CC BY
105
С.Й. Рибаков
ВИПАДОК ХВОРОБИ 1ЦЕНКА-КУШИНГА (кторична мiнiaтюрa)
В кторп медицини вiдомо чимало хвороб, назва-них iм'ям дослiдникiв, якi вперше Тх описали: напри-клад, хвороба Базедова, Реклшгаузена, Боткiна, Паркiнсона, 1ценка-Кушшга, Аддiсона тощо. Числен-нi методи оперативних втручань, розроблеш та запропонован вiдомими хiрургами, отримали ши-роке визнання й одержали iм'я авторiв. Як приклад можна назвати опера^ю зi створення штучного стравоходу, розроблену Ру-Герценом, резекщю шлунка за методикою Бтьрота, кiстково-пластичну ампутацiю стопи за Пироговим, методику судинно-го шва Карреля, резек^ю щитоподiбноí' залози за
Ыколаевим i багато iнших. Подiбна практика, цiлком виправдана, e даниною заслyгам i пам'ятi лiкарiв i наyковцiв, якi першими внесли в доробок медицини характеристики певних, раыше невщомих форм патологи, а часто - i методи Тх л^ування. Проте ми знаемо вкрай мало iмен пацieнтiв, чиТ страждання дали поштовх вивченню клiнiчних проявiв i причин виникнення тих або шших захворювань, пошуку нових методiв Тх дiагностики, терапевтичного та хiрyргiчного лiкyвання. У кращому разi зрщка вка-зувались iнiцiали, стать, вк хворих. Серед вiдомих нам оаб можна згадати Мiннy Ролл (Minna Roll), чия раптова смерть у 1B роюв обумовила вщкриття ымецьким патологом Ф. Франкелем (F. Frankel) пух-лини, згодом названо!' феохромоцитомою. Або 38-рiчного трамвайного кондуктора Альберта Й. (Albert J.) - першого хворого, устшно оперованого 192S року з приводу первинного пперпаратиреозу фундатором хiрyргiï прищитоподiбних залоз авст-ршським хiрyргом Ф. Мандлом (F. Mandl). Пам'ятаемо ми й австршську дiвчинкy Марi Бiхель (Marie Bichel), в яко'Г пiсля перенесено!' 1B74 року, в Ночному вiцi, тиреощектомП' розвинувся ппотиреоз, описаний Т. ^хером (T. Kocher) пiд назвою cachexia strumipriva. Iсторiя зберегла також iм'я 14-рiчного Леонарда Томпсона (Leonard Thompson) - першоТ людини з цукровим дiабетом, життя яко'Г було вря-товано iнсyлiном.
У цiй нечисленнм низцi, мабуть, найцiкавiшою е судьба жЫки iз захворюванням, вперше описаним видатним американським нейрохiрyргом та ендо-кринологом Гарвi Вiльямсом Kyшiнгом (H. Cushing, 1B69-1939). Це захворювання отримало його iм'я, а iсторiю па^ентки сам Kyшiнг та iншi дослщники простежили протягом рокiв.
У ходi штенсивноТ дiяльностi у царинi хiрyргiï гiпофiза на рyбежi XIX-XX сторiч Kyшiнг зiбрав SO спостережень рiзних клiнiчних синдромiв, що супроводжували захворювання феТ залози, пере-важно аденом, проаналiзyвав та описав Тх у монографп "The Pituitary Body and its Disorders" (1912) [1]. Серед них особливу увагу ^шЫга привернув випадок, характерний незвичайним набором симптомiв, невщповщних жодному з вщомих
клшГчних синдромiв. Протягом рокГв не випускаю-чи з поля уваги хвору, яка його зацГкавила, Кушшг 3i6paB лiтературнi вiдомостi щодо десятьох па-цieнтiв i3 подiбною недугою, доповнив даними другого власного аналопчного спостереження i 1932 року опублГкував класичну працю "The basophilic adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism)" [2], в якм навiв патофiзiологiчну та клшГчну трактовку захворюван-ня, названого того ж року його Гм'ям [3]. Назву «Cushing's disease» вживають у захщнш лiтературi й досi, не згадуючи вiтчизняного вченого М.М. 1ценка (1889-1954). Заслуга Кушшга полягае в опису кли нiчного синдрому, який, як виявилось у подальшо-му, може мати рiзну патофiзiологiчну та морфо-логiчну природу (аденома гiпофiза, пухлина кори наднирковоТ залози, ектопiчний АКТГ-синдром). 1ценко 1924 року вперше сформулював уявлення про складну гiпоталамо-гiпофiзарно-надниркову патолопю з клiнiкою глюкокортикоТдного пперкор-тизолiзму (синдром Кушiнга), яка заслужено мае називатися хворобою 1ценка-Кушшга.
