CC BY
29
© Шуть С. В. УДК 61:614. 25 Шуть С. В.
ВИПАДОК 3 ПРАКТИЧНО"!" РОБОТИ С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматолопчна академ1я» (м. Полтава)
В Укра!ы ¡снуе досить своерщна ситуац1я у контекст! становления в!тчизняно! системи Ымей-но! медицини. Для забезпечення галуз! охорони здоров'я висококвал!фкованими спе^алютами загально! практики (Ымейно! медицини) освп"нм про-ст!р вимагае постмного вдосконалення нацюналь-но! системи медично! осв!ти, пошуку ефективних шлях!в пщвищення якост осв!тн!х послуг, апробаци та впровадження шновацмних педагопчних систем, модерызаци змюту медично! освгги й оргаызаци !! адекватно св!товим тенденц!ям i вимогам ринку прац!, забезпечення безперервност осв!ти та на-вчання лкар!в упродовж усього життя [1,2].
У сво!й щоденнм практик лкар загально! практики (Ымейно! медицини) безумовно постае перед великою р1зномаытнютю патолопй, здмсненням профтактично! роботи, спрямовано! на знижен-ня фактор!в ризику, виявлення латентних та раных форм захворювання, тому розвиток i дотримання вищевказаних прогресивних засад у медичнм освт е таким, що спрямуе лкаря до виваженого кгмычно-го мислення, яке вкрай необхщне для проведення ретельно! диференцмно! д!агностики захворювань, осктьки ниншы стандарти i протоколи обстеження та л!кування ор!ентують лкаря на окрему нозолопч-ну одиницю [3].
Хворий М., 24 роки, шженер-бу^вельник 12 грудня 2013 звернувся на консультацт на кафедру пропедевтики внутршньо! медицини з доглядом за хворими, загально! практики-Ымейно! медицини з! скаргами на слабюсть, перюдичне пщвищення тем-ператури до 37. 40С, потовидтення вночг
1з анамнезу хвороби вщомо, що з 5 грудня по 13 грудня 2013 року знаходився на л!куванн за мюцем проживання з приводу гострого бронх!ту. Проведено л!кування (флемоксин -солютаб 1000мг через 12 годин протягом 5 дыв, синупрет по 2 табл. через 8 годин 7 дыв, стан не покращився ! було призначено зюмщин 500мг 1 раз на день 5 дыв, тайгерон 500мг 1 раз на день, флуконазол 50 мг 7 дыв, амброксол 1 тб. ч/з 8 год. 10 дыв. Пюля проведеного л!куван-ня продовжувало турбувати перюдичне пщвищення температури тта до 37 , 40С, слабюсть, знизилась маса тта до 15 кг. В зв'язку з вщсутнютю ефекту вщ л!кування звернувся на консультацю.
3 анамнезу життя - в 2008 рощ переню анпну, л!кувався в шфекцмнм лкары, був виявлений ДНК в!русу Епштейна-Бара.
При об'ективному обстеженн загальний стан хворого задовтьний, свщомють ясна. Будова тта правильна, пперстенк, маса тта 69 кг, зрют 180 см, температура тта 37,20 С.
Кол!р шюри звичайний. Виситв, виразок, судин-них з!рочок, рубц!в, видимих пухлин не виявлено. Видим! слизов! рожевого кольору, волоп.
Пщшюрно-жировий шар розвинений пом!рно, л!мфатичн вузли не збтьшеы. М'язи розвинен р!в-ном!рно, тонус !х збережений, болей при пальпаци не вщм!чаеться. Болю при пальпацп ! постукуванню по грудин!, ребрах, хребцях не виявлено. Суглоби звичайно! форми та розм!р!в, безболюы при пальпацп, активы ! пасивн рухи в повному обсязг
Трудна клггка нормостеычно! форми, обидв! по-ловини грудно! кл!тки симетричы, розширення вен на груднм кттщ не виявлено. Число дихань 15/хв. . При пальпацп грудна кл!тка резистентна, болюнють у р!зних !! дтянках не визначаеться, голосове трем-тЫня не змшене. При пор1вняльнм перкуси легень визначаеться ясний легеневий звук. При аускульта-ци легень на симетричних грудно! ктптки вислухову-еться посилене везикулярне дихання, внаслщок на-явност у хворого кашлю.
