CC BY
11
УДК 616.34-007.43-031:611.957:616-089.27:615.841:615.846:611-018 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2019.1.162276
Я.П. Фелештинський, ОЦ1НКА ВАР1АНТ1В Ф1КСАЦП
A.R Коханевич С1ТЧАСТОГО 1МПЛАНТАТА
ПРИ ТРАНСАБДОМ1НАЛЬН1Й ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬН1Й АЛОПЛАСТИЦ1 У ХВОРИХ НА ПАХВИННУ ГРИЖУ
Ha^onanbna Medmna aKadeMin nicnndunnoMnoi oceimu iMeni. n.H. WynuKa
eyn. ffoрoгo^ицbкa 9, Kuie, 04112, YKpaina
Shupyk National medical academy of postgraduate education
Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine
e-mail: feleshtynsky@yahoo.com
e-mail: alla_4@ukr.net
Цитування: Медичт перспективы. 2019. Т. 24, № 1. С. 46-49 Cited: Medicniperspektivi. 2019;24(1):46-49
Ключовi слова: пахвинна грижа, стчастий iMmanmam, ТАРР, рецидив, клейова фжсащя, тсляоперацшний бшь
Ключевые слова: паховая грыжа, сетчатый имплантат, ТАРР, рецидив, клеевая фиксация, послеоперационная боль
Key words: inguinal hernia, mesh imalant, TAPP, recurrence, glue fixation, postoperative pain.
Реферат. Оценка вариантов фиксации сетчатого имплантата при трансабдоминальной преперитонеаль-ной аллопластике у больных паховой грыжей. Фелештинський Я.П., Коханевич А.В. Частота хронической послеоперационной боли после операции ТАРР держится на уровне 4,6-18,7%, а частота рецидивов паховых грыж - от 5,3% до 10%. Цель - оценка эффективности различных вариантов фиксации сетчатого имплантата при ТАРР у больных паховой грыжей. Проведен анализ различных вариантов фиксации сетчатого имплантата при ТАРР у 240 больных паховой грыжей. Непосредственные результаты: выраженная послеоперационная боль наблюдалась у 6 (7,5%) больных I группы, у 1 (1,25%) больного II группы, у III группы выраженная послеоперационная боль не отмечалась. Отдаленные результаты: хроническая послеоперационная паховая боль была у 5 (7,57%) больных I группы, у 2 (3,12%) II группы, в III группе хроническая послеоперационная паховая боль не наблюдалась. Рецидив паховой грыжи был у 5 (7,57%) больных I группы, у 1 (1,56%) больного II группы и у 1 (1,53%) больного III группы. Результаты выполнения ТАРР при паховых грыжах с различными вариантами фиксации сетки показали, что клеевая фиксация среди них имеет существенные преимущества.
Abstract. Estimation of options of the mesh implant fixation in transabdominal preperitoneal alloplasty in patients with inguinal hernia. Feleshtinsky Ya.P., Kohanevich A.V. The frequency of chronic postoperative pain after TAPP surgery is maintained at 4.6-18.7%, and the incidence of inguinal hernia recurrence is 5.3% to 10%. Purpose - estimation of efficiency of different variants of fixation of a mesh implant in TAPP in patients with inguinal hernia. Various variants of fixation of a mesh implant with TAPP in 240 patients with inguinal hernia have been analyzed. Immediate results: pronounced postoperative pain was observed in 6 (7.5%) patients in group I, in 1 (1.25%) patients in group II, in group III postoperative pain was absent. Long-term results: chronic post-operative pain was observed in 5 (7.57%) patients in group I, in 2 (3.12%) in group II, in group III, chronic postoperative persistent pain was not observed. The recurrence of inguinal hernia was in 5 (7.57%) patients of group I, in 1 (1.56%) patient of group II and in 1 (1.53%) patient of group III. The results of the TAPP operation for the inguinal hernia with different types of fixation of the mesh showed that glue fixation has significant advantages among them.