Хто ж була ця пацГентка, чия недуга спонукала до вивчення одного з найцкавГших, найскладнГших i найтяжчих ендокринних захворювань? У моно-графп Кушшга 1912 р. вона фiгуруе як Випадок XLV: "Синдром хворобливого ожиршня, ппертрихоз, аменорея з надмiрним розвитком вторинних ста-тевих ознак, супроводжуеться незначною гщро-цефалiею, пiдвищеним церебральним тиском. ПпоФГз, шишкоподiбна залоза або яечники? Субтем-поральна експлорацiя (ревГзГя) та декомпресiя".
МГс МГннГ Г. (Minnie G.), 23-рiчна еврейська дГв-чина з родини росГйських емiгрантiв, 29.12.1910 р. прибула за призначенням лГкаря De Witt Stetten з Нью-Йорка на консультацГю до Х. Кушшга, який тодГ працював у шпиталГ Джона Гопкiнса у Балтиморк КушГнг дав такий опис анамнезу та результат огля-ду хвороТ. Дiвчина - член великоТ здоровоТ родини, до 16 рокГв почувала себе добре, не хворта. Менструацп почались у 14 рокГв, були регулярними протягом 2 рокГв, а потГм раптово припинилися. Водночас з'явилися напади головного болю, пере-важно у скроневих дтянках, бГль у спинГ, набряки стоп. ПогГршав зГр, перГодично виникала диплопГя. Посилення головного болю супроводжувалося нудотою, блювотою. СпостерГгались ознаки мозко-вих порушень у виглядГ болю в очах, запаморочен-ня, хиткостГ. Вага збтьшилася протягом 2 рокГв зГ 112 до 137 фунтГв. Серед шших симптомГв, що заслу-говують на увагу, слщ вГдзначити безсоння, шум у вухах, пщвищену сухГсть шкГри, подразнення в
горлГ, задишку, серцебит-тя, пурпурнГ стриТ на шкГ-рГ, раптовГ напади запа-морочення з падшнями, рГст волосся на обличчГ та випадГння - на головГ протягом останнГх рокГв, закрепи, мерзлякуваткть, м'язову слабкГсть кшф-вок, бть у спинГ та пщ грудьми.
КушГнг вГдзначав такГ данГ фГзикального огляду та додаткового обсте-ження: молода жГнка зро-стом 144 см, незвичайноТ зовшшносл. Обличчя округле, з цГанотичним вщтшком, вкрите тонким волоссям, надто помГтним на лобГ та над верхньою губою. СлизовГ оболонки яскравГ. Органи грудноТ кл1тки та черевно'Г порож-нини без особливостей,
за виключенням напруженого пульсу. ТенденцГя до пщвищеноТ кровоточивостГ, частГ спонтаннГ великГ шкГрнГ крововиливи, сильнГ носовГ кровотечГ, сли-зиста ринорея. АналГз кровк еритроцити - 5,3 млн., лейкоцити - 12 000, гемоглобш - 85%, час зсщання еритроцитГв - 3 хв. АртерГальний тиск високий, у
середньому 185 мм рт. ст. Рентгенолопчне дослщ-ження: турецьке сщло нормально!' конфкурацп, невеликих po3MipiB - 1,0x0,9 см, стiнки стоншени на рентгенограмi кiсток зап'ястя вщзначаються не-закритi зони росту. Легкий екзофтальм, бтьший лiворуч; застiйнi диски зорових нервiв без ознак атрофп; зоровi поля звуженi, бiльше по темпоральному краю з перемiжним забарвленням; наявна диплотя, гострота зору 10/40.
