CC BY
12
СТОМАТОЛОГ1Я
DOI 10.31718/2077-1096.21.4.98 УДК 616.716.8-089-06-007.287-74
Бамбуляк А.В., Кузняк Н.Б., Лопушняк Л.Я., Дмитренко Р.Р., Бойчук О.М. ВИКОРИСТАННЯ ОСТЕОПЛАСТИЧНИХ МАТЕР1АЛ1В ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ К1СТКОВИХ ДЕФЕКТ1В ЩЕЛЕП П1СЛЯ ПРОВЕДЕНОГО Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПАЦ16НТ1В ГРУП ДОСЛ1ДЖЕННЯ
Буковинський державний медичний уыверситет, м. Черывц
Впродовж останнх рок'т у ceimi cmpiMKO зростае кльксть стоматолог'чних операцй, при яких ви-никае необх'дшсть застосування ефективних остеопластичних маmерiалiв для швидкого в'днов-лення ксткових дефект/в та полегшення симптом/в п'1сляоперацшного пер'юду у прооперованих пацiенmiв. Для розвитку х/рург/чноТ стоматологи у сучасних умовах надзвичайно важливим та ак-туальним завданням е пошук та впровадження в практичну д'яльн'сть iмпланmацiйного матер'алу, який за своТми властивостями та характеристиками в'дпов'дав би аутокстц1. Метою нашого до-сл1'дження було проанал'зувати ефективнсть застосування остеопластичних маmерiалiв у пац/е-нт'т груп досл'дження псля проведення операц/й синус-л/фтингу, аугментацилунки видаленого зуба, остеосинтезу при переломах нижньоТ щелепи та видалення ретинованих трет'к молярiв. У в'дд'теннi х/рург/чноТстоматологи та щелепно-лицевоТх/рурги ОКНП «Чернвецька обласна клiнiчна лкарня» було обстежено 280 ос'б в/ком в'д 18 до 55 рок'т з частковою або повною в'дсутн'стю зуб'т та аmрофiею альвеолярноТ дуги в'дпов'дноТщелепи, з хронiчним перодонтитом i хронiчним генера-лiзованим пародонтитом, з переломами нижньоТ щелепи та ретинованими mреmiми молярами. Ус'ш патентам планувалось виготовлення ортопедичних конструкц/й з опорою на денmальнi iм-плантати. Встановлено, що у пацiенmiв п/дгруп Б усх груп досл'дження, де заповнення ксткових дефект/в було проведене за допомогою комб'шаци остеопластичного матер'алу «Колапан-Л» з му-льтипотентними мезенхiмальними стромальними клтинами жировоТ тканини та збагаченоТ тромбоцитами плазми, у п'сляоперацШному перюдi спостергалося зменшення прояв/'в клiнiчних симптом'т: больового синдрому, колатерального набряку, г/переми слизовоТ оболонки ротовоТ по-рожнини та краще в'дновлення юстковоТ тканини в мющ проведеного хiрургiчного лкування, у порi-вняннi iз тдгрупами А, де аугментац/я проводилася препаратом «Колапан-Л», та тдгрупами В, де загоення в'дбувалося пд кров'яним згустком. Використання остеопластичних маmерiалiв на основi мультипотентних мезенхмальних стромальних клтин жирово'У тканини пд час проведення сто-матолог'чних операц/й покращуе регенеративн та репарац'йн!' властивостi к'ютковоУ тканини, полегшуе перебiг п'1сляоперацшного пероду та сприяе скороченню mермiнiв стацонарного лкуван-ня пацiенmiв.
Ключов1 слова: остеопластичний матер1ал, кютковий дефект, патент, операц1я, стоматолопя.
Робота е фрагментом науково-досл/дноТ роботи кафедри х/рурз/чноТ стоматологи та щелепно-лицевоТ х'рурзи Буковинсько-го державного медичнозо ун/верситету «Обфунтування та впровадження нових метод/в д/азностики, лкування, профлак-тики та реабттацп стоматолоз/чних хворих», № державно)'реестрацп 0120U102553.
Вступ виникае необхщнють застосування ефективних
п ... остеопластичних матерiалiв для швидкого вщ-
Використання тканинних ешваленпв кютко- __________
^ новлення кюткових дефек^в та полегшення во1 тканини на основi мультипотентних мезенхн ..
3 . симптомiв пюляоперацшного перюду у проопе-мальних стромальних клггин жирово1 тканини . г.Г- -г
(ММСК-ЖТ)дла загоення истков^ дефект у ровачих пац^н™[4,5;6]. Тому, для розвит ку ^
4 . . ^ . 3 рургмно! стоматологи у сучасних умовах над-
пашенпв пюля проведеного хiрургiчного л^у- . 3 3 3
________........ „„¿Д™.,^... „ ™ звичайно важливим та актуальним завданням е
вання рiзних стоматолопчних захворювань е пе- 3 ■
v ^ .. пошук та впровадження в практичну дiяльнiсть
рспективним напрямком розвитку сучасно! бю- . 3 ^ _ 3 ..
о с ■ iмплантацiйного матерiалу, який за сво!ми влас-
медицини. Застосування стовбурових клiтин та '""'"^шцтпиш та|СН1ал;> °а ODU"vm
м ... ■■■к ■ ..... тивостями та характеристиками вщповщав би
тканинно! iнженерi! забезпечуе iнновацiйний пщ- о . i ,7 8]
хiд щодо виявлення матерiалу, який може бути у ц [ , ].
використаний не тiльки для замщення втраче- Мета дослiдження
них -п^н^ але й для покращення регенерацп Проаналiзувати ефективнiсть застосування
кiстк0в0! тканини [1,2,3]. ... остеопластичних матерiалiв у па^етчв груп до-
Впродовж °станшх рокiв у свiтi стрiмко зрос- слiдження пiсля проведення операцiй синус-
тае кiлькiсть стоматологiчних операцiй, при яких лiфтингу, аугментацИ лунки видаленого зуба, ос-
теосинтезу при переломах нижньоТ щелепи та видалення ретинованих тре™ молярiв.
