CC BY
22
прогрессирующим типом заболевания наблюдался высокий уровень спонтанной продукции IL-12p70 и IL-1RA на фоне пониженной резервной способности к стимулированной продукции IL-12p70. При TLR4-стимуляции в группе ПРС было выявлено повышение уровня IL-6, снижение резервной способности к продукции IL-1RA и соотношения индуцированной продукции IL-1RA и IL-ip, а при TLR7/8-стимуляции - повышение уровня IL-1P (p<0,05). Полученные результаты указывают на различия в состоянии цитокиногенеза при стимуляции TLR4 и TLR7/8 и могут свидетельствовать о наличии функциональных и фенотипических альтераций моноцитов периферической крови в зависимости от типа течения рассеянного склероза.
Ключевые слова: рассеянный склероз, моноциты, цитокины, Toll-подобные рецепторы.
CYTOKINOGENESIS BY TLR-INDUCED ACTIVATION OF PERIPHERAL BLOOD MONOCYTES IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
Tupotilov O. V., Kolyada T. I.
Abstract. Peripheral monocytes play an important role in all stages of the development of multiple sclerosis (MS), in particular they are involved in the formation of a pro-inflammatory context on both sides of the blood-brain barrier, and also have a wide range of immunoregulatory functions. Analysis of the ability of peripheral blood monocytes to activate when stimulated by TLR4 and TLR7/8, including the features of cytokinogenesis, is important for characterizing changes in the functional state of these cells, understanding their pathogenetic role in RRMS and progressive types (PMS) of disease. 48 patients with MS and 27 practically healthy persons (control group) were examined in this study. The in vitro experiment included the isolation of peripheral blood monocytes and their cultivation in three parallel series: intact cells; with the addition of the TLR4 stimulator; with the addition of the TLR7/8 stimulator. Peripheral blood monocytes were isolated on a double percoll gradient and resuspended with a complete RPMI medium supplemented with 1 ^g/ml LPS E. Coli or ssRNA40/LyoVec (Invivogen, USA) until the final cell concentration in the wells of the plate reached 1x105 cell/ml and the final volume reached 0.2 ml, and then were incubated in 96-well plates for 24 hours at t=37 °C under 5% CO2 atmosphere. The assay of TNF-a, IL-ip, IL-1RA, IL-6, IL-10, IL-12 in culture supernatants was performed by ELISA. For each experimental series, the IL-iRA/IL-ip ratio was calculated. For the LPS and ssRNA40/LyoVec series, the reserve capacity index (RCi) of monocytes was calculated as the ratio of the production of each of the cytokines in the series with the addition of the appropriate stimulator and the series with intact cells.
Results. It was found a decrease in the ratio of spontaneous production of IL-1RA and IL-ip and an increased RCi for LPS- and ssRNA-induced production of IL-6 against a background of decreased RCi for production of TNF-a, IL-ip and IL-10 in comparison with healthy persons (p<0.05). The RCi for ssRNA40/LyoVec-induced production of IL-6 and IL-10 was lower, and IL-1RA was higher compared to stimulation with LPS. Peripheral monocytes of patients with relapsing-remitting MS were also characterized by a decreased spontaneous production of IL-12p70 and an increased RCi for LPS- and ssRNA40/LyoVec-induced production of this cytokine. In patients with progressive type of disease, a high level of spontaneous production of IL-12p70 and IL-1RA was found against a background of reduced RCi for stimulated production of IL-12p70. By TLR4-stimulation it was found an increase in level of IL-6, a decrease in RCi for production of IL-1RA and a decrease in a ratio of induced production of IL-1RA and IL-ip, and by TLR7/8 stimulation - an increase in the level of IL-ip (p <0.05).
Conclusions. The obtained results demonstrate differences in the state of cytokinogenesis when stimulated by TLR4 and TLR7/8 and may indicate the presence of functional and phenotypic alterations of peripheral blood monocytes, depending on the type of course of the disease.
Key words: multiple sclerosis, monocytes, cytokines, Toll-like receptors.
Рецензент - проф. Литвиненко Н. В.
