CC BY
36
УДК: 616.831: 617.55-001.5-031.14-08
ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИК ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С НАРУШЕНИЕМ КАРКАСА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Д.М. САБИРОВ*, А.Л. РОССТАЛЬНАЯ*, В.Х. ШАРИПОВА*, Р.О. РАХМАНОВ*, А.У ТАХИРОВ**, Д.Р. МАХСУДОВ**
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи*, Ташкентский институт усовершенствования врачей**
На примере больного с политравмой, перенесшего хирургические вмешательства на органах грудной клетки с фиксацией ребер по методу клиники, декомпрессивную трепанацию черепа и на органах брюшной полости (спленэктомия и удаление разрыва 5-го сегмента правой доли печени), показано, что своевременная хирургическая и респираторная тактика не только сократили время нахождения больного на респираторе, но и отразились на сроках пребывания его в стационаре. Лечебная тактика была направлена на ликвидацию гипоксии и болевого феномена вследствие нарушения каркаса грудной клетки. Делается вывод, что хирургическая фиксация ребер и использование высокочастотной струйной вентиляции легких способствует сокращению времени нахождения на искусственной вентиляции легких, снижению частоты присоединения пневмонии и улучшению реабилитацию пострадавших.
Ключевые слова: политравма, фиксация ребер, высокочастотная искусственная вентиляция легких.
FEATURES OF RESPIRATORY AND SURGICAL TACTICS IN POLYTRAUMA WITH DISTURBANCE OF THORACIC FRAME
D.M. SOBIROV*, A.L. ROSSTALNAYA*, V.X. SHARIPOVA*, R.O. RAXMANOV*, A.U. TOXIROV**, D.R. MAXSUDOV**
Republic research center of emergency medicine*, Tashkent advanced studies institute of doctors**
On the example of a patient with polytrauma who underwent surgery on the thoracic organs with fixation of the ribs by the method of the clinic, decompressive trepanation of the skull and on the organs of the abdominal cavity (splenectomy and removal of the rupture of the 5th segment of the right lobe of the liver), it was shown that timely surgical and respiratory tactics not only reduced the time the patient was on the respirator, but also affected the duration of his stay in the hospital. Therapeutic tactics was proposed at eliminating hypoxia and painful phenomenon due to a breach of the thoracic frame. It is concluded that surgical fixation of the ribs and the use of high-frequency jet ventilation help reduce the time spent on artificial ventilation, reduce the frequency of pneumonia and improve the rehabilitation of the victims.
Keywords: polytrauma, fixation of ribs, high-frequency artificial ventilation of lungs.
Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравм, летальность при множественных и сочетан-ных повреждениях во всем мире достигает 40%, а инвалидами становятся 25-45% пострадавших [6,7,14,19]. Одним из наиболее тяжелых повреждений в структуре политравм является сочетание повреждений головного мозга с травмой груди [5,21,23]. Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В мирное время она составляет 35-50% от всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых, 5-8% из которых умирают [8,15,18,24]. Так, по данным И.А. Шарипова (2003), шокогенными повреждения груди являются в 69,7% случаев.
В индустриально развитых странах травматизация населения стала одной из главных медико-социальных проблем, которая для своего решения требует миллиардных средств, а за последние десятилетия характеризуется неуклонным и повсеместным ростом. Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смерти людей наиболее трудоспособного воз-
раста (20-40 лет). Однако среди причин летальных исходов в результате всех ее видов на долю сочетанных повреждений приходится более 60% (Ермолов А.С., 2004). Транспортные и производственные аварии, техногенные и природные катастрофы, военные конфликты сопровождаются сочетанными и множественными повреждениями в 50-60% случаев [1,3,9,12,19].
Проанализировав сочетанные травмы, можно сказать, что частота случаев с нарушением каркаса грудной клетки в мирное время варьирует от 21 до 83% [2,13]. Наиболее часто (в 82% случаев) сочетанная травма груди характеризуется множественными переломами ребер, в 50-60% случаев она сочетается с закрытой черепно-мозговой травмой, в 57% - с закрытыми травмами других костей скелета, в том числе до 30% приходится на переломы костей конечностей [4,11,20,22]. Так, по данным D. Inthorn, G. Galan (2009), в структуре сочетанных травм груди и черепно-мозговой травмы составляет от 17 до 50%.