Об'ект та методи дослщження
У вiддiленнi хiрургiчноТ стоматологiТ та щеле-пно-лицевоТ хiрургiТ ОКНП «Чершвецька обласна клiнiчна лкарня» було обстежено 280 осiб вком вiд 18 до 55 рош з частковою або повною вщсу-тнiстю зубiв та атрофieю альвеолярноТ дуги ще-
леп, з хроычним перiодонтитом i хронiчним ге-нералiзованим пародонтитом, з переломами нижньоТ щелепи та ретинованими тре™и молярами. Уам пацieнтам планувалось виготовлення ортопедичних конструкцш з опорою на дентальн iмплантати. Структура клiнiчного дослiдження представлена у таблиц 1. Усього було обстежено 146 чоловшв (52,14%) та 134 жшки (47,86%).
Таблиця 1.
Розподл хворих в залежносmi eid eiKy
Вш, у роках Чоловки Жшки Разом
абс. ктьюсть % абс. юльюсть % абс. юльюсть %
18-25 30 20,55 24 17,91 54 19,29
26-36 31 21,23 26 19,55 57 20,36
36-45 43 29,45 40 30,08 83 29,64
46-55 42 28,77 44 33,08 86 30,71
Всього 146 52,14 134 47,86 280 100
Найбiльшi за чисельнютю групи склали пацн енти обох статей таких вiкових груп: 29,45% чо-ловiкiв та 30,08% жшок вiком 36-45 рокiв та 28,77% чоловшв та 33,08% жшок 46-55 рош. Найменше пацieнтiв було у вковому iнтервалi 18-25 рош, що складало 19,00% вiд загальноТ кiлькостi обстежених.
При цьому, критерiями включення у дослi-дженнях були:
- наявнють iнформованоТ згоди хворого на участь у дослщженш;
- вiк дослщжуваних вiд 18-55 рокiв (включно);
- вщсутнють декомпенсованих форм загаль-носоматичноТ патологи або супутньоТ патологи у стади компенсаций
- вiдсутнiсть вираженоТ вертикально' атрофи альвеолярного вiдростка верхньоТ' щелепи у дн лянцi, де планувалось встановити дентальн iм-плантати;
- задовтьна гiгieна порожнини рота;
Критерiями виключення з дослiдження були:
- невщповщна вiкова група;
- наявнють загальносоматичноТ' патологи у стади декомпенсаци або загострення;
- психiчнi захворювання, зловживання алкоголем, наркотиками, активне тютюнопалшня (бi-льше 10 сигарет на добу);
- вагiтнiсть, годування груддю;
- наявнiсть запальних захворювань тканин пародонту, наявнiсть чужорiдних тт у верхньо-щелепнiй пазусi, новоутворення щелеп;
- вiдмова хворого вщ подальшоТ участi у дослщження порушення рекомендацiй лiкуючого
Розподл хво
лкаря та етапiв диспансерного спостереження.
Дослщження виконан з дотриманням основ-них положень «Правил етичних принцитв про-ведення наукових медичних дослщжень за учас-тю людини», затверджених Гельсшською декла-рацieю (1964-2013 рр.), ICH GCP (1996 р.), Дире-ктиви GEC № 609 (вщ 24.11.1986 р.), наказiв МОЗ УкраТни № 690 вiд 23.09.2009 р., № 944 вщ 14.12.2009 р., № 616 вщ 03.08.2012 р. Уса па^е-нти пiдписували шформовану згоду на участь у даному дослщжены та були вжитi вс заходи щодо забезпечення ТхньоТ аношмностк
Результати дослiдження та 1х обговорення
Для проведення даного дослщження в зале-жност вiд дiагнозу та виду оперативного втру-чання па^енти були розподiленi на 4 групи. Всередин кожноТ групи оглянутi були розподте-нi методом випадковоТ вибiрки та мали однакову можливiсть отримати лкування iз використан-ням того чи шшого варiанту остеопластичного матерiалу чи без його застосування.
Операцш синус-лiфтингу було проведено 67 патентам (23,93%) iз загальноТ кiлькостi дослн джуваних, якi увiйшли до групи 1. Водночас, у 44,78% оаб опера^я була проведена iз застосу-ванням остеопластичного матерiалу «Колапан-Л» (пiдгрупа 1А); у 55,22% оаб оперативне втру-чання супроводжувалось використанням остео-пластичноТ комбiнацiТ ММСК-ЖТ+«Колапан-Л»+збагачена тромбоцитами плазма (ЗТП) (пщ-група 1Б) (табл. 2).
Таблиця 2.
по групах досл/'дження при операцп синус^фтингу (група 1).
Групи дослщження Чоловки Жшки Разом
абс. юлькють % абс. юлькють % абс. юлькють %
1А - ia застосуванням остеопластичного матерiалу «Колапан-Л» 16 42,11 14 48,27 30 44,78
1Б - iз застосуванням комбшацп ММСК-ЖТ+ЗТП+ «Колапан-Л» 22 57,89 15 51,73 37 55,22
Всього 38 56,72 29 43,28 67 100
Таблиця 3.
Розподл хворих по групах дослiдження при операцП' видалення 3y6ie (група 2).
