CC BY
52
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
УДК 616.126-002-06:616.131-007.271
Шевченко М. В., Яценко О.В., Федунцв Л.С., Медведчук Г.Я.
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК 1ЗОЛЬОВАНОГО УРАЖЕННЯМ КЛАПАНА ЛЕГЕНЕВО1 АРТЕРИ 1НФЕКЦ1ЙНИМ ЕНДОКАРДИТОМ
Запорiзький державний медичний ушверситет
Актуальнсть даного кл1н1чного випадку полягае в невисокй частотi д'агностування правоб/'чних ¡нфекц'йних ендокардит'в та ¡зольованих уражень клапана легеневоУ артерУ зокрема. Описання даного кл1н1чного випадку мае на метi ознайомити аудиторю з р1дюсними локал1зац1ями ¡нфекц'йних ендокардит'в. Потр1бно пам'ятати про диференцальну д'агностику з даною нозологею при наявностi незрозумлоУлегеневоУ симптоматики, що не зовсм вкладаеться в картину захворювання. Ключов1 слова: Ыфекцшний ендокардит, клапан легеневоТ артери, правосторонний Ыфекцшний ендокардит.
Вступ
1нфекцшний ендокардит (1Е) - це шфекцшне захворювання з локалiзацieю шфекци на ендокардi клапанного апарату серця, що виявляеться генералiзацieю шфекцшного процесу з залученням внутршых органiв (ендокарда, мюкарда, легень, печiнки, нирок, селезiнки, судин i iн.) з подальшим розвитком вираженоТ аутоiмунноТ патологiТ i полюрганно'Т недостатностi. В даний час прогноз захворювання залишаеться несприятливим, а смертнють пацiентiв - високою [1]. Правобiчний iнфекцiйний ендокардит становить 5-10% вах випадкiв iнфекцiйного ендокардиту [5,3]. Прогноз iзольованих правобiчних шфекцшних ендокардитiв е сприятливим, i в бтьшосп випадкiв (70-80%). Ураження клапана легеневоТ артери без участ шших клапанiв складае 1,5-2% вах випадмв iнфекцiйного ендокардиту [4].
Найчаспше причиною 1Е е стафтококи або стрептококи (70-80%). Серед цих мiкроорганiзмiв найпоширенiшим е Streptococcus viridans або £-гемол^ичний стрептокок, що у 80% випадмв е спричиняе виникнення пщгострого 1Е. Незважаючи на невисоку патогеннють даного збудника, його важлива роль у виникненнi даного захворювання полягае у високш концентрацп його в порожнинi рота i глотки, а також можливiстю бтш ^тинноТ мембрани зв'язуватись з фiбронектином, ламанiном i ймовiрно також з деякими шшими компонентами ендокарда i тромба, зокрема з тромбоцитами. Серед зеленящих стрептокош ендокардит частiше всього викликають Streptococcus mitior, S. mutans, S. sanguis, S. angiosus. Друге мюце серед стрептококових збуднимв ендокардиту займають стрептококи групи D (за винятком зеленящих стрептокош ^еТ групи), серед яких варто видтити Е. faecialis, що найчаспше зус^чаеться в бтьшосп в чоловiкiв похилого вку i молодих жiнок в силу поширеносп в них iнфекцiй сечостатевих шляхiв. Серед стафiлококiв найпоширенiшим i найбiльш вiрулентним збуд-ником е Staphilococcus aureus, що вщноситься до коагулопозитивних стафтокош. Зазвичай вiн потрапляе в кров через шкiру, рщше через слизову оболонку носа.
