CC BY
30
УДК 616.155.194 - 002.1 - 099 - 053.37
1Похилько В. I., 1Артьомова Н. С., Щв'ренко С. М., 1Ковальова О. М., 2Вернигора С. I.
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК НАБУТО1 МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ГОСТРО1 ГЕМОЛ1ТИЧНО1 АНЕМП У
ДИТИНИ, ВНАСЛ1ДОК ПРИЙОМУ 1БУПРОФЕНУ («НУРОФЕН») 1Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматологiчна академiя» (м. Полтава) 2Дитяча мiська клiнiчна лiкарня (м. Полтава)
umsakafped@mail.ru
Вщсутнють культури оздоровлення населення, низький рiвень довiри до медичних пра^вниюв та л^ карiв, що пропагуеться засобами масово! шформа-цiI, широкий доступ населення до шформаци медич-ного призначення (iнтернет-iнформацiйнi мереж^ реклама медичних препаратiв), неконтрольований прийом медикаментозних препара^в (антибактер^ альних засобiв, антипiретикiв, нестеро!дних проти-запальних засобiв) призводить до несприятливих наслщюв для здоров'я у дорослого та дитячого на-селення.
На сьогодн юнуе достатньо широкий перелiк нерецептурних препара^в, якi використовуються в якостi засобiв первинно!, «домедично!» допомо-ги в педiатрi! - антипiретики, протизапальнi засо-би, противiруснi препарати, тощо, але даний факт не означае, що зазначен препарати мають низьку токсичнють та мiнiмальну кiлькiсть побiчних ефекпв. Найвживанiшими препаратами в педiатричнiй прак-тицi, беззаперечно, е нестерощы протизапальн засоби з вираженим антипiретичним ефектом. Ряд рандомiзованих багатоцентрових дослiджень, як проводилися протягом останнiх рокiв [4,5,7,8] доводить про безпечний терапевтичний профть iбупро-фену в дозуванн 5-10 мг/кг, так, в кра!нах бвропи безрецептурне використання iбупрофену в дозуван-нi 7,5-10 мг/кг до 4 прийомiв за добу, з максимальною добовою дозою 30 мг/кг/добу дозволяеться ттьки по досягненн дитиною 2-рiчного вiку (до цього перюду - пiд суворим наглядом лкаря). Проте зустрiчаються випадки несприятливих побiчних ре-акцiй, iндукованих прийомом даного препарату. Найбтьш частими з них е: системы реакцп пперчут-ливостi, гастропатп з розвитком ерозивного гастро-дуоденiту, ентеропатп, гостра ниркова недостат-нiсть, обумовлена тубулярним некрозом у дтей до 5 роюв [9], гепатотоксичнiсть [10,11], проте, бтьшють випадкiв виникнення несприятливих реакцiй (вплив на нервову систему з розвитком психомоторного збудження, токсичний вплив на шлунково-кишкову системи, порушення кровотворення, гемолiз ери-троцитiв) пов'язанi з використанням батьками над-високих доз (передозуванням) iбупрофену [4,6,9].
Гемолiтична анемiя, Ыдукована прийомом меди-каментiв, згiдно класифкацп ВООЗ, вiдноситься до несприятливих побiчних реакцiй неалергiчного похо-дження, тип А (токсичнють, внаслщок передозуван-ня, надлишковий дозозалежний ефект). Патогенез медикаментчндукованого гемолiзу може вщбувати-ся дектькома механiзмами: гаптеновий тип -пряма
фкса^я до мембрани еритроцита, що надал^ в при-сутностi вiдповiдного медикаментозного препарату призведе до гострого гемолiзу (внутршньо- та/або позасудинного) та комбшований тип - внаслiдок якого вщбуваеться iндукцiя утворення антигенiв на поверхн еритроцитiв, що призводить до утворення аутоантитт та медикамент-залежних антитiл одно-часно. Як в першому, так i в другому випадку, пщ час клiнiчного та лабораторного обстеження вiдмiча-ються клiнiчнi та гематолопчы ознаки гемолiтично,i анеми (жовтяниця, гепатоспленомегалiя, анемiя, ретикулоцитоз, гiпербiлiрубiнемiя). Прямий тест Кумбса позитивний на початку етзоду гемолiза.