Пульс однаковий на обох руках, 76 удар!в/хв., ритм!чний, задовтьного наповнення. Артер!альний тиск на плечовм артери 120/75 мм рт. ст. на обох руках. В!зуально ! пальпаторно верх!вковий поштовх не вщм!чаеться. Меж! вщносно! та абсолютно! ту-пост серця не змшенк Ширина судинного пучка 5см. При аускультаци серця тони серця ритм1чы, звучнк Шуми вщсутнк
Порожнина рота, язик звичайно! величини, во-логий, рожевого кольору, сосочки добре вираженк КорЫь язика покритий жовтим нальотом, мигдалики не збтьшеы. При поверхневм та глибоюй пальпацп живгг безболюний, пухлино под!бних утворень, роз-ходження м'яз!в живота не вщм!чаеться. Пщшлунко-ва залоза не палькуеться, нижнм край печшки б!ля краю реберно! дуги, безболюний. Край селез!нки не визначаеться.
Нирки не пальпуються, пальпа^я по ходу сечо-вод!в безбол!сна. Симптом Пастернацького нега-тивний. При надавлюванн! в надлобковм д!лянц! бо-люч!сть не вщм1чаеться.
Щитопод!бна залоза не збтьшена, безбол!сна при пальпац!!, м'яко! консистенцп. Жирова кл!ткови-на розпод!лена р!вном!рно. Вторинн! ознаки (стате-в!) без особливостей.
В загальному анал\з\ кров\ гемоглобин-126 г/л, еритроцити 4,39 Ч1012/л, лейкоцити - 5,0 Ч109/л, ШОЕ 53 мм/год.
В анал\з\ кров\ на вм\ст глюкози натще - глюкоза
- 5,9 ммоль/л
Анал\з сеч\ загальний, бюх\м\чний анал\з кров\ -без особливостей. На флюорограм\ в\д 25. 10. 13р.
- серце \ леген\ без патолог\чних зм\н.
На електрокардюграмг ритм синусовий, чсс - 66 уд. в 1 хв., електрична в\сь серця типу Б, -Б2 -Б3 ., очагова блокада право! н\жки пучка Г\са.
При ультразвуковому доагмджены орган\в че-ревно! порожнини - печ\нка не збтьшена, верти-кальний розм\р 123 мм, ехогеннють тканини печ\нки в норм\. Загальний жовчний проток 3 мм, жовчний м\хур - ово!дно! форми, не збтьшений, прист\нково в'язка жовч, товщина ст\нки до 3 мм, конкременти не локуються. Пщшдункова залоза - головка 2. 4 мм, т\ло - 1. 7 мм, хв\ст - 1,9мм, контури р\вн\, ехогеннють звичайна. Селез\нка не збтьшена - 8,9 Ч6,8 см, однорщна по структур!. Нирки - права 8,4Ч 5,1 см паренх\ма товщиною - 15 мм, л\ва - 84Ч48 мм, паренх\ма 16 мм, чашечно-лоханочна система не розширена, в обох нирках локуються мтю пперехо-генн\ включення.
Враховуючи дан\ огляду було призначено оглядо-ву рентгенограму легень, консультац\ю фтиз\атра. На оглядов\й рентгенограм\ в\д 23. 12. 13року - л\м-фома середост\ння. Проконсультований у фтизиатра - даних за туберкульозний процес не виявлено. Так як при обстеженн\ виявлено об'емний процес в
легенях, направлений на консультац\ю в Обласний онколопчний диспансер. П\сля проведеного огляду, обстежень, комп'ютерно! томографи - пщтвердже-но л\мфому середост\ння. Для уточнення д\агнозу необх\дно проведення торакотоми. 26. 12. 13р. була проведена торакотом\я праворуч та б\опс\я пухлини. Патопстолопчний висновок в\д 23. 10. 2014р: мор-фолог\чна будова пухлини \ ¡мунофенотип II клггин вщповщы класичн\й л\мфом\ Ходжк\на без можли-вост\ встановлення II п\дтипу.
