CC BY
31
УДК : 612.216.2:616.7-001-031.14:617.54-001.4
ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ И ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Д.М. САБИРОВ, А.Л. РОССТАЛЬНАЯ, Х.Х. ДАДАЕВ, Д.Р. МАХСУДОВ, А.У ТАХИРОВ, Н.А. ГОНЧАРОВА
TACTICS OF HIGH-FREQUENCY ARTIFICIAL LUNGS VENTILATION USING IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA AND CHEST INJURY
D.M. SABIROV, A.L. ROSSTALNAYA, KH.KH. DADAEV, D.R. MAKHSUDOV, A.U.TAKHIROV, N.A. GONCHAROVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторы наблюдали пострадавшего с политравмой и травмой грудной клетки. Показано, что в остром периоде политравмы при неправильной диагностике и тактике ведения увеличивается частота дыхательной недостаточности, а в последующем и возрастает летальность. Доказано преимущество респираторной поддержки с применением высокочастотной вентиляции легких в комплексной терапии. Ключевые слова: высокочастотная вентиляция легких, политравма, травма грудной клетки.
The authors observed the patient with polytrauma and chest injury. During acute period of polytrauma at wrong diagnostics ant tactics respiratory frequency increases and as the result, lethality also increases. The advantage of respiratory supporting with the use of high-frequency artificial lungs ventilation in complex therapy was proved.
Key-words: high-frequency artificial lungs ventilation, polytrauma, chest injury.
В структуре травматизма политравмы составляют 50-60%, из них более 50% приходится на автодорожные происшествия, второе место занимают несчастные случаи на производстве - более 20%, третье - падения с высоты - более 10% [2]. Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40% [6]. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем -вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов [5,7,10].
По статистике, в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, черепно-мозговые травмы, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, повреждения шейного отдела позвоночника [12]. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы грудной клетки, брюшной полости и черепно-мозговые травмы. В случае травм грудной клетки перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей скелета.
Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетан-ных повреждениях во всем мире остается высокой, а инвалидность составляет 25-45% [11,15]. Одним из наиболее тяжелых повреждений в структуре политравмы является сочетание различных повреждений с травмой груди [3,4]. Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 50-61% раненых, 15-18% из которых умирают [8,13].
По данным Института здоровья, в Республике Узбекистан за год регистрируется в среднем около 950 тыс. случаев травм, из них 36,9% приходится на детей и подростков, 63,1% - на лиц трудоспособного возраста (1860 лет) [11]. Однако, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, летальность достигает 35-65%, а при сочетанных травмах с травмой грудной клетки варьирует от 60 до 88%, при этом на первый план выходит проблема острой дыхательной недостаточности, которая и увеличивает количество койко-дней в реанимации, а также смертность пострадавших [13].
Анализ характера политравм позволяет сделать вывод, что частота случаев с нарушением каркаса грудной клетки колеблется от 21 до 83% [5,10]. Наиболее часто сочетанная травма груди характеризуется множественными переломами ребер (82%) и сочетается с закрытой черепно-мозговой травмой (50-60%), закрытыми травмами других костей скелета (57%), в частности переломами костей конечностей (до 30%) [2,16]. Так, по данным D. Inthorn и G. Galan (2009), в структуре сочетанных травм травмы груди и черепно-мозговой травмы составляют от 17 до 50%.
Несмотря на совершенствование методов лечения, тактика оказания помощи пострадавшим с данной патологией, показатели летальности, осложнений и ин-валидизации не имеют тенденции к снижению. В свете вышесказанного становится очевидной необходимость решения задач респираторной поддержки [1,8,9,14] и интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой, сочетанной с травмой грудной клетки.
Описание случая из практики
Больной Н., 58 лет, поступил в приемный покой Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 19:45 05.11.16 года. Из анамнеза: за 30 минут до поступления травму получил в результате до-
рожно-транспортного происшествия. Был сбит маршрутным автобусом будучи пешеходом. С места происшествия доставлен самотеком.
