CC BY
24
С.М. Черенько, В.Г. Гетьман, О.В. Линчевський, О.П. Нечай, Л.В. Щекатурова
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ХВОРОГО З АКТГ-ЕКТОП1ЧНИМ СИНДРОМОМ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин, МОЗ Украгни, Кигв
Синдром ектотчного синтезу адренокор-тикотропного гормону, або АКТГ-ектотчний синдром (АКТГЕС) - це вар1ант синдрому п-перкортицизму, зумовлений ектопiчною про-дук^ею АКТГ пухлинами ендокринних залоз або органами чи тканинами нейроендокринного (нейроектодермального) походження. На час-тку цього захворювання припадае 1-2% випад-кiв синдрому Кушинга, вiн частiше розвиваеться у вщ понад 40-50 рокiв [1, 2]. Вперше випа-док цього захворювання було описано W. Brown (1928 р.) у хвороТ з вiвсяноклiтинним раком легеыв i кл^чними проявами пперкортициз-му. Пiд час розтину було виявлено двобiчнy п-перплазiю надниркових залоз. Лише 60-ми роками минулого стол^тя у кл^инах пухлин легенiв знайшли пептиди з адренокортикотроп-ною активнiстю.
Головними кл^чними особливостями цього варiантy гiперкортицизмy е швидкий розвиток симптомокомплексу Кушинга, висок концентра-цiТ АКТГ i кортизолу в кров^ яскравi прояви п-перкортизолемiТ з домiнyванням порушень мшерального обмiнy. Важливою клiнiчною ознакою АКТГ-ектоычного синдрому е помiрна артерiальна гiпертензiя з кризовим перебiгом (до 220-230/130-150 мм рт. ст.). Таю пщйоми зумовлено затримкою натрю у судинному рус-лi внаслiдок надлишку кортизолу, альдостеро-ну та iнших кортикостероТдв. 1ншим характер-ним симптомом АКТГЕС е м'язова слабкiсть як наслщок гiпокалieмiТ через пiдвищенy мнера-локортикоТдну активнiсть.
Джерелом ектопiчноТ продyкцiТ АКТГ можуть бути карциноТднi пухлини бронхiв (36-46%), феохромоцитома (9-20%), вiвсяноклiтинний рак легеыв (18-20%), медулярний рак щитоподiб-ноТ залози (3-7%). Piдше (до 5%) таю пухлини можуть локалiзyватись у тимусу слинних зало-зах, тдшлунковм залозi, товстому кишечнику, шлунку, стравоходi, матцi [1, 3].
Дiагностика захворювання включае клiнiчне
та лабораторне обстеження хворого з визна-ченням вмюту кортикотропiнy та стероТдних гор-монiв надниркових залоз, а також маркерiв нейроендокринних пухлин: хромогранiнy А, се-ротонiнy, нейроспецифiчноТ енолази, 5чндолоц-товоТ кислоти. Велика дексаметазонова проба, як правило, не викликае пригычення синтезу АКТГ. Вирiшальне значення для лкувально'Т тактики мае тотчна дiагностика. Вiзyалiзацiйнi методи можуть бути неспецифiчними (соногра-фiя - УЗД, оглядова рентгенографiя, комп'ютер-на та магытно-резонансна томографiя - СКТ, МРТ) i мають низьку чyтливiсть за малих розми рiв пухлини. Функцюнальы та бiльш специфiчнi методи дозволяють iз достатньою точнiстю ло-калiзyвати гормонально активну пухлину - сцин-тиграфiя з радiофармпрепаратами, чутливими до рецепторiв соматостатину (октреоскан, DO-TATOC тощо) та позитронно-емiсiйна томогра-фiя. На жаль, специфiчнi вiзyалiзацiйнi методи практично недоступы в УкраТнi. ^м того, лiте-ратyрнi данi свщчать, що у 7-19% випадкiв захворювання локалiзацiя джерела ектопiчноТ про-дyкцiТ АКТГ лишаеться невиявленою [1, 4, 5].
Оптимальним та етютропним методом лiкy-вання АКТГЕС е хiрyргiчний, спрямований на видалення джерела ектоычно'Т секрецiТ гормону. У випадках, коли локалiзyвати нейроендо-кринну пухлину неможливо i мае мюце загроза життю хворого внаслiдок прогресуючих проявiв та ускладнень гiперкортицизмy, виконують дво-бiчнy адреналектомiю. Симптоматичне медика-ментозне лiкyвання, спрямоване на корекцю артерiального тиску, електролiтних розладiв, п-перглiкемiТ, септичних проявiв i пригычення синтезу гормоыв кори надниркових залоз (амно-глyтетинамiд, метiрапон i кетоназол), справляе обмежений i тимчасовий ефект. Прогноз для життя за неусуненоТ причини захворювання або за продовження дм надлишку кортикостероТд-них гормоыв е несприятливим. Смертнiсть у пером 5 рокiв захворювання за вщсутност лiкy-
Клiнiчна ендокринологiя та ендокринна хiрyргiя 1(38) 2012
77
вання сягае 30-50% внасл\док незворотних ме-табол\чних порушень [2].
