CC BY
12
УДК: 616:24-002.2-053.2-06:612.13
характеристика гемодинамических показателей в зависимости от терапии осложненных форм пневмонии у детей
Э.А.САТВАЛДИЕВА, Х.Н.МУХИТДИНОВА, С.Р.РАХИМОВА, Д.С.САБИРОВ, Н.Н.АВЛАКУЛОВА
CHARACTERISTICS OF HEMODYNAMIC INDICATIONS IN CHILDREN SUBJECT TO THE THERAPY OF COMPLICATED FORMS OF PNEUMONIA
E.A.SATVALDIEVA, KH.N.MUKHITDINOVA, S.R.RAKHIMOVA, D.S.SABIROV, N.I.AVLAKULOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
Изучив гемодинамические показатели при осложненных формах пневмонии у детей грудного возраста, авторы установили, что при тяжелой пневмонии, осложненной полиорганной недостаточностью, стабильность среднесуточных показателей артериального давления еще не является показателем отсутствия сердечной декомпенсации. в связи с недостаточной эффективностью сердечных гликозидов для своевременной коррекции острой сердечно-сосудистой недостаточности целесообразно поддержание гемодинамики допамином в дозе 4-5 мкг/кг в минуту до стабильной положительной динамики и полного купирования синдрома острой сердечной недостаточности (до 10 суток). Ключевые слова: грудной возраст, гемодинамика, полиорганная недостаточность, пневмония.
Have been studied hemodynamic indications at complicated forms of pneumonia in infants the authors detected that at severe pneumonia complicated by multiple organ failure, stability of average daily blood pressure data are not indication of cardiac decompensation absence. Subject to defective efficiency of cardiac glycosides for timely correction of acute cardio-vascular failure it is advisable to maintenance of hemodynamics with dopamine in the dose of 4-5 mkg/kg per minute up to the stable dynamics and total reduction of acute cardio-vascular failure (till 10 days).
Keywords: infant age, hemodynamics, multiple organ failure, pneumonia.
В отделениях интенсивной терапии полиорганная недостаточность (ПОН) встречается почти у 15% от общего числа больных, а летальность этих пациентов превышает 70%. Признаки ПОН выявляются у 60% больных с тяжелыми пневмониями. У 75% больных ведущим механизмом умирания, как правило, является прогрессирующая острая сердечно-сосудистая недостаточность [1 - 5]. Одной из наиболее ранимых групп с высоким риском летального исхода при тяжелых формах пневмонии, осложненных полиорганной недостаточностью, являются дети грудного возраста.
Цель. Изучение гемодинамических показателей в зависимости от терапии при осложненных формах пневмонии у детей и выбор эффективных вариантов коррекции нарушений гемодинамики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
68 пациентов грудного возраста (7,5±4,4 мес.), из них 39 мальчиков и 29 девочек с тяжелой пневмонией, были разделены на две группы в зависимости от тяжести течения и исхода: 45 больных 1-й группы при улучшении состояния были переведены в профильное отделение, 23 пациента 2-й группы умерли в различные сроки пребывания в ОРИТ. Летальность при пневмонии,осложненной ПОН, в первые 10 суток интенсивной терапии составила 33%. У 60 детей диагностирована острая сердечная недостаточность N А - Б стадии, у 40 - острая церебральная недостаточность с нарушением сознания различной степени, у 32 - токсический гепатит, у 12 - токсический нефрит, у 12 - вторичный энтероколит, у 45 - острая дыхательная недостаточность N стадии, у 23 - iii стадии. 20 больных уже при поступлении по показаниям с целью поддержки дыхания были переведены на принудительно-вспомогательную вентиляцию легких аппаратами
SAVINA (Германия), Vella (США), CWH-3010 (Китай). На 2-3-и сутки 5 детям 1-й группы в связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии оказана респираторная поддержка в режиме SiMV, CPAP c последующим переводом на спонтанное дыхание. Средняя продолжительность лечения детей 1-й группы в ОРИТ составила 11,6±5,8 суток, умерших - 8,6±2,4.