Стаття надшшла 31.07.2018 року
DOI i0.29254/2077-42i4-20i8-3-i-i45-i87-i90
УДК 6i6.38i-072.i-089.i68.i-06:6i7.55-007.43-06:[6ii.736-007.483:6i7.55-089.844] 1Фелештинський Я. П., 2Дадаян В. А.
ВИБ1Р СПОСОБУ АЛОГЕРНЮПЛАСТИКИ ПРИ ТРОАКАРНИХ ГРИЖАХ ПОеДНАНИХ З Д1АСТАЗОМ ПРЯМИХ М'ЯЗ1В ЖИВОТА 1Нац1ональна медична академ1я шслядипломноТ освгги ¡меш П. Л. Шупика (м. Кшв) 2КЗ КОР «КиТвська обласна ктшчна л1карня» (м. КиТв)
varsik5@ukr.net
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Стаття е фрагментом науково-до-слщноТ роботи кафедри хiрургN та проктологи Наци ональноТ медичноТ академи шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ УкраТни, по темi «Розробка нових методiв дiагностики i хiрургiчного лтуван-ня захворювань передньоТ черевноТ стшки i орга-шв черевноТ порожнини» (№ державноТ реестраци 0ii0U00094).
Вступ. Широке впровадження лапароскошч-них операцш в абдомшальнш хiрургм та мiнiмiзацiя ускладнень з боку троакарних ран не виключае ви-никнення тсляоперацшних троакарних гриж. Частота троакарних гриж коливаеться в межах 0,75-7,7% [1,2,3]. Особливо висока частота 4,5-6,7% троакарних гриж спостер^аеться тсля лапароскотчноТ холецис-тектомп на дшянщ встановлення параумбттально-го троакару [2,4]. В бшьшосп випадмв це пов'язано з наявшстю дiастазу прямих м'язiв живота та стонше-
ноТ бшоТ ^iHiY живота, яка не укртлюеться при заши-ванж троакарноТ рани i залишаеться слабшм мкцем, що сприяе утворенню дефекту черевноТ стшки. Це пiдтверджуе той факт, що троакарн грижi параумби лтальнот дшянки практично у Bcix випадках поедна-Hi з дiaстaзом прямих M^3iB живота рiзноТ ширини.
Хiрургiчне лтування троакарних гриж з викорис-танням лапароскотчноТ та вщкритоТ алопластики, не дивлячись на використання атчастого iмплантату супроводжуеться рецидивами вiд 4,3 до 9,5 % [5,6]. Серед причин рецидування троакарних гриж з одного боку вважають укртлення дефекту черевноТ спнки без лтвщацп дiастазу прямих м'язiв, а з шшого укрiплення дефекту з лювщащею дiастазу, яке при-зводить до значного натягу тканин.
При лтвщаци широкого дiастазу прямих м'язiв >3 см лапароскотчним способом виникають техшчш труднощi, зокрема значний натяг, що може створю-вати передумови для рецидування троакарноТ грижг Вiдкрита преперитонеальна алопластика також не створюе умови для широкот моб^зацп прямих м'язiв та Тх вiдповiдного зшивання.
В зв'язку з цим, дискусшним залишаеться питан-ня адекватного вибору вщкритого або лапароско-пiчного способу алогернюпластики при троакарних грижах поеднаних з дiастазом прямих м'язiв з лтви дацiею або без лтвщаци дiастазу прямих м'язiв живота.
Мета роботи. Оптимiзувати вибiр способу алогернюпластики троакарних гриж поеднаних з дiaстa-зом прямих м'язiв живота.
Об'ект i методи дослiдження. Проведено ана-лiз хiрургiчного лiкування 85 пащенпв з параумби лiкальними троакарними грижами, поеднаними з дiастазом прямих м'язiв живота за перiод з 2013 по 2018 роки. Вт пащенпв вiд 30 до 75 рошв. Середнiй вiк 53±1,3 рокiв. Жшок було 52 (61,2 %), чолов^в 33 (38,8%). Троакарнi грижi у вах пaцiентiв виникли пiсля лапароскотчноТ холецистектоми.