Групи дослщження Чоловки Жшки Разом
абс. кшьюсть % абс. кшьюсть % абс. кшьюсть %
2А - iз застосуванням остеопластичного матерiалу «Колапан-Л» 14 33,33 11 25,58 25 29,41
2Б - iз застосуванням комбшаци ММСК-ЖТ+ЗТП+ «Колапан-Л» 19 45,24 20 46,51 39 45,88
2В - загоення рани пщ кров'яним згустком 9 21,43 12 27,91 21 24,71
Всього 41 49,41 43 50,59 85 100
Опера^я видалення зуба була проведена 85 особам (30,36%) i3 загального числа обстежених (група 2). При цьому, аугмента^я лунки була проведена i3 застосуванням: «Колапан-Л» -28,57% оаб (пщгрупа 2А); комбшаци ММСК-ЖТ+«Колапан-Л»+ЗТП - 46,43% патентам (пщгрупа 2Б); загоення рани пщ кров'яним згустком - 25,0% дослщжуваних (пщгрупа 2В) (табл. 3).
Опера^я остеосинтезу (група 3) при переломах нижньо'1' щелепи була здшснена 56 особам (20,00%) iз загальноТ' кiлькостi дослiджуваних (табл. 4). При цьому, опера^я проводилась iз застосуванням «Колапан-Л» у 23,22% па^енпв (пiдгрупа 3А); комбшаци ММСК-ЖТ+«Колапан-
Розподл хво
Л»+ЗТП - 44,64% хворих (пщгрупа 3Б); шляхом спонтанного загоення - 32,14% дослщжуваних (пщгрупа 3В).
Хiрургiчне втручання для видалення ретино-ваного третього моляра (група 4) було проведе-не 72 хворим (25,71%) iз загальноТ кшькосп дослщжуваних (табл. 5). При цьому, аугмента^я кюткового дефекту пiсля оперативного втручання була проведена iз застосуванням: «Колапан-Л» - 31,94% оаб (пщгрупа 4А); комбшаци ММСК-ЖТ+«Колапан-Л»+ЗТП - 41,67% оаб (пщгрупа 4Б); та пщ кров'яним згустком - 26,39% дослщжуваних (пщгрупа 4В).
Таблиця 4.
по групах досл'дження при опера^ях остеосинтезу (група 3).
Групи дослщження Чоловки Жшки Разом
абс. кшьюсть % абс. кшьюсть % абс. кшьюсть %
3А - iз застосуванням препарату «Колапан-Л» 8 25,0 5 20,83 13 23,22
3Б - iз застосуванням комбшаци ММСК-ЖТ+ЗТП+ «Колапан-Л» 15 46,88 10 41,67 25 44,64
3В -спонтанне загоення 9 28,12 9 37,50 18 32,14
Всього 32 57,14 24 42,86 56 100
Таблиця 5.
Розподл хворих по групах дослiдження псля операцП' видалення ретинованого третього моляра (група 4).
Групи дослщження Чоловки Жшки Разом
абс. кшьюсть % абс. кшьюсть % абс. кшьюсть %
4А - аугмента^я дефекту «Колапан-Л» 11 31,43 12 32,43 23 31,94
4Б - аугмента^я дефекту ММСК ЖТ+ЗТП+ «Колапан-Л» 15 42,86 15 40,54 30 41,67
4В - загоення пщ кров'яним згустком 9 25,71 10 27,03 19 26,39
Всього 35 48,61 37 51,39 72 100
■ 1з застосуванням «Колапан—JI»
■ 1з застосуванням ММСК—ЖТ+«Колапан—Л»+ЗТП
■ Спонтанне загоення дефекту
Рисунок 1.
Розподл пацieнтiв при планyваннi дентально)' iмплантацiïу залежностi вiд застосування остеопластичних матерiалiв
Таким чином, оперативн втручання is застосуванням «Колапан-Л» були проведет 91 особам (32,50%), при використанн комбшаци ММСК-ЖТ+«Колапан-Л»+ЗТП - 131 пацiенту (46,79%) та при спонтанному загоенн рани - у 58 дослщжуваних (20,71%) (рис. 1).
Уа хворi були розподтеш на 4 вiковi групи, згщно з рекомендацiями ВООЗ та з урахуванням проведеного оперативного втручання та викори-станого остеопластичного матерiалу. Найменш чисельну групу склали особи вком 18-25 рокiв -19,29 %, у яких максимальна ктькють оператив-них втручань була з приводу видалення зуба (37,63%) та ретинованого третього моляра -35,18%. У дано!' когорти пацiентiв операци си-нус-лiфтингу не проводилися. У вковш групi 2635 рокiв було оглянуто 57 па^енпв (20,36%), у яких максимальна ктькють проведених операцш була по видаленню зуба - 42,10%, а м^мальна (11,92%) - при опера^ях синус^фтингу. У вко-вому iнтервалi 36-45 рош оперативнi втручання були проведет 83 патентам (29,64%). Зазначи-мо, що у даноТ' когорти хворих найбтьша кть-кiсть хiрургiчних втручань (39,76%) припадала на операцш синус^фтингу, а найменша - при проведены остеосинтезу при переломах нижньоТ' щелепи - 14,45% оаб.
У вковш груп 46-55 рош хiрургiчнi втручання були проведенi у 86 оаб (30,71%). У даного контингенту па^енпв максимальна кiлькiсть опера-тивних втручань припадала на операцш видалення зуба, яка була проведена 34,88% дослн джуваних, а м^мальна (20,93%) - з приводу остеосинтезу при переломах нижньоТ' щелепи.
