CC BY
105
УДК: 616.727.3-007.24.-053
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ВАРУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ЕЁ ЛЕЧЕНИЕ
И.Э. Хужаназаров, И.Ю. Ходжанов
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, директор - д.мм. профессор М.Ж. Азизов; Ташкентская медицинская академия, ректор - акад., д.мм. профессор Ш.И. Каримов /. Ташкент
Лечение варусных деформаций локтевого сустава у детей и подростков является одной из актуальных проблем детской травматологии. В клинике НИИТО МЗ РУз были проанализированы истории болезни 106 детей, обратившихся в отделение детской травматологии но поводу варусной деформации локтевого сустава, и разработаны степени тяжести носттравматической варусной деформации этого сустава в зависимости от угла деформации. Разработанная методика оперативного лечения данной деформации у детей является оптимальной и дает хорошие ана-томо-функциональные результаты.
The treatment of gun stock deformities in children and adolescents is one of the actual problems of children's traumatology. The case reports of 106 children, appealed to the department of children's t raumat ology on account of gun stock deformity, were analyzed and the degrees of the severity of posttraumatic gun stock deformity depending on an angle of the deformity were worked out. The technique of the surgical treatment of gun stock deformity in children is optimal and produces good anatomico-functional results.
Введение
Чрезмьпцелковые и надмыщелковые переломы являются наиболее частыми повреждениями дисталыюго конца плечевой кости и составляют 47,5-80 % от всех внутрисуставных переломов области локтевого сустава у детей. Большинство авторов [1,3, 6] считают эти переломы наиболее сложными, дающими большое число осложнений, являющихся настоящей проблемой при лечении чрезмыщелковых и надмьпцелковых переломов плечевой кости у детей. Эти осложнения развиваются при лечении методом закрытой репозиции в 70% случаев; методом скелетного вытяжения - в 38%; при компрессионно-дистракци-онном остеосинтезе - в 5,6-22,6%', при открытой репозиции - в 18,3%. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате неправильного выбора метода лечения и переоценки пластических возможностей детского организма при внутри- и околосуставных переломах дисталыюго конца плечевой кости, являются различные деформации суставов из-за неправильного сращения отломков или их несращения (ложные суставы).
Причиной развития варусной деформации является наличие остаточного углового и ротационного смещений дисталыюго отломка после закрытой или открытой репозиции. Ряд авторов
связывают наличие данной деформации с раздражением ядер окостенения нижнего метаэпи-фнза плечевой кости в результате перелома [2, 7, 8]. До настоящего времени существуют несколько видов оперативного лечения варусных деформаций локтевого сустава, таких как: клиновидная резекция дисталыюго метафнза плечевой кости, фиксация костных фрагментов осуществляется одной или двумя перекрестно проведенными спицами Киршнера и задней гипсовой лон-гетой, экономная клиновидная надмьпцелковая остеотомия путем наложения скелетного вытяжения за метафиз локтевой кости, которая постепенно устраняет деформацию [2]. Недостатками последнего метода являются вынужденное долгое нахождение больного в кровати и недостаточная фиксация проксимального фрагмента плечевой кости [4]; компрессионно-дистракционный метод, который представляет собой частичную над-мыщелковую остеотомию плечевой кости с последующим постепенным устранением варусной деформации аппаратом Илнзарова [3]. Недостатком данной методики является длительное применение аппарата в течение 70-75 дней. Все выше перечисленные недостатки заставляют врачей травматологов искать оптимальные варианты лечения.
12
1(47)-2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
Материал и методы
Нами были проанализированы истории болезней 106 детей, обратившихся в отделение детской травматологии НИИТО МЗ РУз по поводу деформаций локтевого сустава и представивших рентгеновские снимки, сделанные в процессе лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости. Анализ показал, что причинами возникновения варусных деформаций локтевого сустава являются остаточное угловое смещение дисталыюго отломка плечевой кости с наличием неустраненного ротационного смещения. Среди пострадавших было 65 (61,3%) мальчиков, 41 (38,7%) девочек. Наиболее часто посттравматическая деформация локтевого сустава встречалась у 66 (62,2%) детей в возрасте от 7 до 12 лет.
