CC BY
48
УДК 616-001.28:616.379
ЛЯШУКП.М.1, СТАНКОВА Н.1.2, ЛЯШУКР.П.1
1 Буковинський державний медичний унверситет, м. Черывц
2 Чернiвецький обласний ендокринолопчний центр
ЕКТОтЧНИЙ АКТГ-СИНДРОМ КУШИНГА, ОБУМОВЛЕНИЙ БРОНЖАЛЬНИМ КАРЦИНО1ДОМ
Резюме. У стат висвтлено поняття ектопiчних АКТГ-пухлин нейроендокринно! системи. Описано р'щ-юсний випадок ектотчного АКТГ-синдрому Кушинга, зумовленого бронхiальним карцино'щом, у клiнiцi якого, поряд з типовою симптоматикою, дом^нував тромбоемболiчний синдром. Х:рурпчне видалення бронхiального карцинода призвело до регресу кушингощно! та iншоí симптоматики. Ключовi слова: синдром Кушинга, тромбоембол'т, карцинод, ппофiзектомiя, торакотом'т.
Случай из практики
/Oase from Practice/
За даними лиератури [4, 7, 8], рiзновидами ектошчних АКТГ-пухлин дифузно! нейроендокрин-но! системи е карцино!ди рiзно! локалiзаш! та ступени злояшсность 60 % ектошчних АКТГ-пухлин становлять пухлини грудно! порожнини, до яких належать: бронхолегеневий карцино!д — 36—46 % вщ уих ектошчних АКТГ-пухлин; дрiбноклiтин-ний рак легень — 8—20 %; карцино!д тимуса — 8—10 %. У випадку повшьного росту цих пухлин встигае сформуватися синдром Кушинга, зумов-лений секрешею кортикотропiн-рилiзинг-гормону та/або ектошчною АКТГ-пухлиною. Збiльшення продукци гормонiв корковою речовиною над-ниркових залоз призводить до розвитку кишчно! картини гiперкортизолiзму. Ектопiчна продукцiя АКТГ спостер^аеться в 10 % уих випадкiв синдрому Кушинга, трапляеться i ятрогенний генез цього синдрому [3].
Основний метод лшування ектошчних АКТГ-пухлин — хiрургiчний. Прогноз у бшьшосп випадкiв несприятливий. Аналiз летальних наслiдкiв у перед- i пiсляоперацiйний перiоди показав, що в 50 % випадкiв безпосередньою причиною смертi були кровотечi або тромбоемболiя легенево! артерп [5]. У випадку неоперабельност пухлини застосовують променеву терапш, хiмiотерапевтичнi засоби або !х комбiнацiю, а також iнгiбiтори стеро!догенезу: амь ноглютетимiд, метирапон, кетоконазол [4].
Наводимо спостереження, у котрому причиною розвитку ектошчного АКТГ-синдрому виявився бронхiальний карцино!д.
Хвора П., 45 роыв, у 2010 роцi обстежувалась i лiкувалась у Чернiвецькому кардiологiчному диспансер^ Нацiональному iнститутi фтизiатрi! i пульмонологи, Ки!вському мiському цеш^ серця з
приводу хрошчно!' тромбоемболп легенево! артерп, тромбозу глибоких вен нижшх кiнцiвок. Було рекомендовано консультацш ендокринолога. На шдста-вi поеднання таких синдромiв, як ожиршня за типом гiпоталамiчного (1МТ 40,0 кг/м2) i3 наявнiстю смужок розтягнення синюшно-багряного кольору на черевнш стшш та стегнах; артерiальна гшер-тензiя (АТ 180/100 мм рт.ст.); дифузний остеопороз (данi рентгенографп хребта та трубчастих исток), ми зашдозрили хворобу 1ценка — Кушинга. Дiагноз був верифiкований дослiдженням рiвня АКТГ у кро-вi — 181,0 пг/мл (норма — 8,3—57,8 пг/мл), кортизо-лу в кровi — 28,6 мкг/дл (норма — 6,7—22,6 мкг/дл), даними комп'ютерно!' томографп (КТ) надниркових залоз (вузликова гiперплазiя лiвоi наднирково!' за-лози) i магнггно-резонансно!' томографп головного мозку (мiкроаденома гiпофiза?). Тромбоемболiчний синдром, що домiнував у дебкт, розцiнено як один iз рiдкiсних проявiв основного захворювання [2, 5]. Шдвищення тромбогенних властивостей кровi час-тiше трапляеться в пашенпв з активною стадiею гiперкортизолiзму [6] та в перюд терапп великими дозами глюкокортико'дних препаратiв [3].