Для заповнення кюткових дефек^в пюля проведених операцiй використовували препарат «Колапан-Л» - лкарський зааб у виглядi ультрадисперсного порошку гщроксиапатиту рiвно-мiрно розподiлений у матриц з особливо чистого колагену II типу та антибютику - лшкомщину. Вiд штучних полiмерiв колаген вiдрiзняеться вщ-сутнiстю токсичности канцерогенностi, здатнiстю повнiстю утилiзуватись у оргашзм^ стимулювати репаративнi процеси у тканинах та утворювати мiцнi комплекси з лкарськими засобами. Антибн отик та мiкрокристали гiдроксиапатиту поступово звтьнюються з колагеновоТ' матрицi при TÏ лiзисi та розкладаються, шляхом хiмiчних перетво-рень, до iонiв кальцш i фосфору, проникаючи у структуру кюткового регенерату, що було доведено методом iзотопноï нитки. На частках роз-чинного штучного гщроксиапатиту, шляхом еш-таксiального росту осаджуеться бiологiчний гщ-роксиапатит, що складае мшеральну основу майбутньоï кiстковоï тканини. Формуеться остео-ïдний матрикс, який поступово дозрiвае i пере-творюеться у зрiлу кiстку, у якш визначаються залишки резорбуючого гiдроксиапатиту. При цьому, фiброзного шару мiж препаратом «Кола-
пан-Л» i новоутвореною кютковою тканиною не спостерiгаeться. Остеокондуктивнiсть препарату «Колапан-Л» доповнюеться протизапальними, антимiкробними властивостями завдяки присут-ностi антибiотику, як зберiгаються та рiвномiрно розподiляються впродовж 20 дiб. «Колапан-Л» випускаеться у стерильних упаковках, як мають ч^ку кiлькiсть речовин, розрахованих на заповнення певного об'ему кютковоТ' порожнини або дефекту кютковоТ' речовини (вщ 0,5 см3 до 20 см3).
Для фксаци остеопластичного матерiалу у кн стковому дефектi використовували колагенову мембрану Alpha-Bio's Graft (1зраТ'ль), яка викону-вала функцiю ефективного бар'еру для проник-нення росту кл^ин м'яких тканин у середину ау-гментацiйного дефекту, а також слугувала щеа-льною матрицею для проростання та форму-вання кровоносних судин. Завдяки ункальному процесу виробництва колагеновоТ' мембрани, зберiгаються властивостi i характеристики при-родноТ' мембрани. Вона легко зволожуеться, проста у використаннi, резорбуеться природым шляхом. Мембрани виготовляються в 3-х розмн рах: 15^20 мм, 20*30 мм, 30*40 мм.
Плазму, збагачену тромбоцитами, отримува-ли з кровi лктьовоТ' вени, набрану у контейнер системи Vacutainer та гепарином 4-5 мл. Отри-ману кров центрифугували впродовж 10 хвилин при швидкост обер^в 1000 об/хв. на спе^аль-ному устаткуваннi. Пiсля центрифугування вщ-бирали верхнiй шар (без еритроци^в) i центрифугували впродовж 10 хвилин при 3000 об/хв. Бтьшу частину супернатанта видаляли; тром-боцити, що осiли, ресуспензували у плазму що залишилась.
Експлантацiю жировоТ' тканини проводили у вщдтены хiрургiчноï стоматологи ОКНП «Черш-вецька обласна кл^чна лкарня». Об'ем лтоас-пiрату у середньому складав 20-60 мл (з 1г жировоТ' тканини може бути отримано вщ 1*105 клн тин). Лiпоаспiрацiя здiйснювалась у пупковш дн лянцi пацiентiв. Пщ мiсцевою iнфiльтрацiйною анестезiею проводили розрiз шкiри розмiром 3-5 мм. Через розрiз у пiдшкiрну клiтковину вводилась канюля для лшоастрацп, довжиною 10-15 см i дiаметром - 3-5 мм. По™ у пщшмрно-жирову клiтковину вводили розчин Кляйна ^зн ологiчний розчин, розчин NaCl, лщокаТ'н, адре-налiн), який зумовлюе спазм судин та зменшен-ня чутливост нервових закiнчень, i тим самим дозволяе безпечно експлантувати жир. Пюля проведення гщропрепарування розчином Кляйна здшснювали поступовi та вiялоподiбнi рухи, що забезпечували механiчне руйнування та подальше видалення жировоТ' тканини. Лтоастра-цiю проводили шприцом об'емом 20-50 мл. Пюля мантуляцш рану ушивали. Лтоастрат роз-мiшували у спецiальному транспортному кон-
тейнерi та вщправляли у лабораторiю, 3i збере-женням умов транспортування живих людських тканин. Доставка матерiалу здiйснювалась у день операци. У лабораторних умовах, для отримання стромально-васкулярно'Т фракц^ клн тин жирово'Т тканини, лiпоаспiрат промивали розчином Версена i дезагрегували шляхом шку-бацiТ у розчинi Версена з додаванням 0,25% трипсину при 37°С впродовж 1,5 години. Кл^ин-ну суспензш центрифугували протягом 10 хви-лин при 1100 об/хв., осад розводили ростовим середовищем (ДМЕМ^12 1:1 з додаванням ау-толопчно'Т сироватки до 10%, амiкацину до 500 мг/л), переносили у чашки Петрi та шкубували при стандартних умовах (37°С, 5% CO2). Щть-нiсть посiву складала 1,5-2 тис. кттин на см2. Через 2 доби кл^ини, що не прикртились, вида-ляли, замiнювали ростове середовище на свiже. При досягненнi 80% конфлюентного моношару, клiтини розсiювали у нову культуральну посуду при щшьносп 1,5-2 тис. кл^ин на см2. Для на-правленого остеогенного диференцшвання кт-тини розмiщували в 90 мм чашки Петрi та по до-сягненнi 80% конфлюентного моношару замшю-вали ростове середовище на диференцшваль-не (ДНЕМЗ 10% аутолопчно'Т сироватки кровi, 100 мкг/мл амкацшу, 50 мг/л L-аскорбiновоТ ки-слоти, 10 мМ/л ß-глiцерофосфату натрiю i 10 нМ 1,25-дигiдро-оксивiтамiну Д3). Замшу середо-вища на свiже проводили кожн 3 доби.