Наводимо кл\н\чний випадок АКТГ-ектоп\ч-ного синдрому, що його було усп\шно д\агнос-товано та вил\кувано в УкраТнському науково-практичному центр\ ендокринноТ х\рург\Т, транс-плантац\Т ендокринних орган\в \ тканин МОЗ УкраТни.
Хвора С., 62 рок\в, звернулася до кл\н\ки за направленням Полтавського обласного ендо-кринолог\чного диспансеру з попередн\м д\аг-нозом "синдром Кушинга". Хвора скаржилася на виражену та прогресуючу загальну слабк\сть, п\двищення артер\ального тиску, задуху, набряки нижн\х к\нц\вок, б\ль у к\стках, потемн\ння шк\-ри, р\ст волосся на обличч\ (рис. 1). Вважала себе хворою близько двох рок\в, коли з'явили-ся зазначен\ скарги. За результатами кл\н\чного обстеження загальний стан хвороТ було визна-чено як тяжкий. Св\дом\сть ясна. Виражена м'язова слабк\сть (хвора ледь самост\йно п\д-водилася з л\жка, ходила з п\дтримкою \ншоТ' людини, стискання пальц\в рук було р\зко по-слабленим). Зр\ст хвороТ - 163 см, вага - 81 кг. Шк\ра тонка, темна, з\ стриями синюшно-чер-воного кольору на стегнах, живот\, др\бн\ гн\й-ничков\ запальн\ осередки на обличч\. Температура т\ла субфебрильна, пульс - 86 удар\в за хвилину, артер\альний тиск 170/110 мм рт. ст. Тони серця звучн\, з акцентом на легенев\й ар-тер\Т. При аускультац\Т - послаблення везикулярного дихання у нижн\х д\лянках леген\в, б\ль-ше л\воруч.
За результатами лабораторного досл\джен-ня виявлено г\похромну анем\ю (гемоглоб\н -95 г/л), г\перб\л\руб\нем\ю (29,3 мкмоль/л) на тл\ нормальних показник\в трансам\наз кров\, г\по-кальц\ем\ю та порушення вуглеводного обм\ну. Гормональн\ показники: кортизол - 2000,0 нмоль/л (норма - 180-650 нмоль/л), АКТГ - 534,0 пг/мл (7,9-66,1 пг/мл), альдостерон - 657,25 пг/мл (10-160 пг/мл), К+ - 1,5 ммоль/л, Na -152 ммоль/л, ТТГ - 0,24 мкМО/мл (0,345,6 мкМО/мл), вТ4 - 14,2 пмоль/л (11,523,0 пмоль/л), вТ3 - 3,2 пмоль/л (2,5-5,8 пмоль/л).
На СКТ виявлено дифузну г\перплаз\ю над-ниркових залоз (розм\ри правоТ - 45х65х27 мм, л\воТ - 47х69х28 мм), а також ознаки заст\йного жовчного м\хура та хрон\чного панкреатиту (рис. 2). За даними МРТ головного мозку пато-лог\Т г\поф\за не виявлено. За даними СКТ оргаыв грудноТ порожнини (без внутр\шньовенно-
го контрастування) виявлено ознаки л\воб\чно-го г\дротораксу. Виконано л\воб\чну плевральну пункц\ю - евакуйовано близько 300 мл сероз-но-гемораг\чноТ р\дини без ознак \нф\кування.
Виставлено попередн\й д\агноз: АКТГ-екто-п\чний синдром Кушинга без встановленого пер-шоджерела секрец\Т кортикотроп\ну, тяжкий переб\г. Подальше обстеження хвороТ було не-можливим у зв'язку з р\зким пог\ршенням за-гального стану у вигляд\ прогресуючоТ слабкос-т\ серцевоТ д\яльност\, дихальних порушень, загрози септичного стану внасл\док л\воб\чного ексудативного плевриту, порушень електрол\т-ного обм\ну, що вимагало проведення нев\дклад-них реан\мац\йних заход\в. За життевими пока-заннями проведено операц\ю - лапароскоп\чну одночасну двоб\чну адреналектом\ю (макропрепарат наведено на рис. 3), дренування черевноТ порожнини. П\д час операц\Т виконано аутотран-сплантац\ю фрагмент\в коркового шару тканини г\перплазованоТ наднирковоТ залози (близько 2-3 г) у м'язи передньоТ черевноТ ст\нки.