Дiагноз хвороби 1ценка — Кушинга шдтвердже-но в ДУ «1нститут ендокринологп та обмiну речо-вин iм. В.П. Комiсаренка НАМН Укра'ни». Як метод вибору розглядалося питання про направлення хворо!' на протонотерапш гiпоталамiчноi дшянки (Ендокринологiчний науковий центр, м. Москва). У центрi загально!' нейрохiрургii клiнiчноi лiкарнi «Феофашя» (м. Ки!'в) 5.03.2011 р. виконано трансна-
© Ляшук П.М., Станкова Н.1., Ляшук Р.П., 2015 © «Мжнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
iE!
Случай из практики ^ase from Practice/
зально-трансфено!дальне видалення мiкроаденоми гiпофiза. Оскiльки гормональний статус залишався незмшним, через 2 тижнi проведено повторне опе-ративне втручання. Закономiрно розвинувся ятро-генний нецукровий дiабет.
Оскшьки всi клiнiчнi прояви захворювання та рiвнi АКТГ i кортизолу в кровi наростали, виникла думка про позагiпофiзарну продукцiю АКТГ (АКТГ-пухлина) [4, 8]. Тим бiльше, за даними КТ легень лiворуч, у сегмент S-3 визначалося м'якотканинне утворення розмiром 16,3 х 14,0 мм, гетерогенно! структури, зi щiльнiстю вщ 12 до 22—27 од.Н, навко-лишня паренхiма не була змшеною.
У торакальному вщдшенш Ки!всько! мюько! лiкарнi № 16 10 ачня 2013 року проведено тора-котомш з резекцieю сегмента S-3 лГво! легенi. Па-тогiстологiчний висновок: карцино!дна пухлина з темних клiтин. Операцшна рана заго!лась первин-ним натягом. З приводу недостатност кори над-ниркових залоз пацieнтка отримуе замюну терапiю глюкокортико!дними препаратами (преднiзолон у дозi 10—7,5—5,0 мг/добу). Загальний стан хворо! за-довiльний. Спостереження в динамщ свiдчить про суттевий регрес кшшчно! кушинго1дно! симптоматики та зниження шдвищених лабораторних показ-ниыв (АКТГ, кортизол).
Нещодавно у хворо! по ходу торакотомного руб-ця з'явилось пухлиноподiбне утворення, злегка бо-люче, величиною з грецький горiх. 21.10.2014 року в Чернiвецькому обласному онколопчному диспан-серi проведено оперативне його видалення. Пато-гiстологiчний висновок: ендометрюма. Менопауза в пацieнтки протягом двох рошв. УЗД органiв малого тазу: без особливостей.
Дискуая
Ектопiчний АКТГ-синдром — досить рщысне захворювання, клiнiчний перебiг якого у нашому випадку мав низку взаемопов'язаних особливостей, що ускладнювало своечасне його розшзнавання:
1. Данi МРТ головного мозку (мшроаденома ri-пофiза?) не були показанням для гiпофiзектомi1, тим бiльше повторно!.
2. Рецидивукш мiгруючi тромбофлебiти й веноз-ш тромбози трапляються нерiдко при раку рiзно1 локалiзацi!, у тому числГ легень. Уперше вони були описаш Troussean в 1887 р. [9]. За даними шших ав-торiв [2, 5, 6, 10], при гiперкортизолiзмi вщбувають-ся порушення згортання кровi у бiк як гшо-, так i гiперкоагуляцi!. Клiнiчно вони проявляються вщпо-вiдно пiдшкiрними крововиливами, кровотечами та тромбозом, iнодi картиною тромбозу в системi леге-нево! артерп [2, 4, 10]. Отже, весь симптомокомплекс захворювання можна пояснити гiперкортизолiзмом, що шдтверджено дослiдженням гормонального статусу пащентки.
3. Зрозумший генез розвитку ятрогенного центрального нецукрового дiабету, котрий з часом зник, тому що при гiпофiзектомi1 зруйноваш лише аксони
нейроклiтин гiпоталамiчних ядер (у яких продуку-еться вазопресин) i гормон знайшов шлях виходу в кровопк.
4. При аналопчних випадках пiсля видалення АКТГ-продукуючого карцино!да практикуеться призначення глюкокортико!дних препарапв протягом трьох мiсяцiв (поки вщновиться система «ri-пофiз — кора надниркових залоз») [4]. Пащентка приймае !х постiйно, оскiльки за вщсутносп гшо-фiза мае мюце необоротна вторинна хронiчна недо-статшсть кори надниркових залоз.