Пiсля вщмивання гранул «Колапан-Л» розчином Хенкса з цефазолшом (1г/л) на них акура-тно наносили сумiш культури кл^ин, пiсля остеогенного диференцшвання, та збагаченоТ тромбоцитами плазми, пюля чого, по краплi, додавали розчин тромбшу (50 Од/мл на 10% розчину хлориду кальцш) до полiмеризацN. У залежностi вщ iндивiдуальних особливостей хворого, полн мериза^я проходила через 2-5 хвилин.
Перед проведенням операци синус-лiфтингу проводили антисептичну обробку ротовоТ поро-жнини па^енпв 0,05% розчином хлоргекседину бiглюконату впродовж 1 хвилини та здшснювали мюцеву анестезiю розчином УльтракаТн ДС 1:200000. В подальшому за допомогою скальпеля з лезом 15С проводили розрiз слизовоТ обо-лонки, окютя по вершинi гребня комiркового вщ-ростка. Розрiз проводили у бiчних вiддiлах верх-ньоТ щелепи у дтянц вiдсутнiх зубiв. У подальшому виконували послаблюючий вертикальний розрiз. За допомогою распатора вiдшаровували слизово-окютний клапоть i скелетували комiрко-вий вщросток верхньоТ щелепи та передньо-бiчну стiнку верхньощелепноТ пазухи у проекцп оперативного втручання (рис. 2).
За допомогою фiзiодиспенсера та шароподн бного алмазного бору формували кюткове вiкно на передньо-бiчнiй стiнцi верхньощелепноТ пазухи. Розмiр кiсткового вкна вiдповiдав довжинi дефекту зубного ряду.
Рисунок 2. Розр1з слизовоТ оболонки альвеолярного в1дростку верхньоТ щелепи з в/дшарованим слизово-окстним клаптем
Пюля видалення фрагменту передньо^чно'Т стшки верхньощелепноТ' пазухи проводилось акуратне вщшарування 'ТТ слизовоТ оболонки (мембрани Шнайдера) iз застосуванням спе^а-льних кюрет для операцiТ синус-лiфтингу. Сли-зову оболонку вщшаровували на висоту не ме-нше 8 мм вщ дна альвеолярноТ бухти (рис. 3.А). Пюля утворення необхщного об'ему патентам групи 1А у верхньощелепну пазуху за допомо-гою стерильних кюрет вносили остеопластичний матерiал «Колапан-Л», змiшаний з фiзiологiч-
ним розчином та не трамбуючи розподiляли йо-го (рис. 3.Б). Кюткове вкно закривали колагено-вою мембраною (рис. 3.В) Пацiентам групи 1Б у сформоване вкно на передньо^чнш стiнцi верхньощелепноТ пазухи вносили тканинний ешва-лент кютково'Т тканини на основi «Колапан-Л»+ММСК-ЖТ+ЗТП, який, не трамбуючи, рiвно-мiрно розподiляли.
Прооперованих усiх груп дослщження слизо-во-окiсний клапоть мобiлiзували та ушивали рану шовним матерiалом Prolene-5 (рис. 3.Г)
А
3 Ш t .
Рисунок 3. Ксткове вкно на передньо-61чн1й стнц верхньощелепноУпазухи з е'\дшаруеанням мембрани Шнайдера (А), за-повнення порожнини верхньощелепноУ пазухи остеопластичним материалом «Колапан-Л» (Б), закриття кюткового вкна колагеновою мембраною (В). та ушивання рани шовним материалом Prolene-5 (Г).
Операцю аугментацю лунки видаленого зуба виконували пюля проведення мюцевоТ анестезп, за допомогою скальпеля та леза 15С, проводили внутр1шньобороздковий розр1з у д1лянц1 видаленого зуба; формували вертикалью послаб-лююч1 розр1зи на р1вн1 видалених сус1дн1х зуб1в. Распатором вщшаровували слизово-ок1сний клапоть з вестибулярноТ поверхн та за допомогою шструментш для видалення зуб1в проводили операц1ю екстерпацИ' зуба, з подальшим кюре-
тажем лунки для видалення грануляцlйнот тканини та утворення кровоточивот поверхнl. При цьому, за допомогою скальпеля i леза 15С виконували деепlталlзацlю слизовот оболонки марп-нального ясенного краю (рис. 4.А). При аугмен-тацп лунки у хворих пщгрупи 2А, остеопластич-ний матер!ал «Колапан-Л» у стерильнlй емкосл змlшували з ф1з1олог1чним розчином та за допо-могою стерильних кювет вносили у лунку вида-леного зуба до ïï верхньо'1' меж1 (рис. 4.Б).
А
Рисунок 4. Лунка зуба з дееп'тал 'зованими краями (А) та УУзаповнення материалом «Колапан-Л» (Б)
Б
У стерильнш eмкостi, за допомогою стериль-них ножиць, проводили формування колагеновоТ мембрани по формi дефекту, з подальшим ТТ розмiщенням зверху над остеопластичним ма-терiалом. Пацieнтам групи 2Б лунку видаленого зуба, до ТТ верхньоТ меж1, заповнювали препаратом «Колапан-Л», попередньо зволоженим су-мшшю ММСК-ЖТ та ЗТП. Пацieнтам групи 2В лунку стискали для заповнення ТТ кров'ю. Усiм прооперованим слизово-окюний клапоть мобтн зували та проводили ушивання рани вузловими швами нерезорбцшною шовною монониткою.
