CC BY
6chronic rhinosinusitis: a real-life observational study (CHRONOS).Acta Otorhinolaryngol Ital. 2018;38(2):115-23.
9. Riechelmann H, Giotakis A, Kral F; European Rhinologic Society and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Acuterhinosinusitis in adults--EPOS 2012 Part II. Laryngorhinootologie. 2013;92(11):763-76.
10. Schleimer RP. Immunopathogenesis of Chronic Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Annu Rev Pathol. 2017; 12:331-357.
11. Sng WJ, Wang DY. Efficacy and side effects of antibiotics in the treatment of acute rhinosinusitis: a systematic review.Rhinology. 2015; 53(1):3-9.
12. Tan BK, Peters AT, Schleimer RP, Hulse KE. Pathogenic and protective roles of B cells and antibodies in patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(5):1553-60.
13. WeiHQ, ZhuZW, CaoZ, et al. The bacteriologic features of recurrent acuterhinosinusitis. Lin Chung Er Bi Yan HouTou Jing Wai KeZaZhi. 2018;32(7):510-3.
Медведовська Наталiя BonoduMupisHa
доктор медичних наук, професор, професор кафедри сшейно! медицини та амбулаторно-пол^Шчног допомоги Нацюнальна медична академiя пюлядипломно'1 освiти iменi П. Л. Шупика
Бугро Валерш 1ванович доктор медичних наук, доцент, доцент кафедри управлтня охороною здоров'я Нацюнальна медична академiя пюлядипломно'1 освiти iменi П. Л. Шупика
Касьяненко 1ван 1ванович пошукач
Державна установа «1нститут стратегiчних дослiджень МОЗ Украти»
Medvedovska N. V. doctor of medical sciences, professor, professor of department offamily medicine and ambulatory care department Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Bugro V.I.
doctor of medical sciences, docent, associate professor of department of healthcare management Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Kasianenko I.I.
PhD candidate
State Institution "Institute for Strategic Studies UKRAINIAN MINISTRY OF HEALTH OF UKRAINE"
ПРОБЛЕМА ПОШИРЕНОСТ1 В1РУСНИХ ГЕПАТИТ1В В СУЧАСНИХ УМОВАХ
ФУНКЦ1ОНУВАННЯ ЗАКЛАД1В ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я VIRAL HEPATITIDES PREVALENCE UNDER HEALTHCARE FACILITIES' TODAY'S
FUNCTIONING
Резюме. З роками проблема поширення BipycHm гепатилв, яш передаються гемоконтактним шляхом набувае все бшьшо1 актуальности попри сучасш шновацп в медичнш галyзi вона залишаеться далекою ввд свого виршення. Через часто прихований перебп захворювання на парентеральний вipycний гепатит, пе-реважання хрошчних форм його клшчного перебпу, бшьшсть випадкiв рееструеться на стадп розвитку цирозу або раку печшки. Ситyацiя ускладнюеться значним ввдставанням нашо1 краши у запpовадженнi сучасних профшактичних cтpатегiй, зокрема щодо вакцинопрофшактики вipycного гепатиту В у новона-роджених, пpофiлактики в cеpедовищi високого ризику iнфiкyвання, фоpмyваннi i наглядi за групами ри-зику з високою ймовipнicтю iнфiкyвання HBV i HCV як вертикальним, так i горизонтальним шляхом при контактi з бюлопчними piдинами хворих, якi мютять високу концентpацiю вipyciв (кров, сироватка, плазма, сперма вагiнальнi видшення, слина, сльоза, плевральна, навколоплiдна, пеpикаpдiальна, перитонеа-льна, cиновiальна та церебростнальна piдина), що i обумовило актуальшсть наукового пошуку в обраному нами напрямку. Метою доcлiдження стало проведения аналiзy, за даними вiтчизняних та шоземних лгге-ратурних джерел, результапв сучасних дослвджень з проблеми зростання пошиpеноcтi парентеральних вipycних гепатитiв для пошуку сучасних ефективних заходiв гх попередження, зокрема в сучасних умовах фyнкцiонyвання лiкаpняних закладiв в Укрш'ш. Матерiалами i методами проведення дослвдження стали: бiблiоcемантичний, статистичний, аналiтико-cинтетичний методи та контент-аналiз, з допомогою яких ви-вчалися опиcанi в наукових публжацгях тенденцй' пошиpеноcтi вipycних гепатипв, якi передаються паре-нтеральним (гемоконтактним) шляхом, 1х вплив на формування попyляцiйного здоров'я населення piзних кран cвiтy в поpiвняннi з Украшою та пiдходи до ефективного планування заходiв з попередження поширення гемоконтактних шфекцш, окрема в сучасних умовах функцюнування вiтчизняних лiкаpняних закла-дiв. Результати дослiдження та ïx обговорення. Через значну тpивалicть перебпу захворювання (до ш-лькох десятилиъ), та характерну безcимптомнicть його перебпу (особливо в cyбклiнiчнiй фоpмi) та схиль-нicть до хpонiзацiï шфекцшного процесу з локалiзацiею в печшковш паpенхiмi, бiльшicть пацiентiв (вiд
ssiiLS Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) # 7(35), 2018 11 40,0 % до 80,0 %) не знають, що вони xBopi. Одночасно з цим зростае небезпека зараження оточуючих при контакт шфжованих рiдин хворого людського органiзму з шкiрними покривами (за наявносп мжроскош-чних травм), з раневими поверхнями (опiковi поверхнi або ексудативш вогнища ураження на шкiрi (при екземi, екземоподiбному дерматитi тощо), або ж при потрапляннi бризок на кон'юнктиву ока чи iншi сли-зовi оболонки здорово! особи. Особливу увагу медичних працiвникiв слщ звернути на специфiчнi критерп, наявшсть яких у пацieнта дозоляе вщнести його до групи ризику зараження тим чи шшим гемаконтактним вiрусним гепатитом. Необхiдностi набувають регулярнi перевiрки стану здоров'я медичного персоналу, включаючи лабораторнi методи дослiдження, задля унеможливлення поширення вiрусних гепатитiв на кшталт внутрiшьолiкарняних iнфекцiй. Суттевого значення набувае специфiчна профiлактика та контроль за дотриманням правил асептики i антисептики, використання засобiв iндивiдуального захисту медичним персоналом, регулярнiстю !х замiни, в лшарняних закладах. Медичнi працiвники, у яких виник ризик зараження вiрусом парентерального гепатиту, повинш бути орiентованi на вакцинопрофiлактику. Висно-вки. Проблема подолання гемоконтактних (парентеральних) вiрусних гепатитiв далека вiд свого вирь шення, що зумовлюе актуальнiсть наукового пошуку в обраному напрямi. В сучасних сощально-економь чних умовах в Украхш актуальностi набувае своечасне шформування громадськостi з цих питань, забезпечення доступностi дiагностики та лiкування для широких верств населения, попередження поширення шфекцшного процесу у оаб, як1 професiйно пов'язанi iз щоденним контактом з кров'ю та шшими бiологiчними рiдинами органiзму людини, задля унеможливлення внутршньолжарняного зараження па-рентеральними вiрусними гепатитами.
