CC BY
25
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.34-007.43-031:611.957-059-089.83 DOI: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82170
\ ПАЛАМАРЧУКB.I.1 \, ЛИСЕНКО В.М.1, КРЕСТЯНОВ М.Ю.1, БАЛАЦЬКИЙ P.O.1, ПОТАПОВ O.A.3, ЗУБАЛЬ B.I.4, МАХМУДОВ Ä.E.2
^ацюнальна медична академм п'юлядипломно! освти ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на
2Нацюнальний ¡нститут раку, м. Ки/в, Укра'/на
3КЗ «1рпенська центральна мська лкарня», м. Буча, Укра'/на
4Ки!вська мська клнчна лкарня № 8, м. Ки!в, Укра'/на
РЕЗУЛЫАТИ ЗАСТОСУВАННЯ МУЛЫИМОДАЛЬНОТ ПРОГРАММ ШВИДКОГО В1ДНОВЛЕННЯ В ЛкУВАНЫ ХВОРИХ
¡3 ПАХВИННИМИ ГРИЖАМИ
Резюме. У cmammi подано результати використання мультимодальноХ програми швидкого одужання у хворих ie пахвинними грижами, яким було виконано трансабдомнальну преперитонеальну гертоплас-тику. Метою даноХроботи було покращити безпосередт результати оперативного лкування в даного контингенту хворих. Хворим основноХ групи виконували нтратекальну анестезт з правобiчною поверх-невою блокадою шийного сплетння та попередне знеболювання троакарнихран i гiдропрепарування оче-ревини. У контрольнш грут знеболювання проводилося за стандартною методикою ендотрахеального наркозу. Уйм патентам, як входили в основну та контрольну групи, при трансабдомнальнш препери-тонеальнш гершопластищ використовували об'емний полшротленовий протез анатомiчноi форми, що не потребуе додатковоХ фксаци тсля його iмплантацii в преперитонеальний простiр. З'еднання краХв очеревини над стчастим iмплантом здшснювали за допомогою технологиелектрозварювання бiологiч-них тканин.
Суб'ективна оцнка якостi життя та задоволеностiрезультатами лкування виявилася статистично вiрогiдно кращою в основнш груш пацiентiв. Лапароскотчна трансабдомнальна преперитонеальна гер-шопластика в поеднанн з мультимодальною програмою швидкого вiдновлення е безпечною лкувальною стратегiею, що може стати альтернативою стандартним методикам лжування та реабитащ хворих Ь пахвинними грижами.
Ключовi слова: лапароскотчна гертопластика, ТАРР, пахвинна грижа, мультимодальна програма швидкого вiдновлення, електрозварювання бiологiчних тканин.
Вступ
Мультимодальна програма швидкого вщнов-лення, або Fast track surgery (FTS), зарекомендувала себе як ефективний споаб nepi-, штра- та тсля-операцшного лжування хipуpгiчних хворих i перед-бачае перегляд багатьох стандарта, що давно стали класичними для вичизняних клшж.
Програма FTS була розроблена датським анес-тезюлогом професором Henrik Kehlet в 90-х рр. ХХ столггтя i направлена на мiнiмiзацiю операцш-но! травми, що забезпечуе одужання хворого без ускладнень у найкоротший термш.
Дослщження, проведен за минулi декади, за-свщчили перспектившсть мультимодально! програми за рахунок мiнiмiзацli травматичного впливу на оргашзм пащента та в!ропдного зниження р!вня шсляоперацшних ускладнень, що дозволяе визна-ти цей напрямок актуальним для подальших досль джень [5].
Програма FTS розроблена з урахуванням пато-ф!зюлопчних принцитв, що покликаш знизити реакщю оргашзму на стрес вщ х!рурпчно1 травми та болю, пришвидшити одужання за рахунок ранньо! активiзацli та ентерального харчування та, якщо е можлив1сть, максимально скоротити термш пере-бування хворого в стацюнар^ оск1льки фактор ран-нього повернення до звичного середовища та способу життя сприятливо впливае на хворого.