Операцiю остеосинтезу при лкуванш пере-ломiв нижньоТ щелепи проводили пщ загальним наркозом пюля обробки операцшного поля, у залежност вiд локалiзацiТ та особливостей перелому, виконували дугоподiбний розрiз по куту нижньоТ щелепи або прямий - у пщщелепнш дн
лянцк Тупим та гострим шляхом проходили крiзь товщу м'яких тканин до лжи перелому, уламки кюток скелетувались. Проводили ревiзiю лiнiТ перелому, дрiбнi уламки кiстки i кров'янi згустки видалялись. Проводилась медикаментозна об-робка дефекту. Кiстковi уламки репонувались у анатомiчне положення, фiксацiя здiйснювалась за допомогою титанових мштластин. У подаль-шому, у залежностi вiд пщгрупи дослiдження, кн стковi дефекти заповнювали: патентам групи ЗА - препаратом «Колапан-Л» ЗБ - «Колапан-Л»+ММСК-ЖТ+ЗТП; ЗВ - остеопластичний ма-терiал не застосовувався. У хворих груп ЗА i ЗБ з внутршньо'Т та зовшшньоТ поверхнi розташову-вали iзолюючу мембрану. У подальшому рана пошарово ушивалась та протягом перших трьох дiб дренувалася, ззовнi накладали пов'язку та лщ (рис. 5).
А
Б
В
Рисунок 5. Остеосинтез уламкв нижньоГ щелепи (А), заповнення тсткового дефекту остеопластичним матерiалом (Б), пакування остеотропного матерiалу у лню перелому (В), накриття л'т дефекту '¡золюючою мембраною (Г).
Г
К
' ШыР I
w ■
-1 ^ I
Рисунок. 6. Кстковий дефект псля видалення ретинованого третього моляра
Опера^я видалення ретинованого третього моляра: пюля антисептичноТ обробки операцш-ного поля, пiд торусальною анестезieю проводили розрiз слизовоТ оболонки з вестибулярного боку у дтянц другого та третього молярiв та вщшаровували слизово-окiсний клапоть. В по-дальшому трепанували компактну пластинку нижньоТ щелепи, проводили видалення коронки i кореня зуба за допомогою щипцiв та елеватора. Пiсля чого проводили ревiзiю лунки видалено третього моляра. Кютковий дефект обробляли розчинами антисептикв. Порожнину кiсткового дефекту па^етчв групи 4А заповнювали препаратом «Колапан-Л»; групи 4Б - комбша^ею «Колапан-Л»+ММСК-ЖТ+ЗТП; групи 4В - ос-теопластичний матерiал не застосовувався. Дефект кютковоТ тканини iзолювали за допомогою колагеновоТ мембрани (рис. 6).
Для оцшки перебiгу пiсляоперацiйного перн оду у хворих усiх груп дослщження упродовж перебування хворих у стацiонарi щоденно заповнювали протокол, у якому вщображали най-бтьш важливi данi як об'ективного, так i суб'ективного характеру. Пiд час ранкових пе-рев'язок з'ясовували скарги хворих, загальний та локальний статус: наявнють апетиту, якють сну, бть у ранi, пiсляоперацiйний набряк, гематома, гiперемiя слизовоТ оболонки ротово'Т поро-жнини, наявнiсть та штенсивнють видiлення з рани, пiдвищення температура тта, тип загоен-ня рани.
Клiнiчний огляд хворих проводили на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 10-ту доби пюля операцiТ. Оцiнку пiсляоперацiйного больового синдрому проводили по цифровш рейтинговш шкалi (Numerical Rating Scale, NRS) з урахуванням суб'ективних больових проявiв у прооперованих, цифрова рейтингова шкала NRS складаеться з 11 пунк^в: 0 балiв - бть вщсутнш; 1, 2, 3 бали - слабко ви-ражений бть; 4, 5, 6 бали - помiрно виражений бть; 7, 8, 9, 10 бали - виражений бть. У па^ен-^в проводили вiзуальну оцiнку ступеня вираже-ностi колатерального набряку пiсля операцп. Для визначення динамiки ступеня вираженост
набряку використовували бальну систему: 0 ба-лiв - вiдсутнiй; 1 бал - слабко виражений; 2 бали - помiрно виражений; 3 бали - сильно виражений. Для визначення динамки ступеня ппер-емп слизовоТ оболонки порожнини рота викорис-товували бальну систему: 0 балiв - блщо-рожевий колiр; 1 бал - легка гiперемiя; 2 бали -помiрна гiперемiя; 3 бали - виражена гiперемiя; 4 бали - цiаноз; 5 балiв - iшемiя.
Висновки
Встановлено, що у па^етчв пiдгруп Б уах груп дослiдження, де заповнення кюткових де-фектiв було проведене за допомогою комбшацп остеопластичного матерiалу «Колапан-Л» з му-льтипотентними мезенхiмальними стромальни-ми клiтинами жировоТ тканини та збагаченоТ тромбоцитами плазми, у пюляоперацшному пе-рiодi спостерiгалося зменшення проявiв ктыч-них симптомiв: больового синдрому, колатерального набряку, ппереми слизовоТ оболонки ро-товоТ порожнини та краще вщновлення кiстковоТ тканини в мюц проведеного хiрургiчного лку-вання, у порiвняннi iз пщгрупами А, де аугмен-тацiя проводилася препаратом «Колапан-Л», та пщгрупами В, де загоення вщбувалося пщ кров'яним згустком.
Використання остеопластичних матерiалiв на основi мультипотентних мезенхiмальних стро-мальних клiтин жировоТ тканини пщ час прове-дення стоматолопчних операцiй покращуе реге-неративн та репарацiйнi властивостi кютковоТ тканини, полегшуе перебiг пiсляоперацiйного перiоду та сприяе скороченню термiнiв стацю-нарного лкування пацiентiв.
Перспективи подальших дослщжень
В подальшому плануеться провести порiвня-льний аналiз клiнiчноТ ефективностi застосуван-ня остеопластичних матерiалiв для заповнення кюткових дефек^в пiсля проведеного хiрургiчно-го лiкування у пацiентiв уах груп дослщження.