При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледной окраски, температура 36,8°С. В области верхней трети правой голени отмечается кровоподтек, припухлость и патологическая подвижность. Дыхание самостоятельное через рот и нос. В крови обнаружен алкоголь 1,6%, что соответствует средней степени алкогольного опьянения. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается крепитация костных обломков III-1У-У-У1 ребер справа по передней подмышечной линии. Подкожной эмфиземы нет. При перкуссии легочной звук с обеих сторон. Аускультативно жесткое аппаратное дыхание проводится во всех отделах равномерно. Больной был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамика стабильная: АД 130/70 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, Ба02 - 90%. Живот при пальпации мягкий, болезненности не отмечается. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание через уретральный катетер.
Неврологический статус. Сознание нарушено по типу комы I степени (по шкале ком Глазго 9 баллов). В контакт не вступает, на внешние раздражители не реагирует. Со стороны черепно-мозговых нервов: взор фиксирован прямо, зрачки равновеликие 0Б=0Р, средней величины, фотореакция резко ослаблена. Лицо симметричное, язык в полости рта по средней линии. Тонус мышц и сухожильные рефлексы резко ослаблены. Патологические рефлексы и менингеальные симптомы не выявлены.
Локально. При осмотре головы череп округлой формы. В лобно-теменной области справа имеется припухлость тугоэластичной консистенции размером 8,0x4,0 см, в теменно-затылочной области припухлость тугоэластичной консистенции размером 8,0x7,0 см. Следы крови в носовых ходах и ротовой полости.
Результаты обследования при поступлении:
Рентгенография органов грудной клетки и правой голени: признаки перелома II-III ребер справа по средней подмышечной линии. Перелом V ребра слева по задней подмышечной линии с удовлетворительным стоянием костных отломков, без плевро-легочных осложнений. Определяется также оскольчатый перелом верхней трети обеих костей со смещением костных отломков.
МСКТголовы: признаки пластинчатой эпидуральной гематомы правой височно-теменной области. Субарах-ноидальное кровоизлияние. Оскольчатый перелом лоб-но-височной кости справа с переходом на основание черепа. Перелом правой скуловой кости со смещением костных отломков. Перелом нижней челюсти справа.
МСКТ органов грудной клетки: признаки ушиба обоих легких, визуализируются множественные переломы I-X ребер справа по паравертебральной линии без смещения костных отломков, двойные переломы III-IV-V-VI-ребер справа по передней подмышечной линии с удовлетворительным стоянием костных отломков. Закрытый перелом IV-V-ребер слева по лопаточной линии с удовлетворительным стоянием костных отломков. Переломы тела грудины в 2-х местах. Частичный пристеночный пневмоторакс справа.
УЗИ плевральной полости: жидкости не обнаружено.
УЗИ органов брюшной полости: в забрюшинном пространстве справа подозревается эхо-неоднородная прослойка.
На основании результатов обследования был выставлен диагноз: дорожно-транспортное происшествие. Политравма. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Суб-арахноидальное кровоизлияние. Оскольчатый перелом лобно-височной кости справа с переходом на основание черепа. Пластинчатая эпидуральная гематома правой
Рис. 1. Рентгенография в прямой проекции органов грудной клетки (слева) и правой голени (справа).
височно-теменной области. Перелом правой скуловой кости со смещением костных отломков. Перелом нижней челюсти справа. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый множественный перелом ребер с обеих сторон (справа I-X, слева IV-V), осложненный повреждением правого легкого, правосторонним пневмотораксом. Ушиб обоих легких. Перелом грудины. Ушиб сердца. Закрытая травма почек. Ушиб правой почки. Оскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети со смещением костных отломков. Алкогольное опьянение средней степени тяжести (1,6%). Осложнения: отек головного мозга. Аспирационный синдром. Травматический шок II степени.
Больной в противошоковой палате осмотрен специалистами, после чего ему произведено дренирование правой плевральной полости с целью устранения пристеночного пневмоторакса. Нейрохирургическая тактика была консервативной, что связано с пластинчатым характером эпидуральной гематомы. Дальнейшее лечение продолжено в отделении нейрохирургической реанимации.
Проводились клинико-неврологическое исследование, рентгенологический контроль в динамике, а также контроль газов артериальной крови с расчетом респираторного индекса (PaO2/FiO2 или P/F). Все параметры регистрировались уже в отделении реанимации: исходно, через 12 часов, в 1-е, 2-е, 3-и, 4-е и 5-е сутки после травмы на фоне проводимой терапии.
