пациентов операции проведены в отстроченные сроки из-за вторичного смещения костных отломков.
Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости наблюдались у 136 (9,5%) больных. В детской практике эти повреждения бывают как апофизеоли-зы (отрывы). Удовлетворительным считали смещение костного отломка не более чем на 2-3 мм. В этих случаях накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положении супина-
ции предплечья и кисти, при согнутом на 90 градусов локтевом суставе, с этапным рентгенологическим контролем. У 33 пострадавших апофизеолиз внутреннего надмыщелка сочетался с вывихом костей предплечья. Особую группу составляли пациенты с ущемлением надмыщелка в плечелоктевом суставе, при неудачном вправлении у 9, особенно если вправление производилось не специалистами, а случайными людьми (родителями, тренерами, табибами и т.п.). У 24 больных отмечалось повреждение локтевого нерва. Оперативное лечение, которое заключалось в открытой репозиции костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз, проведено у 123 детей.
Переломы блока плечевой кости и наружного надмыщелка встречались значительно реже - соответственно у 8 (0,5%) и 3 (0,2%). При переломах наружного надмыщелка 2 детей были оперированы, им произведена открытая репозиция и СФО аппаратом Илизарова почти как в случаях с повреждением внутреннего надмыщелка, только упорные площадки были смонтированы наоборот, для создания встречной компрессии. 1 ребенок с удовлетворительным стоянием костных отломков вылечен консервативно.
Следующими по частоте повреждением были переломы локтевого отростка локтевой кости у 60 (3,7%). В случае удовлетворительного стояния костных отломков накладывали гипсовую повязку от основания пальцев до уровня плечевого сустава в положении супинации предплечья и кисти в положении разгибания локтевого сустава около 165-170 градусов. Консервативное лечение проведено у 14 (23,3%) детей. В случае смещения локтевого отростка с диастазом между отломками более 5 мм консервативное лечение, по нашему мнению, является мало результативным. Поэтому у 46 (76,7%) детей проведено оперативное лечение: открытая репозиция костных отломков и СФО аппаратом Илизарова по методике НИИТО МЗ РУз.
Таким образом, тактика ранней хирургической коррекции внутрисуставных переломов локтевого сустава с применением методики СФО у детей позволила сократить сроки пребывания больных в стационаре, получить у 1528 (95%) пациентов хорошие, у 59 (3,7%) - удовлетворительные и у 21 (1,3%) - неудовлетворительные результаты.
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА У НЕОПЕРИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В МОЗГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДА
Мухитдинова Х.Н., Сатвалдыева Э.А., Сабиров Д.С., Алауитдинова ПР., МирзаеваА.Д. Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Цель работы. Изучение влияния мозговой гематомы на циркадные ритмы температуры тела у детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг.
Материал и методы. Дети были разделены на 2 группы:1-я группа - 23 ребенка с благоприятным исходом, 2-я - 7умерших. Мониторирование функции центра терморегуляции проводилось наряду с контролем систем жизнеобеспечения (гемодинамики, дыхания) на протяжении 10±3 суток пребывания в ОРИТ. Маль-
чиков было 22, девочек - 8.
Результаты и обсуждение. У детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг 2-й группы в 1 сутки температура была повышена уппе до 38±0,1°С, то 1-й группы - до 36,1±0,2°С.На 2 сутки в дневные часы температура тела у больных колебалась от 36,3 до 37,15°С. На 3 сутки в обеих группах волнообразные колебания имели небольшой размах в 0,3 градуса. То есть колебания температуры на 3 сутки в 1-й группе детей
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
275