Лiтература
1. Aggarwal S, Pittenger MF. Human mesenchymal stem cells modulate allogeneic immune cell responses. Blood. 2015;105:1815-22.
2. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science. 2015;284:143-7.
3. Amabile G, Meissner A. Induced pluripotent stem cells: current progress and potential for regenerative medicine. Trends in Molecular Medicine. 2014;15(2):59-68.
4. Quarto R, Mastrogiacomo M, Cancedda R, et al. Repair of large bone defects with the use of autologous bone marrow stromal cells. N Engl J Med. 2011 ;344(5):385-6.
Mangashetti LS, Khapli SM, Wani MR. IL-4 inhibits bone-resorbing activity of mature osteoclasts by affecting NF-kappa B and Ca2+signaling. J Immunol. 2017;175:917-25. Augello A, Tasso R, Negrini SM, et al. Bone marrow mesenchymal progenitor cells inhibit lymphocyte proliferation by activation of the programmed death 1 pathway. Eur J Immunol. 2013;43:1482-90. Gimble J, Guilak F. Adipose-derived adult stem cells: isolation, characterization and differentiation potential. Cytotherapy. 2013;5:362-9.
Planat-Benard V, Silvestre JS, Cousin B, et al. Plasticity of human adipose lineage cells toward endothelial cells: physiological and therapeutic perspectives. Circulation. 2010;109(5):656-63.
Реферат
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ Бамбуляк А.В., Кузняк Н.Б., Лопушняк Л.Я., Дмитренко Р.Р., Бойчук О.М.
Ключевые слова: остеопластический материал, костный дефект, пациент, операция, стоматология.
В последние годы в мире стремительно растет количество стоматологических операций, при которых возникает необходимость применения эффективных остеопластических материалов для быстрого восстановления костных дефектов и облегчения симптомов послеоперационного периода у прооперированных пациентов. Для развития хирургической стоматологии в современных условиях чрезвычайно важным и актуальной задачей является поиск и внедрение в практическую деятельность им-плантационного материала, который по своим свойствам и характеристикам соответствовал бы ауто-кости. Целью нашего исследования было проанализировать эффективность применения остеопластических материалов у пациентов групп исследования после проведения операций синус-лифтинга, аугментации лунки удаленного зуба, остеосинтеза при переломах нижней челюсти и удаление ретинированных третьих моляров. В отделении хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОКНП «Черновицкая областная клиническая больница» было обследовано 280 человек в возрасте от 18 до 55 лет с частичной или полной отсутствием зубов и атрофией альвеолярной дуги соответствующей челюсти, с хроническим периодонтитом и хроническим генерализованным пародонтитом, с переломами нижней челюсти и ретинированными третьими молярами. Всем пациентам планировалось изготовления ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
Установлено, что у пациентов подгрупп Б всех групп исследования, где заполнение костных дефектов было проведено с помощью комбинации остеопластического материала «Колапан-Л» с муль-типотентными мезенхимальными стромальных клеток жировой ткани и обогащенной тромбоцитами плазмы, в послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение проявлений клинических симптомов: болевого синдрома, коллатерального отека, гиперемии слизистой оболочки ротовой полости и лучшее восстановление костной ткани в месте проведенного хирургического лечения, по сравнению с подгруппами А, где аугментация проводилась препаратом «Колапан-Л», и подгруппами В, где заживление происходило под кровяным сгустком. Использование остеопластических материалов на основе мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани при проведении стоматологических операций улучшает регенеративные и репарационные свойства костной ткани, облегчает течение послеоперационного периода и способствует сокращению сроков стационарного лечения пациентов.
Summary
USE OF OSTEOPLASTIC MATERIALS TO RESTORE BONE DEFECTS FOLLOWING THE SURGICAL TREATMENT Bambuliak A.V., Kuzniak N.B., Lopushniak L.Ya., Dmytrenko R.R., Boichuk O.M. Key words: bone substitute material, bone defect, patient, operation, dentistry.
In recent years, the number of dental surgical operations has been growing rapidly worldwide, and clinicians are facing pressing issue to select and apply osteoplastic materials, which would promote rapid repair of jaw bone defects and relieve symptoms during the post-operative period. With the advancements in the field of dentoalveolar reconstruction, it is of great importance to develop the material for bone restoration, which by its properties would be identical to autologous bone. The aim of this study is to analyze the effectiveness of osteoplastic materials used for the augmentation following sinus lift, tooth socket preservation, osteosynthesis of mandibular fractures and extraction of impacted third molars. 280 people aged from 18 to 55 with partial or complete adentia and atrophy of the alveolar arch of the jaws, with chronic periapical infection, chronic generalized periodontitis, fractures and impacted third molars were examined at the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery of the Chernivtsi Regional Clinical Hospital. All patients were planned to undergo prosthodontic treatment assisted by dental implants. The study has demonstrated that the patients of subgroups B of all groups of the study, where the augmentation of bone defects was performed using a combination of osteoplastic material «Colapan-L» containing multipotent mesenchymal stem cells of adipose tissue and platelet-rich plasma presented alleviating clinical symptoms including pain, collateral oedema, hyperaemia of the oral mucosa and better bone regeneration at the site of surgery, compared with subgroups A, where the augmentation was performed with osteoplastic material «Colapan-L», and sub-
5
6
7
8
groups B, whose healing followed by blood clot forming. The use of osteoplastic materials containing multipotent mesenchymal stem cells of adipose tissue during dental operations improves the regenerative and reparative properties of bone tissue, facilitates the postoperative period and reduces the duration of inpatient treatment period.
DOI 10.31718/2077-1096.21.4.107
УДК 616.311.2-002.153-08:615.849.19].004.14
Данко Е.М., Костенко 6.Я., Костенко С.Б., Пантьо В.В.