Адреса для листування з авторами: Лисенко Вштор Миколайович E-mail: [email protected]
© Паламарчук В.1. , Лисенко В.М., Крестянов М.Ю.,
Балацький Р.О., Потапов О.А., Зубаль В.1., Махмудов Д.Е., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Зпдно з визначенням автора дано! програми, вона «передбачае застосування етдурально! або репонарно! анестезГ!, малоiнвазивних оперативних втручань i технiки агресивно! шсляоперацшно! ре-абiлiтацГl, якi включають ранне ентеральне харчу-вання i ранню активГзацГю. У комбшацп цГ заходи дозволяють знизити стресорнГ реакцГ! оргашзму i значно скоротити час, необхвдний для повного вщ-новлення» [11, 14].
У 2006 рощ J. Wind опублжовав перший мета-аналГз, в якому були видiленi компоненти програми FTS та було проведено ощнку !х ефективностi з по-зицГ! доказово! медицини. СьогоднГ FTS широко за-стосовуеться в спецiалiзованих та загальнохГрурпч-них клiнiках; ефективнють i економiчна доцГльнГсть цього шдходу пiдтвердженi достатньою доказовою базою [15].
Розвиток лапароскотчно! хГрургГ! не оминув i гернiологiю, що активно штегрувала в себе надбан-ня та переваги лапароскотчних операцiй.
У 1992 рощ Ralph Ger опублжував поввдомлен-ня про першу успГшно виконану лапароскотчну гернiопластику. Так, у пащента Гз правобiчною косою паховою грижею було виконано редук-цГю шийки грижового мiшка серiею степлерних з'еднань за допомогою «операцiйного лапароскопа та канюлГ, що розташовувалась у правш здух-виннГй ямщ» [10].
З початку 90-х роив минулого сторГччя мало-iнвазивнi технолог!! все частше використовують-ся для виконання пахвинно! гернiопластики, що пщняло планку надання яюсно! допомоги цьому контингенту хворих на принципово новий рiвень [1, 12]. Саме тому лапароскотчна гернюпластика стала методикою вибору в бГльшосп гернiологiчних центрiв СВГТУ [12].
Сучасна хГрургГя активно iнтегруе в себе до-сягнення електронiки, шженерних наук та Гнших галузей, що ще вчора було тяжко пов'язати Гз медициною. Останшми десятирiччями чГтко вщмь чаеться тенденцiя до збГльшення числа випадкiв використання електромагштно! енергГ! порГвняно з механiчною не т1льки для роз'еднання, а й для вщновлення структури тканин пад час хГрургГчного втручання.
Гернiологiя бiльше, нГж будь-яка iнша галузь хь рургГ!, потребуе використання алопротезних кон-струкцш для досягнення оптимальних результатiв, що вимагаються згщно Гз сучасним стандартами. Однак зменшення навантаження аломатерГалу на оточуючГ тканини пацГента та полшшення штегра-цГ! протезГв у них е важливим аспектом майбутнГх дослщжень.
Важливим аспектом, що потребуе подальшого вивчення, е питання щодо фжсацй сГтчастого протеза, оптимального методу або ж дощльносп взагалГ [6, 7, 13]. За даними M.S. Sajid et al., вщсутшсть фж-сацГ! сГтчастого протеза не пщвищуе ризик мГграцГ! або виникнення рецидиву гриш [13]. Тому використання ГмплантГв, що не потребують додатково! фГксацГ! завдяки свош фГзГологГчнГй формГ, може
знизити процент ускладнень без втрати надiйностi гернiопластики.
Згiдно з даними рандомiзованих дослiджень, ризик розвитку рецидивно! грижi пiсля лапароскотчно! гернюпластики статистично не вiдрiзняeться в групах iз застосуванням фжсацп та без фжсацп сгг-частого протеза [14].
На сьогодш при виконанш лапароскошчно! трансабдомшально! гернiопластики неможливо обiйтись без алопластичних матерiалiв (полшро-пiлен, полiестер), але в той же час е можливiсть не використовувати шовний i фiксацiйний матерiал, альтернативою цьому в нашi дш стала зварювальна технологiя, що вже протягом двадцяти рокiв засто-совуеться в хГрургГ!.
Мета роботи: покращити безпосереднi результа-ти оперативного л^вання хворих iз пахвинними грижами шляхом впровадження в практику мульти-модально! програми швидкого вiдновлення.