Враховуючи небагаточисельнiсть спостережень, що стосуються перебiгу побiчних реакцiй пюля при-йому антипiретикiв у дтей, наводимо наступний кгм-нiчний випадок.
Дитина К., 1 р. 8 мю. (маса тта - 12 кг., зрют -81 см), надмшла до приймального вщдтення ДМКЛ м. Полтави в ургентному порядку 08.03.17 р. о 19.45 зi скаргами на пщвищення температури тта до фебрильних цифр (39,1°С), пперемт та слизовi видiлення у помiрнiй кiлькостi з лiвого ока, мало-продуктивний кашель, зниження апетиту, неспо-кiй, зменшення об'ему сечовипускань. З анамнезу захворювання: захворiла гостро, ввечерi 05.03.17 р. Захворювання розпочалося з пщвищення температури до фебрильних цифр, появи малопродуктивного кашлю, виражено! млявост у дитини. Амбулаторно оглянута дтьничним педiатром, при-значено симптоматичне л^вання - антипiретики («Нурофен», парацетамол), «Септефрил». Протягом двох дiб стан дитини залишався стабiльним, без позитивно! динамки на фон терапи антипiретиками (протягом останнiх 8 годин перед госпiталiзацiею -трикратний прийом «Нурофену» в дозуваннi 100 мг за один прийом). Мати дитини на третю добу вщ початку захворювання звернулася за медичною допо-могою до ДМКЛ м. Полтави.
Об'ективно на момент госпiталiзацi!: загальний стан дитини тяжкий за рахунок вираженого ппер-термiчного синдрому, дитина в свщомосД мало доступна контакту (негативiзм на огляд та медич-н маыпуляци), в'яла, сонлива. Температура тiла -38,9°С, виражена блiдiсть шкiри, гiперемiя слизово! оболонки задньо! стiнки глотки, кон'юнктиви лiвого ока з наявними серозними видтеннями. Регiонарнi лiмфатичнi вузли не збтьшеы, пiднебiннi мигдалики рихлi, без нашарувань та гнiйних коркiв. Носове ди-хання ускладнене за рахунок набряку слизово! обо-
лонки. ЧДР - 32/хв. Перкуторно - в задньобазальних в^шах, на рiвнi ребра по I. всарШапв справа визна-чаеться притуплення легеневого звуку. Аускульта-тивно - над усiею поверхнею легень вислуховуеться жорстке дихання з ослабленням в задньобазальних в^тах справа. За даними лабораторних обсте-жень на момент госпiталiзацiI: у загально кгмычному аналiзi кровi: ИОВ - 112 г/л, ЯВО - 3,6х109/л, ретику-лоцити 2%о, WBО — 18,8 х 109/л, лейкоцитарна формула: п/яд — 5%, с/яд - 28%, л/ф - 29%, мон. - 6%, ШОЕ - 45 мм/год. Бiохiмiчне дослщження на момент госпiталiзацiI не проводилось. За даними рентгено-грами ОГК в прямм проекци: посилення легеневого малюнка в прикореневих дiлянках, вогнищеве за-темнення в базальних вiдцiлах справа.
Лкарем приймального в^тення констатована негосттальна правобiчна пневмонiя, гострий неу-складнений перебiг. Правобiчний кон'юнктивiт. При-значено: цефтрiаксон 50 мг/кг/добу в 2 введення в/в, амброксол перорально, зрошення зiву розчи-ном хлорофiлiпта, мюцево - краплi в очi «Флоксал», назальнi душi з сольовими розчинами. З антитре-тичною метою дитин в умовах приймального вщд-лення введено в/м р-н анальпну 100 мг., р-н димедролу 4 мг.