Ключовi слова: napenmepaMbHi (гемоконтактт) eipycHi гепатити, заходи попередження поширення тфекцИ] медичний персонал л^вальних закладiв.
Summary. Over the years the problem of spread of viral hepatitises which are transmitted in the haemo contact way acquires the increasing relevance, despite modern innovations in medical branch she remains far from the decision. Because of often hidden course of a disease of parenteral viral hepatitis, prevalence of chronic forms of his clinical current, the majority of cases is registered at a stage of development of cirrhosis or cancer of a liver. The situation becomes complicated considerable lag of our country in introduction of modern preventive strategy, in particular vaccinal prevention of viral hepatitis B at newborns, prevention in the environment of high risk of infection, formation and observation of risk groups with high probability of infection of HBV and HCV with both a vertical, and horizontal way at contact with biological liquids of patients which contain high concentration of viruses (blood, serum, plasma, sperm, vaginal allocations, saliva, a tear, pleural, amniotic, pericardiac, perinealny, sinovialny and tserebrospinalny liquids), as has proved relevance of scientific search in the direction chosen by us.
Carrying out the analysis, by data domestic and foreign literary publications, results of modern researches on a problem of increase of prevalence of parenteral viral hepatitises for search of modern effective actions of their prevention, in particular in modern operating conditions of medical institutions in Ukraine became a research objective. Materials and methods of carrying out a research became: bibliosemantichesky, statistical, analitiko-synthetic methods and the content analysis by means of which the tendencies of prevalence of viral hepatitises described in scientific publications which are transferred in the parenteral (haemo contact) way, their influence on formation of population health of the population of the different countries of the world in comparison with Ukraine, approaches to effective planning of actions for prevention of spread of haemo contact infections, in particular in modern operating conditions of domestic medical institutions were studied. Results of a research and their discussion. Because of the considerable duration of course of a disease (up to several decades), and her characteristic bezsimptomnost (especially in a subclinical form) and tendency to synchronization of infectious process with localization in a hepatic parenchyma, most of patients (from 40,0% to 80,0%) don't know that they are sick. Along with it the danger of infection of people around at contact of the infected liquids of a sore human body with integuments increases (in the presence of microscopic injuries), with wound surfaces (the burn surfaces or the ekssudativny centers of defeat on skin (at eczema, ekzemopodobny dermatitis, etc.), or at hit of splashes on an eye conjunctiva, other mucous membranes of the healthy person. The special attention of health workers needs to be drawn to specific criteria which presence at the patient allows to refer it to risk group of infection with this or that haemo contact viral hepatitis. Necessary will melt regular checks of the state of health of medical personnel, including laboratory methods of a research, for prevention of spread of viral hepatitises as intrahospital infection. Specific prevention and control over the implementation of rules of an asepsis and antiseptics, use of individual protection equipment by medical personnel, regularity of their replacement, in medical institutions has essential value. Health workers who had had a risk of infection with a virus of parenteral hepatitis have to be focused on vaccinal prevention. Conclusions. The problem of fight against haemo contact (parenteral) viral hepatitises is far from the decision that proves relevance of scientific search in the chosen direction. In modern social and economic conditions in Ukraine timely informing the public on these questions, ensuring availability of diagnostics and treatment for a general population, prevention of prevalence of infectious process at the faces which are professionally tied with daily contact with blood and other biological liquids of a human body for prevention of intrahospital infection with parenteral viral hepatitises acquires relevance.
Keywords: parenteral (haemo contact) viral hepatitises, measures of prevention of spread of an infection, medical personnel of medical institutions.
Вступ. В 2010 р., на ceciï Всесвггньо1 асамбле! охорони здоров'я було прийнято рiшення вiдмiчати Всесвiтнiй день боротьби з гепатитами, що стало сввдченням визнання свiтового масштабу небез-пеки ïx поширення [1- 3]. Щорiчно вiрусними гепатитами iнфiкуeться близько 500 млн. оаб [4]. За су-часними даними в свт нараховуеться бiльше двох мiльярдiв людей, шфжованих вiрусом гепатиту В, з яких 350 млн. страждають на хроючну iнфекцiю пе-чiнки та е ïï нолями [5]. За даними шших до-слвднишв, з хроючним гепатитом В живе бшьше 257 млн. осiб, з хрошчним гепатитом С, - близько 71 млн. оаб [6]. Вiрусом гепатиту В щорiчно в свiтi шф^еться близько 50 млн. осiб, ввд наслiдкiв xронiчного вiрусного гепатиту помирае вiд 1 до 2 млн. оаб [3, 7]. Близько 350 тис. оаб щорiчно вми-рае ввд захворювань печiнки, пов'язаних з вiрусним гепатитом С, щорiчно шфшуеться 3 -4 млн. осiб [2].