По данным Института здоровья Минздрава Республики Узбекистан, в стране в среднем за год реги-
стрируется около 950 тыс. случаев травм, из них 36,9% приходится на детей и подростков, а 59,9% - на лиц трудоспособного возраста (18-60 лет). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, летальность составляет 35-65%, а при сочетанных травмах с травмой грудной клетки достигает 60-88%. При этом основной проблемой является острая дыхательная недостаточность, которая увеличивает сроки нахождения пациентов в отделениях реанимации, а также показатели смертности [6,7,10,13-17].
Несмотря на совершенствование методов лечения и респираторной поддержки при сочетанных травмах, тактика оказания помощи пострадавшим, летальность, количество осложнений и инвалидность не имеют тенденции к снижению. В связи с этим становится очевидной дальнейшая оптимизация диагностики и лечения пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами и травмами грудной клетки.
Цель. Описание хирургической тактики фиксации ребер и изменения респираторной механики с применением высокочастотной вентиляции легких у больного с сочетанной черепно-мозговой травмой и нарушением каркаса грудной клетки.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Исследование проведено у пострадавшего с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой и нарушением каркаса грудной клетки. Показатели фиксировали при поступлении (исходно), через 12 часов, в 1-е, 2-е, 3-и, 4-е и 5-е сутки после травмы на фоне проводимой терапии. Для установления диагноза, определения степени повреждения головного мозга и каркаса грудной клетки проведено клинико-неврологическое, рентгенологическое обследование, а также определение кислотно-основного состояния и газов крови с расчетом респираторного индекса.
Описание случая из практики. Больной В., 31 год, поступает 04.02.16 г. в 22:00 в приемный покой Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Из анамнеза: травму получил в результате дорожно-транспортного происшествия. Был сбит легковым автомобилем, будучи за рулем велосипеда. Больной некоторое время находился дома, а спустя 5-7 часов отмечал ухудшение состояния и с жалобами на общую слабость, боли в грудной клетке и животе по линии скорой медицинской помощи доставлен в центр.
При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледной окраски, температура 36,8°С. Конечности без видимых повреждений. Дыхание самостоятельно через нос и рот, частота дыхания 20 в минуту. Алкогольное опьянение 2,2%о, что соответствует средней степени опьянения. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в проекции У!-УИ ребер слева и У!-У!!-У!!!-!Х ребер, справа по лопаточной линии определяется крепитация костных обломков. Подкожной эмфиземы нет. При перкуссии легочной звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание проводится во всех отделах равномерно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамика стабильная: А/Д 100/60 мм рт. ст., пульс 95 в минуту, Ба02 - 90%. Живот при пальпации
мягкий, отмечается умеренная болезненность в левом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание через уретральный катетер.
Неврологический статус: сознание нарушено по типу глубокого оглушения (по шкале ком Глазго 10-12 баллов). На вопросы отвечает односложно, самокритика снижена. Со стороны черепно-мозговых нервов: обоняние сохранено. Предметное зрение сохранено. Движение глазных яблок не ограничено. Зрачки OS=OD, фотореакция живая. Лицо асимметричное за счет ушибов мягких тканей лица. Слух сохранен. Глотание и фонация не нарушена. Язык по средней линии. В конечностях мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы снижены в верхней конечности справа. Симптом Бабинского положительный с двух сторон. Менингеальные знаки отрицательные.
Локально. Череп округлой формы, имеется ушибле-но-рванные раны в лобной и теменной областях размерами 5,5x0,5 см, ссадины лица. Пальпаторно в области правой ключицы имеется отек, костная крепитация и патологическая подвижность.
Результаты обследования. Рентгенография органов грудной клетки: Справа перелом III ребра по подмышечной линии со смещением костных отломков. По задней подмышечной линии V-VI ребер с удовлетворительным стоянием костных отломков. По лопаточной линии VII ребра со смещением костных отломков. Перелом средней трети тела ключицы. Слева по передней подмышечной линии V-VI-VII-VIII-IX ребер с удовлетворительным стоянием костных отломков (рис. 1).
УЗИ плевральной полости: жидкости не обнаружено.
УЗИ органов брюшной полости: определяется свободная жидкость в малом тазу толщиной 1,3 см.