Впровадження лапароскотчно! трансабдом> нально! преперитонеально! алопластики (ТАРР) при пахвинних грижах за останне десятирiччя покращило результати !х ирурпчного лшування. Порiвняно з вщкритою операщею Лiхтенштейна, використання ТАРР суттево скорочуе термш перебування хворих у стащонар^ шсля-
операцшш ускладнення з боку рани, реабь лгащю та час повернення до фiзичноl активносп [1]. Водночас вщдалеш результати хiрургiчного лшування пахвинно! гриж тсля ТАРР й операци Лiхтенштейна е подiбними, зокрема частота хрошчного шсляоперацшного болю тримаеться на рiвнi 4,6 - 18,7%, а частота рецидивiв
46
На умовах лщензи CC BY 4.0
пахвинних гриж - вщ 5,3% до 10% [2, 3]. Основ-ними причинами рецидиву пахвинно! грижi тсля ТАРР вважають недостатне перекриття штчастим iмплантатом медiально! i латерально! пахвинних ямок та вщсутшсть фшсацл штки по нижньому краю на рiвнi здухвинних судин, що може призводити до зморщування сiтки та li скручу-вання. Щодо причин хрошчного шсляопера-цiйного болю, то це переважно зумовлено степлерною (механiчною) фшсащею сiтчастого iмплантата по його латеральному краю на дшянщ гiлок n. femoralis [4, 2, 6]. Використання при ТАРР спецiальних каркасних полшро-пiленових сiток, якi не потребують фшсащ! (3Dmax, polysoft, onflex), а також самофшсуючо! сiтки (Progrip) не набуло широкого впро-вадження в ктшчну практику. Такi сiтки навт у ранньому пiсляоперацiйному перiодi часто змщуються та мiгрують, що не забезпечуе надшшсть закриття дефекту пахвинно! дшянки [1, 5, 9, 10]. Це свщчить про те, що фшсащя сiтки при ТАРР е необхщною. На наш погляд, пошук оптимального варiанта фшсащ! сiтчастого iмплантата (степлерного, степлерно-клейового та клейового) при ТАРР дасть змогу ошташзувати операщю та покращить результати хiрургiчного лшування пахвинних гриж.
Мета - ощнка ефективностi рiзних варiантiв фшсащ! штчастого iмплантата при ТАРР у хворих на пахвинну грижу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У клiнiцi кафедри хГрургп та проктологи НМАПО iменi П.Л. Шупика було проведено аналiз рiзних варiантiв фшсацп сiтчастого iмплантата при ТАРР у 240 хворих на пахвинну грижу за перюд з 2010 по 2018 р. Вш хворих вщ 25 до 75 роюв, середнiй вiк 50,8±2,7 року. Всi хворi були чоловГчо! статi. Правобiчна пахвинна грижа спостерк-алась у 161 (67,08%) хворого, лiвобiчна - у 58 (24,16%) хворих, двобiчнi пах-виннi грижi дiагностовано у 21 (8,76%) хворого, коса пахвинна грижа спостер^алась у 172 (71,66%) хворих, у тому числГ пахвинно-калитковi - у 27 (11,25%), пряма - у 68 (28,33%) хворих.
Залежно вщ методики ТАРР та вщповщно до варiантiв фшсащ! сiтчастого iмплантата, хворi були розподшеш на три групи. У I груш (80 хворих) виконувалась класична методика ТАРР з мехашчною (степлерною) фшсащею сiтки. У II групi (80 хворих) операщя виконувалась за розробленим нами способом ТАРР з комбшо-ваною (степлерною та клейовою) фшсащею сiтчастого iмплантата (патент на корисну модель №113997 вщ 27.02.2017р.) [3]. У III груш (80 хворих) виконувалась удосконалена нами
методика ТАРР iз клейовою фшсащею сггки. В якостi сiтчастого iмплантата використовували легку полiпропiленову сiтку. Групи хворих були порiвняними за вiком, локалiзацiею та розмiрами пахвинно! грижi. Класична методика ТАРР з механiчним варiантом фiксацi! сiтчастого iмплантата передбачала дугоподiбне розрiзання парiетально! очеревини над грижовим дефектом, видшення грижового мiшка з мобшзащею преперитонеального простору на рiвнi зв'язки Купера та здухвинних судин, розмщення сгт-частого полiпропiленового iмплантата розмiрами 8x12см на рiвнi цих анатомiчних структур [7, 8]. Фшсащя сiтки виконувалась по !! верхньо-медiальному та латеральному краях з викорис-танням гернiостеплера (ProTack). Перитошзащя сiтки виконувалась також гернiостеплером.