За ощнками рiзниx дослвднишв вiрусним гепатитом С в свт шфжовано 130-170 млн. оаб, для порiвняння, к1льк1сть ВIЛ-iнфiковaниx ощнюеться близько 35-37 млн. осiб, що дозволяе усвщомити значну загрозу поширення парентеральних вiрус-них гепaтитiв [8 - 10]. Проте, за даними рiзниx до-слвднишв, ni цифровi дaннi е не повними, через значну тривалють перебiгу захворювання (до к1лькох десятилiть), та часто його безсимптомюсть (особливо в субклшчнш формi), бiльшiсть пaцiентiв (ввд 40,0 % до 80,0 %) не знають, що вони хвор^ а отже i не звертаються до зaклaдiв охорони здоров'я [11, 12], що робить актуальним пошук шляxiв та зaxодiв iз своечасного виявлення парентерального вiрус-ного гепатиту, ефективно1 його лaборaторноï дiaг-ностики та профiлaктики.
Метою дослiдження стало проведення aнaлiзу, за даними вггчизняних та iноземниx лiтерaтурниx джерел, результапв сучасних дослiджень з про-блеми зростання поширеностi парентеральних вь русних гепатипв для пошуку сучасних ефективних зaxодiв ïx попередження, зокрема в умовах функць онування лiкaрняниx заклащв в Укрaïнi.
Матерiалами i методами проведення досль дження стали: бiблiосемaнтичний, статистичний, aнaлiтико-синтетичний методи та контент-aнaлiз, з допомогою яких вивчалися описаю в наукових пу-блжащях тенденци поширеностi вiрусниx гепати-тiв, яш передаються гемо контактним шляхом, ïx вплив на формування популяцiйного здоров'я насе-лення рiзниx краю свиу в порiвняннi з Укрaïною та шдходи до ефективного планування зaxодiв з попередження поширення гемоконтактних шфекцш, ок-рема в сучасних умовах функцюнування впчизня-них лшарняних зaклaдiв.
Результати дослiдження та ïx обговорення. За отриманими нами результатами з'ясовано, що гепатит В, зокрема, в свт вважають захворюван-ням, aсоцiйовaним з поганими соцiaльними та еко-номiчними умовами життя населення, в той час як гепатит С в переважюй бшьшосп лтгературних джерел, зокрема в публiкaцiяx науковюв з европей-ських крaïн, Австрали, США, Азiï' здебiльшого роз-глядаеться як супутня iнфекцiя у паюенпв з В1Л/СН1Дом, частота iнфiковaностi HCV серед
яких, за рiзними повщомленнями, становить вiд 17,8 до 25,9 % [13 - 16].
Низька ендемiчнiсть гепатиту В (HBsAg знахо-дять лише у 0,1-2,0 % населення) е характерною для населення кра!н Захщно! Свропи, США, Ка-нади, Австрали, Новiй Зеландп. Низькою (менше 2,0 %) !! поширеюсть виявлена в Пiвнiчнiй Аме-рию, Gвропi, де переважае статевий шлях передачi вiрусних гепатитiв, такий же шлях передачi вiрус-ного гепатиту В переважае i в Австрали [17, 18].
Промiжна ендемiчнiсть (2,1-7,9 %), - характерна для Японп, кра!н басейну Середземного моря, Центрально! Азп, Близького Сходу, Центрально! та Швденно! Америки [17]. Середньою (2,0 - 7,0 %) поширеюсть вiрусного гепатиту С виявлена на територп кра!н СНД [19, 20].
Швденно-Схвдна частина Азп, Китай та Африка ювденюше Сахари ввдзначаються високим рiвнем розповсюдження HBV-iнфекцi! (10-20 % осiб i навiть бiльше мають HBsAg) [21 - 23].
Висока поширеюсть маркера HBV-шфекци -HBsAg (8,0 - 20,0 %) в кра!нах Африки, Ази, Пiвденно-Схiдно! Америки поеднуеться з пере-важно вертикальним шляхом и передачi (забезпе-чуе перех1д збудник1в вiд матерi до плода через плаценту, тобто ввд одного поколшня до iншого). Вiрус гепатиту В (HBV) щорiчно у кожного десятого мешканця Центрально! Азi!, який захворiв вперше (10,0 %) викликае хворобу iз хронiчним перебiгом. Його тривалють бiльше 6-ти мiсяцiв збшьшуе ризик розвитку цирозу та(або) раку печшки [24].
За оцшками Global Burden of Diseases, найб№ша к1льк1сть iнфiкованих HCV осiб прожи-вае на Пiвднi Азi! - понад 50 млн, Сходi Ази - понад 50 млн, у Швючюй Африцi та на Середньому Сходi - понад 15 млн, у Швденно-Схщюй Азi! - понад 10 млн. [25, 26].
В кра!нах Европейського регюну частота виявлення антитш до HCV (анти-HCV) коливаеться в межах 0,4-5,2 %. Найнижчi показники (до 0,5 %) характерю для Скандинавських кра!н, Австрп та Нiдерландiв, до 1,0%, - в Чеськш Республiцi, Францi!, Шмеччию, Угорщинi, Португалi!, Сло-венi!, 1спаю!, Нидерландах, Швецi!, Великобританi! [27]. Середю показники (1 - 4%) поширеносп вiрусного гепатиту С характернi для Босни, Азербайджану, Iталi!, Косово, Казахстану, Серби, Росi!. Високими (понад 3 %) вони виявлею в Болгарп, Грецi!, Iталi! й Румуни, а найвищими в Грузi! (6,7 %) [28].
Результати сероепiдемiологiчних дослщжень розповсюдженостi HBV- та HCV-iнфекцi! серед населення Укра!ни, дозволють ввднести нашу тери-торiю до кра!н iз промiжними рiвнями !х розповсюдженостi та тенденюями до зменшення. [29]
В порiвняннi з вiрусним гепатитом В, при якому переважають природнi шляхи передачi ш-фекцi!, вiрусний гепатит С передаеться природним шляхом з меншою частотою. Так, ризик перинатально! передачi HCV коливаеться в межах ввд 0-5 до 12 %, i лише при високш вiремi! у матерi, наяв-ностi у не! одночасно i ВIЛ-iнфекцi! ризик сягае 29-
35 %, зумовлюючи зростання (в 3,2 разу) ризику шф^вання новонародженого при пологах при-роднiм шляхом у тако! матерi [30].