Як ознаки, пов'язан з пщвищеним артерiальним тиском, визначено головний бть, застiйнi диски зорових нервiв, нудоту, блювоту, запаморочення, бiль в очах, екзофтальм. Як "залозисп" симптоми розглядаються малий зрiст, вiдставання розвитку, маленьк кiнцiвки, стоншенi пальцi, коротка шия (голова сидить на плечах), велик промiжки мiж зубами з нерiвними краями (на кшталт Хетчинсо-новських); статура й зовнiшнiсть нагадують вагiтну жiнку незадовго до полопв. Шкiра суха, шерехата, синюшно-багрового вщтшку, з множинними крово-виливами на верхых кiнцiвках, атрофiчнi смуги роз-тягнення на животi пурпурно-брунатнi, виражена тгмента^я шкiри повiк, соскiв, у паховш i лобковiй дiлянках. Волосся на головi стоншене, обрiдне, ряс-ний рiст волосся на лоб^ щоках, над верхньою губою, на спин та стегнах. Пiдшкiрна кл^ковина дрябла, подекуди щiльна. Ожирiння поширюеться в основному на черевну спнку, жирова клiтковина болiсна, часточкова. Вщзначено можливу роль iнших ендокринних залоз у розвитку клшши захворювання. Епiфiз - ознаки передчасного статевого розвитку, гiпертрофiя генiталiй, гiпертрихоз, помiрна гiдроцефалiя. Щитоподiбна залоза - дещо збiльшена права частка. Хвора вщзначае потовщен-ня шиТ, що, можливо, пов'язано з вщкладеннями жиру. Наднирковi залози - виражена пiгментацiя, астеыя, артерiальна гiпертензiя, кровоточивiсть, можливо, ппертрихоз. Тимус - без змiн. Яечники -не пальпуються, iнфантильна матка, цтковита аменорея.
За единий споаб полегшення стану хвороТ виз-нано необхщысть декомпресшноТ трепанацп черепа з метою зниження внутршньочерепного тиску та зменшення тяжкостi викликаних ним симптомiв. Через пiдвищену кровоточивiсть операщя була досить ризикованою. Хвору виписано з клшши 31.01.1911 р. Мшы Г. поступила до шпиталю по -вторно 28.07.1911 р. Стан ïï суттево не змшився, дещо звузились зоровi поля та знизилась гострота зору. 6.09.1911 р здмснено правобiчну остеопла-стичну скроневу трепана^ю, ревiзiю доступних зон. Особливих змш не виявлено, за винятком потов-
щення та пщвищено!' васкуляризацп губчато!' речо-вини KicTOK склепiння черепа, напруження та пщвищено!' вологоcтi мозково!' тканини, незначно!' пдроцефалп. Пооперацiйний перюд без усклад-нень. Стан хворо!' полiпшивcя, через мicяць зник головний бть, зменшився набряк диcкiв зорових нервiв, знизився артерiальний тиск (до 130-140 мм рт. ст.), зменшилася вага (на 12 фун^в), полтшився сон. Попри зменшення тяжкоcтi мозкових cимптомiв хвора продовжувала скаржитися на бть у спиы, набряки нижых кiнцiвок. Кушiнг не виключав можливост у подальшому втручання на наднирко-вих залозах.
Через 2 роки у Peter Bent Brigham Hospital у Бостону де на той час працював Кушшг, вiн знов оглянув Мшы Г. i констатував: "...ïï загальний стан i симптоми суттево не змшились". Артерiальний тиск коливався з пщйомами до 180/110 мм рт. ст. Спостеркалася полiцитемiя. Менструальний цикл вщновився з 1913 р., але був нерегулярним. Пщ час наступного вiзиту Мiннi Г. до того ж шпиталю 1922 р. рентгенографiчне дослщження кicток черепа виявило в неТ остеопороз. Артерiальний тиск залишався у середньому на рiвнi 165/95 мм рт. ст. У висновку Кушшг вщзначив, що зовышнш вигляд хвороТ за минулi роки майже не змшився: "...у цтому вона виглядала не прше, шж 1913 року". Вочевидь, бiльше вони не зус^чалися. Кушiнг лише згадуе 1932 року, що, судячи з ïï листа, вона перебувае у вщносно задовтьному стаы, хоча деяк симптоми захворювання залишаються [2].