Спосiб ТАРР з комбiнованим варiантом фш-сацп сiтчастого iмплантата, який виконувався у хворих II групи, вiдрiзнявся вiд класичного тим, що мобшзащя парiетально! очеревини виконувалась на 3-4 см нижче зв'язки Купера та на 34 см нижче латерально! та медiальноi пахвинних ямок. Полшропшеновий сiтчастий iмплантат розмiрами 12x15см розмiщувався на 3-4 см нижче зв'язки Купера та пахвинних ямок. Фшсащя штки була комбшованою, а саме: меха-нiчна фшсащя гернiостеплером виконувалась лише по верхньомедiальному краю до поперечного та прямого м'язiв, апоневрозу та зв'язки Купера, а по латеральному краю та нижньому на рiвнi здухвинних судин та iлiопубiчного тракту сiтчастий iмплантат фiксувався за допомогою клею на основi етил-а-щанокрилата. Перито-нiзацiя сiтки виконувалась клеем.
Спосiб ТАРР з клейовою фшсащею сiтчастого iмплантата, який виконували у хворих III групи, вiдрiзнявся вщ способу, який виконувався у хворих II групи, тим, що фшсащя штки виконувалась клеем по периметру до прямого та поперечного м'язiв, зв'язки Купера, шюпу-бiчного тракту та фiксацi! на рiвнi здухвинних судин. Дефект парiетально! очеревини також закривали клеем.
Результати ТАРР з рiзними варiантами фш-сацп сiтчастого iмплантата оцiнювались шляхом порiвняння безпосереднiх та вiддалених шсля-операщйних ускладнень.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Безпосереднi результати показали, що у 6 (7,5%) хворих I групи на дшянщ розмщеного штчастого iмплантата спостерiгався виражений пiсляоперацiйний бiль, що, на наш погляд, було зумовлено мехашчною фшсащею сггки герню-степлером по латеральному краю штки та на
19/ Том XXIV/1
47
дшянщ шопуб1чного тракту i, з найбшьшою вiрогiднiстю, травматизацieю гшок n. femoralis. Серед хворих II групи виражений пюляопе-рацiйний бшь спостерiгався лише в 1 (1,25%) хворого. Зменшення частоти вираженого тсля-операцiйного болю у хворих ще! групи досягну-то за рахунок того, що ф1ксащя сiтчастого ¡мплантата по нижньому та латеральному краях виконувалась клеем. Серед хворих III групи виражений шсляоперацшний бшь не вiдмiчався, оскшьки степлерна фiксацiя с1тки не виконувалась. У хворих I групи серома передоче-ревинного простору пахвинно! дшянки була дiагностована тд час ультразвукового до-слщження у 5 (6,25%), у II груш — у 4 (5%) хворих, у хворих III групи - 4 (5%). Гематома калитки в I груш спостер1галася у 2 (2,5%), у II груш — у 3 (3,75%) хворих, у хворих III групи -в 1 (1,25%). Ц1 шсляоперацшш ускладнення у хворих вс1х груп були порiвняними. Серома передочеревинного простору у хворих i3 серед-шм об'емом рщини 20,0±4,5мл була л1квщована шляхом призначення нестерощних протизапаль-них препарат1в (диклофенак, нiмесил) протягом 7,0±1,1 дня. Для л1кування гематоми калитки використовували лiотон-гель, долобене-гель, що сприяло ïï лiквiдацiï впродовж 10,0±2,3 дня. Строки перебування хворих у стацiонарi тсля операци серед хворих всiх груп становили 1,8±0,5 дня.