MaiepiaA i методи
До клiнiчного аналiзу включенi 34 хворi з пахвинними грижами, якi перебували на лiкуваннi в хiрургiчних вдадленнях клiнiки хГрургГ! та судинно! х1рурги НМАПО iменi П.Л. Шупика в 2013-2015 рр. i яким виконана лапароскопiчна трансабдомшаль-на преперетонеальна (ТАРР) гернюпластика. Чоло-втв було 30 (91,2 %), жшок — 4 (8,8 %). За основу класифжацп була взята штраоперацшна класифжа-ц1я тип1в гриж за L.M. Nyhus (1993 р.).
У мультимодальну програму швидкого вщнов-лення включено: iнтратекальну анестезiю з право-61чною поверхневою блокадою шийного сплетен-ня (ППБШС), локальну анестезiю шири та м'яких тканин розчином бушвакашу г1дрохлориду (лон-гока!ну) у мющ iнтервенцГi троакарiв, гщропрепа-рування очеревини та грижевого мiшка 0,25% розчином бушвакашу гщрохлориду, лапароскопiчна ТАРР-гернюпластика з реконструкцiею дефекту очеревини над сггчастим iмплантом за допомогою технологи зварювання 61олог1чних тканин.
Критери ощнювання: в1к, вага, зр1ст, iндекс маси тша, тривалiсть операщ! та шсляоперацшного пе-ребування в стацiонарi, частота шсляоперацшних ускладнень за Clavien Dindo, рiвень больових вщчут-т1в за в!зуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ) через 6, 12 i 24 години тсля операцп, задоволенiсть пацiента результатом лжування за 5-бальною шкалою при виписщ та за допомогою телефонного опи-тування на 14-ту та 30-ту добу п1сля операцп.
Хворим основно! групи виконували штратекаль-ну анестезiю з ППБШС (патент на корисну модель № 90638 «Споаб профшактики та лiкування пост-лапароскопiчного больового плече-лопаткового синдрому»). Як мюцевий анестетик для ППБШС використовували 0,8% розчин лщокашу в загальнш доз1 80 мг (10 мл) [2, 4, 15].
У контрольнш груш знеболювання проводилось за стандартною методикою ендотрахеального наркозу.
В основнш груп1 хворих перед штервенщею тро-акарiв мiсцево виконували шфшьтращю м'яких тка-
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
нин 0,25% розчином бушвокашу (сумарно близько 20 мл). Шсля виконання лапароскопГ! пщ вГзуаль-ним контролем Гз метою мГсцевого знеболювання та кращо! верифжацй тканин проводили гщропре-парування очеревини та сГм'яного канатика 0,25% розчином бушвакашу.
В усГх хворих, якГ входили в основну та контроль-ну групи, при ТАРР-гернГопластицГ використовува-ли полшропшеновий протез 3DMAX™ Mesh фГрми Bard, що не потребуе додатково! фжсацп пГсля Гмп-лантацГ! в преперитонеальний простГр. Виходячи з антропометричних даних хворого, що встановлю-валися перь та ГнтраоперацГйно, розмГри Гмпланта варговались вГд 10,8 х 15,7 см (L) до 12,4 х 17,3 см (XL), якГ забезпечують надшне перекриття елемен-тГв myopectineal orifice або слабких мюць пахвин-ного регюну (пахвинно! дшянки). З'еднання кра'ш очеревини над сГтчастим Гмплантом здшснювали за допомогою технологи електрозварювання бюлопч-них тканин апаратом ЕКВЗ-300.