Все обратившиеся дети с посттравматической варусной деформацией локтевого сустава подвергались клиническому, рентгенологическому, КТ, МРТ и функциональным методам обследования.
Нами разработаны степени тяжести посттравматической варусной деформации локтевого сустава (DGU 2007 0040 ПВ РУз, от 28.05.2007 т.) в зависимости от угла деформации и клинических признаков деформации локтевого сустава (табл.).
В нашей клинике разработана и внедрена над-мыщелковая корригирующая остеотомия со стабильно-функциональным остеосинтезом в аппарате Илнзарова. Разработанный метод заключается в следующем: задне-наружным разрезом в нижней трети плеча длиной 5-7 см послойно, не расслаивая, а отодвигая трехглавую мышцу плеча, поднадкостнично обнажают дистальный ме-тафиз плечевой кости. Затем, с помощью шила определяется корригирующий угол, сверлом образуют окошки, с помощью долота окошки
соединяют, производится корригирующая остеотомия во фронтальной плоскости в виде треугольно-клиновидной остеотомии с оставлением зубца длиной до 1 см из кортикального слоя наружной поверхности надмыщелка плечевой кости.
Вторым этапом производится остеотомия с целью устранения передне-задних и боковых деформаций и для создания физиологической антикур-вации дисталыюго конца плечевой кости. Для этого производится остеотомия в сагиттальной плоскости путем краевой остеотомии передних стенок кортикального слоя дисталыюго конца плечевой кости.
После устранения всех видов деформации в двух плоскостях, оставленный острый зубец из кортикального слоя наружной поверхности плеча внедряется в паз наружного надмыщелка дисталыюго фрагмента. Здесь острый зубец играет роль стабилизатора фрагментов во время остеосшггеза и биостимулятора, усиливающего репаратнвный процесс для дальнейшего сращения. После сопоставления костные отломки фиксируются двумя перекрестными спицами Киршнера с упорной площадкой следующим образом: первая - от наружного надмыщелка в направлении снизу вверх, снаружи кпут-рн; вторая - от медиального надмыщелка снизу вверх, кпутри кнаружи. После фиксации костных отломков спицы фиксируются в аппарате Илиза-
рова из 1,5 колец. Для этого третья спица проводится через основание локтевого отростка локтевой кости и последняя четвертая - через средне-верхнюю треть плечевой кости во фронтальной плоскости. Монтируется аппарат Илнзарова из 1,5 колец, к кольцу фиксируются два кронштейна со спице-фнксаторамн. После монтажа этого устройства проводится компрессия путем натягивания верхних концов обеих спиц, создается встречно-боковая компрессия. Послойно накладываются швы на рапу. Швы на кожу.
Таблица
Степени тяжести посттравматической варусной деформации локтевого сустава
Степени тяжести Угол деформации.град Клинические признаки деформации
Девочки Мальчики
1 До 15 Ограничений сгибания тот До 20 Ограничений сгибания нет Определяются деформации поврежденного лоетевого сустава
II До 25 Ограничение сгибания от 20 - до 30 До 30 Ограничение сгибания от 20 - до 30 Наличие боли и деформации в области локтевого сустава.ртомляемость при нагрузке.незначительная атрофия мышц предплечья.Определяется слабо выраженный "надмыщелковый синдром".
III Больше 25 Ограничение сгибания более 30 Больше 30 Ограничение сгибания более 30 Наличие быстрой утомляемости при нагрузке или грубая деформация и боли в локтевом суставе, значительная атрофия мышц предплечья и кисти. Определяется сильно выраженный "надмыщелковый синдром" и образуется деформация не только дистального конца плечевой кости, но и деформация всех костей, составляющих локтевой сустав.
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
1(47)-2008
13
Результаты и обсуждение
Ближайшие и отдаленные результаты лечения у 106 оперированных детей и подростков показали эффективность применяемых анатомо-функциональных методик восстановления ва-русной деформации локтевого сустава у детей. Обследование через 3-6 месяцев 94 (88,6?о) детей позволило клинически выявить отсутствие деформации локтевого сустава, а в сроки 2-5 лет ось верхней конечности оставалась правильной, функция в локтевом суставе в полном объеме. Но у 12 (12,4?'о) детей отмечалась незначительная варусная деформация локтевого сустава в пределах 4-7° при полном сохранении функции.