Ситуащя ускладнюеться значним вщставан-ням нашо! краши у запровадженнi сучасних профшактичних стратегiй, зокрема щодо вакцино-профшактики вiрусного гепатиту В у новонародже-них, профiлактики в середовищi високого ризику шф^вання, формуваннi i наглядi за групами ризику з високою ймовiрнiстю iнфiкування HBV i HCV як вертикальним, так i горизонтальним шляхом при контакт з бiологiчними рiдинами хворих, як мiстять високу концентращю вiрусiв (кров, си-роватка, плазма, сперма вапнальш видiлення, слина, сльоза, плевральна, навколоплщна, пери-кардiальна, перитонеальна, синовiальна та церебро-спiнальна рiдина) [1, 18].
Актуальносп набувае пошук шляхiв попере-дження поширення, формування груп ризику, свое-часно! дiагностики гемоконтактних вiрусних гепа-титiв. 1з описаних в лiтературi парентеральних шля-х1в передачi вОрусно! шфекци гепатитiв В, D, С, найчастше зустрiчаються передача вiрусiв iз рщи-нами хворого людського оргашзму здоровому при: незахищених сексуальних контактах (особливо при нетрадицiйних статевих контактах пащента, який хворiе на вiрусний гепатит, незалежно вiд того в якш формi протiкае захворювання (гострий чи хро-нiчних перебiг); у споживачiв iн'екцiйних наркотиков; при проведенш оперативних втручань; перели-ванш кровi (гемотрансфузiях), гемодiалiзi; медич-них та стоматолопчних манiпуляцiях, iн'екцiях, видалення зубiв; пiд час виконання трсингу, тату-ювань, деяких косметичних процедур, таких як ма-ншюр, педикюр; при використанш чужих засобiв особисто! гiгiени (зубна щита, бритвеннi принале-жностi тощо) [1, 5, 31].
Пацiенти, не усввдомлюючи важкостi свого стану, наявносл у них iнфекцiйного процесу, що супроводжуеться виникненням хронiчних печшко-вих ускладнень, наражають на ризик шфшування оточуючих осiб. За прогнозами експерпв ВООЗ щорiчно професiйний вплив бюлопчних рiдин стане джерелом виникнення бшьше 60 тис. випад-к1в захворювань на гепатит В i 16 тис. випадшв гепатиту С, яш в свою чергу стануть причиною перед-часних смертей ввд HBV-iнфекцil (261), HCV-шфекцп (145) у медичних працiвникiв упродовж 2000-2030 рошв, i половина з них - у кранах Африки на твдень вщ Сахари [2, 21].
Високим ризик заражения при вiрусному гепа-титi В е у оаб, як1: мають ризиковану сексуальну поведiнку (наприклад, чоловiк, який мае сексуальш стосунки з чоловшами; сексуальний партнер спо-живача ш'екцшних наркотиков; наявнiсть велико! кiлькостi статевих партнерiв та iн.); е споживачами iн'екцiйних наркотиков; проживають або тимчасово перебувають на високоендемiчнiй по гепатиту В те-риторп; дiти народжеш вiд HBsAg-позитивноl ма-терi. При вiрусному гепатитi С це: споживання iн'екцiйних (спiльне використання iн'екцiйних за-собiв), неiн'екцiйних наркотиков; ризикована сексуальна поведшка (тривалi статевi контакти з HCV-
iнфiкованою особою, споживачем iн'eкцiйних наркотиков); передивання кровi або оо копонентiв в анамнезу професiйний контакт з кров'ю та шшими pi-динами людського оргашзму (хорурпчна, стомато-логiчна, пнеколопчна, лабораторна служби, тощо); мешканець ендемОчноо по гепатиту С територп (наприклад Египет) [1, 20, 23, 27].
У пpеамбулi до Свропейських pекомендацiй з менеджменту пpацiвникiв охорони здоров'я наво-дяться данi, зпдно яких в Gвpопi щороку через ушкодження шкipи гострими iнстpументами нара-жаються на ризик iнфiкування HBV 304 тис. медичних пращвников, 149 тис. - HCV, 22 тис. - В1Л [33], а загальна шлькють сшвробггнишв охорони здоров'я, яко щорОчно отримують травми гострими предметами, контамшованими HCV, HBV i В1Л, за розрахунками, сягае 926 тис., 2 млн. та 327 тис. вщ-повОдно [32]. В структурО професшних захворювань медичних пращвников на частку парентеральних вОрусних гепатипв припадае до 16 % [34].
Науковцями з Японп та Китаю доведено, що залишаеться суттевим вОдсоток медиков, яко взагал не користуються засобами захисту [35]. Опиту-вання канадських лшарОв показало, що вони схильш використовувати засоби захисту лише за наявносп настороженосп про шфшовашсть пащента [36]. Результати кроссекцшного до-слщження думки лшарОв в Великобритани виявив, що лише 45,5 % з них користувалися засобами захисту для очей, 23,2 % - надягали подвшш рукавички i 84,4 % уникали передавання з рук в руки гострих шструменпв. Серед медиков Литви, яш по-вОдомили про травми гострими шструментами, ко-жен десятий (14,5 %) не використовував засоби Ондивщуального захисту [37], аналопчною вияви-лася ситуащя i в Японп [38]. Аналопчш вггчизняш дослщження засввдчили недооцшку медиками не-безпеки зараження гемоконтактними гепатитами шд час виконання професшних обов'язков (21,0 % лшарОв працювали без рукавичок, а захисними масками (окулярами, екранами) не користувались 47 % лшарОв) [39]. SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) рекомендуе, щоб шфшо-ваш HBV медичш пращвники, незалежно вод позитивного чи негативного результату тестування на HBeAg, у рутиннш медичнш практищ використо-вували подвшш рукавички [40].
Вклад в поширення шфекци саме за рахунок медичного персоналу в розвинених кранах свггу е незначним, не юнуе обмежень в професшнш дгяль-носп медикОв, при тому, що за ними мае бути вста-новлене медичне спостереження з перюдичшстю 1 раз на 6 мюящв, яке включае проведення клшчних та лабораторних обстежень (актившсть АлАТ, HBsAg, анти-HBc класу IgM) [41].