Медикаментозное лечение включало антибактериальную, противосудорожную, гемостатическую, проти-воотечную терапию, анальгоседацию в течение 40 часов через перфузор, а в последующем по требованию, и симптоматическую терапию. Объем парентерального и энтерального питания рассчитывался по методу непрямой калориметрии на мониторе аппаратом МПР6-03 (TriTON, Россия). Респираторная поддержка проводилась в режиме SIMV VC, f -12-14 в минуту, Vt - 530-600 мл, PEEP - 10-15, SpO2 94-97% аппаратом Drager Savina 300 (Германия).
В динамике спустя 12 часов после поступления в отделение отмечался респираторный «дефицит» на фоне респираторной поддержки в традиционном режиме, ко-
торый проявлялся в виде снижения PaO2 ниже 60 мм рт. ст. с умеренной гиперкапнией (РаС02) до 40 мм рт. ст., снижением комплаенса (С ). Был подключен аппарат струйной высокочастотной вентиляции легких (sHFJV) на аппарате Zisline JV100 исполнение В (TriTON, Россия) с параметрами: f - 60-100, MV - 17-18 л/мин, EtC02 -35-40%, Fi02 - 21-40% [9]. После 2-3 минут вентиляции проводилась санация трахеобронхиального дерева, связанная с санационно-эвакуаторной функцией, которая вызвана большой скоростью газовой струи и турбулентным потоком воздуха, приводящей к вибрации «дыхательного дерева». После 10 минут вентиляции больной легко адаптировался к данному режиму за счет низкого давления в дыхательных путях и открытого дыхательного контура. Сатурация повысилась до 98-100% на фоне умеренной гиперкапнии (до 40 мм рт. ст.). Вентиляция продолжалась в течение 8 часов, в дальнейшем вентиляция продолжилась в комбинации SIMV VC (f - 14, Vt -500, PEEP - 8, Fi02 - 21%) с sHFJV (f - 60, MV - 8 л/мин, Fi02 - 21%, EtC02 - 38-40). В последующем искусственная вентиляция легких менялась каждые 6-8 часов на режим комбинации SIMV VC+sHFJV с sHFJV в чистом виде с вышеуказанными параметрами.
На рис. 2 представлена серия рентгеновских снимков в динамике. На первом снимке, сделанном при поступлении, можно увидеть нарушение каркаса грудной клетки на фоне сохранившихся компенсаторных механизмов. На втором снимке, выполненном на 2-е сутки после травмы, видно коллабирование легкого слева, на фоне проводимой ИВЛ в традиционном режиме. После адекватной респираторной поддержки отмечается расправление легких и улучшение респираторных параметров, что видно на третьем снимке.
Анализ рис. 3 показал, что показатель Ра02 достоверно увеличился по сравнению с исходным в два раза на фоне снижения Fi02 и умеренной гиперкапнии. На рис. 4 виден подъем респираторного индекса спустя 12 часов от начала респираторной поддержки на фоне высокочастотной вентиляции легких в три раза и увеличение статического комплаенса вдвое.
Трахеостомия по стандарту наложена на 3-и сутки без технических сложностей. Искусственная вентиляция
05.11.2016 г. 06.11.2016 г.
Рис. 2. Рентгенологические снимки грудной клетки больного в динамике.
07.11.2016 г.
1(ри[ ■ гу пл г} п-л -|фпл (уш
+Р*Ог. ht41T.iT. ^М!»!, ит. ЛСЧ
Рис. 3. Параметры газов крови в различные временные промежутки.
Рис. 4. Респираторный индекс (PaO2/FiO2) и комплаенс (Cstat).
легких продолжалась 4 дня, на 5-е сутки больной переведён на CPAP (f - 16-18, FiO2 - 21%, APsupp - 17), а на 6-е сутки произведена деканюляция. Время нахождения в реанимации - 7 суток. Со стороны неврологического статуса отмечалась исходно кома 1, которая сохранялась первые двое суток. Адекватное насыщение крови кислородом и разрешение гипоксии головного мозга привели в последующем к прояснению сознания до легкого оглушения на 5-е сутки.