результаты и обсуждение
Эффективность лечения обеспечивалась введением всем детям не менее 2 антибиотиков широкого спектра, 40% - нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с антигистаминными средствами в 1-е, 4-е, 7-е и 8-е сутки с уменьшением назначения нестероидных препаратов у 9% детей на 10-е сутки. Противовирусные препараты в течение 6 суток получали 20% детей, бронходилататоры - 40% (в 1-е сутки) и 80% - на 7-е сутки, что вполне согласуется с переходом в стадию разрешения острой пневмонии. Соответственно назначались муколитики (амбробене). 60% пациентов на 2-4-е сутки получали сердечные гликозиды. То есть на пике воспалительной реакции в связи с появлением клинических признаков острой сердечной недостаточности комплексное лечение дополняли введением кардиото-нических средств. К 10-м суткам сердечные гликозиды продолжали получать 40% детей. Почти половина детей 1-й группы с 1-го дня лечения по показаниям получали вазопрессор (допамин в дозе 4-5 мкг/кг в мин) и глюко-кортикоидные гормоны. Уменьшение числа больных, получавших допамин (до 10%) на 5-е сутки, было обусловлено улучшением показателей гемодинамики в связи с уменьшением системной воспалительной реакции организма. Однако увеличение до 40% детей, которым вводился допамин, на 9-е сутки, было связано с неста-
Характеристика гемодинамических показателей в зависимости от терапии осложненных форм пневмонии у детей
бильностью достигнутого эффекта. При этом существенных колебаний среднесуточных показателей артериального давления, пульса, частоты дыхания, сатурации кислорода не выявлено (табл. 1,2).
У детей 1-й группы адекватная инфузионная терапия под контролем ЦВД, ЧСС и ЧД продолжительностью до 10 суток способствовала стабилизации гемодинамики, повышая компенсаторные возможности сердечно-сосудистой реакции в условиях полиорганной недостаточности. На протяжении первых 10 суток больные 1-й группы по показаниям получали оксибутират натрия: в первые сутки 30% больных, к 6-м суткам - 17%, на 10-е сутки -35%. Целесообразность введения (ГОМК) на протяжении 10 суток определялась сохранявшейся, несмотря на се-дативную терапию, гипервозбудимостью центральной нервной системы, повышенным риском развития судорожного синдрома. Барбитураты получали 60% детей.
Наличие признаков острой церебральной недостаточности, подтвержденной неврологическим исследованием, являлось показанием к дополнению лечения ноотроп-ной терапией (цитиколин 500 мг, актовегин 8 мг, пира-цетам 40 мг, кортексин 10 мг, глиатилин 1000 мг) в 1-е сутки у 20% и на 7-е сутки - у 70% детей. Показания определялись степенью выраженности острой церебральной недостаточности.