Серед можливих причин професшного шфшування парентеральними вОрусними гепатитами, на яш в першу чергу мае бути здшснено вплив назваш: ввдсутшсть настороженостц порушення санггарно-протиепОдемОчного режиму; нехтування ОндивОдуа-льними засобами захисту; невиконання профшак-тичних заходОв у випадках поранень, контактОв з
кров'ю або шшим бюлопчним матерiалом (вида-лення контамшованого матерiалу з рани, поверхш шк1ри; пiсляконтaктнa профiлaктикa тощо). Через брак кошпв, як1 видiляються на обладнання та зно-шенiсть останнього, для Украо'ни цi аспекти е вкрай актуальними.
Оцiнкa ступеня ризику для власного життя медперсоналу показала, що переважали пошкод-ження при контакт з ймовiрно контaмiновaним ма-терiaлом (82,8 %), причому бОльшють з них (73,6 %) були пов'язaнi з уколами (р < 0,01). Найбшьше число виробничих нестандартних ситуaцiй (73,3 %) було обумовлено потраплянням бiологiчних рiдин пaцiентa на шкору та слизовi оболонки медичного персоналу. Оцiнкa забезпечення останнього за-хисними iндивiдуaльними засобами показала, що 15 % пращвников не використовували медичних ру-кавичок. 39 % медичних пращвнишв не були вак-цинованими проти гепатиту В [42].
З 2013 року для краш £С почали дiяти норми Директиви 3020/32/EU, ввдомоо' як EU Sharps Directive, для досягнення належного та необх1дного рiвня стандартних зaходiв захисту медичних пращ-вник1в вщ небезпеки, пов'язаноо' з травмуванням гострими шструментами. Особи, як1 мають професш-ний контакт з кров'ю та шшими бюлопчними родинами оргашзму обстежуються на маркери гепатиту В i С 1 раз на 6 мюящв [43].
За висновками ряду фаховщв, шфшуванню медичного персоналу сприяе погiршення ешдемОч-ноо' ситуацй' з парентеральними вiрусними гепатитами у краош, нaявнiсть значноо' кiлькостi джерел збудник1в серед пащенпв ЛПЗ (хворих та носив), значна концентрaцiя ослаблених осiб на обмеженш площi, збiльшення числа iнвaзивних процедур, збОльшення навантаження та iнтенсивностi пращ за умов «кадрового голодування», недостатне забезпечення сучасними засобами iндивiдуaльного захи-сту персоналу, препаратами та обладнанням для дезшфекцп й стерилiзaцiï, старшням i зношенiстю стерилiзaцiйного обладнання, неякосним проведен-ням дезiнфекцiï та передстерилiзaцiйного очи-щення виробiв медичного призначення, неповним охопленням щепленнями (проти ГВ), вщсутшстю нaлежноï уваги та контролю з боку оргaнiзaторiв охорони здоров'я та низкою шших фaкторiв [1, 7].
ДослОдженнями, проведеними в Укрш'ш [44], було показано, що випaдковi пошкодження та тра-вмування протягом шести мiсяцiв спостереження отримували 98,5 % медичних пращвнишв - уколи голкою або шшими гострими шструментами вщ-значали 50,9 %, порiзи - 39,9 %, iншi пошкодження - 9,2 %. Основними видами дiяльностi, яш передба-чали з контакт з кров'ю, були оперативш втручання (25,4 %), перев'язки (19,5 %), iн'екцiï (19,3 %); у мо-лодшого персоналу з медичною освотою - розби-рання та миття використаних iнструментiв (25,4 %), взяття кровi з вени (20,2 %), перев'язки (13,5 %); у молодшого медичного персоналу без медичноï освоти - прибирання примiщень (49,7 %), розби-рання й миття використаних шструменпв (36,6 %). Ц дaнi узгоджуються з мaтерiaлaми дослщжень iноземних нaуковцiв щодо нaявностi доведеного
ризику шфшування вiрусними гепатитами В i С у лiкaрiв хорурпчного профiлю, пaтологоaнaтомiв, aнестезiологiв, урологiв, aкушерiв-гiнекологiв, тра-вмaтологiв через уколи голками, порiзи та садна, що траплялися при проведеннi оперaцiй, зaшивaннi ран, наданш екстреноо' медичноо' допомоги та шших швазивних втручаннях. За даними E. S. Weiss i сшв-авт., вОд 20 до 38 % уах хiрургiчних процедур пов'язано з о'х проведенням пaцiентaм, шфшованим В1Л, HBV або HCV [45].
Порушуються питання необхiдностi регулярно!' перевiрки стану здоров'я медичного персоналу, включаючи лaборaторнi методи дослiдження, задля унеможливлення поширення вiрусних гепaтитiв на кшталт внутрiшьолiкaрняних iнфекцiй. Суттеве значення мае специфiчнa профiлaктикa. Медичнi пращвники, у яких виник ризик зараження вiрусом парентерального гепатиту, повиннi бути орОенто-вaнi на вaкцинопрофiлaктику. Публшацп перекону-ють в безпечностi вакцин проти вiрусного гепатиту В, яш дозволено робити нaвiть вaгiтним. Плaновi щеплення вiд гепатиту В включеш в нaцiонaльний календар щеплень, починаючи з перших годин вОд народження, з наступним введенням другоо' моно-дози через 1, а третьоо' - через 6 мiсяцiв [1, 7].
Серед дорослих вaкцинопрофiлaктикa здшснюеться в пешу чергу в групах ризику (медичнi прaцiвники, як1 контактують з бюлопчними рщинами пaцiентiв, хворi на ге-модiaлiзi, споживaчi ш'екцшних наркотиков, члени сiмей, в я ких проживають хворi на гепатит В). £ дослщження, за результатами яких шсля прове-дення вакцинопрофшактики серед медичних прaцiвникiв зaхворювaнiсть на гепатит В зменши-лася в 2,7 рази, у б№шосп 77,27 % щеплених мед-прaцiвникiв тривало в кровi зберiгaвся проектив-ний рiвень захисних aнтитiл [46].
Окрема увага придiляеться освiтi медичних пращвнишв з питань асептики, навчань методам безпечно1' роботи з передбаченими треншгами, практичними заняттями, майстер класами. Заняття в першу чергу зорiентовaнi на студенпв, iнтернiв, молодих медиков, яко потребують знань та не мають достатнього досвщу. ЕфективнОсть проведення таких навчальних занять доводиться зниженням коль-костО професОйних експозицОй та ввдповщних аварОйних ситуацОй, пов'язаних з травмуванням голкою шприца чи шшими гострими шструментами [47].