Протягом 12 годин стан дитини раптово попр-шився за рахунок багаторазового блювання, вира-жено! млявостi, сонливостi, появи субiктеричного забарвлення шюри та слизових оболонок м'якого та твердого пщнебЫня, склер, появи насиченого (темного) кольору сечг При оглядк стан дитини тяжкий за рахунок вираженого штоксикацмного синдрому, в свщомосД млява, м'язовий тонус не порушений, менiнгеальнi ознаки вщсуты, вогнищево! симптоматики немае. Температура тта - 37,4°С, волога. Шюра блiда з субiктеричним вiдтiнком, виражене ^еричне забарвлення склер, слизово! м'якого та твердого пщнебЫня.
Дихання самостмне, ЧДР - 28/хв., данi перкуси та аускультативно! картини - попереды. Пульс рит-мiчний на обох руках, прискорений, 172/хв., задо-втьного наповнення. Серцевi тони приглушенi, рит-мiчнi, вислуховуеться систолiчний шум на верхiвцi серця. АТ - 113/57 мм. рт. ст. Язик вологий, чистий. Живгг округлий, симетричний, пщ час поверхнево! та глибоко! пальпаци м'який, безболiсний у всiх вщ-дiлах. Нижнiй край печiнки +1,5 см вщ краю ребер-но! дуги, селезiнка - 8,0 х 6,5 см (норма 6,0-6,5 х 5,0 см). Дитин встановлено сечовий катетер, на фон проведення Ыфузмно! терапи та стимуляцi! дiурезу - отримано сечу насичено-темного кольору (швид-кють дiурезу 4 мл/кг/год).
За даними додаткових доогмджень: у загаль-ноклiнiчному аналiзi кровi: ИОВ - 51 г/л, ЯВО -1,84х109/л, ретикулоцити — 78%о, Иct - 15,2 (норма 35,0-50,0), WBC — 18,52 х 109/л, РИ - 608 х109/л, лейкоцитарна формула: п/яд — 5%, с/яд - 28%, л/ф - 29%, мон. - 6%, ШОЕ - 78 мм/год. Бiохiмiчний аналiз кровк загальний бток - 64 г/л, сечовина - 8,0 ммоль/л, креатинш - 36 мкмоль/л, б^рубш загальний - 44,5 мкмоль/л, кон'югований - 20,1 мкмоль/л, некон'югований - 24,4 мкмоль/л. Пряма реак^я Кубса - позитивна. Загальний аналiз сечк колiр -
темно-коричневий, каламутна, питома вага - 1018, рН - слабо кисла, бток - 0,185 г/л, глюкоза - вщсут-ня, кетоновi тта - не визначаються, уробтшощи 3+, еритроцити - вщсуты, лейкоцити - 0-1 у п/з, епгге-лм плоский поодинокi клiтини, солi урати в помiрнiй кiлькостi.
Ультразвукове дослщження органiв черевно! по-рожнини: печшка розташована звичайно, форма не змЫена, контури чiткi, кра! гострi, розмiри не збть-шенi (ПЗР право! долi - 6,6 см, ПЗР лiво! долi - 3,9 см). Ехогеннють знижена, структура однорiдна. Вну-трiшньопечiнковi жовчнi протоки не локуються. Пор-тальна вена, дiаметр 0,5 см. Судинна архггектонка печiнки — виражена шфтьтра^я. Жовчний мiхур розташований звичайно, розмiри 5,8 х 1,5 см, стш-ка не змЫена, вмiст однорiдний. Нирки розташованi типово, структура в норм^ не збтьшеы. Селезiнка: 7,5 х 5,5 см - збтьшена, ехогеннiсть середня. Ехо-кардiоскопiя: порожнини серця не збтьшеы, кла-пани не змiненi. Електрокардiографiя: виражена синусова тахiкардiя, 200-194 уд. за хв. Електрична альтерна^я зуб^в.