У всiх пaцiентiв спостеркалось поеднання гри-жового дефекту з дiaстaзом прямих м'язiв живота шириною вщ 3 см до 10 см. У 15 пащенпв з мали-ми розмiрaми троакарноТ грижi та у 28 iз середшми розмiрaми ширина дiaстaзу прямих м'язiв визнача-лась до 3 см, а у 42 пащенпв з великими розмiрaми троакарноТ грижi дiaстaз прямих м'язiв спостерiгaвся бiльше 3 см i досягав 10 см.
В залежност вiд способу алогернюпластики з лювщащею дiaстaзу прямих м'язiв або без його лт-вщацм пaцiенти були роздiленi на 2 групи. Першу (основну) групу складали 43 патента, в тому чи^ 8 (18,6%) малого розмiру троакарноТ гриж^ 14 (32,5%) - середшм з дiaстaзом прямих м'язiв до 3 см та 21 (48,8%) патент з троакарною грижею великого роз-мiру i супутнiм дiaстaзом бiльше 3 см (до 10 см). У пащенпв з щеТ групи з троакарними грижами малого i середнього розмiрiв (n=22) та дiaстaзом прямих м'язiв до 3 см виконували лапароскошчну алогерш-опластику з використанням штраабдомшальноТ атки «Pa^tex composite» та лiквiдaцiею дiaстaзу прямих м'язiв трaнсфaсцiaльними швами. Патент на корис-ну модель [7]. У 21 патента з троакарною грижею великого розмiру i супутшм дiaстaзом бiльше 3 см виконували вщкриту аллопластику «sublay» з вико-
ристанням полтропшеновоТ сiтки та лювщащею дia-стазу прямих м'язiв.
Саме такий тдхщ до вибору та виконання лапароскотчноТ або вщкритоТ алогернюпластики в залежносп вщ ширини дiaстaзу прямих м'язiв живота грунтувався на техшчних можливостях закриття гри-жового дефекту та лювщацп дiaстaзу прямих м'язiв, без значного натягу тканин. Лшвщащя дiaстaзу у па-цiентiв основноТ групи були обов'язковою.
Другу групу (порiвняння) складали 42 пащенти в тому чи^ з троакарними грижами малого 7 (16,6%), середнього 15 (35,7) та дiaстaзом прямих м'язiв до 3 см, а також 20 (47,6%) пащенпв з троакарними грижами великого розмiру та супутшм дiaстaзом прямих м'язiв бiльше 3 см (до 10 см). У пащенпв щеТ групи при троакарних грижах малого i середнього розмiрiв (n=22) виконувалась лапароскотчна ало-гернiоплaстикa з використанням штраабдомшальноТ сiтки «Pa^tex composite» без лтвщаци дiaстaзу прямих м'язiв.
Вiдкритa методика з преперитонеальним розми щенням сiтчaстого полiпропiленового iмплaнтa виконувалась у 20 пащенпв з великими троакарними грижами. М'язово-апоневротичн крат дефекту зши-вались контактно над аткою. Вище та нижче укртле-ного дефекту прямi м'язи не зашивались.
Алогернюпластика троакарних гриж поеднаних з дiaстaзом прямих м'язiв у пащенпв основноТ групи та групи порiвняння оцiнювaлaсь шляхом вивчення та оцшки безпосереднiх та вiддaлених результат лiкувaння.
Результати дослiдження та Тх обговорення. Без-посереднi результати алогернюпластики троакарних гриж поеднаних з дiaстaзом прямих м'язiв живота серед пащенпв основноТ групи (n=43) показали, що серома на дтянщ тсляоперацшноТ рани спостери галась впродовж 7±1,2 дшв у 5 (11,6%) пaцiентiв, зокрема у 1 (2,32%) тсля лапароскотчноТ операци та у 4 (9,3%) тсля методики «sublay». Серома була лт-вщована шляхом пункцш пiд контролем УЗД та при-значенням протизапальноТ терапп. У 2 (4,6%) пащен-тiв щеТ групи тсля методики «sublay» спостер^ався запальний шфтьтрат та хронiчний пiсляоперaцiйний бть. Цi ускладнення були лiквiдовaнi вщповщними консервативними заходами. Вiддaленнi результати хiрургiчного лiкувaння троакарних гриж живота поеднаних з дiaстaзом прямих м'язiв живота в строки вiд 1 до 3 рошв вивченi у 32 пащенпв шляхом анке-тування та повторних оглядiв. Рецидиву троакарноТ грижi не виявлено.