В нормi ендотелiй мае надiйну систему захисту проти утворення на ньому тромбiв i розвитку iнфекцiТ, проте в мюц пошкодження оголюеться сполучна тканина, що мютить колагеновi волокна, фiбронектин та iншi речовини, як стимулюють адгезiю i активацiю тромбоци^в. Спочатку тромби утворюються маленьких розмiрiв, а при вiдкладеннi ниток фiбрину i вкраплення поодиноких лейкоцитiв стаб^зуються i збiльшуються в розмiрах, таю розростання на ендокардi носять назву абактерiального або неiнфекцiйного тромбендокардиту. 1нфкування фiбринового матриксу стериль-них розростань мiкроорганiзмами з кровi знаменуе виникнення шфекцшного ендокардиту. Перехщна бактерiемiя спостер^аеться достатньо часто при рiзних швазивних дiагностичних i лiкувальних манiпуляцiях, наприклад при екстракцп зуба - в 50-100 % випадш, при ендотрахеальнш iнтубацiТ - в 5-7 %. Навiть жування Тж1 i чистка зубiв можуть викликати бактерiемiю, особливо при наявносп стоматиту. КраТ тромботичних розростань на ендокардi е чудовим середовищем для розмноження бактерш, що, накопичуючись у великих ктькостях, стимулюють подальше видтення фiбрину, що призводить до збiльшення розмiру вегетацш. В свою чергу бактерiТ покрик фiбрином переходять у метаболiчно неак-тивний стан, що погiршуе ефективнють антибiотикотерапiТ при лiкуваннi.
Клiнiчний випадок
Кл^чний випадок описаний на базi ЗапорiзькоТ обласноТ клiнiчноТ лiкарнi, вщдтення кардiологiТ. Хвора Х., 50 рош, госпiталiзована в кардiологiчне вiддiлення ЗОКЛ зi скаргами на задишку при не-значних фiзичних навантаженнях, набряки нижшх кiнцiвок, субфебрильну температуру, виражену за-гальну слабкiсть. З анамнезу вщомо, що хвора страждае вродженою вадою серця - дефектом мiжшлуночковоТ перегородки з дитячого вку. Знаходилась на облку у кардiолога за мюцем проживан-ня. В анамнезi частi пневмонп та бронхiти. Попршення загального стану спостерiгае останнi 2 роки, коли почала наростати задишка i набряки нижнiх кiнцiвок, з'явилась субфебрильна температура.
Об'ективно: шмрш покриви бл^д з сiруватим вiдтiнком. Лiмфатичнi вузли не пальпуються, зiв спокшний. Периферiйнi набряки стоп i гомток. В легенях: перкуторно - ясний легеневий звук, ау-скультативно - дихання ослаблене в нижшх вщдтах, волоп дрiбнопухирчастi хрипи, частота дихаль-
АктуальН проблеми сучасно'1 медицини
них pyxiB (ЧДР) - 20/хв. Серце: верхiвковий поштовх в 5 мiжребiр'T, лiва межа - 2-3 см назовн вiд лiвоT середньокпючичноТ лiнiT, права - по правому краю грудини, аускультативно - тони ритмiчнi, приглушен^ грубий систопiчний шум над уама точками виспуховування, артерiапьний тиск (АТ) -130/90 мм.рт.ст, частота серцевих скорочень (ЧСС) - 110 /хв. Жив^ м'який, безболюний. Печiнка виступае з-пщ краю реберноТ дуги на 2-3 см, по Курлову - 13*10*9 см, селезнка - + 2-3 см.
Xeopiü проведено лабораторн'1 та /нструментальн/ досл/'дження: загальний анал'з Kpoei - ерит-роцити (Ер) - 2,99 г/л, гемоглобн (Hb) - 55 г/л, лейкоцити (Лц) - 8,2 *109, швидкють осщання еритро-цИтiв (ШОЕ) - 25 мм/год. Бiохiмiчне досл/'дження кровi - заг. бток - 52 г/л, альбумн - 18 г/л, глюкоза -5,4 г/л, сечовина - 4,0 ммоль/л, креатинн - 120 мкмоль/л, амтаза - 15г/г-, б^рубин заг. - 16 мкмоль/л, прямий - 4 мкмоль/л. Коагулограма - протромбновий ндекс (П1) - 92%, ^бриноген - 3,3 г/л. Пос/'в кроei на стерильнють (21.10.16) - росту немае. Загальний аналiз ce4i - питома вага (ПВ) -1003, бток - 0,33, лейкоцити в полi зору (Л в п.з.) - 1-2, еритроцити в полi зору (Ер в п.з.) - 5-6, солi -урати, цилндри - зернист 1-4. Анал'з сечi по Нечипоренку - Лц - 5200 в 1 мл, Ер - змн. %-1/3 в п.з. Добова протеíнурiя - 1,65 г/л.
Електрокард'ограф'я (ЕКГ): вольтаж - збережений, ритм - синусовий, електривна вюь серця (ЕВС) - горизонтальна. Повна блокада правоТ ыжки пучка Пса.