В течение первых трех суток (пик воспалительной реакции) 99% детей получали растворы калия хлорида, 84% - сульфата магния. По показаниям (необходимость противоотечной терапии, при сердечной недостаточности, энцефалитической реакции и др.) вводили фуро-семид в первые 3-5 суток у 36% детей, на 8-е сутки - у 8% детей. Верошпирон в 1-е сутки вводили 30% детей к 10-му дню их число увеличивалось до 48%. Верошпирон вводили преимущественно детям с клинико-ла-
Таблица 1. Изучаемые параметры у детей с осложненной пневмонией 1-й (числитель) и 2-й (знаменатель) групп
День Температура тела, оС Частота дыхания в минуту Сатурация кислорода, %
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
1-й 37,0±0,4 37,6±0,4 44,8±6,5 40,6±11,9 97,1±2,4 87,6±10,7
2-й 37,2±0,3 37,4±0,2 41,4±4 46,3±6,2 97,7±1,1 90,7±6,5
3-й 37,0±0,2 37,4±0,4 40,3±3,1 41,9±7,4 97,9±1,2 88,3±10,3
4-й 37,1±0,2 37,2±0,1 39,4±4 ивл 97,7±1,3 93,5±4,9
5-й 37,0±0,2 36,7±0,6 40,0±3,2 ивл 97,8±1,1 91,3±8,6
6-й 37,0±0,2 36,8±0,7 35,3±7,5 ивл 97,8±1,3 90,5±6,8
7-й 37,1±0,2 37,1±0,2 39,1±5,2 ивл 97,8±1,1 91,8±7,1
8-й 37,1±0,1 37,7±0,2 38,8±2,1 ивл 98,0±1,1 88,5±10,1
9-й 37,0±0,2 37,1±0,3 38,4±4 ивл 97,8±1,2 81,8±8,6
10-й 36,9±0,2 37,1±0,6 40,0±4,1 ивл 96,3±2,1 76,6±10,2
Таблица 2. Параметры гемодинамики у детей с осложненной пневмонией 1-й (числитель) и 2-й (знаменатель) групп
День САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЦВД, мм вод.ст. ЧСС в мин
1-й 96,7±11,1 98,5±11,1 52,5±6,1 52,2±6,7 56,9±15 61,3±19,1 139,0±11,2 154,4±16,4
2-й 95,0±9,1 99,1±9,5 50,4±6,0 50,2±4,2 77,9±11,2 79,2±22,1 143,1±12,1 148,7±13,4
3-й 93,2±7,1 90,9±10,2 50,9±4,9 48,6±7,8 72,5±10,3 96,6±23,1 137,1±10,2 146,6±13,1
4-й 94,8±10,1 91,3±7,3 49,8±5,2 47,6±8,7 79,5±13,5 94,5±28,5 135,0±9,5 141,4±10,2
5-й 96,7±9,1 87,2±9,1 51,9±5,2 43,7±7,2 80,7±13,3 100,2±31,2 133,1±11,2 130,6±14,5
6-й 96,8±9,5 84,5±11,4 52,4±7,1 42,5±9,2 75,2±12,3 108,9±40,1 125,9±8 121,2±17
7-й 96,3±11,1 91,4±9,7 51,7±6,1 45,6±7,4 67,4±16 110,3±38 130,2±8,2 130,9±7,8
8-й 95,0±8,2 91,1±6,5 50,7±5 44,5±7 72,7±12,3 106,3±38 132,8±8,1 129,5±8
9-й 94,0±7,0 81,2±18,1 51,7±7,0 34,3±5,6 69,5±9,1 129,4±32 134,5±7,1 117,4±17,1
10-й 99,8±4,9 84,7±20,3 54,3±5,2 36,0±9 74,5±13 76,0±35 130,9±6,2 114,4±19,2
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 1
67
Э.А.Сатвалдиева, Х.Н.Мухитдинова, С.Р.Рахимова, Д.С.Сабиров, Н.И.Авлакулова
бораторными признаками сердечной недостаточности при высоком риске хронизации сердечной недостаточности. 48% детей 1-й группы получали ингибиторы про-теаз на 2-4-е сутки под контролем биохимических лабораторных показателей, и только 32% детей получали гепатопротекторы, 10-23% - аминокислоты в качестве дополнительного парентерального питания в условиях клинических признаков энергодефицитного состояния.