Висновки. Збудникам гемоконтактних (парентеральних) вОрусних гепатипв властива гетерогеннОсть геному з нестабшьною структурою вОрусних генотишв, що зумовлюе рОзноманОтнОсть клОнОчних ознак перебОгу захворювання, значний вОдсоток його латентних, безсимптомних форм перебиу (лю-дина, не пОдозрюючи, що хвора, наражае на ризик шфшування оточуючих) та значний вОдсоток хронО-чних форм, яко завершуються незворотними фОбро-зними змОнами, формуванням цирозу, раку печшки. Переважно дОагноз встановлюеться або випадково пОсля отримання результатов бюхОмОчного аналОзу кровО, або при обстеженш пацОента на етапО розви-тку фОброзу, цирозу та (або раку) печшки.
Сформован специфiчнi критерп, внесет до нацюнального утфжованого клiнiчного протоколу надання первинно!, вторинно! (спецiалiзованоl) ме-дично! допомоги дорослим та дiтям при вiрусному гепатитi С (затверджений МОЗ Укра!ни в 2014 р.), наявшсть яких дозоляе ввднести пацieнта до групи ризику зараження тим чи шшим гемаконтактним вi-русним гепатитом.
Особи, яю мають професiйнi контакти з кров'ю та шшими бiологiчними рвдинами органь зму, повиннi мати настороженiсть, щодо ймовiрноl iнфiкованостi пацiентiв, суворо дотримуючись i ко-ристуючись засобами захисту (рукавички, халати, маски, захиснi окуляри та щитки).
В сучасних соцiально-економiчних умовах в УкраМ актуальностi набувае своечасного шформу-вання громадськостi з цих питань, забезпечення до-ступносп дiагностики та лiкування для широких верств населення, освии та формування настороже-ностi до проблеми у медичних працiвникiв, з дотри-манням правил користування засобами iндивiдуа-льного захисту. Вивчення особливостей форму-вання ешдемюлопчно! ситуацй' з парентеральними вiрусними гепатитами в Украхш залишаеться акту-альним, оск1льки його результати дозволять обгру-нтувати прийняття регiональних, державних ком-плексних програм, з передбаченою науково-обгру-нтованою послiдовнiстю заходiв профшактики поширення цих iнфекцiй.
Використана лггература:
1. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита С. — http://ilive.com.ua/health/profilaktikavich-infektsii-i-gepatita-s_24318i160.html
2. Wasmuth J. C. Hepatitis C - Epidemiology, transmission and natural history / JanChristian Wasmuth // Hepatology. A clinical textbook; Mauss S., Berg T., Rockstroh J., Sarrazin C., Wedemeуer H., Ed.
- Flying Publisher, 2009. - P. 37-48.
3. World Health Organization: Hepatitis B. 2008: http://www.who.int/mediacentre / factsheets/fs204/en/.
4. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide / Perz J. F., Armstrong G. L., Farrington L. A. [et al.] // J. Hepatol. - 2006. - V. 45.
- P. 529-538.
5. Chisari F. V. Pathogenesis of hepatitis B virus infection / F. V. Chisari, M. Isogawa, S. F. Wieland // Pathol. Biol. (Paris). — 2010. — V. 58 (4). — P. 258 -266.
6. The cost-effectiveness of one-time hepatitis C screening strategies among adolescents and young adults in primary care settings / S.A. Assoumou,
A.Tasillo, J.A.Leff, B.R.Schackman, M.L.Drainoni, C .R.Horsburgh, M.A.Barry, C.Regis, A.Y.Kim, A.Marshall, S.Saxena, P.C.Smith,
B.P.Linas // Clin Infect Dis. —2017. — Vol. 9. — P. 798.
7. Hepatitis C virus infection among women giving birth - Tennessee and United States, 2009 - 2014 / S.W. Patric, A.M.Bauer, M.D.Warren, T.F.Jones,
C.Wester // J. Int.AIDS Soc. - 2015. - Vol. 18. - P. 198
- 288.
8. Increases in acute Hepatitis B virus infections - Kentucky, Tennesse, and West Virginia, 2006 - 2013 / A.M.Harris, K.Iqbal, S.Schillie, J.Britton, M.A.Kainer, S.Tressler, C.Vellozzi // MMWR Surveil Summ. - 2015. - Vol. 64(9). - P. 1 - 14.
9. Ярошенко Е. Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы / Е. Б. Ярошенко, Э. З. Бурневич, Я. Г. Мойсюк // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 189 -193.
10. Косаговская И. И. Медико-социальные аспекты вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи / И. И. Косаговская, Е. В. Волчкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2013. — № 1. — С. 28 - 38.
11. Hepatitis C virus infection in Scotland: epidemiological review and public health challenges / Hutchinson S. J., Roy K. M., Wadd S. [et al.] // Scott. Med. J. - 2006. -V. 51. - P. 8-15.
12. The knowledge and behaviors of HCV-infected persons identified in a seroprevalence survey, USA, 2001-2002 / A. Wasley, L. Finelli, B. Bell, M. Alter // J. Clin. Virol. - 2006. - V. 36 (Suppl.). - P. S198-S199.
13. Screening for hepatitis C as a prevention enhancement (SHAPE) for HIV: an integration pilot initiative in a Massachusetts Country correctional facilty / N.Cocoros, E.Nettle, D.Chuch, L.Bourassa, V.Sher-win, K. Cranston, R.Carr, H.D.Fukuda, A.Jr.DeMana // Can.J.Public Health. - 2017. - Vol. 98(2). - P. 130 -133.
14. Landovitz R. J. Clinical practice. Postexposure prophylaxis for HIV infection / R. J. Landovitz, J. S. Currier / N. Engl. J. Med. - 2009. - V. 361 (18). - P. 1768-1775.