Ехокардоскопя (ЕхоКС): фрак^я викиду (ФВ) - 69 %. Вiзуалiзуеться дефект в перимембранознм частин мiжшпуночковоT перегородки (МШП) розмiром до 1,0 см, краТ дефекту ущтьнеы, при кольоро-вому доплерiвському картуваннi (КДК) рееструеться пiво-правий скид шириною до 0,48 см. Гiпертрофiя мюкарду правого шлуночка (пШ) та нфундибулярного вiддiпу ПШ з ознаками динамiчноT обструкцiT (градiент 82 мм.рт.ст). Дiастолiчна дисфункцiя ПШ 1-й тип (трикуспщального клапану Е/А (ТК) Е - хвиля раннього дiастолiчного наповнення, А - передсердна хвиля активного наповнення 0,62). Трикуспщальна регурптащя 2ст. Помiрна дипятацiя правого передсердя (ПП). Над i пiд клапаном легенево'1 артерiT вiзуапiзуються рухомi вегетацiT довжиною до 10-13 мм (рис.), функ^я клапана порушена, регургiтацiя 2 ст.
Рис. ЕхоКС. Ураження вегетацями клапана легенево'1 артерн.
Ренгенограф'я органе грудно)порожнини - прояви застою. Легеневий малюнок в н/вщдтах збага-чений. Корен малоструктуры, розширенi. Синуси втьнк Серце збiльшено в поперечнику.
Ультразвукове досл/'дження (УЗД) органе черевно)' порожнини i нирок - ехоознаки дифузних змн паренхiми печнки, пiдшлунковоT залози, застiйних змiн в жовчному мiхурi, спленомегалп, дифузних уражень паренхiми нирок, двостороння пieлоектазiя, мiкролiти обох нирок.
Ф'брогастродуоденоскоп'я (ФГДС) - уреазний тест - помiрно позитивний. Атрофiчна ерозивна гастропатiя. Дуоденогастральний рефлюкс.
На основi скарг, даних анамнезу захворювання i життя, лабораторних та нструментальних обсте-жень дiагностовано ктычний дiагноз: вторинний iнфекцiйний ендокардит з ураженням клапана легеневоТ артерiT. Ексудативний перикардит. Вроджена вада серця (ВВС): дефект мiжшлуночковоT перегородки (ДМШП). Гломерулонефрит. Анемiя змiшаного генезу (на фон хронiчного захворювання, залiзодефiцитна). Хроычний атрофiчний ерозивний гастродуоденiт Helicobacter pylori (Н.р) позитивний. Дуоденогастральний рефлюкс.
Хворм призначено л/кування: антибютикотератя у виглядi - ванкомiцин 30мг/кг/добу, гентамщин 3 мг/кг/добу в/в, рифампiцин 900-1200 мг/добу в/в, гептрал (0,4 в/в 1 раз/день, протягом 5 дыв), вазопро
Том 17, Випуск 4 (60) частина?#5
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматол.ог%чна академя»
5,0 в/в струйно, фленокс 0,4 п/ш, фуросемщ 2,0 в/в, дифлюзол 1 таб. вранц через день, сорбiфер -дурулес 1т 2р/д., в^амшотерашя. Вiд запропонованого оперативного лкування хвора утрималась.
Лабораторн'1 дослдження в динам1ц1: загальний аналiз кровi (ЗАК): Ер- 3,68 г/л, НЬ - 71 г/л, Лц -6,8 *109, ШОЕ - 68 мм/год. Бюхтчний анал1з кровi - заг. бток - 70 г/л, глюкоза - 5,6 г/л, сечовина -6,43 ммоль/л, б^рубин заг. - 10 мкмоль/л, прямий - 0 мкмоль/л, холестерин - 4,56 ммоль/л, АЛТ - 9 U/L/. Коагулограма - П1- 90%, фiбриноген - 2.8 г/л. Загальний анал1з сеч1 - ПВ- м/с, бток - 2,64, Лц в п.з - 2-3, Ер в п.з - 2-3, солi - кр.сеч.к-ти, дрiжджовi гриби. Анал'з сеч1 по Нечипоренку - Лц - 86000 в 1 мл, Ер - св.11600 в п.з, цилшдри - 2 пал, 3 зерн.