Вивчаючи icторiю хвороби Мiннi Г. ретроспективно, слщ вiдзначити, що спочатку Кушшг розгля-дав даний випадок як "плюригландулярний синдром", у розвитку якого брали участь вказан вище залози, без можливоcтi видтити провiдну роль якоУсь одыа з них. Зокрема, вш вiдзначав наявнкть ознак гiпофiзарноï недоcтатноcтi, cхожicть кл^чноТ картини iз симптоматикою, яка спостеркаеться за пухлин надниркових залоз тощо. Згодом, зiбравши данi спостережень за Мшы Г. та аналогiчною хворою, доповнивши власний досвщ зiбраними в лiтературi десятьма спостереженнями подiбних випадкiв, Кушiнг описав оcновнi симптоми та ознаки нового, раыше невщомого захворювання. Стис-ло характеристики його виглядали таким чином. yci хворi були молодого вiку, ктьккть жiнок (7) дещо перевищувала таку чолов^в (5). В уciх спосте-рiгалиcя cпецифiчне диспластичне ожирiння, тенден^я до розвитку кiфозу, аменорея у жшок та iмпотенцiя у чолов^в, гiрcутизм у жiнок, передчас-ний розвиток у чолов^в, смаглява або плеторична
суха шкГра з пурпурними стриями, артерГальна гГпертензГя, полГцитемГя, глюкозурГя, остеопороз, бГль рГзноТ локалГзацп, втомлюванкть, рГзка слаб-кГсть. Додатково також вщзначались у рГзних поеднаннях акроцГаноз, екхГмози, екзофтальм, полГфагГя, полГдипсГя, полГурГя, глюкозурГя, схиль-нГсть до шфекцш, переламГв. КушГнг доходить вис-новку, що основною першопричиною описаного синдрому е базофтьна аденома гГпофГза. СправдГ, ТТ було виявлено у трьох хворих, i ще три мали адено-ми Гншого типу. ДеякГ симптоми були вторинни-ми - наслщком порушень функцГй надниркових залоз (ппертошя, пГгментацГя, слабкГсть), пщ-шлунковоТ залози (глюкозурГя), прищитоподГбних залоз (остеопороз). Ус цГ данГ мГстяться у згаданш роботГ 1923 року. Фактично описана картина цтком вГдповГдала клшщГ адренокортикального ппер-кортизолГзму, наразГ вщомого як синдром КушГнга. Як стало вщомо пГзнГше, в основГ його патогенезу, крГм патологи гГпофГза (аденома), можуть бути ппо-таламГчнГ порушення, первиннГ доброякГснГ та зло-яккы пухлини кори наднирковоТ залози, ектопГчний АКТГ-синдром.
За даними лГтератури, за хвороби 1ценка-Кушшга без вГдповГдного лГкування, а нерГдко й за його наявносп, термГн життя обмежено 5-7 роками [4-6]. 1з дванадцяти пацГентГв Гз цГею патологГею, описа-них Кушшгом, одинадцятеро померли протягом 3-7 рокГв вГд початку захворювання. На вщмшу вГд них, МГннГ Г. була жива та перебувала у станГ ремюТ, хоча й неповноТ, через двадцять Гз лишком рокГв пГсля вГзиту до КушГнга. Цей факт викликае низку питань: яку патогенетичну форму синдрому КушГнга вона мала, чи лГкувалась i з якими результатами? Подаль-шою долею жшки 80-90-ми роками зацГкавився вщомий американський дослГдник, спГвробГтник клГнГки Мейо Дж. КарнГ (J. Carney) [7, 8]. У той перюд J. Carney та спГвавтори [9, 10] описали спадковий клшГчний синдром, який включае плямисту пГгмен-тацГю шкГри та слизових, мГксому серця, шкГри, молочноТ залози та деякГ варГанти ендокринних порушень (передчасний статевий розвиток, акро-мегалГя, рак щитоподГбноТ залози, яечка тощо). У числГ останнГх часто траплявся синдром КушГнга на Грунт двобГчноТ тгментноТ вузловоТ пперплазп кори надниркових залоз. Для цГеТ форми синдрому КушГнга ГнодГ характерний тривалий хрошчний циклГчний перебГг зГ схильнГстю до ремГсГй, патоге-нетично ТТ можна розглядати як первинно наднир-кову [11-14]. ЗацГкавлешсть КарнГ долею Мшы Г. пГдштовхнуло також його власне спостереження аналопчного хворого у клшщГ Мейо [12].