В грут порiвняння (n=42) серома на дтянц тсляоперацшноТ рани мала мкце у 6 (14,2%) пaцiентiв, у 2 (4,7%) тсля лапароскотчноТ алогернюпластики та 4 (9,5%) тсля методики вщкритоТ преперитонеальноТ методики. Запальний шфтьтрат у 1 (2,3%), хрошчний тсляоперацшнш бть - у 2 (4,7%). Ц ускладнення були лтвщоваш вщповщними консервативними заходами. Вiддaленi результати хiрургiчного лiкувaння троакарних гриж живота в грут порiвняння вивченi у 31 патента шляхом анкетування та повторних огля-дiв в строки вщ 1 до 3 ромв. Рецидиви троакарних гриж виявлено у 3 (9,6%) пащенлв, зокрема у 1 патента пiсля лапароскотчноТ операци та у 2 тсля вщ-критоТ преперитонеальноТ методики впродовж 6-12 мкящв пiсля операци. У вах пащенпв рецидив ви-
значився по верхньому краю фшсацм сiтчастого iмп- так i вiдкрита без лювщацп дiастазу прямих м'язiв су-
лантату на дмянц не лiквiдованого дiастазу прямих проводжуеться рецидивами (9,6%) осктьки по краях
мязiв живота. алопластики залишаеться стоншена не укрiплена
Як видно безпосередн результати хiрургiчно- бл лiнiя живота.
го лiкування троакарних гриж поеднаних дiастазом _ , ,
' , . г г . " „ 2. Оптимiзацiя вибору способу алогернюплсти-прямих м'язiв живота у пащенлв основно! групи та
групи порiвняння суттево не вiдрiзнялись. Вiддаленi ки троакарних гриж досягаеться шляхом врахування
результати показали переважаючу частоту рецидивiв ширини супутнього дiастазу прямих м'язш живота.
троакарних гриж серед па^етчв групи порiвняння. при троакарних грижах iз супутнiм дiастазом прямих Основною причиною виникнення рецидивiв у ще! м'язiв до 3 см оптимальною е лапароскошчна ало-
групи пащенлв було виконання алогернiопластики, гернiопластика, а при дiастазi прямих м'язiв бшьше
як лапароскошчноТ так i вщкрито! без лтвщацп дiа- 3 см - вщкрита методика <^иЫау», що забезпечуе
стазу прямих м'язiв живота. Не укрiплена стоншена надiйнiсть закриття грижового дефекту лтвща^ею
апоневротична бша лiнiя живота на тлi дiастазу пря- ,
а..ипсоНи.и-1па ита л.п.л тио^.а па "н" дiaстaзу прямих м'язiв без значного натягу тканин та
мих м'язiв залишаеться потенцiйно слабким мкцем та слугуе шдг"рунтям для виникнення рецидиву тро-
лiквiдуе шдфунтя для рецидиву троакарноТ грижi. Перспективи подальших дослщжень. Буде роз-
акарно1 грижi.
Висновки роблено спосiб профiлактики троакарних гриж живо-
i. Алогернiопластика троакарних гриж поеднаних та при виконанн лапароскошчноТ холецистектоми з
дiастазом прямих м'язiв живота як лапароскопiчна використанням атчастого iмплантата.
Л1тература
1. Nychytailo ME, Beliaev VV, Halochka YP. Troakarnye hrizhy kak oslozhnenye laparoskopycheskykh vmeshatelstv. Khirurhiia Ukrainy. 2008;2(26):57-8. [in Russiаn].