ЭхоЭС: смещение срединных структур слева направо, на 4,0 мм.
На основании полученных данных был выставлен диагноз: ДТП. Политравма. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга, тяжелой степени. Посттравматическая гидрома височной области слева. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Перелом височной кости справа с переходом на основание черепа. Ушибленно-рваная рана лобной области. Закрытая травма грудной клетки. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушиб обоих легких. Разрыв нижней доли левого легкого. Осложнение: гемопневмоторакс слева и гемоторакс справа. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Разрыв правой доли печени. Гемиперитонеум. Ушиб почек. Закрытый перелом правой ключицы с удовлетворительным стоянием костных отломков. Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости. Алкогольное опьянение средней степени. Травматический шок II.
Больному произведены операции:
Торакоцентез и дренирование обеих плевральных полостей. Торакоскопия слева, ликвидация гемоторакса, коагуляция раны нижней доли левого легкого. Наружная фиксация костных отломков V-VIII ребер слева металлической пластинкой по методу клиники.
Наложение поисковых фрезевых отверстий в лобной, височной и теменной областях слева с опорожнением посттравматической гидромы. Наложение поисковых
Рис. 1. Рентгенография в прямой проекции органов грудной клетки (слева) и правого плечевого сустава (справа).
фрезевых отверстий справа с переходом на декомпрес-сивную трепанацию черепа в теменно-лобно-височной области справа (У=30 см3).
Лапароскопия. Лапаротомия. Спленэктомия. Удаление разрыва 5-го сегмента правой доли печени. Санация и дренирование плевральной полости.
Фиксация ребер производилась по методике РНЦЭМП (см. название операции №1). Больному выполнили торакоскопию по стандартной методике. Троакар вводят вне зоны переломов. После ревизии плевральной полости выполняют необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санация плевральной полости. Определяются наиболее подвижные флотирующие сегменты и выступающие в плевральную полость отломки ребер, которые необходимо фиксировать. Отступя 1-2 см от линии переломов, производят разрез кожи длиной 2 мм, расположенный по центру стабильного отрезка ребра, далее через разрез вводят иглу предполагаемого устройства без нити. Иглу проводят перпендикулярно через мягкие ткани межреберья, поворачивают кверху под ребро, а с внутренней его поверхности под контролем видеоторакоскопии, из-под ребра у верхнего края конец иглы выходит к коже. В этом месте (место выхода конца
иглы) производят аналогичный разрез кожи длиной 2 мм. Через отверстие в конце иглы проводят капроновую нить (№5) и обратным движением выводят ее с нитью под ребром наружу у нижнего края ребра. Лигатуры фиксируются к металлической пластине в месте вырезки для лигатуры. Фиксация фрагментов ребер и репозиция отломков достигается прижатием фрагментов ребер к резиновой губке, которая прикреплена к внутренней поверхности металлической пластины (рис. 2-4).
Больной поле операций был переведен в отделение нейрохирургической реанимации, где продолжалась респираторная и интенсивная терапия. Больной получал антибактериальную (цефтриаксон по 1 г 2 раза в день, левофлоксацин по 500 мг 2 раза в день), противосудо-рожную (таб. карбомозепина по 0,1 г 3 раза в день), ге-мостатическую (этамзилат натрия и аминокапроновая кислота однократно) терапию, цереброселективный антагонист кальция (нитоп по 30 мг 2 таб. 3 раза в день), противоотечную (раствор маннита 15 % 200 мл однократно) терапию, анальгоседацию (фентанил, морфин) и симптоматическую терапию. Парентеральное и энте-ральное питание рассчитывалась по методу непрямой калориметрии монитором аппаратом TriTON МПР6-03 (Россия). Респираторная поддержка проводилась в режиме SIMV VC, f - 12-14 в минуту, Vt - 530-600 мл, PEEP
Рис. 2. Схема расположения лигатур.
Рис. 3. Проведение лигатуры через кост- Рис. 4. Фиксация лигатуры к металличе-ные отломки ребер к пластинке. ской пластине.
а б в
Рис. 5. Рентгенологические снимки грудной клетки в динамике: после операции (а), 1-е (б) и 10-е (в) сутки после операции.