15. Bradshaw D. Sexually transmitted hepatitis C infection: the new epidemic in MSM? / D. Bradshaw,
G. Matthews, M. Danta // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2013. — V. 26 (1). — P. 66 - 72.
16. Acute hepatitis C in persons infected with the human immunodeficiency virys (HIV): the "real-life setting" proves the concept / M.Obermeier, P. Ingiliz, L. Weitner, C. Cordes, A. Moll, B. Hintsche, F.Schlote, S.Koeppe, S.Christensen, C.Mayr, A.Baumgarten // Clin Infect Dis. — 2016. — Vol. 62(9). — P. 1059 -1065.
17. Geographic Disparities in Access to Syringe Services Programs Among Young Persons With Hepatitis C Virus Infection in the United States / L. Canary, S. Hariri, C. Campbell, R. Young, J. Whitcomb,
H. Kaufman, C. Vellozzi // Clin Infect Dis. — 2017. — Vol. 65(3). — P. 514 - 517.
18. Epidemiology of hepatitis B and hepatitis B virus infection in United States children / C. W. Shepard, L. Finelli, A. E. Fiore, B. P. Bell // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — Vol. 24. — P. 755 - 760.
19. Increases in hepatitis C virus infection related to injection drug use among persons aged < 30 years -Kentucky, Tennessee, Virginia, and West Virginia, 2006 - 2012 / J.E. Zibbell, K. Iqbal, R.C.Patel, A.Sur-vaprasad, K.J.Sanders, L. Moore-Moravian, J. Serrec-chia, S.Blankenship, J.W.Ward, D.Holtzman // J. Addict Med. - 2011. - Vol. 5(1). - P. 43 - 49.
20. Вивчення сучасно! ешдемюлопчно! i вiру-солопчно! характеристики гепатиту С на територи Швшчно-Захвдно! частини Укра!ни (за матерiалами Рiвненсько! областi) / I. С. Хоронжевська-Муляр, Г. А. Мартинюк, Г. М. Шевченко [та ш.] // Гепато-логiя. — 2010. — № 1 (7). — С. 35 — 41.
21. Prevalence of hepatitis B and C seropositivity in a Nigerian cohort of HIV-infected patients / J.A. Otegbayo, B.O.Taiwo, T.S.Akingbola, G.N.Odaibo, K.S.Adedapo, S.Penugonda, I.F.Adewole, D.O.Olaleve, R.Murphy, P.Kanki // Clin Infect Dis. -2017. - Vol. 65(2). - P. 252 - 258.
22. Prevalence and behavioural risks for HIV and HCV infections in a population of drug users of Dakar, Senegal: the ANRS 12243 UDSEN study / A.Lepretre, K.Lacombe, M.Mavnart, A.Toufik, O.Ndiaye, C.T.Kane, J.Gozlan, J.Tine, I.Ndove, G.Raquin, P.M.Girard // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2017. -Vol. 2(3). - P. 200 - 210.
23. Epidemiological patterns and risk factors associated with hepatitis B virus in Pakistani population / Y. Waheed, T.B. Rahat, S.Z. Safi, I. Qadri // Asian Bi-omedicine. — 2010. — Vol. 4(4). — P. 547 - 562.
24. Mortality Rates in Patients With Chronic Hepatitis C and Cirrhosis Compared With the General Population: A Danish Cohort Study / S. Hallager, P. Brehm Christensen, S.Ladelund, M.Rye Clausen, A. Lund Laursen, A.M0ller, P.Schlicthting, L.Galmstrup Madsen, J.Gerstoft, S.Lunding, K.Elmegaard Granbsk, H.Bygum Krarup, N.Weis // J Infect Dis. - 2017. - Vol. 215(2). - P. 192 - 201.
25. Hepatitis B virus in Pakistan: a systematic review of prevalence, risk factors, awareness status and genotypes / M. Ali, M.Idrees, I.Ali, A.Hussain, I.Rehman, S.Saleem, S.Afzal, S.Butt // Virology Journal. - 2011. - Vol. 8. - P. 102.
26. Hepatitis C virus in Pakistan: a systematic review of prevalence, genotypes and risk factors / Y. Waheed, T. Shafi, S.Z.Safi, I.Qadri // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15 (45). - P. 5647 - 5653.
27. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence / K. M. Hanafiah, J. Groeger, A. D. Flaxman, S. T. Wiersma // Hepatology. — 2013. — Vol. 57 (4). — P. 1333 - 1342.
28. Incidence, risk factors, and prevention of hepatitis C reinfection: a population-based cohort study / N. Islam, M. Kraiden, J. Shoveller, P. Gustafson, M.Gilbert, J.A.Buxton, J.Wong, M.W.Tvndal, N.Z.Janjua // Drug Alcohol Depend. - 2015. - Vol. 153. - P. 286 - 292.
29. Сергеева Т. А. Характеристика епiдемiч-ного процесу гепатипв В i С в Укра!ш в сучасних умовах i система ешдемюлопчного нагляду: дис. доктора мед. наук : 14.02.02 / Сергеева Тетяна Ана-толлвна. — К., 2008. — 331 с.
30. Шапнян В. Р. Роль перинатального шляху передачi у розповсюдженш гепатипв В i С в Укра-!ю та удосконалення системи ешдемюлопчного нагляду: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук / Шапнян В. Р. — К., 2007. — 34 с.
31. Edeh J. Screening for HIV, HBV and HCV markers among drug users in treatment in rural south-
east England / J. Edeh, P. Spalding // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2016. — Vol. 65(3). — P.47 -50.
32. Marcellin Р. Hepatitis B and Hepatitis C in
2009 / Р. Marcellin // Liver Int. - 2009. - V. 29 (1). -Р. 1-8.
33. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus / V. Puro, G. De Carli, S. Cicalini [et al.] // Eurosurveillance. — 2005. — Vol. 10 (10). — P. 260
- 264.
34. Королева Е. П. Риск возникновения профессиональных заболеваний у работников здравоохранения при контакте с инфицированными пациентами / Е. П. Королева, И. А. Храпунова // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфек- ционным болезням, Москва, 29 - 31 марта
2010 г. — М., 2010. — С. 154.
35. Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in a general hospital, China / Zhang M., Wang H., Miao J. [et al.] // Am. J. Ind. Med. - 2009. - V. 52 (2). - P. 89-98.