Заключний д\агноз пщтверджений цитолог\чно: Т\мома середост\ння. Хвороба Ходжк\на, не уточне-ного ^енезу, л\мфогранулематоз, 11Б стад\я, кл\н\чна група II.
Хвороба належить до групи захворювань, що в\д-носяться до злояк\сних л\мфом. Основна причина !х виникнення не зовс\м ясна, але деяк\ епщемюлопч-н\ дан\ говорять про ¡нфекц\йну природу хвороби, а точн\ше в\русно! (в\рус Епштейна-Барр) [4].
Ген в\русу виявляеться при спец\альних досл\-дженнях в 20-60 % б\опс\й. Л\мфогранулематоз може виникнути в любому в\ц\, однак ¡снують два п\ка захворюваност\: у в\ц\ 20-29 рок\в \ старше 55 рок\в. Основн\м критер\ем для постановки д\агнозу е обнаружение г\гантських кл\тин Р\д Березовсько-го - Штернберга або клггин Ходжк\на в б\оптат\, який вилучений ¡з л\мфатичних вузл\в.
Конкретний кл\н\чний випадок в чергов\й раз на-гадуе про те. Що з метою визначення причини кожного симптому \ призначення адекватно! \ ефектив-но! терапи сл\д проводити вичерпне обстеження.
Л1тература
1. Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В. В. Власов. - М., 2006. - 365 с.
2. Вороненко Ю. В. Реформування системи медично! осв\ти в св\тл\ концепцп «сусп\льство знань» / Ю. В. Вороненко, О. П. М\пцер // Укра'шський медичний часопис. - 2006. - № 1 (51). - С. 6-13.
3. Казаков Ю. М. Особливост\ оргашзацп амбулаторно! терапевтично! допомоги в практиц\ с\мейного л\каря / Ю. М. Казаков, С. В. Шуть, Т. А. Трибрат, Н. I. Чекал\на. - Полтава: ТОВ «Ф\рма «Техсерв\с», 2012. - 245 с.
4. ИИр: // ги. wikipedia. огд // Лимфогранулематоз.
УДК 61:614. 25
ВИПАДОК 3 ПРАКТИЧНО'1'РОБОТИ С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ
Шуть С. В.
Резюме. У сво!й щоденн\й практиц\ л\кар загально! практики (с\мейно! медицини) безумовно постае перед великою р\зноман\тн\стю патолог\й, проведення ретельно! диференц\йно! д\агностики захворювань. У статт наведено кл\н\чний приклад д\агностики т\моми середост\ння, хвороби Ходжк\на, пац\ента М., 24 роки, який звернувся на консультац\ю. Конкретний клш\чний випадок в чергов\й раз нагадуе про те, що з метою визначення причини кожного симптому \ призначення адекватно! \ ефективно! терапи сл\д проводити вичерпне обстеження.
Ключов1 слова: загальна практика - с\мейна медицина, клш\чний випадок, обстеження.
УДК 61:614. 25
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Шуть С. В.
Резюме. В своей повседневной работе врач общей практики (семейной медицины) безусловно стоит перед большим разнообразием патологий, проведением дифференциальной диагностики заболеваний. В статье приведен клинический пример диагностики тимомы средостения, болезни Ходжкина, пациента М., 24 лет, который обратился за консультацией. Конкретный клинический случай в очередной раз напоминает о том, что с целью определения причины каждого симптома и назначения адекватной и эффективной терапии следует проводить исчерпывающее обследование.
Ключевые слова: семейная медицина, клинический случай, обследование.
UDC 61:614. 25
The Case of the Practical Work of the Family Doctor
ShutS. V.
Abstract. The patient M, 24 years old, engineer 12. 12. 2013 appealed to the consultation to the Chair of Internal Diseases Propaedeutics and General Practice-Family Medicine with nursing and complained about weakness, periodic fever up to 37.40С, sweating at night.
From an anamnesis of illness it is known that from December 5 to 13 December 2013 were treated for acute bronchitis. After treatment continued to bother periodic increase of body temperature to 37, 40 С, weakness, body weight has decreased for 15 kg. In the reason of there is no any positive effects from treatment he asked for a consultation.