Известно, что наиболее частой причиной усугубления острой дыхательной недостаточности при пневмонии являются "дисбактериоз", вторичный энтероколит, сопровождающиеся вздутием живота, ухудшением эвакуаторной функции кишечника, когда более высокое расположение диафрагмы ухудшает и без того ограниченные пневмонией вентиляционные функции легких, оксигенацию крови и в целом газообмен, в том числе дезинтоксикационные и другие функции легких. Гипервентиляция в условиях высокой цены внешнего дыхания становится неадекватной, что требует применения методов протезирования дыхания. Как известно, несмотря на постоянное совершенствование, искусственная аппаратная вентиляция легких, наряду с улучшением газообмена оказывает и побочные эффекты. Учитывая это, коррекцию нарушений функции желудочно-кишечного тракта начинали с 1-х суток введением эубиотиков, кишечных ферментов, которые получали 80% детей на 7-е сутки. Детям 1-й группы начиная с 4-х суток вводили медикаментозные стимуляторы перистальтики кишечника. Профилактическое включение в комплексное лечение тяжелой пневмонии эубиотиков (энтерожермина 1 фл., линекс 1 капсула 3 раза в день), ферментов (панкреатин 50 тыс. ед в сут.) с первых дней лечения повышало эффективность лечениятяжелого заболевания.
Объем медикаментозной коррекции у детей 2-й группы несколько отличался от такового в 1-й группе. Сердечные гликозиды вводили 98% больным 2-й группы в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью. К 4-м суткам практически все дети 2-й группы нуждались в респираторной поддержке или протезировании дыхания искусственной вентиляцией легких. Возмещение дефицита жидкости проводилось преимущественно энтеральным способом. По показаниям для коррекции или профилактики волемических отклонений в обеих группах вводили рефортан или стабизол (по 10 мл/кг в сут) в первые трое суток 65 - 47% детей, на 8-е сутки 9% детей. Однако в последующие дни, на 10-е сутки число детей, которые нуждались в приеме указанных растворов, увеличилось до 35%, что было связано с нестабильностью достигнутого за первую неделю лечения
эффекта, тяжестью ПОН. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии показала, что поддержание гемодинамики вазопрессорами (допамин 4-5 мкг/кг в мин) во 2-й группе осуществлялось у 84% детей, а в 1-й группе в течение 3-х суток - у 50%. Гормоны вводились 45% детей по показаниям (при энцефалити-ческой реакции и надпочечниковой недостаточности). Антигистаминные препараты в 1-е сутки получали 78% детей 2-й группы, в последующем - 40%.
Как видно из таблиц 1 и 2, существенных различий среднесуточных показателей гемодинамики, дыхания и температурной реакции, показателя сатурации кислорода в группах с благоприятным исходом и умерших при тяжелой пневмонии у детей грудного возраста не выявлено. На протяжении 10 суток наблюдалось колебание среднесуточного показателя температуры от 36,9°С (на 10-е сутки) до 37,2°С (на 2-е сутки наблюдения) у детей 1-й группы. Среднесуточный показатель частоты дыхания составил от 44,8 (1-е сутки) до 35,3 (на 6-е сутки) с наклонностью к учащению до 40 в минуту на 10-е сутки.
ВЫВОДЫ
1. При тяжелой пневмонии, осложненной полиорганной недостаточностью, у детей грудного возраста стабильность среднесуточных показателей артериального давления еще не является показателем отсутствия сердечной декомпенсации.
2. В связи с недостаточной эффективностью сердечных гликозидов для своевременной коррекции острой сердечно-сосудистой недостаточности целесообразно поддержание гемодинамики допамином в дозе 4-5 мкг/ кг в минуту до стабильной положительной динамики и полного купирования синдрома острой сердечной недостаточности (до 10 суток).
ЛИТЕРАТУРА
1. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Учеб. пособие. М Медицина 2000;464.
2. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистент-ность среди их возбудителей. Антибиотики и химиотер 2005;2-3:33-41.
3. Тинтиналли Дж. Э., Кроума Рл., Руиза Э., Неотлож-
ная медицинская помощь, М Медицина 2001.
4. Черний В.И., НестеренкоА.Н. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики. Внутр медицина 2007; 3(3).
5. Gelman S. Venous Function and Central Venous Pressure. Anesthesiology 2008; 108:735-48.
Контакт: Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна, руководитель отдела неотложной педиатрии, анестезиологии и реанимации РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 10. Тел.: +99890-1882699.