Ранн\й пооперац\йний пер\од проходив без ускладнень, проводилася симптоматична тера-п\я, антибактер\альна терап\я, компенсац\я над-нирковоТ недостатност\ та цукрового д\абету. Хвора швидко одужувала з нормал\зац\ею р\вня електрол\т\в у кров\, артер\ального тиску, зов-н\шнього дихання, \нших метабол\чних розлад\в. Отримано патог\столог\чний висновок - звичай-на г\перплаз\я коркового шару правоТ та л\воТ надниркових залоз.
У задов\льному стан\ хвору виписано з\ ста-ц\онару з рекомендац\ями подальшого обстеження п\сля стаб\л\зац\Т загального стану. Через м\-сяць зам\сноТ терап\Т вм\ст кортизолу у кров\ ста-новив 69,1 нмоль/л (норма - 58-403 нмоль/л), АКТГ - 249,5 пг/мл (7,9-66,1 пг/мл). Через 3 м\сяц\ по операц\Т стан хвороТ був задов\льним, кол\р шк\ри набув природного в\дт\нку, хоча за-лишались ознаки г\рсутизму (рис. 4). СтриТ на живот\ збл\дли (рис. 5). Через 8 м\сяц\в по опе-рац\Т в\дновився тургор шк\ри передньоТ черевноТ ст\нки, стриТ стали майже непом\тними, м\сця прокол\в в\д лапароскоп\чних порт\в п\г-ментован\, в\дсутн\й г\рсутизм (рис. 6).
За результатами повторного СКТ \з внут-р\шньовенним контрастуванням виявлено м'якотканинне утворення передньо-верхнього середост\ння в межах зб\льшеного тимуса (рис. 7). На жаль, п\д час первинного обстеження дане утворення виявлено не було внасл\док
78
Кл\н\чна ендокринолог\я та ендокринна х\рург\я 1(38) 2012
Рис. 8. Сцинтиграма з тропним до рецептор/в соматостатину РФП ¡з накопиченням у д/лянц/ тимуса (все т/ло та режим SPECT).
Рис. 2. Пперплаз1я обох надниркових залоз на СКТ.
Рис. 1. Зовн1шн1й вигляд хвороI перед першою операцию: виражений прсутизм, акне на обличч'1.
Рис. 5. Зовн1шн1й вигляд черевноI ст'!нки через 3 мю. п'юля першоI операцИ': нормал'!зувався тургор, стрп втратили забарвлення, видно сл'щи операц '1йних прокол1в п'юля лапа-роскоп'нного доступу.
Рис. 9.
Макропрепарат
видаленого пперплазованого тимуса з пухлиною.
Рис. 10. Зовн1шн1й вигляд пац1ентки через р1к п 'юля першо! та 5 м'ю. п 'юля друго! операцИ' (видалення тимуса 31' стернотом'н-ного доступу).
пдротораксу, змщення середостння та проведения дослщження без внутр1шньовенного поси-лення.
За допомогою сцинтиграфп з 99т-Тс-радю-фармпрепаратом до рецептор^ соматостатину було ч1тко вюуалюовано осередок накопичення ¡зотопу в дшянц нижнього полюса тимуса (рис. 8.)
Рис. 3. Макопрепарат видалених одночасно лапароскоп'чним
шляхом пперплазованих надниркових залоз.
Рис. 6. Зм1ни зовн'1шност'1 через 8 м1с. п 'юля першоI операцИ': прсутизм в 'щсутн'м, нормальний вигляд шюри.
Рис. 4. Зм1ни зовн1ш-
ност! через 3 м1с. по'юля першоI операцИ': прсутизм залишився.
Рис. 7. Пухлина тимуса на СКТ.
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 1(38) 2012
79
Ha niflCTaBi flaHèx CKT XBopié BèKOHaHO one-pauira oö'eflHaHoro ôpèrafloro TopaKaëbHèx Ta eHflOKpèHHèx xipypriâ: no3floBXHH cTepHoTOMia, ToTaëbHe BèflaëeHHH rinepnëa3oâaHoro TèMyca 3 nyxëèHora, ApeHyBaHH^ nepeflHboro cepeflocTiHH^. MaKponpenapaT TèMyca 3o6paxeHo Ha pèc. 9. noonepauiéHMM nepiofl npoxoflèB 6e3 ocoôëèBoc-Teé. Ha KompoëbHoMy flocëiflxeHHi Ha woory Ao6y no onepauiï noKa3HèKè AKTr 6yëè b Meœax Hop-Mè (41,6 nr/Më). 3a peçyëbTaTaMè naToricToëo-riHHoro flocëiflxeHHH BèHBëeHo AèôyÇHo-ByçëoBy rinepnëaçira TèMyca. iMyHoricToxiMiHHe AocëiflxeH-hh Bè^Bèëo noçèTèBHy peaKuira KëiTèH nyxëèHè 3 xpoMorpaHiHoM A Ta cèHanToôi3èHoM. Orne, mox-Ha cTBepflxyâaTè, ùo AxepeëoM eKToniHHoï npo-AyKuiï AKTr 6yëè MHoœèHi ApiÖHi HeépoeHfloKpèHHi nyxëèHè TèMyca. y 3afloBiëbHoMy cTaHi xâopy Bè-nècaHo 3i cTauioHapy.