Таким образом, описанный клинический случай показал, что своевременная респираторная тактика не только адекватно сказывается на респираторной динамике, но и сокращает время проведения аппаратной ИВЛ, что в последующем влияет на уменьшение количества койко-дней в стационаре. Применяемая тактика была направлена на ликвидацию гипоксии и болевого феномена вследствие нарушения каркаса грудной клетки. Клиническое наблюдение доказало, что использование струйной высокочастотной вентиляции легких позволяет на фоне умеренной гиперкапнии создавать гипероксию, в результате чего улучшается клиническое течение заболевания, снижается развитие инфекции и сокращается время нахождения на респираторной поддержке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акалаев Р.Н., Сабиров Д.М., Росстальная А.Л., Шари-пова В.Х. Высокочастотная вентиляция легких: новое - это хорошо забытое старое. Вестн экстр мед 2013; 4: 100-106.
2. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск Наука 2003: 483.
3. Борисов А.Е., Митин С.Е., Хлопов В.Б. и др. Возможности эндовидеохирургии при лечении травм груди. Эндоскоп хир 2001; 3: 32.
4. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 2002; 1: 48-52.
5. Каримов Б.Р., Валиев Э.Ю., Утешев М.Ш., Рахманов Р.О. Анализ ошибок и осложнений при ведении больных с сочетанной травмой грудной клетки и костей верхних конечностей. Журн клин и теорет медицины 2001; 1: 18-21.
6. Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы. Вопр нейрохир 2009; 2: 3-8.
7. Сабиров Д.М., Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Акалаев Р.Н. и др. ИВЛ-индуцированные повреждения легких (экспериментальное исследование). Общ реанима-тол 2014; 10 (4): 24-31.
8. Росстальная А.Л. Нейрореанимация булимида упканинг узо° муддатли сунъий вентиляцияси. Бюл ассоц врачей Узбекистана 2015; 2: 39-42.
9. Росстальная А.Л., Сабиров Д.М. Атаханов Ш.Э. Высокочастотная искусственная вентиляция легких. Метод. рекомендации. Ташкент 2016: 47.
10. Сабиров Д.М., Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Стопниц-кий А.А. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике закрытой черепно-мозговой травмы и алкогольной интоксикации. 3-й съезд врачей неотложной медицины. М 2016: 97.
11. Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Шарипова В.Х. Интенсивная терапия у пациентов сочетанной черепно-мозговой травмой и нарушением каркаса грудной клетки. Жизнеобеспечение при критических состояниях. 18-я Всерос. конф. с междунар. участием. М 2016: 61.
12. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М Медицина 2005: 352.
13. Fakhry S.M., Trask A.L., Waller M.A., Watts D.D. IRTC Neurotrauma Task Force. Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma 2004; 56 (3): 492-9.
14. MacIntyre N.R., Branson R.D. Mechanical Ventilation: Saunders 2001: 528.
15. Sabirov D.M., Rosttalnaya A.L., Parpibaev F.O. Respiratory support in combined trauma with traumatic skeleton injury complicated by acute respiratory distress syndrome. Med J Erebouni 2015; 3: 78-84.
16. G. Mortality after discharge from acute care hospitalization with traumatic brain injury: a population-based study. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 20-9.
ПОЛИТРАВМА ВА КУКРАК КДФАСИ ТРАВМАСИ БИЛАН ЖАРОХ.АТЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ЮКрРИ ЧАСТОТАЛИ
УПКА ВЕНТИЛЯЦИЯСИНИ КУЛЛАШ тактикаси Д.М. Сабиров, А.Л. Росстальная, Х.Х. Дадаев, Д.Р. Махсудов, А.У. Тахиров, Н.А. Гончарова Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Политравма ва кукрак °афаси травмаси билан жаро^атланган беморларда респиратор динамикани узгариши кел-тирилган. Политравманинг уткир даврида диагностика ва тактиканинг нотурри олиб борилиши нафас етишмовчилиги-ни ошишига олиб келади, бу эса уз навбатида улимга олиб келади. Ю°ори частотали упка вентиляциясини комплекс терапияда °уллашнинг афзалликлари келтирилган.
Контакт: Росстальная Алла Леонтьевна,
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ. 100007, Узбекистан, Ташкент, ул. Паркентская, 51. Тел./факс: +99871-2681744, +99893-3994544 E-mail: [email protected]