KapHi припускав два можливi пояснення такого тривалого виживання Mïhhï Г. За одним, ïï хворобу lценкa-Kушiнгa було зумовлено двобiчною пГгмент-ною нодулярною гiпеpплaзieю кори надниркових залоз. Другою причиною Mir бути крововилив в аденому гiпофiзa, що пpизвiв до частково'Г зaгибелi клiтин аденоми та регресп низки симптомiв. Для з'ясування ¡стини Kapнi були необхщш вiдомостi щодо походження хвороТ, ïï родини, життя пкля 1932 р. Йому вдалося, простеживши етапи ïï обсте-ження та лiкувaння, дiзнaтися про ïï адресу (70 Avenue, Brooklin, New York), пpофесiю (кравчиня) та iм'я батька (David), а також встановити, що з Johns Hopkins Hospital у Бaлтимоpi iстоpiя хвороби Мшш Г. № 27140 зникла. На думку Кары, ïï мГг вилучити Кушшг. Також невдалими були пошуки у Peter Bent Brigham Hospital у Бостонк Карт вивчив apхiв Kушiнгa в Йельському Уыверсите^, проте й там не знайшов додаткових даних, кpiм двох коротких лиспв вiд Мiннi (1912 i 1914 р.), в яких вона по-вщомляла про свш стан i дякувала Kушiнгу за допо-могу. Зокрема, вона скаржилася на бть piзного характеру, надто головний, кpовотечi з носа i ро-тово'Г порожнини, меpзлякувaтiсть, збтьшення ваги на 8 фунтiв (вага ïï тодi становила 137 фунтГв).
У подальших пошуках ¡нформацп Кары звернув-ся до вихiдних даних, джерелом яких був лГкар De Witt Stetten, той самий, що 1910 року вперше направив Мшш Г. до Кушшга. Вш працював у Нью-Йоркському Lenox Hill Hospital, в apхiвaх якого збе-реглися вiдомостi про перший вiзит Мiннi i ще два 1913 p. i 1933 р. Зокрема, у записах вщзначалося, що хвора мала 5 братГв i 3 сестри. Уа були здоров^ н в кого не виявлено подiбних симптомiв. 1913 року вказано, що Мiннi поповнiшaлa пiсля операци на 10 фунтiв i важила 155 фунтГв. 1933 року ïï вага змен-шилася до 122 фунтГв, менструацп були регулярни-ми, кожн 5-6 тижнГв по 2 доби, apтеpiaльний тиск 170/100 мм рт. ст., турбували бть у правому боцГ, закрепи. З анамнестичних даних слщ вiдзнaчити, що мати па^ентки померла вГд раку (матки?), бать-ко - вГд пневмони пГсля операци на шлунку, серце-во-судинних захворювань у родинГ не було. ПГсля двох тижнГв перебування у шпиталГ МГннГ Г. залиши-ла його за власною настшною вимогою, "буквально втекла". За свщченням одного з родичГв, причиною стали фотографи з монографи КушГнга, якГ хтось показав дГвчинГ.
Вичерпавши й це джерело ¡нформацп, КарнГ звернувся до Департаменту статистики Нью-Йорка з метою встановити дату смертГ МГннГ Г. Згщно з одержаним документом, вона померла у 23 години
46 хвилин 23 березня 1958 року у Kings County Hospital. За даними запиав рiзних л^увальних закладiв Тй виповнилось 65-66 роюв; отже, вона прожила i3 синдромом Кушiнга, якщо враховувати анамнез, приблизно 55 роюв. Причиною смерт вка-зано мартерiосклеротичну хворобу серця". Синдром Кушiнга не згадано. Мшы Г. поховано на Вашингтонському кладовищi у Бруклiнi поряд iз матiр'ю та сестрою. Розтин не проводили на вимогу родичiв iз релiгiйних мiркувань. На жаль, на той час Кушшг вже залишив цей свiт (1939 р.). Як не згадати, що, дiзнавшись через 3 ды про смерть свого другого патента з аналопчним синдромом (E.G.F.), Кушiнг умовив родичiв, з якими пiдтримував добрi стосун-ки, провести ексгумацiю та автопаю, яка пщтвер-дила наявнiсть аденоми гiпофiза [15].
Не вдоволений суто медичними даними щодо судьби першоТ пацiентки з хворобою Кушiнга, Кары доклав зусиль до з'ясування кторп ТТ родини, з дея-кими членами якоТ йому вдалося поспткуватися. Зокрема, вiн дiзнався, що Мшы Г. належала до численноТ родини еврейських емiгрантiв, якi на початку XX сторiччя, рятуючись вiд погромiв, переселились до Америки з украТнського мiстечка Пере-яслава. У своТй працi [7] прискiпливий Кары нав^ь дав стислий екскурс до кторп Переяслава. Члени родини були в основному ремкниками, один - фармацевтом, i мешкали в Брукл^ - район Нью-Йорка, населеному переважно евреями. Кары встановив, що в жодного з 48 виявлених члеыв родини не спостеркалося порушень, схожих з описаними у Мшы. Родичi знали, що вона була па^енткою вiдомого Х. Кушiнга. Вони також вщзначали, що зовнiшньо вона вiдрiзнялася: була опасистою, "з круглими плечима", дехто вказував на ркт волосся на обличчi. Згадували також ТТ перiодичнi немо-тивованi емоцiйнi спалахи, називаючи Тх "парано-яльними, психiчними".