2. Miodrag Radunovic, Ranko Lazovic, Natasa Popovic, Milorad Magdelinic, Milutin Bulajic, Lenka Radunovic, et al. Complications of Laparoscopic Cholecystectomy: Our Experience from a Retrospective Analysis. Open Access Maced J Med Sci. 20i6 Dec i5;4(4):64i-6.
3. Sharma R, Mehta D, Goyal M, Gupta S. The Earliest Presenting Umbilical Port Site Hernia Following Laparoscopic Cholecystectomy: A Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR. 20i6 Jul i;i0(7):i8-9.
4. Van der Linden YT, Boersma D, Bosscha K, Lips DJ, Prins HA. Use of a multi-instrument access device in abdominoperineal resections. Journal of Minimal Access Surgery. 20i6 Jul-Sep;i2(3):248-53.
5. Gaillard M, Tranchart H, Lainas P, Dagher I. New minimally invasive approaches for cholecystectomy: Review of literature. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 20i5 Oct 27;7(i0):243-8.
6. Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 20i7 Oct-Dec;27(4):470-8i.
7. Feleshtyns'kyy YaP, Dadayan VA, vynakhidnyky; Natsional'na medychna akademiya pislyadyplomnoyi osvity imeni P. L. Shupyka, patentovlasnyk. Sposib laparoskopichnoyi aloplastyky pislyaoperatsiynykh troakarnykh hryzh paraumbilikal'noyi dilyanky. Patent Ukrayiny № ii7969. 20i7 Serp i0. [in Ukrainian].
ВИБ1Р СПОСОБУ АЛОГЕРН1ОПЛАСТИКИ ПРИ ТРОАКАРНИХ ГРИЖАХ ПОеДНАНИХ З Д1АСТАЗОМ ПРЯМИХ М'ЯЗ1В ЖИВОТА
Фелештинський Я. П., Дадаян В. А.
Резюме. Проведено аналiз хiрургiчного лтування 85 пащенлв з параумбшкальними троакарними гри-жами, поеднаними з дiастазом прямих м'язiв живота шириною вщ 3 см до i0 см. Жшок було 52 (6i,2%), чоловшв 33 (38,8%). Троакарш грижi у вах пащенлв виникли шсля лапароскошчноТ холецистектоми.
В залежност вщ способу алогернюпластики з лтвща^ею дiастазу прямих м'язiв або без його лтвщаци пацiенти були роздшеш на 2 групи. Першу (основну) групу складали 43 патента, яким виконували лапароскошчну алогернiопластику з використанням штраабдомшальноТ сiтки «Pariеtex composite» та лтвща^ею дiастазу прямих м'язiв трансфасцiальними швами. Патент на корисну модель, та вщкриту аллопластику «sublay» з використанням полтрошленовоТ атки та лiквiдацiею дiастазу прямих м'язiв.
Другу групу (порiвняння) складали 42 пащенти яким виконували лапароскопiчну алогернюпластику з використанням штраабдомшальноТ атки «Pa^tex composite» без лтвщаци дiастазу прямих м'язiв та вiдкрита методика з преперитонеальним розмщенням атчастого полтрошленового iмплaнтaт, м'язово-апоневротичн1 краТ дефекту зшивались контактно над сiткою. Вище та нижче укрiпленого дефекту прямi м'язи не зашивались.
Алогернюпластика троакарних гриж поеднаних дiaстaзом прямих м'язiв живота як лaпaроскопiчнa так i вiдкритa без лтвщацп дiaстaзу прямих м'язiв супроводжуеться рецидивами.
Ключов1 слова: дiaстaз прямих м'язiв живота, aтрофiя апоневрозу та прямих м'язiв живота, троaкaрнi грижi живота, лапароскошчна холецистектомiя, профiлaктикa троакарних гриж.
ВЫБОР СПОСОБА АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖАХ СОЧЕТАННЫХ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Фелештинский Я. П., Дадаян В. А.
Резюме. Проведен анализ хирургического лечения 85 пациентов с параумбиликальными троакарны-ми грыжами, сочетанными с диастазом прямых мышц живота шириной от 3 см до i0 см. Женщин было 52 (6i,2%), мужчин 33 (38,8%). Троакарные грыжи у всех пациентов наблюдались после лапароскопической холецистэктомии.