36. Use of Gloves and Reduction of Risk of Injury Caused by Needles or Sharp Medical Devices in Healthcare Workers: Results from a Case-Crossover Study / Kinlin L. M., Mittleman M. A., Harris A. D. [et al.] // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2010. - V. 31 (9). - P. 908-917.
37. Gailiene G. Professional biological risk factors of health care workers / G. Gailiene, R. Cenenkiene // Medicina (Kaunas). — 2009. — Vol. 45 (7). — P. 530 - 536.
38. Accidental exposures to blood and body fluid in the operation room and the issue of underreporting / M. Nagao, Y. Iinuma, J. Igawa [et al.] // Am. J. Infect. Control. — 2009. — V. 37 (7). — P. 541 - 544.
39. Педаченко Е. Г. Вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция как возможные профессиональные заболевания в нейрохирургии: реалии и пути предотвращения / Е. Г. Педаченко, А. А. Дядечко, А. С. Болюх // Укра!нський нейромрурпчний журнал. — 2010. — № 2. — С. 27 - 30.
40. Infected physicians and invasive procedures: safe practice management / Reitsma A. M., Closen M. L., Cunningham M. [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2010.
- V. 40 (11). - P. 1665- 1672.
41. Carlson A. L. Health care workers as source of hepatitis B and C virus transmission / A. L. Carlson, T. M. Perl // Clin. Liver Dis. — 2010. — V. 14 (1). — P. 153 - 168.
42. An estimation of the occupational risk of HBV, HCV and HIV infection among Indonesian health-care workers / Dwi Agustian, Sri Yusnita, Herman Susanto [et al.] // Acta medica Indonesiana. — 2009. — V. 41 (Suppl. 1). — P. 33 - 37.
43. Shiferaw Y. Sharps injuries and exposure to blood and bloodstained body fluids involving medical waste handlers / Y. Shiferaw, T. Abebe, A. Mihret // Waste Manag. Res. - 2012. - V. 30 (12). - Р. 12991305.
44. Марiевський В. Ф. Еюдемюлопчна характеристика внутршньолшарняних гепатнпв В i С та
стратепя !х профшактики в сучасних умовах: дис. доктора мед. наук : спец. 14.02.02. / МарОевський Bi-ктор Федорович. - К., 2006. - 332 с.
45. Using hepatitis C prevalence to estimate HIV epidemic potential among people who inject drugs in the Middle East and North Africa / G.R.Mumtaz, H.A.Weiss, P.Vickerman, N.Larke, L.J.Abu-Raddad // PloS One. - 2014. - Vol. 9(12). - P. 113 - 126.
46. СучаснО особливостО епОдемОчного процесу парентеральних вОрусних гепатипв у КиевО та основнО напрямки профОлактичних заходОв / В. Ф. МарО-евський, А. Л. Гураль, В. Р. Шапнян [та in] // Про-фшактична медицина. — 2009. — № 3. — С. 7 - 16.
47. Jagger J. Caring for healthcare workers: a global perspective / J. Jagger // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2007. - V. 28 (1). - Р. 1-4.
Goncharuk N.P.,
Candidate of Medical Sciences, chief doctor Kyiv City Maternity Hospital №1
Gurzhenko Е.Iu. Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of NMAPE
Гончарук Наталия Петровна
Кандидат медицинских наук, главный врач Киевский городской родильный дом №1
Гурженко Елена Юрьевна Кандидат медицинских наук, асистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО
ABDOMINAL DELIVERY AT EXTRAGENITAL PATHOLOGY AS THE INDICATION FOR THE CAESAREAN SECTIONS FOR THE MOTHERS' REASONS АБДОМИНАЛЬНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КАК ПОКАЗАНИЮ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ.
Summary: In the work there were analysed data on Caesarean sections frequency, on the Caesarean sections structure in the interests of mother, dynamics of Caesarean sections frequency at extragenital pathology during the period 2001-2011 years at the Kyiv municipal maternity hospital №1.
The increase of Caesarean sections frequency is marked. Also the positive tendency of increase of nonurgen-toperative interventions frequency pays attention on itself. For the studied period it is noted the considerable reduction of Cesarean sections frequency at extragenital pathology in the presence of the expert conclusion.
Key words: caesarian section, extragenital pathology.
Аннотация: В работе проанализированы данные о частоте кесаревых сечений, структуре кесаревых сечений по показаниям со стороны матери, динамике частоты кесаревых сечений при экстрагенитальной патологии за период 2001-2011 годов в Киевском городском родильном доме №1.
Отмечено повышение частоты кесаревых сечений. Также обращает на себя внимание положительная тенденция увеличения частоты плановых оперативных вмешательств. За исследуемый период отмечается значительное уменьшение частоты кесаревых сечений при экстрагенитальной патологии при наличии соответствующего заключения специалиста.
Ключевые слова: кесарево сечение, экстрагенитальная патология.
Современное акушерство характеризуется повышенной оперативной активностью. В последнее время не считается зазорным ни среди врачей, ни среди пациенток заявить о том, что кесарево сечение - это идеальный способ родоразрешения. Во-первых, нет болезненных ощущений ни во время, ни после оперативного вмешательства при адекватном использовании мультимодальной аналгезии, во-вторых, точно можно выбрать дату и время рождения ребёнка. Да и с медицинской точки зрения выросло количество показаний к кесареву сечению, учитывая активное, хотя иногда и необоснованное использование репродуктивных технологий, нежелание женщин, имеющих рубец на матке, рожать через естественные родовые пути, наличие экстра-генитальной патологии, а также улучшение, а ино-
гда и гипердиагностика, в отношении сомнительного и угрожающего состояния плода. Все эти медико-социальные факты и приводят к тому, что за последние полвека частота кесаревых сечений значительно выросла. В данной ситуации присутствует также «порочный круг» - с увеличением частоты кесаревых сечений увеличивается количество женщин с оперированной маткой, которые совсем недавно обязательно оперировались повторно в плановом порядке. К сожалению, нельзя отрицать факт уменьшения профессионализма среди врачей акушер-гинекологов, считают кесарево сечение рутинной манипуляцией и панацеей от ошибок при родоразрешении, не учитывая при этом растущие риски как для матери, так и для плода. [1, 2, 5, 8]