При детальному розслiдуваннi причин виник-нення даного стану виявлено, що мати дитини вщ-мiчала повторний етзод лихоманки, внаслiдок чого самостмно двократно, з iнтервалом в 2 години дала дитин «Нурофен» (100 мг за один прийом). Таким чином, загальнодобова доза iбупрофену становила 500 мг/добу (40 мг/кг).
Дитина оглянута дитячим гематологом, на пщ-ставi анамнезу захворювання, кгмычних проявiв, результатiв проведених лабораторних та шстру-ментальних дослiджень встановлено дiагноз: Гостра набута медикаментозна гемолiтична анемiя, перюд гемолiтичного кризу. Вторинна анемiя тяжкого сту-пеню. Негоспiтальна правобiчна бронхопневмоыя, середньо тяжка форма, дихальна недостатнють 0 ступеню.
Дитинi призначено преднiзолон 5 мг/кг/добу (протягом доби дозу збтьшено до 7 мг/кг/добу до досягнення терапевтичного ефекту), iнфузiя в/в iмуноглобулiну («Бiовен-Моно»), гепатопротектори, холекiнетики, ентеросорбенти, корек^я анемiчного синдрому шляхом проведення трансфузп еритроци-тарно! маси. Стан дитини стаб!тзувався протягом двох дiб, надалi дитина переведена до гематолопч-ного вщдтення ДМКЛ мiста Полтави, де продовжу-вала лiкування. Повторних епiзодiв гемолiзу за пер^ од спостереження не вiдмiчалось.
Висновок. Наведений кгмычний випадок засвщ-чуе про гостру необхщнють просвiтницько! роботи з батьками, спрямовано! на попередження неконтр-ольованого прийому медикамен^в, залучення пе-дiатрiв первинно! ланки до бiльш тюного контакту з родиною, проведення треынпв iз батьками з метою навчання алгоритму надання допомоги дитин з п-пертермiчним синдромом.
Лiтература
1. Марушко Ю.В. Пiдходи до антитретично! терапй' у дiтей з обтяженим алергiчним анамнезом / Ю.В. Марушко // Новости медицины и фармации. - 2017. - № 2 (602). - С. 37-39.
2. Ушкалова Е.А. Профиль безопасности анальгетиков-антипиретиков в педиатрии / Е.А. Ушкалова // Здоровье ребенка. -2015. - № 1 (60). - С. 106-111.
3. Choonara I. Balancing the risks and benefits of the use of over-the-counter pain medications in children / I. Choonara // Drug Saf. - 2012. - Vol. 35 (12). - P. 1119-1125.
4. Chung E.Y Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Toxicity in Children A Clinical Review / E.Y Chung, S.T. Tat // Pediatric Emergency Care. - 2016. -Vol. 32 (4). - P. 250-255.
5. Erlewyn-Lajeunesse M.D.S. Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever / M.D.S. Erlewyn-Lajeunesse, K. Coppens, L.P. Hunt, P.J. Chinnick, P. Davies, I.M. Higginson, J.R. Benger // Arch Dis Child. - 2006. - Vol. 91 (5). — P. 414-416.
6. Garcia B.C.P. Has the use of antipyretics been modified after the introduction of different concentrations of ibuprofen into the market? / B.C.P. Garcia, P.P. Rodriguez-Canton, C. Morales-Carpi [et al.] // Anales De Pediatria. - 2014. - Vol. 81 (6). -P. 383-388.
7. Kanabar D.J. A clinical and safety review of paracetamol and ibuprofen in children / D.J. Kanabar // Inflammo Pharmacology. -2017. - Vol. 25 (1). - P. 1-9.
8. Khalil S.N. A multicenter, randomized, open-label, active-comparator trial to determine the efficacy, safety, and pharmacokinetics of intravenous ibuprofen for treatment of fever in hospitalized pediatric patients / S.N. Khalil, B.J. Hahn, C.E. Chumpitazi [et al.] // BMC Pediatrics. - 2017. - Vol. 17.