- 8-15, SpO2 - 94-99% аппаратом Dragger Savina 300 (Германия). После 12 часов респираторной поддержки в традиционном режиме был подключен аппарат струйной высокочастотной вентиляции легких (sHFJV) аппаратом TriTON Zisline JV100 исполнение В (Екатеринбург, Россия) с параметрами: Vt - 150-200ml, F - 60-100, MV - 17-18 л/ мин. После 2-3 минут вентиляции проводилась санация трахеобронхиального дерева из-за активной дренажной функции вследствие вибрации газового ствола. Респираторная поддержка за сутки сочеталась с комбинацией SIMV VC с sHFJV, при этом длительность и кратность применения высокочастотного режима зависела от уровня углекислой кислоты (до 40 мм рт. ст) в артериальной крови или данных капнографии. В среднем длительность применения sHFJV варьировала от 3-х до 12 часов, что соответственно отразилось и на кратности подключения (от 2-х до 4-х раз в сутки).
В динамике на 3-и сутки со стороны неврологического статуса отмечалась положительная динамика в виде прояснения сознания по шкале ком Глазго - Питсбурга от 27 до 33 баллов. Однако со стороны респираторной системы по данным рентгенограммы спустя 24 часа отмечается двустороннее затемнение в нижних отделах легких, интерстициальный отек с гиповентиляцией легких (рис. 5). Учитывая клинико-лабораторные данные, кратность применения sHFJV была увеличена, а при традиционном режиме PEEP увеличено до 15. Через 6-8 часов после вентиляции в режиме sHFJV отмечалось явное улучшение респираторных параметров с учетом установленного FiO2 (PaO2, PaCO2, RI, C), что связано с гипероксией и auto PEEP, которое наглядно показано в
динамике на рис. 6, 7. Больной был полностью переведен в режим CPAP на 3-и сутки, а экстубирован на 4-е сутки. Удаление пластин для фиксации ребер удалены на 11-е сутки.
Таким образом, описанный клинический пример подтвердил, что своевременная хирургическая и респираторная тактика не только сократили время нахождения больного на респираторе, но и отразились на сроках пребывания его в стационаре. Примененная тактика была направлена на ликвидацию гипоксии и болевого феномена вследствие нарушения каркаса грудной клетки. Анализ ведения пациентов с данной патологией показал, что использование высокочастотной струйной вентиляции легких позволит сократить время нахождения на искусственной вентиляции легких, снизить частоту присоединения пневмонии и улучшить реабилитацию пострадавших.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г.А., Трофимов А.О. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на динамику паттернов мозгового кровотока у пострадавших в остром периоде сочетан-ной черепно-мозговой травмы. Общ реаниматол 2017; 13 (2): 24-31.
2. Акалаев Р.Н., Сабиров Д.М., Росстальная А.Л., Шарипова В.Х. Высокочастотная вентиляция легких: новое - это хорошо забытое старое. Вестн экстр медицины 2013; 4: 100-106.
3. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск Наука 2003: 483.
Рис. 6. Параметры газов крови во время применения sHFJV.
исходное 12 часов 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки
Рис. 7. Параметры респираторной механики в динамике наблюдения.
4. Борисов А.Е., Митин С.Е., Хлопов В.Б. и др. Возможности эндовидеохирургии при лечении травм груди. Эндоскоп хир 2001; 3: 32.
5. Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. СПб Logos 1997: 232.
6. Гусейнов Г.К., Богомолов Д.В., Павлов А.Л., Павлова А.З. О влиянии алкогольной интоксикации на спектр непосредственных причин смерти при черепно-мозговой травме. Наркология 2008; 76 (4): 46-48.
7. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Структура госпитальной летальности при соче-танной травме и пути ее снижения. Хирургия 2006; 9: 16-20.
8. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 2002; 1: 48-52.
9. Каримов Б.Р., Валиев Э.Ю., Утешев М.Ш., Рахманов Р.О. Анализ ошибок и осложнений при ведении больных с сочетанной травмой грудной клетки и костей верхних конечностей. Журн клин и теорет медицины 2001; 1: 18-21.
10. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Голубев А.М. и др. Респираторная поддержка в безопасном режиме при нозокомиальной пневмонии. Общ реаниматол 2015; 11 (2): 6-17.