У рештi решт Кары дшшов висновку, що не знай-шов анi даних, якi б пщтвердили наявнiсть у Мiннi Г. "первинноТ пкментноТ вузловоТ хвороби наднирко-вих залоз", анi даних, як спростували б це припу-щення. Вiдсутнiсть результатiв розтину позбавила його i переконливих доказiв гiпофiзарноí природи захворювання. Звичайно, тривалiсть захворювання дозволяе вщкинути можливiсть наявностi у Мшы Г. гормонально активно!' карциноми кори наднир-ковоТ залози або ектоычного АКТГ-синдрому. До цих припущень залишаеться лише скромно додати власну гiпотезу про наявнкть у неТ первинноТ
Дата надходження до редакци 15.08.2014 р.
доброяккноТ тривало кнуючоТ гормонсекретуючоТ аденоми кори наднирковоТ залози з невисоким рiвнем активностi; не виключений також кровови-лив до пухлини, зi збереженням и певноТ активностi, яка пщтримувала субклiнiчний перебiг синдрому Кушiнга. Наразi багато говорять i пишуть про таку можливкть. Проте це вже шша iсторiя.
Л1ТЕРАТУРА
1. Cushing H. The pituitary body and its disorders: Clinical states produced by disorders of the hypophysis cerebry.
- Philadelphia-London: J.B. Lippincott Co., 1912. -341 p.
2. Cushing H. The basophilic adenomas of the pituitary body and their clinical manifestation (pituitary basophilism) // Bull. Jon's Hopkins Hosp. - 1932. -Vol. 50. - P. 137-195.
3. Bishop P., Close H. A case of basophile adenoma of the anterior lobe of the Pituitary: "Cushing's syndrome" // Guy's Hosp. Rep. - 1932. - Vol. 82. - P. 143-153.
4. Plotz C., Knowlton A., Ragan C. The natural history of Cushing's syndrome // Am. J. Med. - 1952. - Vol. 13. -P. 597-614.
5. Lindholm J., Juul S., Jorgensen J. at al. Incidence and late prognosis of Cushing's syndrome: A popular-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86. -P. 117-123.
6. Steffensen C., Bak A., Zolinger R. at al. // Neuro-endocrinology. - 2010. - Vol. 92 (suppl. 1). - P. 1-5.
7. Carney J. The search for Harvey Cushing's patient, Minnie J. and the cause of her hypercortisolism // Am. J. Surg. Pathology. - 1995. - Vol. 1. - P. 100-108.
8. Lanzino G., Maartens F., Laws S. Cushing's case XLV: Minnie J. // J. neuroserg. - 2002. - Vol. 97. - P. 231-234.
9. Carney J., Gordon G., Carpenter P. at al. The complex of mixomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity // Medicine (Baltimore). - 1985. - Vol. 64.
- P. 270-283.
10. Carney J., Young W. Primary pigmented nodular adrenocortical disease and its associated conditions // Endocrinologist. - 1992. - Vol. 2. - P. 6-21.
11. Atkinson A., Kennedy A., Carson D. at al. Five cases of cyclical Cushing's syndrome // Br. Med. J. - 1985. Vol. 291. - P.1453-1457.
12. Young W., Carney J., Musa B. at al. Familial Cushing's syndrome due to primary pigmented nodular adre-nocortical disease. Reinvestigation 50 years later // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 321. - P. 1659-1664.
13. Dickstein G., Spindel A., Sheckner C. at al. Spontaneous remission in Cushing's disese // Arch. Int. Med. - 1991.
- Vol. 151. - P. 185-190.
14. Young W. Carney J. Cushing's syndrome: primary pigmented adrenal disease // Adv. Endocrinol. Metab.
- 1992. - Vol. 3. - P. 179-197.
15. Fulton J. Harvey Cushing. A biography. - Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1946. - 754 p.