9. Misurac J.M. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Are an Important Cause of Acute Kidney Injury in Children / J.M. Misurac, C.A. Knoderer, A.L. Chad, A.D. Jeffrey [et al.] // Journal Of Pediatrics. - 2013. — Vol. 162 (6). - P. 1153.
10. Pshenichnyuk S.A. Electron attachment to antipyretics: Possible implications of their metabolic pathways / S.A. Pshenichnyuk, A. Modelli // Journal Of Chemical Physics. - 2012. - Vol. 136 (23). - P. 98-101.
11. Rainsford K.D. Pharmacology and Toxicology of Ibuprofen / K.D. Rainsford. — Wiley-Blackwell, 2015. - P. 624.
12. Van Den Anker J.N. Optimising the management of fever and pain in children / J.N. Van Den Anker // International Journal Of Clinical Practice. - 2013. - Vol. 67 (SI). - App. 178. - P. 26-32.
УДК 616.155.194 - 002.1 - 099 - 053.37
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК НАБУТОТ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ' ГОСТРОТ ГЕМОЛ1ТИЧНОТ АНЕМИ У ДИТИНИ, ВНАСЛ1ДОК ПРИЙОМУ 1БУПРОФЕНУ («НУРОФЕН»)
Похилько В. I., Артьомова Н. С., ^ipeHKO С. М., Ковальова О. М., Вернигора С. I. Резюме. Безпечнють застосування медикамент з антиглретичною активнютю в пед1атричн1й практик е одним з основних питань лкаря практично! медицини. Вивчення фармаколопчних ефекпв 1бупрофену на системи оргаыв та тканин, як i Ыших антип1ретик1в, останым часом доводить про високий профть безпеки препарату. Проте, зустрiчаються повщомлення вщносно виникнення небажаних побiчних ефекпв пщ час л^ кування iбупрофеном. В статт наведений клмычний випадок набуто! гемолiтично! анеми внаслщок прийому iбупрофену («Нурофен»).
Дитина К., 1 рк 8 мю., доставлена в приймальне в^тення Дитячо! мюько! лкары м. Полтави з клмычни-ми ознаками негосппально! правобiчно! пневмонп. З анамнезу з'ясовано, що дитина за останню добу отри-мала 500 мг (40 мг/кг) iбупрофену («Нурофен»). Протягом 12 годин констатовано попршення стану патента за рахунок появи клмычних та лабораторних ознак гостро! гемолггично! анеми (синдром жовтянищ, гепато-спленомегалiя, гостра надважка анемiя, ерпропеыя з вираженим ретикулоцитозом, гiпербiлiрубiнемiя).
В умовах реаымацмного в^тення була надана невщкладна допомога з метою припинення гострого гемолiтичного кризу, шляхом проведення комбшовано! терапп (глюкокортико!ди, внутршньовенн Ыфузи неспецифiчного iмуноглобулiну, гепатопротектори, ентеросорбенти), проведена корек^я анемiчного синдрому. Пюля стаблiзацi! стану патент переведений в гематолопчне вщдтення для подальшого л^вання.
Наведений випадок засвщчуе необхщнють проведення контролю за призначенням та дотриманням при-значеного л^вання батьками дней, а також контролю за розповсюдженням Ыформаци медичного призна-чення серед населення.
Ключовi слова: гемолггична анемiя, медикаментозний гемолiз, iбупрофен.
УДК 616.155.194 - 002.1 - 099 - 053.37
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИОБРЕТЕННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОСТРОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ У РЕБЕНКА, ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЕМА ИБУПРОФЕНА («НУРОФЕН»)
Похилько В. И., Артемова Н. С., Цвиренко С. Н., Ковалева Е. М., Вернигора С. И. Резюме. Безопасность применения медикаментов с антипиретической активностью в педиатрической практике является одним из основных вопросов для практического врача. Изучение фармакологических эффектов ибупрофена на системы органов и тканей, как и других антипиретиков, в последнее время говорит о высоком профиле безопасности препарата. Тем не менее, встречаются сообщения относительно возникновения нежелательных побочных эффектов во время проведения терапии ибупрофеном. В статье приведен клинический случай приобретенной гемолитической анемии, вследствие приема ибупрофена («Нурофен»).