Оцiнка вщдалених резyльтатiв проводилась за допомогою опитувальника MOS SF-36, повтор-них оглядiв, виконання ультразвукового до-слiдження передньоï черевноï стiнки та черевноï порожнини. Вщдалеш результати лiкyвання були вивчеш в строки вiд 6 до 60 мюящв. Обстежено 66 хворих I групи, яким виконувалася класична ТАРР з мехашчною (степлерною) фшсащею сiтки, 64 хворих II групи тсля виконання моди-ф1ковано1' ТАРР з комбшованою (степлерною та клейовою) фiксацiею с1тки та 65 хворих III групи тсля виконання удосконалено1' ТАРР з клейовою ф1ксащею сiтки. Iз 66 обстежених хворих I групи хрошчний шсляоперацшний пахвинний бшь спостер1гався у 5 (7,57%) впродовж 8±2,1 мюяця, iз 64 обстежених хворих II групи - у 2 (3,12 %) впродовж 8±2,1 мюяця, у 65 хворих III групи хрошчний шсляоперацшний пахвинний бшь не спостер1гався. Слщ вщм1тити зменшення частоти хрошчного шсляоперацшного болю у хворих II
групи порiвняно з I групою за рахунок зменшення об'ему степлерно1' фiксацiï сiтчастого iмплантата. Вiдсyтнiсть хрошчного шсляоперацшного болю у хворих III групи свщчить про те, що фшсащя сггки клеем виключае травматизащю нервiв пахвинно1' дшянки. У 5 (7,57%) хворих I групи ¡з 66 обстежених вияв-лено рецидив пахвинно1' гриж1, як1 не вказували на фiзичне перенавантаження в перший мюяць тсля операци. Серед них у 3 (4,54%) хворих виник через 1-2 мю., а в 2 (3,03%) хворих через 6 мю. тсля операци, що тдтверджувалось ультразвуковим дослщженням. У 64 обстежених хворих II групи рецидив пахвинно1' гриж1 вияв-лено в 1 (1,56%) хворого через 1 мю., у зв'язку з раншм ф1зичним навантаженням. Серед 65 хворих III групи також спостер1гався 1 (1,53%) рецидив пахвинно1' гриж1, що також було пов'язано з раншм ф1зичним навантаженням.
Виникнення рецидивiв пахвинних гриж у хворих тсля класично1' ТАРР з урахуванням вщсутносп ф1зичного навантаження в ранньому пiсляоперацiйномy пер1од1, на наш погляд, пов'язано з тим, що с1тка по нижньому краю не ф1ксувалась.
Таким чином, аналiзyючи результати ТАРР з р1зними варiантами фiксацiï с1тки, можна стверджувати, що найбшьш оптимальною вияви-лась клейова фшсащя, яка не призводить до травматизаци нервiв пахвинно1' дшянки та виключае виникнення больового синдрому в ранньому пюляоперацшному перiодi i хрошчного шсляоперацшного болю. Кр1м цього, ф1к-сацiя клеем с1тчастого iмплантата по його периметру забезпечуе надшне закриття дефекту пахвинно1' дшянки та значно знижуе вирогщнють виникнення рецидиву пахвинно1' гриж1.
П1ДСУМОК
Результати виконання ТАРР при пахвинних грижах з р1зними вар1антами ф1ксаци с1тки (степлерною, степлерно-клейовою та клейовою) показали, що клейова ф1ксац1я серед них мае суттев1 переваги та зменшуе частоту шсляоперацшного болю з 7,5% при степлернш ф1к-саци до 1,25% при степлерно-клейовш та його вщсутнють при клейовш ф1ксаци, хрошчного шсляоперацшного болю вщповщно з 7,57% до 3,12% та вщсутнють при клейовш фшсаци, рецидив1в пахвинних гриж з 7,57% до 1,53%
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. ГрубнГк В. В., Бугргдзе З. Д., Воротинцева К. О. Лапароскоп1чна гернюпластика як метод вибору
х1рурпчного лшування рецидивних пахвинних гриж.
Львiвськиймедичний часопис. 2009. № 3. С. 39-42.