Результати
34 хворим було виконано ТАРР-гернюпластику. ВГк пацГентГв коливався вГд 27 до 68 роюв. До основной групи увГйшли 20 (58,8 %) хворих, яким х1рур-пчне лГкування проводилося за програмою FTS. У контрольну групу включено 14 (41,2 %) хворих, яким ТАРР-гернюпластика виконана згщно Гз за-гальним протоколом лГкування та реабштацй хворих пГсля пахвинних гернюпластик. Основна та контрольна групи були репрезентативш. Не було вщмГчено значимих вщмшностей за статевовГковою структурою, Гндексом маси тша, типом пахвинних гриж, тривалютю оперативного втручання. Так, у 19 хворих спостерпався 111А тип (55,9 %), у 12 — 111В тип (35,2 %), у 3 — II тип (8,9 %). В штра- та тсля-операцшному перюдах ускладнень, безпосередньо пов'язаних Гз виконанням лапароскопГ!, не спосте-рпали. КонверсГ! вщсутш в обох групах. Середня тривалГсть операцГ! становила вщ 35 до 65 хвилин (у середньому 55,0 ± 5,3 хвилини) (p = 0,37). РГвень бо-льових вщчутпв за ВАШ в основнш групГ становив 2,5 ± 0,3 (p < 0,05) бала за 10-бальною шкалою, задо-воленють результатом лГкування — 4,6 ± 0,2 (p > 0,05) бала за 5-бальною шкалою. СереднГй лГжко-день становив 1,5 ± 0,5 доби. Уся необх1дна медикацГя була проведена в до- та штраоперацшному перюдах. У контрольнш групГ рГвень больових вщчутпв за ВАШ пащенти оцГнили в 5,5 ± 0,3 бала, задово-ленГсть результатом лГкування — у 3,6 ± 0,2 бала за 5-бальною шкалою. В обох групах ускладнень II—V класу за Clavien Dindo не спостерГгалось, а усклад-нення I класу не ощнювались. СереднГй лГжко-день хворого в стацюнарГ становив 3,0 ± 0,5 доби.
У першГ 4—6 годин пГсля операцГ! в 3 (15 %) хворих основно! групи та в 4 (28,5 %) — контрольно! виник больовий плечолопатковий синдром, який у 6 (86 %) був лжвщований шляхом введення спазмо-лггичних i нестерощних протизапальних препаратГв, а в 1 (14 %) — пГсля виконання поверхнево! блокади шийного сплетення на рГвш С4 (патент на корисну
модель «Cnoci6 профiлактики та лжування постла-napocKoni4Horo больового плече-лопаткового синдрому», номер заявки u 2013 13163 вщ 12.11.2013).
Висновки
Незважаючи на вiдсутнiсть кореляцп мiж осно-вними оцiнюваними параметрами, пов'язаними з оперативним етапом л^вання, суб'ективна ощнка якостi життя та задоволеностi результатами л^ван-ня виявилася статистично вiрогiдно кращою в осно-внiй груш пащенпв.
Лапароскопiчна ТАРР-гернiопластика в поеднан-нi з мультимодальною програмою швидкого вщнов-лення е безпечною лжувальною стратегiею, що може стати альтернативою стандартним методикам лжування та реабштацй хворих iз пахвинними грижами.
Список л1тератури
1. Бишовець С.М. РеПонарна анестезiя операцш на ключиц // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2011. - № 2. - С. 53-54.
2. Малрой М. Местная анестезия: Пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.
3. Патон Б.Е. Электрическая сварка мягких тканей в хирургии / Б.Е. Патон // Автоматич. сварка. — 2004. — № 9. — С. 7-11.
4. Рамфелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.
5. Aguilar-Nascimento J.E. Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients / J.E. Aguilar-Nascimento, A.B. Salomгo, C. Caporossi et al. // Arq. Gastroenterol. — 2010. — 47(2).
6. Amirzargar M.A. Mesh fixation compared with nonfixation in transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / M.A. Amirzargar, M. Mohseni, J. Poorolajal// Surg. Technol. Int. —
2013. — № 23. — Р. 122.
7. Birk D. Self-gripping Parietene and Parietex Progrip mesh laparoscopic hernia repair: have we found the ideal implant? / D. Birk, C.G. Pardo//Surg. Technol. Int. — 2012. — №22. — Р. 93-100.
8. Cheong K.X. Inguinal hernia repair: are the results from a general hospital comparable to those from dedicated hernia centres / K.X. Cheong, H. Y. Lo, J.X. Neo [et al.] // Singapore Med. J. —
2014. — Vol. 55, № 4. — P. 191-197.
9. Courtney C.A. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia / C.A. Courtney, K. Duffy, M.G. Ser-pell, P.J. O'Dwyer//British Journal ofSurgery. — 2002. — № 89. — Р. 1310-1314.
10. Ger R. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac / R. Ger, K. Monroe, R. Duvivier [et al.]//Am. J. Surg. — 1990. — № 159. — Р. 370-373.
11. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. — 1997. — 78. — 606-617.
12. LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional / К. LeBlanc, А.. Kingsnorth //Lancet. — 2003. — Vol. 362, № 9395. — Р. 1561-1571.
13. Sajid M.S. A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair/ M.S. Sajid, N. Ladwa, L. Kalra, K. Hutson, P. Sains, M.K. Baig// International Journal ofSurgery. — 2012. — № 10. — Р. 224-231.
14. Taylor C. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial / Taylor C., Layani L., Liew V., Ghusn M., Crampton N., White S. //Surg. En-dosc. — 2008. — 22. — P. 757e62.
15. Wind J. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery./J. Wind, S.W. Polle, P.H. Fung Kon Jin, C.H. De-jong, M.F. von Meyenfeldt, D.T. Ubbink, D.J. Gouma, W.A. Bemel-man //Br. J. Surg. — 2006 Jul. — 93(7). — 800-9.
Отримано 25.09.16 ■
I Паламарчук В.И.1 \, Лысенко В.Н.1, Крестьянов Н.Е.1, Балацкий P.O.1, Потапов A.A.3, Зубаль В.И.4, Махмудов А.Э.2
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 Национальный институт рака, г. Киев, Украина
3 КУ «Ирпенская центральная городская больница», г. Буча, Украина
4 Киевская городская клиническая больница № 8, г. Киев, Украина
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
Резюме. В статье представлены результаты использования мультимодальной программы у больных с паховыми грыжами, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика. Целью данной работы было улучшение непосредственных результатов оперативного лечения у данного контингента больных. Больным основной группы выполняли интратекальную анестезию с правосторонней поверхностной блокадой шейного сплетения и предварительное обезболивание троакарных ран и гидропрепаровку брюшины. В контрольной группе обезболивание проводилось по стандартной методике эндотрахеального наркоза. Всем пациентам, которые вошли в исследование, при трансабдоминальной преперитонеальной герниопластике использовали объемный полипропиленовый протез анатомической формы, который не требует дополнительной фиксации после его
имплантации в преперитонеальное пространство. Соединение краев брюшины над сетчатым протезом выполнялось при помощи технологии электросварки биологических тканей.
Объективная оценка качества жизни и удовлетворенности результатами лечения была статистически лучшей в основной группе больных. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика в сочетании с мультимодальной программой быстрого восстановления является безопасной стратегией и может стать альтернативой стандартным методикам лечения и реабилитации больных с паховыми грыжами.
Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, ТАРР, паховая грыжа, мультимодальная программа быстрого восстановления, электросварка биологических тканей.
I Palamarchyk V.I.1 \, Lysenko V.M.1, KrestianovM.Yu.1, BalatskyR.O.1, PotapovO.A.3,ZubalV.I.4, MakhmudovD.E.2
1 P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 National Cancer Institute, Kyiv, Ukraine
3 Municipal Institution «Irpin Central City Hospital», Bucha, Ukraine
4 Kyiv Municipal Clinical Hospital № 8, Kyiv, Ukraine
RESULTS OF IMPLEMENTATION OF A MULTIMODAL PERIOPERATIVE PROTOCOL OF FAST TRACK RECOVERY
IN PATIENTS WITH GROIN HERNIAS
Summary. The article presents the results of using a multimodal program of Fast Track Recovery in patients with inguinal hernias, who underwent transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair. The aim of this study was to improve the short-term results in this group of patients. Patients of the main group underwent intrathecal anesthesia with right superficial blockade of the cervical plexus and pre-anesthesia of troacar wounds, and hydropreparation of the peritoneum. In the control group, endotracheal anesthesia was performed. In all patients included in the study and control groups, during transabdominal pre-peritoneal hernia repair, we have used volumetric polypropylene prosthesis with anatomical shape, which does not require additional fixation after its implantation into the preperitoneal
space. Connecting the edges of the peritoneum above the mesh implant was performed using the technology of electric welding of biological tissues.
Subjective assessment of the quality of life and satisfaction with treatment results was statistically significantly better in the study group of patients. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty combined with multimodal program of Fast Track Recovery is a safe treatment strategy that can be an alternative to standard methods of treatment and rehabilitation of patients with inguinal hernia.
Key words: laparoscopic hernia repair, TAPP, groin hernia, multimodal program of Fast Track Recovery, welding of biological tissues.