Ребенок К., 1 год 8 мес., доставлен в приемное отделение Детской городской больницы г Полтавы с клиническими признаками негоспитальной правосторонней пневмонии. Из анамнеза выяснено, что ребенок за последние сутки получил 500 мг (40 мг/кг) ибупрофена («Нурофен»). В течении 12 часов констатировано ухудшение состояния пациента за счет появления клинических и лабораторных признаков острой гемолитической анемии (синдром желтухи, гепатоспленомегалия, острая сверхтяжелая анемия, эритропения с выраженным ретикулоцитозом, гипербилирубинемия).
В условиях реанимационного отделения был купирован острый гемолитический криз, путем проведения комбинированной терапии (глюкокортикостероиды, внутривенные инфузии неспецифического иммуноглобулина, гепатопротекторы, энтеросорбенты), проведена коррекция анемического синдрома. После стабилизации состояния пациент переведен в гематологическое отделение для дальнейшего лечения.
Указанный случай подтверждает необходимость проведения контроля за назначением и выполнением назначенного лечения родителями детей, а также контроля за распространением информации медицинского содержания среди населения.
Ключевые слова: гемолитическая анемия, медикаментозный гемолиз, ибупрофен.
UDC 616.155.194 - 002.1 - 099 - 053.37
CLINICAL CASES OF THE ACQUIRED MEDICAMENTAL ACUTE HEMOLITECHIC ANEMIA IN A CHILD INDUCED BY THE ACQUISITION OF IBUPROFEN («NUROFEN»)
Pohylko V. I., Artyomova N. S., Tcvyrenko S. M., Kovalyova O. M., Vernygora S. I.
Abstract. The safety of medicines with antipyretic activity in pediatric practice is one of the main issues for a practical doctor. The study of pharmacological ibuprofen on systems of organs and tissues, as well as other antipyretics, recently speaks of a high profile of drug safety. Nevertheless, there are reports of undesirable side effects during ibuprofen therapy, the most frequent of which are: systemic hypersensitivity reactions, gastropathies and enteropathies, acute renal failure and tubular necrosis in children under 5 years of age, toxic hepatitis. At the same time, more and more messages appear about the occurrence of undesirable side reactions, which are associated with an overdose of ibuprofen. This article presents the clinical case of acquired hemolytic anemia, due to ingestion of ibuprofen («Nurofen»).
Child K., 1 year 8 months old, was taken to the admissions department of the Children's Municipal Clinical Hospital with clinical signs of non-hospital right-sided pneumonia. From the anamnesis it was found out, that the reflex for the last day has received 500 mg (40 mg/kg) of ibuprofen («Nurofen»). Within 12 hours, the patient deteriorated due to the appearance of clinical and laboratory signs of acute hemolytic anemia (jaundice, hepatosplenomegaly, acute superheavy anemia, erythropenia with reticulocytosis, and hyperbilirubinemia).
In the intensive care unit, an acute hemolytic crisis was stopped, by combining therapy (glucocorticosteroids, intravenous infusions of nonspecific immunoglobulin, hepatoprotectors, enterosorbents), correction of anemic syndrome was performed. After stalking the patient, the patient was transferred to the hematology unit for further treatment.
This case confirms the need to monitor the appointment and performance of prescribed treatment by parents of children, as well as control over dissemination of medical information to the public.
Keywords: hemolytic anemia, medicinal hemolysis, ibuprofen.
Рецензент — проф. Крючко Т. О.
Стаття надшшла 16.03.2017 року