ЕхоКс в динам/ц/': ФВ - 60%. Пщ клапаном легеневоТ артери вiзуалiзуeться ймовiрно вегетаци розмiрами 11.7 х 5.3мм, рухомк Не можна виключити наявнють дрiбних вегетацш на клапаш легеневоТ артери (ЛА). Регурпта^я на клапаш Ла. Легенева гiпертензiя першого ступеня. В мембранознш частинi мiжшлуночковоТ перегородки при кольоровому допплерiвському картуванш рееструеться скид кровi злiва направо до 0.4 см. В перикардi вiзуалiзуеться вiльна рiдина по всьому контуру серця (близько 200-250 мг), без ознак тампонади. Ппертрофiя мюкарда ЛШ, концентричний тип.
Пюля проведеного лкування загальний стан покращився - зменшилась задишка, перифершш набряки, нормалiзувалась температура тiла, гемодинамiка компенсована.
Висновки
Частота поширеност iзольованих уражень клапану легеневоТ артери при шфекцшному ендокардит в популяцiТ е надзвичайно низька, отже даний випадок е цшним для лкаря-клшщиста, оскiльки вкотре нагадуе про рщкюш локалiзацiТ, як бувають при IE, i лишнш раз доводить те, що потрiбно пам'ятати про диференцiальну дiагностику з даною нозологiею при наявностi незрозумтоТ легеневоТ симптоматики, що не зовам вкладаеться в картину захворювання.
Лтература
1. Дзяк Г.В. Трудности диагностики и лечения инфекционного эндокардита. Тактика врача по их преодолению / Г.В. Дзяк [и др.] // Здоровя УкраТни. Кардюлопя. Ревматолопя. Кард^рурпя: тематичний номер. - 2014. - № 5. - С. 28-29.
2. Devathi Sudhakar Isolated pulmonary valve infective endocarditis in a middle aged man caused by Candida albicans: a case report / Sudhakar Devathi [et al.] // BMC Infectious Diseases. - 2014. - Vol. 14. - P. 557-561.
3. Akinosogloua K. Right-sided infective endocarditis: surgical management / K. Akinosogloua, E. Apostolakisc, N. Koutsogiannisd [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2012. - Vol. 42. - P. 470-479.
4. Swaminath D. Isolated Pulmonary Valve Endocarditis Complicated With Septic Emboli to the Lung Causing Pneumothorax, Pneumonia, and Sepsis in an Intravenous Drug Abuser / D. Swaminath [et al.] // Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports. - 2013. - Vol. 1 (4). - P. 145166.
5. Passen E. Cardiopulmonary manifestations of isolated pulmonary valve infective endocarditis demonstrated with cardiac CT / E. Passen, Z. Feng // Journal of Cardiovascular Computed Tomography. - 2015. - Vol. 9 (5). - P. 399-405.
6. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. / The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 2369-2413.
Реферат
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИЗОЛИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
Шевченко М. В., Яценко О.В., Федунцив Л.С., Медведчук Г.Я.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, клапан легочной артерии, правосторонний инфекционный эндокардит.
Актуальность данного клинического случая заключается в невысокой частоте диагностирования правосторонних инфекционных эндокардитов и изолированных поражений клапана легочной артерии в частности. Цель описания данного клинического случая - ознакомление аудитории с редкими локализациями инфекционных эндокардитов. Нужно помнить о дифференциальную диагностику с данной нозологией при наличии непонятной легочной симптоматики, что не совсем укладывается в картину заболевания.
Summary
CLINICAL CASE OF ISOLATED AFFECTION OF PULMONARY ARTERY VALVE BY INFECTIOUS ENDOCARDITIS
Shevchenko M.V., Yatsenko О^., Feduntsiv L.S., Medvedchuk G.Y.
Key words: infectious endocarditis, pulmonary valve, infectious right-sided endocarditis.
Topicality of the clinical case reported can be explained by low rate in diagnosis of right-sided infectious endocarditis (IE) and isolated pulmonary valve affection in particular. This article aims at describing this clinical case in order to inform the healthcare audience of rare sites of infectious endocarditis localization. It is important to keep in mind the differential diagnosis of this disease against unclear lung symptoms that do not quite fit into the picture of the disease