В зависимости от способа аллогерниопластики с ликвидацией диастаза прямых мышц или без его ликвидации, пациенты были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составляли 43 пациента, которым выполняли лапароскопическую аллогерниопластику с использованием интраабдоминальной сетки «Pa^tex composite» и ликвидацией диастаза прямых мышц трансфасциальными швами. Патент на полезную модель, и открытую аллопластику «sublay» с использованием полипропиленовой сетки и ликвидацией диастаза прямых мышц.
Вторую группу (сравнения) составляли 42 пациента которым выполняли лапароскопическую аллогерниопластику с использованием интраабдоминальной сетки «Pa^tex composite» без ликвидации диастаза прямых мышц и открытая методика с преперитонеальным размещением сетчатого полипропиленового имплан-тат, мышечно-апоневротические края дефекта сшивались контактно над сеткой. Выше и ниже укрепленного дефекта прямые мышцы не зашивались.
Аллогерниопластика троакарных грыж сочетанных с диастазом прямых мышц живота, как лапароскопическая так и открытая без ликвидации диастаза прямых мышц сопровождается рецидивами.
Ключевые слова: диастаз прямых мышц живота, атрофия апоневроза и прямых мышц живота, троакар-ные грыжи живота, лапароскопическая холецистектомия, профилактика троакарных грыж.
CHOOSING THE METHOD OF PORT-SITE HERNIAS REPAIR COMBINED WITH THE DIASTASIS OF THE STRAIGHT MUSCLES OF THE ABDOMEN
Feleshtynsky Ia. P., Dadayan V. А.
Abstract. The analysis of surgical treatment of 85 patients with paraumbilical port-site hernias, combined with a diastase of rectus muscles of width from 3 cm to 10 cm was carried out. Women were 52 (61.2%), men 33 (38.8%). Port-site hernias in all patients were observed after laparoscopic cholecystectomy.
In all patients, a combination of a hernia defect with diastase of direct abdominal muscles in the width from 3 cm to 10 cm was observed. In 15 patients with small size of the port-site hernia and 28 with average size, the width of direct muscle diastase was determined to 3 cm, and in 42 patients with large size of the port-site hernia, diastase of the direct muscles was observed more than 3 cm and reached 10 cm.
Depending on the method of allogernioplasty with the elimination of diastase of the rectus muscles or without its elimination, the patients were divided into 2 groups. The first (main) group consisted of 43 patients who underwent laparoscopic allogernioplasty using the intra-abdominal mesh "Parietex composite" and the elimination of diastase of the rectus muscles by transfascial sutures. Patent for the utility model, and open alloplasty "sublay" using a polypropylene mesh and the elimination of diastase of the rectus muscles.
It is precisely this approach to the choice and implementation of laparoscopic or open-ended allergic optics depending on the width of the diastase of the rectus abdominal muscles based on the technical possibilities of closing the hernia defect and eliminating the diastase of the direct muscles without significant tension of the tissues. Elimination of diastase in patients of the main group was mandatory.
The second group (comparisons) consisted of 42 patients who underwent laparoscopic allogernioplasty using the intra-abdominal mesh "Parietex composite" without the elimination of diastase of the rectus muscles and an open procedure with the preperitoneal placement of the mesh polypropylene implant, the muscle-aponeurotic edges of the defect were stitched contact over the mesh. Above and below the strengthened defect, the straight muscles were not sutured.
An open technique with preperitoneal placement of a mesh polypropylene implant was performed in 20 patients with large port-site hernias. The muscular-aponeurotic edges of the defect were stitched over the net. Above and below the fortified defect, straight muscles were not sewn.
Allogernioplasty of port-site hernia combined with diastase of the rectus abdominis muscles, both laparoscopic and open without the elimination of diastasis of the rectus muscles is accompanied by relapses.
Key words: diastasis direct muscle, atrophy of muscle-aponevrotych tissue, port-site hernias, laparoscopic cholecystectomy, prevention of port-site hernias.
Рецензент - проф. ЛЫоненко О. В.
Стаття надшшла 25.06.2018 року