ЕФЕКТИВН1СТЬ ЗАСТОСУВАННЯ PILER ВИПРОМ1НЮВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТУ
ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний уыверситет»
Вступ. Зниження ефективностi медикаментозной' терап'й захворювань тканин пародонту зумов-люе пошук нових, комплексних шлях'в лкування дано)' патологи, зокрема iз використанням немеди-каментозних засоб!в. Серед останнх дедал! бльшого поширення набувае застосування низько!н-тенсивного випромiнювання, зокрема поляризованого некогерентного св!тла - PILER. Мета дослi-дження: ощнити ефект впливу PlLER випромнювання при комплексному лкуванн хворих на гост-рий та хронiчний катаральний г'!нг'!в!т. Матерiали та методи. Обстежено 26 пацiентiв з запаль-ною патолог'ею тканин пародонту вком в!д 17 до 28 рок!в. Кожного хворого було кл'н'чно обстежено, визначено проби Шиллера-Писарева, iндекси Федорова-Володюно'У та PMA за Parma, проведено ортопантомограму та мiкробiологiчний пост слизово'У оболонки ясен. Хворих було подлено на 4 групи: група 1 - хвор'! на гострий катаральний г'!нг'!в!т та група 2 - хвор'! з хронiчним катаральним гiнгiвiтом, де кр'ш медикаментозного лкування проводили курси опромнення слизово'У оболонки ясен PILER випромiнюванням !з червоним та фолетовим свiтлофiльтром в 'дпов 'дно; група 3 - хво-рi з гострим катаральним г!нг!в!том та група 4 - хворi з хрон!чним катаральним г!нг!в!том, яким було проведено тльки медикаментозне лкування без використання опромнення. Джерело випро-мнювання - апарат Bioptron "MedAll". Результати досл'дження та Ух обговорення. Пюля проведено-го курсу комплексного лкування у хворих груп 1 та 2 спостергалося швидше та бльш виражене покращення кл!н!чних ознак у пор!внянн!' з групами 3 та 4. У хворих 1 групи покращення в 'дбулося вже на 3 день в!д початку лкування, на 14-ий день лкування показники !ндекс'!в Федорова-Володмно'У та РМА були на 15,4 та 15,6 % кращими за показники 3 групи. У хворих 2 групи покращення показ-ник!в в'дбулося на 7-ий день лкування, на 14-ий день лкування показники !ндекс'!в Федорова-Володюно'У та РМА були на 14,3 та 17,2% кращими за показники 4 групи. Висновок. Застосування PILER випромнювання в комплексi з медикаментозним лкуванням пришвидшуе та покращуе показники лкування гострого та хрон!чного катарального г'тг'тту, у пор!внянн!' з використанням лише медикаментозно'У терап'й, покращуе мкроциркуляцю та троф!ку тканин пародонту. Ключов1 слова: PILER випромЫювання, комплексне л1кування, гострий катаральний riHriBiT, хрожчний катаральний riHriBiT Дана робота е фрагментом комплексноï теми науково-досл!дно(роботи кафедри терапевтичноГ стоматологи стомато-лог!чного факультету ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний ун!верситет» «Впровадження сучасних матер!ал!в та технолог!й в стоматолог!чну практику» (номер державноïреестрацп 0119U102057).
Вступ утримуючих тканин зуба з наступною ïx втратою
Захворювання тканин пародонту на даний
[6].
V ç- Традицшш методи л^ування запальних за-
час становлять одну з головних проблем в сто- ^ ^ 3
... ■ ■ хворювань тканин пародонту з кожним роком
матологи, як характеризуються змшами, що вн ^н^оспо ис^н^ч ^^т
к f f j ^ стають все менш ефективними [7] Пародонтопа-
дображають стан не ттьки зубо-щелепно1 сис- . L J ^
„ тогенш мiкроорганiзми, як е основною причиною
теми, але й оргашзму в цтому. За даними ВООЗ ff' „и
вони зуст^чарютнся у 20-5°%у оаб[1]. Ваш за- ^^ захворюван ь тканин пародонта, ф°Р-
хворювуанря тканин 'пародонту ^ом на 016 мують сб"тку на п ^х^У^™фли
. . „„ зових оболонок порожнини рота [8, 9]. Неефек-
рм посщали 11-е мюце за частотою у свт, до то- ^ .. ^ L ' J ,
■ .3.. тивнють медикаментозно! терапм пов'язана з
го ж вщзначаеться стшка тенденшя до 1х зрос- швд^ашспшопи! и°.лоопа °
го от -г ■ к- тим, що постшно вщбуваеться реколоызашя мь
тання [2, 3]. Тяжкють переб^у, схильнють до I .. 3 . ^
- ■ ■ кробно1 бiоплiвки, вона видозмшюеться, стае
прогресування, значний вщсоток рецидивiв: все ï ' 1 чиншит^ою«,
r r i > « i- ч « бiльш стiйкою до вживаних протимiкробниx та
^ ''ЛГ. Т^м 'х]до ведучих проблем су- энтисептичних препарат [10, 11,-12]/
часно1 стоматологи [4, 5]. т к к L ' ' J
п. L J Тому актуальним е питання пошуку комплек-
Лiкування запальних захворювань пародонта . 3 33
залишаеться актуальною проблемою стомато- сного ™уи»ння з ^f™™™ сучасних аль-
3 ^ тернативних методiв, серед яких перспективним
логи внаслiдок частого рецидивування, переходу ^ ^ ^
. ' г е використання немедикаментозних засобiв, зо-
запального процесу з ясен на кюткову тканину пыч^иммстиопил oawum, о^
альвеолярного вщростка з руйнуванням опорно-
крема свгтлодюдного випромiнювання, застосу-