11. Никитин А.С., Петриков С.С., Буров С.А., Асратян С.А. Мониторинг внутричерепного давления у больных с массивным ишемическим инсультом. Анест и реаниматол 2015; 60 (3): 39-43.
12. Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы. Вопр нейрохир 2009; 2: 3-8.
13. Сабиров Д.М., Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Акалаев Р.Н. и др. ИВЛ-индуцированные повреждения легких (экспериментальное исследование). Общ реанима-тол 2014; 4 : 24-31.
14. Селезнев С.А., Багненко С.Ф. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб 2004.
15. Росстальная А.Л. Нейрореанимация булимида упканинг узок, муддатли сунъий вентиляцияси.
Бюл ассоц врачей Узбекистана 2015; 2: 39-42.
16. Росстальная А.Л., Сабиров Д.М. Атаханов Ш.Э. Высокочастотная искусственная вентиляция легких. Ташкент 2016: 47 с.
17. Сабиров Д.М., Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Стоп-ницкий А.А. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике закрытой черепно-мозговой травмы и алкогольной интоксикации. 3-й съезд врачей неотложной медицины. М 2016: 97.
18. Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Шарипова В.Х. Интенсивная терапия у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой и нарушением каркаса грудной клетки. Жизнеобеспечение при критических состояниях. 18-я Всерос. конф. с междунар. участием. М 2016: 61.
19. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М Медицина 2005: 352.
20. Шень Н.П., Давыдова Н.С., Болтаев П.Г. и др. Сравнительное исследование тактики хирургической фиксации при закрытой травме грудной клетки: взгляд реаниматолога, экономические аспекты. Анест и реаниматол 2015; 60 (6): 54-58.
21. Fakhry S.M., Trask A.L., Waller M.A., Watts D.D. IRTC Neurotrauma Task Force. Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma 2004; 56 (3): 492-9.
22. Maclntyre N.R., Branson R.D. Mechanical Ventilation. SaundErs 2001: 528.
23. Sabirov D.M., Rosttalnaya A.L., Parpibaev F.O. Respiratory support in combined trauma with traumatic skeleton injury complicated by acute respiratory distress syndrome. Med J Erebouni (Erevan) 2015: 78-84.
24. Ventura T., Harrison-Felix C., Carlson N. et al. Mortality after discharge from acute care hospitalization with traumatic brain injury: a population-based study. Arch Phys Med Rehabi 2010; 91: 20-9.
ПОЛИТРАВМА ВА КУКРАК КАФАСИ ЖАРОХДТИ БИЛАН ЖАРОХ.АТЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ХИРУРГИК ВА
РЕСПИРАТОР ДАВОНИНГ УЗИГА ХОСЛИКЛАРИ Д.М. Сабиров*, А.Л. Росстальная*, В.Х. Шарипова*, Р.О. Рахманов*, А.У. Тахиров**, Д.Р. Махсудов** Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази*, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти**
Политравма билан жаро^атланган беморнинг кукрак °афасида утказган хирургик операцияси клиника усули буйича °овурраларнинг фиксацияси, калла суягининг декомпрессив трепанацияси ва °орин бушлиридаги (сплэнэктомия ва жи-гарнинг унг булагини 5-сементини ёрилган °исмини олиб ташлаш) утказган операцияси мисолидан куриниб турибдики уз ва°тида курсатилган жарро^пик амалиёти ва респиратор даво беморни нафа°ат респираторда утказган ва°тини камайтирди, шу билан бирга стационардаги ва°тига *ам уз таъсирини утказди. Даво чоралари гипоксияни олдини олиш, у билан кураш *амда кукрак °афаси жаро^ати о°ибатида келиб чи°адиган орри° феноменини камайтиришга °аратилди. Хулоса °илиб шуни айтса буладики ю°ори частотали упка сунъий вентиляцияси пневмонияни °ушилишини олдини олади ва унинг негатив таъсирини камайтиради, беморни упка сунъий вентиляция даврини камайтиради ва шу билан бирга реабилитация даврини енгил кечишини таъминлайди.
Калит сузлар: политравма, °овуреаларнинг фиксацияси, упканинг ю°ори частотали сунъий вентиляцияси.
Контакт: Росстальная Алла Леонтьевна
(+99893) 3994544
E-mail: allar83@mail.ru