noflaëbrne cnocrepexeHHH xâopoï npoTaroM 8 Mic^uiâ npofleMoHcTpyâaëo HopMaëi3auira 3araëb-Horo cTaHy 3flopoB'a: 3afloBiëbHèé 3araëbHèé cTaH i 4>i3èHHa aKTèBHicTb, HopMaëbHa Maca Tiëa (68 Kr), 3HèKëè ^Bèùa ripcyTè3My, HopMaëi3yBaBca apTe-piaëbHèé TècK, 3HèKëa rineprëiKeMm 6e3 cneuiaëb-hoï Tepaniï (pèc. 10). nauieHTKa oTpèMye 3aMicHy Tepanira: riflpoKopTè3oH 30 Mr Ha Ao6y, KopTiHeô no 1 TaôëeTui 2 pa3è Ha TèXfleHb. noKa3HèKè AKTr i KopTè3oëy y cèpoâaTui Kpoâi Ta ceHi - y Mexax HopMè. 3a pe3yëbTaTaMè CKT opraHiâ rpyn,Hoï KëiT-Kè AaHèx ùoao peuèflèBy 3axBopK>BaHHH He BèHB-ëeHo. Xâopa BèKoHye 3BèHaéHy poöoTy b floMarn-HboMy ciëbcbKoMy rocnoflapcTBi.
JllTEPATyPA
1. Boscaro M., Arnaldi G. Approach to the patient with possible Cushing's syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.94. - P. 3121 -3131.
2. Lindholm J., Juul S., Jorgensen J.O., Astrup J., Bjerre P., Feldt-Rasmussen U. et al. Incidence and late prognosis of cushing's syndrome: a population-based study // J. Clin/ Endocrinol/ Metab. - 2001. - Vol.86. - P. 117-123.
3. Wajchenberg B.L., Mendonca B., Liberman B., Adelaide M., Pereira A., Kirschner M.A. Ectopic ACTH syndrome // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. -1995. - Vol.54. - P. 287.
4. Ilias I., Torpy D.J., Pacak K., Mullen N., Wesley R.A., Nieman L.K. Cushing's syndrome due to ectopic corticotropin secretion: twenty years' experience at the National Institutes of Health // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol.90. -P. 4955-4962.
5. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Pozza C., Frajese V., Newell-Price J., Reznek R.H. et al. The ectopic adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management, and long-term follow-up // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 91 -P. 371-377.
РЕЗЮМЕ
Клинический случай диагностики и лечения больного с АКТГ-эктопическим синдромом С.М. Черенько, В.Г. Гетьман, А.В. Линчевский, А.П. Нечай, Л.В. Щекатурова
АКТГ-эктопический синдром (АКТГЭС) является вариантом синдрома гиперкортицизма, обусловленного эктопической продукцией АКТГ опухолями эндокринных желез или органами или тканями неэндокринного происхождения, составляет 1-2% всех случаев синдрома Кушинга. В статье описан случай успешной диагностики и лечения пациента с АКТГ-эктопическим синдромом, где источником продукции АКТГ были множественные мелкие нейроэндо-кринные опухоли тимуса.
Ключевые слова: АКТГ-эктопический синдром, нейроэндокринные опухоли тимуса.
SUMMARY
Case report of diagnosis and treatment of patient with ectopic ACTH syndrome S. Cherenko, V. Hetman, O. Tovkai, O. Lynchevskiy, O. Nechay, L. Schekaturova
Ectopic ACTH syndrome is a variant of hypercorti-cism due to ectopic production of ACTH by tumors of endocrine glands or by non-endocrine organs and tissues. It presents 1 -2% of all cases of Cushing's syndrome. The case of successful diagnosis and treatment of ectopic ACTH syndrome, of multiply small neuroendocrine thymus tumors origin, has been presented in the paper.
Key words: ectopic ACTH syndrome, neuroendocrine thymus tumors.
Дата надходження до редакцИ' 05.02.2012 p.
80
KëiHiHHa ендокринолопя та ендокринна xipypria 1(38) 2012