5. Вщомо, що ендометрiоз (ендометрiома) — пух-линоподiбне включення й розростання ендометрю-!дно! тканини в рiзних органах i тканинах. Найчасть ша його локалiзацiя — дiлянка малого тазу. Вш може «метастазувати» в легеш, нирки i iншi органи, а та-кож зрiдка розвиватися в шсляоперацшному рубцi. Можна допустити, що виражеш змiни гормонального й зумовленого ним iмунного гомеостазу в ор-ганiзмi пацiентки сприяли розвитковi ендометрiозу пiсляоперацiйного рубця по лшп мутацп [1].
Список лiтератури
1. Айламазян Э.К. Российская гинекологическая школа в разработке проблемы эндометриоза / Э.К. Айламазян, Ю.В. Цвелев, В.Ф. Бенежарь // Журн. акуш. и жен. болезней. - 2002. - № 3. - С. 10-14.
2. Васюкова Е.А. Система свертывания крови и метаболизм кортизола при болезни Иценко-Кушинга / Е.А. Васюкова, И.В. Писарская, Р.И. Скворцова // Тер. архив. — 1969. — № 7. - С. 85-88.
3. Ляшук П.М. Актуальт питання системног терапи глю-кокортикогдними препаратами / П.М. Ляшук //МИжнар. ен-докр. журн. - 2009. - № 2 (20). - С. 99-102.
4. Марова Е.М. АКТГ-продуцирующие нейроэндокрин-ные опухоли грудной клетки / Е.М. Марова, Н.В. Кокмачи-на, Л.Я. Рожинская // Пробл. эндокрин. — 2010. — № 5. — С. 8-14.
5. Пархомович Р.М. Изменения свертывающей системы крови, геморрагии и тромбозы при болезни Иценко - Кушинга и кортикостероме / Р.М. Пархомович // Пробл. эндокрин. — 1969. - № 2. - С. 43-47.
6. Писарская И.В. Особенности системы свертывания крови при болезни Аддисона и Иценко — Кушинга /И.В. Писарская, Ю.А. Шарова // Сов. мед. — 1969. — № 7. — С. 118120.
7. Newel-Price J. The differential diagnosis of Cushing's syndrome/ J. Newel-Price, A.B. Grossman //Ann. endocrinol. — 2001. - Vol. 62, № 2. - P. 173-179.
8. Tersolo M. Ectopic ACTH-syndrome: molecular bases and clinical heterogeneity / M. Tersolo, G. Reimondo, A. Ali // Ann. Oncol. - 2001. - № 12. - P. 83-87.
9. Малая Л. Т. Рак легкого / Л. Т. Малая // Многотомное руководство по внутренним болезням. — М.: Медицина, 1964. - Т. III. - С. 552.
10. Рибаков С.Й. Пухлини шрковог речовини наднирнико-вих залоз/ С.Й. Рибаков//Ендокринологiя/Заред А.С. Gфi-мова. - К.: Вища шк, 2004. — С. 76-89, 299-329.
Отримано 18.10.15 Ш
№ 8(72) • 2015
www.mif-ua.com
119
Случай из практики /Case from Practice/
Ляшук П.М.1, Станкова Н.1.2, Ляшук Р. П.1
1 Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
2 Черновицкий областной эндокринологический центр
ЭКТОПИЧЕСКИЙ АКТГ-СИНДРОМ КУШИНГА, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ БРОНХИАЛЬНЫМ КАРЦИНОИДОМ
Резюме. В статье освещено понятие эктопических АКТГ-опухолей нейроэндокринной системы. Описан редкий случай эктопического АКТГ-синдрома Кушинга, обусловленного бронхиальным карциноидом, в клинике которого, наряду с типичной симптоматикой, доминировал тромбоэмболический синдром. Хирургическое удаление бронхиального карциноида привело к регрессу кушингоидной и другой симптоматики.
Ключевые слова: синдром Кушинга, тромбоэмболия, карци-ноид, гипофизэктомия, торакотомия.
LiashukP.M.1, Stankova N.I.2, LiashukR.P.1
1 Bukovinian State Medical University,
2 Chernivtsi Regional Endocrinology Center, Chernivtsi, Ukraine
ECTOPIC ACTH-DEPENDENT CUSHING'S SYNDROME CAUSED BY BRONCHIAL CARCINOID
Summary. The article presents the concept of ectopic ACTH-secreting tumors of the neuroendocrine system. There was described a rare case of ectopic ACTH-dependent Cushing's syndrome caused by bronchial carcinoid, in the clinical pattern of which, along with typical symptoms, thromboembolic syndrome dominated. Surgical removal of bronchial carcinoid led to regression of cushingoid and other symptoms.
Key words: Cushing's syndrome, tromboembolia, carcinoid, hypophysectomy, thoracotomy.