From life anamnesis - in 2008 he suffered a sore throat and DNA of virus Epstein-Barr was indentified.
An objective examination showed the general condition of the patient is satisfactory and consciousness is. The body structure is correct, hyperstenics, body weight is 69 kg, height is180 centimeter, body temperature is 37 , 20 С.
Skin color is normal. The subcutaneous fat layer is moderately developed; the lymph nodes are not enlarged. Muscles are evenly developed, their tone is saved, and there is no any pain during palpation. Chest is of normoste-nik form; both parts of chest are symmetric. Auxiliary muscles do not take part in the act of breathing. The number of breaths is15/min. On palpation the chest is resistant; there is no pain in different areas. A voice tremor has not changed. At comparative percussion of the lungs the light clear pulmonary sound is indentified. At auscultation of the lungs on symmetric chest the strengthened vesicular breath is heard. Active and passive excursion (the distance at which the low edge displaces) is within norm. Creditarii, noise of pleural friction is not detected. Bronchophony on symmetric parts of the chest is saved.
The pulse is the same on both hands, 76 beats for a minute, rhythmical and satisfactory filling. Blood pressure is 110/70 mm of mercury column on both hands. At Percussion of the heart the borders of relative and absolute dullness are indentified. Borders of relative and absolute dullness of heart are not changed. The width of a vascular bundle is 5 centimeters. Configuration is ordinary. At auscultation of the heart the cardiac sounds are rhythmical and sonorous. The noise is absent.
The tongue is of normal size, moist, pink color, yellow-tinged, the tonsils are not enlarged. At examination of the abdomen in the supine and standing positions its configuration is standard; at palpation it is soft and painless. The pancreas is not palpated. The dimensions of the liver under Kulov are 8 x 7 x 6 centimeters, the dimensions of the spleen are 9 x 6 centimeters. At palpation of the lower liver edge at the edge of a costal arch is painless. The edge of the spleen is not defined.
The kidneys are not palpated, the Pasternatsky symptom is negative. At pressing on the suprapubic area the pain is not noticed.
The general blood analysis shows: hemoglobin - 126 gram for a liter, erythrocytes - 4. 39 Ч1012 for a liter, leucocytes - 5.0 x 109 for a liter, ESR - 53 mm for an hour. The blood analysis on blood glucose, general urine analysis, biochemical blood analysis is without features. On fluorogram from 25.10.2013 the heart and lungs are without pathological changes.
On electrocardiogram: sinus rhythm, heart rate is 66 beats per 1 min., electrical axis of heart is of S1 -S2 -S3, there is focal bundle branch block. The ultrasonic examination of abdominal cavity organs shows within norm.
Under the examination data the x-ray of lungs and consultation of phthisiatrician were prescribed. On review x-ray from 30. 11. 13 there is the mediastinal tumor. In the reason at examination the massive process in the lungs was indentified, the patient was directed to the Regional Oncology center for further consultation. After the carried inspection, examination, computer tomography it was found out the mediastinum thymoma, Hodgkin lymphoma that shows the need of thoracotomy to clarify the diagnosis. On 26. 13. 13 the thoracotomy and biopsy of the tumor was carried out on the right and. The final diagnosis is confirmed: Toma mediastinum. Hodgkin lymphoma of unspecified Genesis, limfogranulematose, II B stage, II clinical group.
The disease belongs to the group of diseases related to malignant lymphomas. The main cause of its occurrence is not clear enough, but some epidemiological data suggest the infectious nature of this disease, namely a virus (the Epstein-Barr virus). A gene of the mentioned virus is detected by special research of 20-60 % biopsies. Hodgkin lymphoma disease can occur at any age, however, there are two peaks of incidence: at the age of 20-29 years old and older than 55 years. The main criterion for diagnosis is the detecting the giant Berezovsky - Sternberg cells or Hodgkin cells in the biopsy, which are removed from the lymph nodes. Patient was told to go through chemotherapy. Specific clinical case remains us again that with the purpose of indentifying each symptom and to carry out adequate therapy you should do really full study of it.
Key words: family doctor, clinical case, examination.
Рецензент - проф. Катеренчук I. П.
Стаття надшшла 25. 03. 2014 р.