Таким образом, объективная оценка результатов лечения детей с посттравматической варусной деформацией локтевого сустава позволяет заключить, что дифференцированный подход при выборе оперативного метода лечения должен быть с Зачетом всех компонентов смещения, обуславливающих деформацию.
Предлагаемая нами новая оперативная методика лечения имеет ряд преимуществ:
- при варусной деформации локтевого сустава достигается одномоментная коррекция двух-плоскостной деформации дисталыюго конца плечевой кости;
- оставленный острый зубец из кортикального слоя наружного надмыщелка играет роль биостимулятора, усиливающего процессы регенерации;
- аппарат Илнзарова, состоящий из 1,5 колец, сохраняет функции локтевого сустава в процессе сращения костных отломков;
- при оперативном доступе к дисталыюму метафизу плечевой кости волокна трехглавой мышцы не расслаиваются, а отодвигаются, что является наиболее щадящим условием для скользящего аппарата плеча.
В послеоперационном периоде больной переводится на активный режим с первого дня. Швы снимаются на 7-9 сутки после операции. Со второго дня начинаются физиотерапевтические процедуры. В зависимости от процесса мозоле-образовання, который определялся рентгенографией локтевого сустава, аппарат снимали в среднем на 26-28 сутки после операции. После снятия аппарата активная разработка локтевого сустава продолжалась вместе с фнзно-функцн-опальпым лечением.
Применение корригирующей надмьпцелковой остеотомии плечевой кости со стабилыю-функ-циональным остеосинтезом в аппарате Илнзарова оправдано при лечении посттравматических варусных деформаций локтевого сустава у детей.
Выводы
Причиной развития варусной деформации локтевого сустава по нашим данным также является оставленное угловое смещение дисталь-ного отломка, наличие ротационного смещения лишь усугубляет степень деформации.
При длительно неисправленных деформациях возникает выраженный «надмыщелковый синдром», который должен учитываться при проведении корригирующих остеотомии.
Разработанная методика оперативного лечения варусной деформации локтевого сустава у детей является оптимальной и дает хорошие ана-томо-функциональные результаты.
Литература
1. Баиров, Г.А. Хирургическая коррекция варусных и вальгусных деформаций локтевого сустава у детей / Г.А. Баиров, Э.В. Ульрих // Ортопедия, травматология. - 1976. - №9. - С. 36-40.
2. Венгеровский, И.С. Особенности закрытых метафи-зарных переломов длинных трубчатых костей в периоде роста / И.С. Венгеровский. — Томск, 1948.
3. Караулов, Г.М. Отдаленные результаты лечения варусной деформации локтевого сустава методом частичной остеотомии плеча / Г.М. Караулов, Г.М. Чочи-ев, АВ. Павлов // Заболевания и повреждения верхней конечности у детей. — Л., 1998. — С. 53 — 55.
4. Мгоян, Г.Х. Варусные деформации локтевого сустава после чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей и их лечение : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / Мгоян Г.Х. — М., 1973.
5. Тер-Егиазаров, Г.М. Лечение посттравматических деформаций и ограничений движений в локтевом суставе у детей / Г.М. Тер-Егиазаров, В.Т. Стужина, С.П. Миронов //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1977. - Вып. 15. - С. 68-71.
6. Щекин, О.В. Профилактика варусных деформаций плечевой кости при лечении чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов у детей / О. В. Щекин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. - №4. - С. 25-28.
7. Hofmann, V. Zur Bechandlung der supracondylare humerus frakturen im kindesaltez / V. Hofmann // Zbl. Chir. - 1968. - Bd. 48. - S. 1678-1687.
8. Keul, W. Ellbo frakturen im kindesaltez. (Nachuntersur-chungsergebnisse und Bechandlunger-srichtinien) / W. Keul // Mschr. Unffalheilk. - 1973. - Bd. 76, H. 6. - S. 261-273.
14
1(47)-2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И