48
На умовах лщензИ CC BY 4.0
2. Ничитайло М. Е., Булик И. И. Современные аспекты эндовидео хирургического лечения сложных и рецидивных паховых грыж. КлШчна хiрургiя. 2010. № 3. С. 10-16.
3. Ошгашзацш трансабдомшально! преперито-неально! алопластики пахвинних гриж: пат. 113997 Укра!на. МПК А61В 17/56; заяв. 01.2006; u2016 08656; опубл. 27.02.2017, Бюл. № 4. 12 с.
4. A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair / V. K. Bansal et al. Surg Endosc. 2013. Vol. 27. P. 2373-2382.
5. Incidence of contralateral occultinguinal hernia found at the time of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repair / K. J. Griffin et al. Hernia. 2010. Vol. 14. P. 345-349.
6. Laparoscopic Hernia: Umbilical Pubis Length Versus Technical Difficulty / A. Meyer et al. JSLS. J.
Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2014. Vol. 18, N 3. P. 1-4.
7. Self-gripping mesh versus fibrin glue fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized prospective clinical trial in young and elderly patients / Ales-sia Ferrarese et al. Open Med. 2016. Vol. 11. P. 497-508.
8. The impact of atraumatic fibrin sealant vs. staple mesh fixation in TAPP hernia repair on chronic pain and quality of life: results of a randomized controlled study / R. H. Fortelny et al. Surg Endosc. 2012. Vol. 26. P. 249-254.
9. Transabdominal preperitoneal hernioplasty with microlaparoscopy and mesh fixation with biological glue / A. Nocceti et al. Hernia. 2011. Vol. 15. P. 044.
10. Value of glue fixation on long term Quality of Life (QOL) in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair LIHR) / J. F. Bradley et al. Hernia. 2013. Vol. 17. P. 118.
REFERENCES
1. Grubnik VV, Bugridze ZD, Vorotintseva KO. [Laparoscopic hernioplasty as a method of choosing surgical treatment for recurrent inguinal hernias]. Lvivskyi medychnyi chasopys. 2009;3:39-42. Ukainian.
2. Nichitailo ME, Bulik II. [Modern aspects of endo-video surgical treatment of complicated and recurrent inguinal hernias]. Klinichna hirurgiia. 2010;3:10-16. Russian.
3. Feleshtinski YaP, Kohanevich AV, Vatama-nyuk VF. inventors; [Optimization of transabdominal preperitoneal aloplasty of inguinal hernias]. Ukraine, patent 113997, MPK A61V 17/56 (2006.01). 2017.02.27. Ukainian.
4. Bansal VK, Misra MC, Babu D, et al. A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2013;27:2373-82.
5. Griffin KJ, Harris S, Tang TY, et al. Incidence of contralateral occultinguinal hernia found at the time of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repair. Hernia. 2010;14:345-349.
6. Meyer A, Blanc P, Kassir R, Atger J. Laparo-scopic Hernia: Umbilical Pubis Length Versus Technical Difficulty. JSLS. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2014;18(3):1-4.
7. Alessia Ferrarese, Marco Bindi, Matteo Rivelli, Mario Solej, Stefano Enrico, Valter Martino. Self-gripping mesh versus fibrin glue fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized prospective clinical trial in young and elderly patients. Open Med. 2016;11:497-508.
8. Fortelny RH, Petter-Puchner AH, May C, et al. The impact of atraumatic fibrin sealant vs. staple mesh fixation in TAPP hernia repair on chronic pain and quality of life: results of a randomized controlled study. Surg Endosc. 2012;26:249-54.
9. Nocceti A, Ratto EL, Perata O, et al. Transabdominal preperitoneal hernioplasty with microlaparoscopy and mesh fixation with biological glue. Hernia. 2011;15:044.
10. Bradley JF, Williams KB, Wormer BA, et al. Value of glue fixation on long term Quality of Life (QOL) in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair LIHR). Hernia. 2013;17:118.
CraTra Haginm^a go pegaKmi' 07.02.2019
♦
19/ Том XXIV/1
49
